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INDICATIONS DE LA TEP AU 18F-FDG EN ONCOLOGIE: MISE À JOUR 2015 SELON LES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE EUROPEENNES

(ESMO) ET AMERICAINES (NCCN) PAR TYPE DE CANCER. EVALUATION D’UNE SERIE CONSECUTIVE DES INDICATIONS DE 400 EXAMENS TEP À

L’INSTITUT BERGONIE, CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANC ER D’AQUITAINE.

Mémoire de DES de médecine Nucléaire septembre 2015 Isabelle GALINIER

Directrice du mémoire Dr Anne-laure Cazeau Interne de Médecine Nucléaire Région Aquitaine

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TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................................... 7

II. MATERIELS ET METHODES ...................................................................................................................................... 8 REALISATION DES RECOMMANDATIONS ESMO ........................................................................................................................ 8 A.

REALISATION DES RECOMMANDATIONS NCCN ........................................................................................................................ 9 B.

III. REVUE DES INDICATIONS DE LA TEP-FDG EN ONCOLOGIE ....................................................................... 10 HEMATOLOGIE .............................................................................................................................................................................. 10 A.

1. Maladie de Hodgkin ................................................................................................................................................................. 10 a) Indications ESMO 2014 ............................................................................................................................................................................. 10 b) Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 10 c) Remarques ....................................................................................................................................................................................................... 11

2. Lymphomes non hodgkiniens .............................................................................................................................................. 11 a) Lymphomes B ................................................................................................................................................................................................. 12

(i) Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) .................................................................................................................... 12 (a) Indications ESMO 2015 ........................................................................................................................................................... 12 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 12 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 13

(ii) Lymphome folliculaire ....................................................................................................................................................................... 13 (a) Indications ESMO 2014 ........................................................................................................................................................... 13 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 14 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 14

(iii) Leucémie lymphoïde chronique................................................................................................................................................... 14 (a) Indications ESMO 2015 ........................................................................................................................................................... 14 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 14

(iv) Lymphome de la zone marginale dont le lymphome de type MALT .......................................................................... 14 (a) Indications ESMO 2013 ........................................................................................................................................................... 14 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 14 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 14

(v) Lymphome du manteau ..................................................................................................................................................................... 15 (a) Indications ESMO 2014 ........................................................................................................................................................... 15 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 15 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 15

(vi) Maladie de Waldenström ................................................................................................................................................................. 15 Indications ESMO 2013........................................................................................................................................................................ 15

(vii) Lymphome de Burkitt ...................................................................................................................................................................... 15 Indications NCCN 2015 .................................................................................................................................................................. 15

b) Lymphomes T ................................................................................................................................................................................................ 15 (i) Formes leucémiques ............................................................................................................................................................................. 15

(a) Lymphome/leucémie à cellule T de l’adulte ................................................................................................................. 15 Indications NCCN 2015 .................................................................................................................................................................. 15

(b) Leucémie prolymphocytaire à cellules T ........................................................................................................................ 15 Indications NCCN 2015 .................................................................................................................................................................. 15

(ii) Formes ganglionnaires et formes extra-ganglionnaires .................................................................................................... 16 (a) Lymphome T périphérique ................................................................................................................................................... 16

(i) Indications ESMO 2015 ...................................................................................................................................................... 16 (ii) Indications NCCN 2015 ..................................................................................................................................................... 16 (iii) Remarques ............................................................................................................................................................................. 16

c) Désordres lymphoprolifératifs post-transplantation ................................................................................................................. 16 Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 16

d) Maladie de Castelman ................................................................................................................................................................................ 16 Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 16

e) Lymphome cutané primitif ...................................................................................................................................................................... 16 (i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 16 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 17 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 17

3. Myélome ....................................................................................................................................................................................... 17 Indications NCCN 2015 ................................................................................................................................................................................... 17

CANCERS SOLIDES ......................................................................................................................................................................... 17 B.

1. Thorax ........................................................................................................................................................................................... 17 a) Poumon ............................................................................................................................................................................................................. 17

(i) Nodule pulmonaire ............................................................................................................................................................................... 17 (a) Indications ESMO 2014/2015 ............................................................................................................................................. 17 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 17

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(c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 18 (ii) Cancer du poumon non à petites cellules CPNPC ................................................................................................................. 18

(a) Indications ESMO 2014/2015 ............................................................................................................................................. 18 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 18 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 19

(iii) Cancer pulmonaire à petites cellules CPPC ............................................................................................................................ 19 (a) Indications ESMO 2013 ........................................................................................................................................................... 19 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 19 (c) Remarques .................................................................................................................................................................................... 19

(iv) Tumeurs neuroendocrines ............................................................................................................................................................. 19 (a) Indications ESMO 2012 ........................................................................................................................................................... 19 (b) Indications NCCN 2015 ........................................................................................................................................................... 19

b) Mésothéliome ................................................................................................................................................................................................. 20 (i) Indications ESMO 2015 ....................................................................................................................................................................... 20 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 20 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 20

c) Thymus .............................................................................................................................................................................................................. 20 (i) Indications ESMO 2015 ....................................................................................................................................................................... 20 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 20

2. Digestif .......................................................................................................................................................................................... 20 a) Côlon ................................................................................................................................................................................................................... 20

(i) Indications ESMO 2012 et 2013-2014........................................................................................................................................ 20 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 21 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 21

b) Rectum .............................................................................................................................................................................................................. 21 (i) Indications ESMO 2012 et 2013 ..................................................................................................................................................... 21 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 21 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 21

c) Œsophage ......................................................................................................................................................................................................... 22 (i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 22 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 22 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 22

d) Estomac ............................................................................................................................................................................................................. 22 (i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 22 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 22 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 23

e) GIST ..................................................................................................................................................................................................................... 23 (i) Indications ESMO 2014 ....................................................................................................................................................................... 23 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 23 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 23

f) Voies biliaires .................................................................................................................................................................................................. 23 (i) Indications ESMO 2011 ....................................................................................................................................................................... 23 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 23 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 23

g) Pancréas ............................................................................................................................................................................................................ 24 (i) Indications ESMO 2015 ....................................................................................................................................................................... 24 (ii) Indications NCCN 2015 : Adénocarcinome du pancréas ................................................................................................... 24 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 24

h) Anus .................................................................................................................................................................................................................... 24 (i) Indications ESMO 2014 ....................................................................................................................................................................... 24 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 24 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 24

3. Gynécologie ................................................................................................................................................................................. 24 a) Ovaire ................................................................................................................................................................................................................. 24

(i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 24 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 25 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 25

b) Col de l’utérus ................................................................................................................................................................................................ 25 (i) Indications ESMO 2012 ....................................................................................................................................................................... 25 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 25 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 25

c) Endomètre ....................................................................................................................................................................................................... 25 (i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 25 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 25 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 26

d) Maladie trophoblastique gestationnelle ........................................................................................................................................... 26

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Indications ESMO 2013 ............................................................................................................................................................................. 26 4. Cancers oto-rhino-laryngologiques ................................................................................................................................... 26

a) Indications ESMO 2010 ............................................................................................................................................................................. 26 b) Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 26 c) Remarques ....................................................................................................................................................................................................... 27

5. Sein ................................................................................................................................................................................................. 27 a) Indications ESMO 2014/2015 ................................................................................................................................................................ 27 b) Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 27 c) Remarques ....................................................................................................................................................................................................... 28

6. Endocrinologie .......................................................................................................................................................................... 28 a) Cancer de la thyroïde .................................................................................................................................................................................. 28


b) Tumeurs neuroendocrines (TNE) ........................................................................................................................................................ 29 (i) Indications ESMO 2012 ....................................................................................................................................................................... 29 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 29 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 29

c) Cancers de la surrénale et paragangliomes ..................................................................................................................................... 29 (i) Indications ESMO 2012 ....................................................................................................................................................................... 29 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 29 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 30

7. Sarcomes ...................................................................................................................................................................................... 30 a) Sarcomes osseux ........................................................................................................................................................................................... 30


b) Sarcomes des tissus mous et viscéraux ............................................................................................................................................. 30 (i) Indications ESMO 2014 ....................................................................................................................................................................... 30 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 30 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 30

8. Primitif inconnu ........................................................................................................................................................................ 31 a) Indications ESMO 2015 ............................................................................................................................................................................. 31 b) Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 31

9. Cutané ........................................................................................................................................................................................... 31 a) Carcinome à cellules de Merkel ............................................................................................................................................................. 31

Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 31 b) Mélanome ........................................................................................................................................................................................................ 31


10. Système nerveux central (SNC) ........................................................................................................................................ 32 a) Indications ESMO 2014 ............................................................................................................................................................................. 32 b) Indications NCCN 2015 ............................................................................................................................................................................. 32 c) Remarques ....................................................................................................................................................................................................... 32

11. Génito-urinaire ....................................................................................................................................................................... 32 a) Verge ................................................................................................................................................................................................................... 32


b) Prostate ............................................................................................................................................................................................................. 32 (i) Indications ESMO 2015 ....................................................................................................................................................................... 32 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 33

c) Testicule ............................................................................................................................................................................................................ 33 (i) Indications ESMO 2013 ....................................................................................................................................................................... 33 (ii) Indications NCCN 2015 ...................................................................................................................................................................... 33 (iii) Remarques .............................................................................................................................................................................................. 33

IV. CANCERS POUR LESQUELS LA TEP N’A PAS DE RECOMMANDATION .................................................... 33 HEPATOCARCINOMES ................................................................................................................................................................... 33 A.

REIN ................................................................................................................................................................................................ 33 B.

VESSIE URETERES ......................................................................................................................................................................... 33 C.

V. EVALUATION DES INDICATIONS DE TEP AU 18F-FDG DANS UN CENTRE DE LUTTE CONTRE LE

CANCER SUR 400 EXAMENS ONCOLOGIQUES CONSECUTIFS ............................................................................ 34

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VI. CONCLUSION .............................................................................................................................................................. 38

VII. ANNEXE ........................................................................................................................................................................ 39

VIII. BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 40

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Liste des abréviations aaIPI: age-adjusted International Prognostic Index ABVD: Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Dacarbazine ACE: Antigène Carcino-Embryonnaire ADM: adénomégalie ADP: adénopathie BEACOPPescalated: escalated-dose BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, and prednison) BOM: Biopsie Ostéo Médullaire CA 125: Cancer Antigen 125 CT: chimiothérapie ESMO: European Society for Medical Oncology FP: faux positif GIST: Tumeurs Stromales Gastro-Intestinales HIV: Human Immunodeficiency Virus IRM: Imagerie par Résonance Magnétique LBDGC: Lymphome B diffus à grandes cellules LLC: Leucémie lymphoïde chronique LTP: Lymphome T périphérique MALT : Mucosa-Associated Lymphoid Tissue MH: Maladie de Hodgkin NCCN: National Comprehensive Cancer Network ORL: Oto-Rhino-Laryngologie RCP: Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire RT: radiothérapie SRS: Scintigraphie des Récepteurs de la Somatosatine SUV: Standardized uptake value TAP: thoraco-abdomino-pelvien TDM: tomodensitométrie TEP: Tomographie par émission de positons au 2-deoxy-2-(18F)fluoro-D-glucose� TEP O: TEP optionnelle TNE: tumeurs neuroendocrines TTT: traitement VPN: valeur prédictive positive VPP: valeur prédictive négative

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I. Introduction L’objectif principal de ce travail est la mise à jour des indications de la Tomographie par Emission de Positons au [18F]-fluorodesoxyglucose (TEP) en oncologie selon les recommandations de prise en charge européennes (société Européenne d’oncologie médicale, ESMO) et américaines (National comprehensive cancer network, NCCN) par type de cancer. La seconde partie de ce travail a pour objectif l’analyse descriptive d’une étude de cas concernant 400 examens TEP réalisés à l’institut Bergonie, Centre de Lutte Contre le Cancer d’Aquitaine dont les prescripteurs pratiquent la TEP depuis plus de 10 ans (accès fin 2004) avec quantification des indications suivant les recommandations sus citées, le taux d’examens sans recommandation, et le taux d’examens réalisés dans le cadre d’essai. La TEP est un outil d’imagerie puissant dont la disponibilité en France augmente. Ses indications en oncologie sont nombreuses et en augmentation croissante chaque année, du fait de la forte sensibilité de détection des lésions cancéreuses avides de FDG. L’apport clinique potentiel de cet examen hybride, morpho-métabolique, en oncologie est le bilan d’extension initial et celui de la rechute, afin de statuer sur le caractère localisé du cancer, permettant ainsi un traitement local (chirurgie, radiothérapie ou radiologie interventionnelle), ou face à un patient métastatique, de réaliser une cartographie exhaustive de l’ensemble des cibles à traiter [1][2]. L’évaluation précoce de la réponse au traitement ainsi que l’évaluation en fin de traitement sont théoriquement possibles du fait des modifications rapides du signal sous traitement [3][4]. Le guidage des biopsies et l’aide à la délimitation des volumes de radiothérapie (RT) sont des possibilités offertes par la TEP[5]. La TEP peut aussi avoir un rôle d’aide au diagnostic en cas de rechute biologique occulte ou intervenir comme « résolveur de problème » en cas de discordance entre la clinique, l’imagerie morphologique et les marqueurs biologiques. L’un de ses points forts est son absence de néphrotoxicité. Enfin, la surveillance des patients après TTT est parfois effectuée par TEP. Néanmoins, son coût est non négligeable. Il est donc important que cet examen soit réalisé dans des indications validées et/ou donnant lieu à des modifications de la stratégie thérapeutique améliorant la prise en charge du patient. Dans ce cadre, notre travail a pour but de mettre à la disposition de la communauté médicale les indications reconnues au niveau international. D’autres indications, en fonction des particularités de chaque patient et de chaque situation clinique existent et ne sont pas listées ici. Ces indications sont à discuter au cas par cas lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Des indications actuellement non validées sont en cours d’étude dans des essais. Elles ne sont pas encore recommandées en pratique courante du fait d’un impact sur la prise en charge clinique insuffisamment démontré. Le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale (GBU), réalisé sous l’égide de la Société Française de Médecine Nucléaire et de la Société Française de Radiologie a émis des recommandations concernant les indications des examens de médecine nucléaire, dont la TEP, mises à jour en 2013. Ces recommandations sont disponibles à cette adresse URL : http://gbu.radiologie.fr/. Notre travail a pour but de se placer dans le cadre de la prise en charge des cancers, du point de vue des recommandations émises pour les cliniciens. La présentation, de fait exhaustive, de ce mémoire est agrémentée d’une annexe avec un résumé de l’ensemble des pathologies où la TEP a été retrouvée indiquée, afin de faciliter la lecture.

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II. Matériels et méthodes Les recommandations les plus récentes émises par l’ESMO et le NCCN ont été revues par type de cancer. Chaque situation clinique et chaque étape de prise en charge où l’examen TEP était indiqué, ont été relevées. Les recommandations NCCN sont mises à jour chaque année. Nous utiliserons donc celles de 2015. Les recommandations ESMO ont été mises à jour pour la plupart entre 2012 et 2015, hormis celles concernant la sphère ORL (2010) et les cancers des voies biliaires (2011). Nous n’avons le plus souvent pas utilisé les recommandations françaises de la HAS (Haute Autorité de Santé) en raison de l’absence de mise à jour récentes pour la plupart. Lorsque les recommandations du GBU étaient complémentaires ou différentes de celles de l’ESMO et du NCCN, elles ont été détaillées. Pour le GBU, le grade de chaque recommandation est indiqué selon l’échelle donnée ci-dessous. Tableau 1 Correspondance entre niveau de preuve et grade des recommandations du GBU

Réalisation des recommandations ESMO A.L’ESMO est la Société Européenne d’Oncologie Médicale qui met à disposition de ses membres un réseau professionnel et travaille avec les sociétés nationales européennes. Cette société émet des recommandations de prise en charge des cancers régulièrement mises à jour. Les recommandations sont réalisées par un panel d’experts européens des différentes spécialités prenant en charge la pathologie en question, et reconnus pour leur connaissance de cette pathologie. En règle générale, la réalisation des recommandations se déroule comme suit. Le groupe de travail des recommandations de l’ESMO détermine un sujet et désigne des responsables d’une conférence de consensus. Les responsables de la conférence invitent les experts européens reconnus et identifient les sujets qui seront étudiés par les groupes de travail. Chaque groupe de travail, représenté par un coordonnateur, analyse la revue de la littérature, les questions pertinentes, leurs réponses et en dégagent des recommandations. Une fois ce travail réalisé par voie électronique, l’ensemble des groupes de travail se rencontre lors d’une conférence de consensus afin de présenter et discuter leurs travaux. La rédaction du document de consensus est ensuite déléguée à chaque groupe de travail avant d’être finalisée par les responsables de la conférence, le comité de travail des recommandations de l’ESMO et le comité d’éducation. [6] Le niveau de preuve est indiqué pour chaque recommandation selon une échelle inspirée du système de gradation de la Société de maladie infectieuse du service de santé public des États-Unis (cf Tableau 2). Lorsque les experts ont considéré les recommandations comme faisant partie de la pratique clinique courante, le niveau de preuve n’est pas précisé. Les recommandations sont ensuite publiées dans la revue Annals of oncology.

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Tableau 2 Levels of evidence and grades of recommendation (adapted from the Infectious Diseases Society of America-United States Public Health Service Grading System)

Réalisation des recommandations NCCN B.Le NCCN (National Comprehensive Cancer Network) est le regroupement de 26 centres spécialisés dans la lutte contre le cancer aux Etats-Unis. Ces centres travaillent notamment ensemble pour développer des recommandations de prise en charge des cancers, mises à jour au moins une fois par an. Ces recommandations détaillent la prise en charge des cancers et visent à aider la prise de décision des soignants de façon adaptée à chaque patient. Elles sont basées sur le meilleur niveau de preuve disponible au moment de leur rédaction. Les recommandations sont développées par 48 panels d’experts, comprenant plus de 1150 médecins cliniciens et chercheurs des 26 centres membres du NCCN. Chaque recommandation fait l’objet d’une révision annuelle et est diffusée pour commentaire à l’ensemble des membres des institutions du NCCN. Les recommandations pour professionnels sont accessibles sur le site, une fois le professionnel inscrit : http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site Le niveau de preuve est indiqué pour chaque recommandation selon l’échelle donnée ci-dessous. Tableau 2 NCCN categories of evidence and consensus

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III. Revue des indications de la TEP-FDG en oncologie

Hématologie A.

1. Maladie de Hodgkin

a) Indications ESMO 2014

La TEP pré-thérapeutique devrait être réalisée pour le bilan d’extension initial et l’évaluation de la réponse au TTT. Du fait de la haute sensibilité de la TEP pour détecter l’atteinte ostéo-médullaire, une biopsie n’est pas indiquée chez les patients bénéficiant d’une TEP [III, B].

Dans l’évaluation du TTT, la TEP de fin de CT, avant RT, est un outil utile pour identifier les patients à risque d’échec thérapeutique. Cependant, le traitement guidé par la TEP de fin de CT ne peut pas être considéré comme un standard et devrait être limité aux essais cliniques, excepté pour la décision de RT chez les patients de stade avancé recevant du « BEACOPP escaladé ». Chez ces patients, la RT est indiquée en cas de résidus lymphomateux positifs en TEP de plus de 2,5 cm de large [I, A]. Pour les stades limités (I-II sans facteur de risque), la question de savoir si la RT peut être évitée chez les patients en réponse métabolique complète à la TEP de fin de CT est en débat. Des données émergent démontrant une meilleure survie sans progression chez les patients en réponse métabolique complète à la TEP (préRT) et ayant reçu de la RT. Une population pouvant être traitée en toute sécurité uniquement avec de la CT n’a pas encore pu être définie. Par conséquent, un traitement guidé par la TEP de fin de CT n’est pas recommandé en dehors d’essai clinique. Pour les stades intermédiaires (I-II avec 1 facteur de risque), la question de savoir si la RT peut être évitée chez les patients en réponse métabolique complète à la TEP de fin de CT n’est pas résolue. Des essais sont en cours. Pour les stades avancés (III-IV), les patients de moins de 60 ans sont traités soit avec 6 à 8 cycles d’ABVD suivi d’une RT localisée sur les résidus lymphomateux de plus de 1,5 cm de large, soit avec du « BEACOPP escaladé » suivi d’une RT localisée sur les résidus lymphomateux positifs en TEP de plus de 2,5 cm de large. [I, A] Des études rétrospectives indiquent que la TEP intermédiaire précoce pourrait être un bon facteur prédictif de l’échec de TTT chez les patients avec MH avancée recevant de l’ABVD. Par conséquent, des essais en cours visent à guider le traitement sur la base de la TEP précoce qui est utilisée pour distinguer les patients potentiellement curables par un traitement réduit, des patients nécessitant un TTT standard ou une majoration du TTT. Cependant, compte tenu du manque de données prospectives, l’adaptation du traitement basée sur la TEP précoce ne peut être considérée comme un standard. Dans l’évaluation de fin de traitement, la TEP est indiquée.

b) Indications NCCN 2015

Nous développons ci-dessous uniquement les indications concernant les MH qui ne sont pas à prédominance lymphocytaire nodulaire. Pour ces dernières, les recommandations précisent seulement que la TEP est indiquée en évaluation à la fin du TTT initial. Pour le bilan d’extension initial, la TEP est indiquée. Si la TEP est positive sur des sites inhabituels pour une maladie de Hodgkin, une évaluation complémentaire peut être requise pour déterminer le stade du patient. La TEP est souvent positive chez les patients HIV+, même en l’absence de maladie de Hodgkin. La plupart du temps, si la TEP montre une hyper captation homogène diffuse de la moelle osseuse, ou ne retrouve pas de foyer hypermétabolique ostéo-médullaire, la BOM n’est pas nécessaire.

Les algorithmes thérapeutiques du NCCN utilisent la TEP intermédiaire précoce pour guider une désescalade thérapeutique ou parfois décider d’une escalade thérapeutique voire d’un changement de ligne de CT, ainsi que pour détecter les patients réfractaires. La TEP de fin de CT est utilisée pour détecter les patients réfractaires et dans certains cas, selon les stratégies thérapeutiques envisagées, elle aide au choix entre plusieurs alternatives thérapeutiques : simple observation, cycles de CT complémentaires et/ou complément de TTT par RT. L’échelle 5 points (critères de Deauville) est utilisée pour déterminer la réponse en TEP. Les TEP Deauville 1 et 2 sont considérés comme négatives, les TEP Deauville 4 et 5 sont considérés comme positives. Les patient ayant une TEP Deauville 3 ont en général un bon pronostic mais, en cas de

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schéma thérapeutique prévoyant une désescalade du TTT pour les patients ayant une TEP négative, les TEP Deauville 3 à 5 doivent être considérées comme « positives » (et les TEP Deauville 1, 2 comme négatives).

Pour les stades IA-IIA de bon pronostic, des études récentes suggèrent que l’évaluation de la réponse par la TEP intermédiaire précoce après 2 ou 3 cycles de CT basée sur l’échelle 5 points (Deauville) est un bon facteur pronostique. Les recommandations ont donc incorporé les critères de Deauville pour l’évaluation de la réponse par TEP intermédiaire après 2 cycles d’ABVD pour les patients recevant une CT seule, ou après 2 à 4 cycles d’ABVD chez les patients avec projet thérapeutique de CT-RT. Chez les patients recevant le TTT « Stanford V », la réponse est habituellement évaluée à la fin de la CT (8 cycles) avant la RT.

Pour les stades I-II de mauvais pronostic et les stades III-IV, il a été montré que la TEP intermédiaire précoce était un facteur pronostic sensible de l’issue clinique. Les guidelines incorporent l’évaluation précoce de la réponse par TEP. Elles recommandent l’évaluation de la réponse après 2 à 4 cycles d’ABVD ou après 4 cycles de « BEACOPP escaladé ». Chez les patients recevant le TTT Stanford V, la réponse est évaluée en général à la fin de la CT, avant la RT. Pour l’évaluation de fin de CT, la TEP est indiquée, elle permet notamment l’évaluation des masses résiduelles. Selon que les patients ont eu ou pas une TEP d’évaluation précoce, et selon le résultat de celle-ci, une TEP de fin de CT est ou pas réalisée. Le TTT est adapté au résultat de la TEP, les patients Deauville 5 (et souvent également les patients Deauville 4) son en général rebiopsiés puis traités comme des réfractaires. En cas de suspicion de rechute, une biopsie doit être réalisée, si celle-ci est négative, une surveillance rapprochée par TEP doit être réalisée. Pour les patients en rechute et réfractaire, une TEP d’évaluation est indiquée en fin de CT de seconde ligne. Le choix du TTT après CT est en partie basée sur les résultats de la TEP (Deauville 1-3 : CT haute dose-greffe cellules souches autologues avec ou sans RT, Deauville 4-5 : rajout d’autres TTT de seconde ligne (RT ou TTT de seconde ligne systémique avec ou sans RT). Parmi les patients en rechute ou réfractaire, ceux en réponse complète après le TTT de seconde ligne, avant la CT haute dose - greffe cellules souches autologues, ont un meilleur pronostic. Dans la surveillance, la TEP n’est pas indiquée de façon systématique (risque notamment de FP). La TEP pré-thérapeutique aide à la détermination et à la délimitation des cibles de RT. Elle peut aider au choix de la dose (par exemple, en cas de TTT par CT-RT, les patients classés Deauville 3-4 reçoivent 30 à 45 Gy).

c) Remarques

Les « guidelines » ESMO et NCCN recommandent l’utilisation de la TEP pour le bilan d’extension initial, et de fin de TTT. Dans les recommandations ESMO, l’évaluation de la réponse par TEP en fin de CT est envisagée dans l’optique d’une désescalade thérapeutique mais les modifications thérapeutiques basées sur la TEP ne se font pour l’instant que dans le cadre d’essais. Les recommandations NCCN ont incorporé la TEP intermédiaire précoce et la TEP de fin de CT dans leur algorithme décisionnel avec adaptation du TTT selon les résultats de la TEP. Les guidelines du NCCN soulignent néanmoins que la valeur de la TEP intermédiaire précoce n’est pas claire dans de nombreuses situations cliniques et recommandent la biopsie de tous les Deauville 5. Les recommandations NCCN soulignent l’utilité de la TEP précoce et de fin de CT pour détecter les patients réfractaires. Les recommandations NCCN préconisent de surcroit l’utilisation de la TEP pour le planning de RT. Les indications du GBU sont similaires pour le bilan d’extension initial et de fin de TTT, en revanche l’évaluation précoce est à effectuer dans le cadre d’essais cliniques. Les recommandations HAS ont été réalisées en 2013, la place de la TEP est peu détaillée, elle est indiquée dans le bilan d’extension initial et le suivi.

2. Lymphomes non hodgkiniens Les recommandations NCCN 2015 indiquent que la TEP améliore souvent la détermination des volumes de RT en prenant en compte les sites initialement atteints. Les lymphomes non hodgkiniens avides de FDG devraient avoir une évaluation de la réponse par la TEP en utilisant les critères de Lugano. Les lymphomes pouvant être suivis par la TDM seule sont la LLC, les lymphomes lymphocytiques et les lymphomes de la zone marginale.

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a) Lymphomes B

(i) Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC)

(a) Indications ESMO 2015

Pour le bilan d’extension initial, la TEP est le gold standard [V, A]. Elle est plus exacte, et plus sensible pour la détection des atteintes ganglionnaires et extra-ganglionnaires que la TDM injectée. L’hypermétabolisme focal de la moelle osseuse avec ou sans hypermétabolisme diffus est plus sensible que la BOM pour diagnostiquer l’infiltration ostéo-médullaire des et est très spécifique. Une atteinte de faible volume (<10%–20%) ou un lymphome de bas grade peuvent être manqués par la TEP mais les cas discordants avec biopsie ostéo-médullaire positive et TEP négative ont une fréquence inférieure à 10%, la biopsie n’est donc plus requise si la TEP montre une atteinte osseuse ou médullaire indiquant un stade avancé. En cas de TEP négative, la biopsie reste indiquée uniquement si son résultat change le pronostic et le traitement; en particulier si un nombre inférieur de cycles de CT est envisagé [V, C]. Pour l’évaluation précoce en cours de traitement une TDM ou une TEP après trois ou quatre cycles de CT peuvent être utilisées pour éliminer une progression en pratique clinique [V, B]. Le changement de traitement basé seulement sur la TEP intermédiaire n’est pas indiqué [II, E], à moins qu’il y ait une progression évidente. L’évaluation précoce par TEP après un ou deux cycles de traitement est prédictif du devenir clinique, mais devrait pour l’instant être réservé aux essais cliniques [II, D]. Pour les patients jeunes à risque élevé-intermédiaire et à risque élevé (aa-IPI ≥ 2), le rôle de la TEP inter-cure pour sélectionner les patients pouvant profiter d’une consolidation par greffe de cellules souches autologue ou par RT est en cours d’évaluation. [I, C]. Dans l’évaluation de la réponse en fin de traitement, la TEP est l’examen standard [I, A]. La classification de Lugano [7] [8] basée sur l’échelle visuelle de Deauville (échelle 5 points) propose de classer la réponse en différentes catégories de réponses métaboliques : Une réponse métabolique complète correspond à l’absence d’hypermétabolisme résiduel ou à un hypermétabolisme résiduel inférieur ou égal à l’activité hépatique (score 1-3), avec ou sans masse résiduelle sur la TDM et sans lésion médullaire hypermétabolique. La plupart des scores 3 ayant un bon pronostic avec le traitement standard, ce score a été inclus dans la catégorie réponse métabolique complète, cependant une évaluation minutieuse de ces patients est recommandée. Les scores de Deauville 4 et 5 indiquent une maladie résiduelle dans la plupart des cas. Trois catégories de réponse ont été définies en comparant la fixation résiduelle à la fixation pré-thérapeutique. La réponse métabolique est dite partielle si l’hypermétabolisme a diminué. Une fixation non modifiée correspond à une absence de réponse métabolique. Une maladie métabolique progressive correspond à une fixation augmentée. Un nouveau site hypermétabolique compatible avec une atteinte lymphomateuse est gradé à 5 et indique une maladie progressive mais devrait être biopsié ou suivi par TDM réguliers en cas d’étiologie incertaine. En présence d’une atteinte métabolique résiduelle, si un traitement de rattrapage est indiqué, une biopsie est recommandée. [III, A]. Pour la surveillance, la TEP n’est pas recommandée en routine. [V, E]. En cas de rechute ou de maladie réfractaire chez les patients de moins de 65-70 ans en bon état général, un traitement de rattrapage par CT, suivi chez les patients répondeurs d’une CT haute dose avec greffe de cellules souches autologue est recommandé [II, A]. Une évaluation devrait être réalisée après 3 ou 4 cycles de traitement de rattrapage avant le TTT haute dose-autogreffe et à la fin du TTT complet. Le résultat de la TEP avant le TTT haute dose est corrélé à l’issue clinique.

(b) Indications NCCN 2015

Dans le bilan d’extension initial, la TEP est indiquée, elle permet de détecter davantage de lésions (« upstaging ») et induit des modifications thérapeutiques dans 9% des cas. La TEP pré-thérapeutique est nécessaire pour l’interprétation optimale de la TEP post-thérapeutique. La BOM n’est pas nécessaire si la TEP est négative à moins que le diagnostic d’un autre sous-type de lymphome impacte la décision thérapeutique.

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Pour l’évaluation de la réponse, la TEP est utile car elle permet de différencier les masses résiduelles fibrotiques des masses tumorales viables. Pour l’évaluation précoce en cours de traitement, la TEP est indiquée dans les stades III et IV avec des modifications de la stratégie thérapeutique selon que le patient est répondeur ou non. Les patients non répondeurs sont traités comme des réfractaires (après confirmation par biopsie). La TEP intermédiaire dite de « restaging » est réalisée pour identifier les patients dont la maladie n’a pas répondu ou a progressé sous traitement d’induction. Une TEP négative après 2 ou 4 cycles de CT d’induction a été associée à une issue clinique favorable dans plusieurs études. Cependant, la TEP intermédiaire peut produire des faux positifs (FP) et certains patients ont une issue clinique à long terme favorable malgré une TEP intermédiaire positive. La TEP doit donc être envisagée avec précaution dans des cas sélectionnés. Si la TEP est positive, une biopsie est nécessaire (pour confirmer qu’il s’agisse bien d’un vrai positif avant de changer le plan de TTT).

La TEP est indiquée dans l’évaluation de la réponse en fin de traitement et induit des adaptations thérapeutiques selon le résultat. En cas de réponse partielle, d’absence de réponse ou de progression de la maladie, selon les stades et après confirmation par biopsie, les patients bénéficient d’un traitement plus agressif que prévu initialement ou sont traités comme des patients réfractaires. La TEP n’est pas indiquée de façon systématique pour la surveillance. Chez les patients en rechute ou réfractaires candidats à une autogreffe, une TEP est réalisée après le TTT de seconde ligne. En cas de réponse partielle ou complète, le patient peut être traité par thérapie haute dose - greffe de cellules souches autologues + /- RT ou par greffe de cellules souches allogéniques ou être pris en charge dans un essai clinique. La TEP pré-transplantation est un facteur prédictif de l’issue clinique après CT haute dose-greffe de cellules souches autologues, une TEP positive avant la greffe et une chimiorésistance sont associées à une issue clinique défavorable. Cas particulier : Lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B La TEP post CT et préRT est essentielle car le rôle de la RT est controversé dans ce lymphome. Si la TEP est négative à la fin du traitement (TTT) et la maladie initialement non bulky, une simple observation peut être envisagée. Pour les patients initialement traités avec du R-CHOP, une consolidation par RT peut être envisagée, en particulier si des zones hypermétaboliques en TEP persistent dans la tumeur primitive. Pour les patients ayant une TEP négative après des thérapies plus intensives (i.e., dose-adjusted EPOCH-R), une simple surveillance peut être envisagée. Si la TEP est positive, une biopsie est recommandée en cas de traitement complémentaire envisagé. Les masses résiduelles médiastinales sont fréquentes dans ce lymphome.

(c) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN se recoupent pour le bilan d’extension initial, l’évaluation de la réponse en fin de TTT et les critères d’évaluation (échelle 5 points). Il existe des discordances concernant d’une part la réalisation ou pas d’une biopsie ostéo-médullaire : elle n’est pas nécessaire si la TEP est positive en ostéo-médullaire pour l’ESMO alors que pour les recommandations NCCN, elle n’est pas nécessaire si la TEP est négative. D’autre part, dans l’évaluation précoce en cours de traitement, la TEP est optionnelle et ne doit pas modifier la stratégie thérapeutique hormis en cas de progression évidente pour l’ESMO. Pour les recommandations NCCN, la TEP précoce est indiquée dans les stades III-IV pour identifier les non répondeurs et induit des modifications thérapeutiques (après confirmation par biopsie). Les indications du GBU sont similaires pour le bilan d’extension initial et de fin de TTT, en revanche l’évaluation précoce est à effectuer dans le cadre d’essais cliniques. Les recommandations de la HAS datent de 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

(ii) Lymphome folliculaire


Pour le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle, elle peut permettre d’identifier des zones suspectes de transformation (SUV élevé) et peut être utilisée en tant qu’examen pré-thérapeutique pour l’évaluation ultérieure. Dans les stades I/II, la TEP peut être utile pour confirmer le caractère localisé de ces stades avant un traitement par RT localisée [IV, C].

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Pour l’évaluation de la réponse, il n’existe pas de consensus quant à l’utilisation de la TEP en routine, la TEP permet d’identifier les patients ayant un mauvais pronostic mais les modifications potentielles du traitement restent non définies. En cas de rechute, la TEP peut être indiquée pour guider une biopsie afin d’éliminer une transformation secondaire en lymphome agressif. La TEP n’est pas indiquée dans la surveillance.


Les recommandations traitent des lymphomes folliculaires de grade 1 et 2 (les grades 3 sont traités comme des LBDGC). Pour le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle. Dans les stades localisés, elle peut aider à identifier des sites occultes. Elle est plus précise que la TDM dans la détection des lésions. Pour l’évaluation de la réponse, la TEP est optionnelle. La TEP de fin de traitement a une valeur pronostique dans les lymphomes indolents, les patients ayant une TEP négative ont une survie sans progression supérieure aux patients ayant une TEP positive. Les recommandations adaptent la prise en charge en fonction de la TEP de fin de TTT. En cas de suspicion de transformation, la TEP peut aider à identifier les zones suspectes. La biopsie doit être dirigée sur la zone la plus avide de FDG. La TEP n’est pas indiquée dans la surveillance.

(c) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont globalement similaires. Les recommandations NCCN adaptent la stratégie thérapeutique selon les résultats de la TEP de fin de TTT alors que les recommandations ESMO indiquent que les modifications thérapeutiques potentielles restent non définies. Les recommandations HAS ne traitent pas cette pathologie.

(iii) Leucémie lymphoïde chronique


La TEP n’est pas mentionnée.


La TEP est en général inutile mais peut permettre de diriger la biopsie ganglionnaire en cas de suspicion de transformation en syndrome de Richter.

(iv) Lymphome de la zone marginale dont le lymphome de type MALT


Dans le bilan d’extension initial des formes localisées, l’utilité de la TEP est incertaine, elle n’est donc pas recommandée. Pour les formes disséminées, il n’y a pas de données en faveur de l’utilisation de la TEP en routine. La TEP peut être utilisée en cas de suspicion clinique ou biologique de transformation en haut grade ou pour guider la biopsie ganglionnaire. La TEP est optionnelle pour l’évaluation de la réponse, la TEP doit être négative pour classer la maladie en réponse complète (si la TEP était positive au diagnostic).


Pour le bilan d’extension initial des lymphomes du MALT non gastrique (et non cutané), des lymphomes de la zone marginale ganglionnaire, des lymphomes de la zone marginale splénique, la TEP peut être utile dans certains cas (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations).

(c) Remarques

Les recommandations de la HAS datent de 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

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(v) Lymphome du manteau


Pour le bilan d’extension initial, la TEP n’est pas obligatoire. Elle est en particulier utile dans les stades I/II, avant un traitement par RT localisée. [IV, C] Pour l’évaluation de la réponse, la TEP est optionnelle. Les modifications de traitement basées sur la TEP sont en cours d’évaluation et ne se font pas en routine clinique. La TEP n’est pas indiquée pour la surveillance.


Dans le bilan d’extension initial, la TEP peut être utile dans certaines circonstances (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations). La réponse en fin de CT+/-RT est évaluée selon les critères de Lugano.

(c) Remarques

Les recommandations de la HAS datent de 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

(vi) Maladie de Waldenström

Indications ESMO 2013

La TEP n’a pas de rôle en routine sauf en cas de suspicion de transformation en lymphome de haut grade. Les recommandations NCCN 2015 ne traitent pas cette pathologie.

(vii) Lymphome de Burkitt

Indications NCCN 2015

Dans le bilan d’extension initial, la TEP est utile dans certains cas (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations), mais elle ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. La réponse en fin de CT est évaluée selon les critères de Lugano. Les guidelines de l’ESMO ne traitent pas cette pathologie. Les recommandations de la HAS datent de 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

b) Lymphomes T

(i) Formes leucémiques

(a) Lymphome/leucémie à cellule T de l’adulte


Dans le bilan d’extension initial, la TEP peut être utile dans certains cas (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations). Dans l’évaluation de la réponse, la TEP n’est pas indiquée (des critères TDM sont utilisés). Les recommandations de l’ESMO ne traitent pas cette pathologie.

(b) Leucémie prolymphocytaire à cellules T


Dans le bilan d’extension initial, la TEP est utile dans certains cas (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations).

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(ii) Formes ganglionnaires et formes extra-ganglionnaires

(a) Lymphome T périphérique

(i) Indications ESMO 2015

La TEP est de plus en plus utilisée dans les lymphomes T périphériques ganglionnaires dans le bilan d’extension pré thérapeutique et pour l’évaluation après TTT (« re-staging ») mais son rôle dans chaque sous-type doit encore être précisé. Dans l’évaluation de la réponse au traitement des LTP systémiques, une évaluation intermédiaire en milieu de TTT devrait être réalisée afin d’évaluer la chimio-sensibilité. De plus en plus d’études mettent en évidence le caractère avide de FDG des LTP, ce qui est en faveur de l’utilisation de la TEP, en particulier pour l’évaluation de la maladie résiduelle. Les lésions résiduelles avides de FDG manquent de spécificité et une confirmation par biopsie est recommandée. Une TDM ou une TEP devrait être réalisée à la fin du traitement. Cas particulier : L’utilisation de la TEP est recommandée dans les lymphomes T périphériques extranodaux à cellules natural killer pour lequel elle est documentée comme une modalité d’imagerie utile pour le bilan d’extension initial et le planning de traitement. Bien que le rôle de la TEP dans l’évaluation de la réponse ne soit pas complètement clarifié, la TEP est la modalité d’imagerie recommandée. Une TEP positive en faveur d’une rechute doit être confirmée par biopsie du fait de possibles faux positifs en rapport avec l’inflammation. La TEP devrait être utilisée pour le planning de RT. Pour la surveillance, la TEP n’est pas indiquée.

(ii) Indications NCCN 2015

Pour le bilan d’extension initial, une TDM injectée et/ou une TEP sont indiquées. Une évaluation en fin de TTT initial est nécessaire pour tous les types de lymphomes (sauf les lymphomes anaplasiques à grandes cellules ALK+(Anaplastic lymphoma kinase)), l’ensemble des examens positifs au diagnostic est indiqué. Si la TEP est positive, une biopsie est recommandée avant de changer le plan de TTT.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN se recoupent en partie (bilan d’extension initial et fin de TTT). Les deux soulignent l’intérêt de la TEP dans les LTP extranodaux à cellules natural killer qui sont avides de FDG. L’ESMO indique que la TEP est utile dans l’évaluation précoce de la réponse et que la TEP devrait être utilisée pour le planning de RT. Les recommandations de la HAS datent de 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

c) Désordres lymphoprolifératifs post-transplantation


Pour le bilan d’extension initial, la TEP est utile dans certains cas (les recommandations ne précisent pas dans quelles situations).

d) Maladie de Castelman


Pour le bilan d’extension initial, la TEP est préférée à la TDM TAP.

e) Lymphome cutané primitif


Dans le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle (en complément de la TDM) pour éliminer une maladie extra-cutanée (hormis pour les patients avec papulose lymphomatoïde où la TEP n’est pas nécessaire).

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Pour les lymphomes cutanés primitifs à cellules B, dans le bilan d’extension initial une TDM ou une TEP est indiquée. La TEP pourrait être plus sensible dans la détection d’une maladie systémique occulte mais elle présente un taux de FP plus élevé ce qui peut entraîner des confusions. Troubles lymphoprolifératifs à cellules T CD30+ cutané primitif : -Pour le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary, dans le bilan d’extension initial, une TDM TAP ou une TEP est préconisée pour les patients à risque (≥T2 ou « transformation à grande cellules» ou mycosis fongoïdes à tropisme folliculaire), en cas d’ADP palpables ou de biologie anormale. La TEP est plus sensible que la TDM pour la détection d’une atteinte ganglionnaire et peut guider les biopsies. -Pour les lymphomes anaplasiques à grandes cellules cutanés, dans le bilan d’extension initial, une TDM ou une TEP est indiquée. -Pour la papulose lymphomatoïde, une TDM ou une TEP est préconisée uniquement en cas de suspicion d’atteinte systémique par un lymphome associé.

(iii) Remarques

La TEP est principalement indiquée, de façon optionnelle, lors du bilan d’extension initial.

3. Myélome Les recommandations ESMO 2013 ne mentionnent pas la TEP.


Pour le bilan d’extension initial, la TEP est utile dans certaines circonstances. Les myélomes « actifs » sont positifs en TEP. La TEP et l’IRM sont plus sensibles que les radiographies et sont seulement indiquées en cas de zones symptomatiques sans anomalies sur les radiographies de routine. La TEP est prédictive du pronostic dans les myélomes symptomatiques. Pour la surveillance (après RT) des plasmocytomes solitaires osseux ou extra osseux, une TDM, une IRM ou une TEP peuvent être indiquées en cas de symptômes. Dans la surveillance des myélomes la TEP peut être indiquée en cas de symptômes. La TEP semble prédire de façon fiable un myélome toujours actif, les myélomes asymptomatiques indolents sont négatifs en TEP. La TEP peut évaluer l’étendue de la maladie active, détecter une atteinte extra-médullaire, ou évaluer la réponse au traitement. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2011 et n’ont donc pas été étudiées. Les indications du GBU sont globalement similaires. Le GBU précise que lors du bilan d’extension, la TEP guide la thérapeutique en mettant en évidence l’extension ostéo-médullaire et extra-osseuse, elle s'intègre dans la stadification "Durie/Salmon plus". (B) Pour le GBU, la TEP est également indiquée dans le bilan d’extension initial des plasmocytomes isolés à la recherche d'autres localisations. (B)

Cancers solides B.

1. Thorax

a) Poumon

(i) Nodule pulmonaire

(a) Indications ESMO 2014/2015

La prise en charge du nodule pulmonaire nécessite une approche multi-disciplinaire, il est possible de s’appuyer sur des recommandations telles que celles réalisées par la « Fleishner society ». Pour cette dernière, la TEP est indiquée dans la caractérisation des nodules solides de plus de 8 mm et peut être indiquée pour la caractérisation des nodules partiellement solides dont la partie solide mesure plus de 10mm.


La TEP est indiquée pour la caractérisation des nodules solides ou partiellement solides, suspects, non calcifiés, mesurant plus de 8mm. La TEP est considérée comme positive si le SUV du nodule est supérieur au bruit de fond médiastinal vasculaire.

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La TEP peut contribuer aux choix du site de biopsie, il est préférable de biopsier le site déterminant le stade le plus avancé (donc une lésion suspecte de métastase) plutôt que la lésion pulmonaire.

(c) Remarques

Les recommandations ESMO, NCCN et du GBU sont globalement comparables.

(ii) Cancer du poumon non à petites cellules CPNPC

(a) Indications ESMO 2014/2015

La TEP est indiquée dans le bilan d’extension pour déterminer le statut ganglionnaire médiastinal (forte VPN) et pour la recherche de métastases à distance [I, A].En cas de maladie métastatique, si le résultat de la TEP ne modifie pas le TTT envisagé, celle-ci n’est pas indiquée. La TEP peut être indiquée pour confirmer une atteinte osseuse.

Remarque: Pour les patients avec suspicion d’atteinte ganglionnaire en TDM ou en TEP, une confirmation anatomo-pathologique est recommandée. [I, A]. (La TEP a une bonne VPN mais une moins bonne VPP). Pour les patients sans atteinte ganglionnaire en TEP, une détermination histologique du statut ganglionnaire médiastinal peut être indiquée en cas de lésion à risque (tumeur de plus de 3 cm, tumeur centrale, cN1, petit axe des ganglions >1 cm) [III, B]. L’analyse ganglionnaire histologique peut ne pas être nécessaire dans les adénocarcinomes de stade précoce, N0 si le SUV max est inférieure à 2 et la taille du nodule ≤10 mm. En cas de lésion métastatique unique suspecte en TEP, une confirmation histologique est nécessaire avant de classer la maladie en stade IV [V, B].

La TEP est indiquée avant RT pour aider à la détermination des volumes (irradiation ganglionnaire sélective) La TEP n’est pas indiquée systématiquement lors de la surveillance [II, D] mais elle peut contribuer à faire le bilan d’une lésion pulmonaire suspecte détectée sur la TDM de surveillance [III, B] ou en cas de suspicion de rechute sur la TDM (notamment après RT). Remarque: Un hypermétabolisme « bénin » peut persister jusqu’à 2 ans après la RT. Des études rétrospectives [9] suggèrent qu’à 6 mois ou plus de la fin de la RT, une valeur de SUV max supérieure à 5 est associée à un haut risque de récidive locale. Une confirmation par biopsie est néanmoins nécessaire chez les patient candidats à un TTT de sauvetage (du fait d’un nombre important de FP) [III, B].


La TEP est recommandée dans le bilan d’extension initial et doit être réalisée au maximum 60 jours avant l’évaluation chirurgicale. Une confirmation anatomopathologique ou radiologique des lésions TEP à distance et une confirmation anatomopathologique du statut des ganglions médiastinaux pathologiques en TEP sont nécessaires. Remarque: Une confirmation anatomo-pathologique (médiastinoscopie, écho-endoscopie bronchique…) du statut ganglionnaire est préconisée pour les lésions T1ab centrale, T2 et T3 même si la TEP est négative. A l’inverse pour les lésions périphériques T1ab, N0, du fait de la faible probabilité d’atteinte ganglionnaire, certains membres du NCCN ne réalisent pas de médiastinoscopie dans cette situation (2B). Pour les stades IIIA (N2), une TEP (dite de restaging) est optionnelle après CT d’induction afin d’exclure la progression ou le développement de métastases à distance. La TEP est utile pour la planification de la RT, elle est réalisée de préférence dans les 4 semaines qui précèdent la RT et acquise en position de TTT. La TEP améliore la délinéation des cibles, en particulier en cas d’atélectasie ou de contre indication à la TDM injectée. Lors de la surveillance, la TEP peut être utilisée pour différencier une potentielle récidive d’un remaniement post-thérapeutique bénin (atélectasie, fibrose post-radique…).

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(c) Remarques

Les indications ESMO NCCN sont globalement analogues. Les deux insistent sur la nécessité d’une confirmation histologique des résultats de la TEP modifiant la stratégie thérapeutique notamment en ce qui concerne le statut des ganglions médiastinaux pathologiques. Les recommandations HAS ont été réalisées en 2013, la TEP est indiquée dans le bilan d’extension des patients opérables. Le GBU précise que la TEP est indiquée également pour l'obtention d'un facteur pronostique indépendant, relié à l'activité métabolique (B). Pendant le suivi, la TEP est indiquée pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique (CT, thérapie ciblée). Elle permet aussi d'obtenir un facteur pronostique indépendant dérivé de l'amplitude de la réponse au TTT. (B)

(iii) Cancer pulmonaire à petites cellules CPPC


Dans le bilan d’extension, la TEP est une alternative à l’association TDM-scintigraphie osseuse (elle permet un “upstage” de 9% et un “downstage” de 4%). Une confirmation anatomopathologique des localisations TEP modifiant la prise en charge est nécessaire. [III, C] Dans la prise en charge des stades localisés (T1-4, N0-3 M0), la TEP est en cours d’étude mais a déjà été adoptée par certaines recommandations internationales qui l’utilisent pour réaliser une irradiation sélective basée sur la TEP pré-thérapeutique [III, D].


Lors du bilan d’extension initial, la TEP est indiquée en cas de stade limité pour identifier les métastases à distance et guider l’évaluation médiastinale ganglionnaire. En cas de lésions TEP aggravant le stade, une biopsie est recommandée.

La TEP est optionnelle avant RT, elle est réalisée idéalement en position de traitement, dans les 4 semaines avant la RT (au maximum 8 semaines). Elle permet une meilleure délinéation des volumes cibles (TEP réalisée au moment de la RT) et une irradiation sélective des ADP (aide également de la TEP pré-thérapeutique pour inclure les ganglions initialement atteints dans le champ de RT). La TEP n’est pas indiquée dans le suivi en routine.

(c) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont équivalentes. Les recommandations HAS ont été réalisées en 2013, la TEP est indiquée dans le bilan d’extension des patients non métastatiques. Le GBU rajoute que la TEP est indiquée pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique (CT, thérapie ciblée). Elle permet aussi d'obtenir un facteur pronostique indépendant dérivé de l'amplitude de la réponse au TTT. (B)

(iv) Tumeurs neuroendocrines


Dans le bilan d’extension initial des carcinoïdes bronchiques typiques, la SRS peut être informative de même que la TEP au 68Gallium- DOTATATE/TOC-TEP (III, B). Pour les formes plus agressives de TNE bronchiques comme les cancers pulmonaires à petites cellules et les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules, la TEP au 18F-FDG est plus informative que la SRS (III, B).


La TEP est en cours d’évaluation, elle est optionnelle pour le bilan d’extension des carcinomes neuroendocrines de bas grade et de grade intermédiaire. En ce qui concerne les carcinomes neuroendocrines de haut grade, les indications de la TEP pour les carcinomes à petites cellules sont indiquées dans le paragraphe correspondant. Les indications de la TEP dans la prise en charge des carcinomes à grandes cellules sont identiques à celles des CPNPC.

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b) Mésothéliome


La TEP peut être employée lors du diagnostic en cas de nécessité d’identification de sites hypermétaboliques dans la cavité thoracique afin d’obtenir des biopsies tissulaires informatives. La TEP est optionnelle lors du bilan d’extension initial, pour la localisation de métastases à distance. (IIIB) La TEP pourrait être utilisée pour l’évaluation de la réponse thérapeutique, en complément de la TDM, dans le cadre d’essais. L’une des limites de la TEP est l’hypermétabolisme possible dans les 6 mois suivant un talcage pleural (risque de FP).


La TEP est indiquée dans le bilan d’extension initial chez les patients candidats à une éventuelle chirurgie stades I-III ayant une histologie épithéliale ou mixte. Elle est à réaliser avant le talcage. La sous-estimation est fréquente avec la TEP mais elle est utile pour déterminer si le patient est métastatique.

La TEP peut être employée dans le plan de traitement de RT.

(iii) Remarques

Les indications ESMO et NCCN se recoupent uniquement pour le bilan d’extension initial. Les recommandations de la HAS datent de 2013 et indiquent seulement que la TEP est utile dans des situations cliniques restreintes, son indication doit être discutée dans le cadre d’une RCP.

c) Thymus


La TEP est généralement non recommandée pour la caractérisation des masses thymiques [IV, C], en effet le SUV peut être plus élevé pour les thymomes de type B3 et les carcinomes thymiques, mais l’hyperplasie thymique peut aussi être hypermétabolique. Lors du bilan d’extension initial et de suspicion de rechute, la TEP est optionnelle en cas de tumeurs avec histologie agressive ou de stade avancé, pour compléter le bilan d’extension ou contribuer à la caractérisation de lésions suspectes de rechute.


Lors de l’évaluation initiale d’une masse médiastinale, la TEP est optionnelle, elle peut être utile pour la recherche de métastases à distance.

2. Digestif

a) Côlon

(i) Indications ESMO 2012 et 2013-2014

Dans le bilan d’extension initial des cancers du côlon métastatiques, la TEP peut contribuer à faire le diagnostic d’un stade métastatique suspecté. En cas de métastases potentiellement résécables, elle permet d’évaluer l’étendue de la maladie métastatique et de rechercher des métastases extra-hépatiques ou extra- pulmonaires. Elle aide à la caractérisation des lésions équivoques. Si les patients candidats à une résection des métastases hépatiques ou pulmonaires sont mis en réponse complète sur la TDM après CT et qu’une résection basée sur des limites anatomiques n’est pas envisageable, il est possible soit de s’aider de différentes méthodes d’imagerie (IRM, TEP, échographie de contraste), soit de reporter la résection au moment de la rechute [IV, B]. Dans l’évaluation de la réponse, la TEP n’a pas démontré d’intérêt dans le suivi du traitement des patients métastatiques. La TEP est utile en cas de suspicion biologique de rechute (élévation de l’ACE) sans visualisation d’anomalies sur la TDM.

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Dans le bilan d’extension initial des cancers du côlon opérables non métastatiques, la TEP n’est indiquée qu’en cas de résultat équivoque de la TDM injectée ou de l’IRM, s’il existe de possibles lésions notamment métastatiques modifiant la stratégie thérapeutique. La TEP est également indiquée en cas de contre-indication à l’injection de produits de contraste. Dans le bilan d’extension initial des adénocarcinomes métastatiques suspectés ou avérés, la TEP est à envisager en cas de métastases potentiellement curables chirurgicalement. Le but est de dépister des localisations métastatiques qui rendraient la pathologie non curable chirurgicalement. La Tep n’est pas recommandée pour l’évaluation de la réponse à la CT des maladies métastatiques ou de stade avancé. La TEP n’est pas indiquée dans la surveillance régulière. En cas de suspicion biologique de rechute (augmentation de l’ACE) et de TDM négatif, la TEP est à envisager. Certains experts considèrent néanmoins que la probabilité de détecter des lésions en TEP est très faible si une TDM injectée de bonne qualité est négative. En cas de rechute avec métastases métachrones, si la maladie est résécable, la TEP est à envisager pour la recherche de lésions extra-hépatiques excluant un traitement chirurgical.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont globalement identiques. Les recommandations de la HAS datent de 2012. La TEP est indiquée dans le bilan d’extension initial au cas par cas (discussion en RCP) et en cas d’élévation de l’ACE si le reste du bilan est négatif ou ambigu. Pour le GBU, lors du suivi, la TEP peut être indiquée pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques. (B)

b) Rectum

(i) Indications ESMO 2012 et 2013

Dans le bilan d’extension initial, la TEP n’est pas systématique (III, D). Elle peut être utilisée en cas de métastases hépatiques sur la TDM si les patients sont candidats à une chirurgie hépatique curative ou en présence de ganglions en région iliaque commune (I,C). La TEP est plus sensible que la TDM pour éliminer des métastases extra-hépatiques. Pour l’évaluation de la réponse après RT(-CT), l’expérience est encore limitée et la stratégie chirurgicale ne devrait pour l’instant pas se baser sur leurs résultats [IV, D] .


Pour le bilan d’extension des stades localisés, la TEP n’est indiquée qu’en cas de résultat équivoque sur la TDM injectée ou contre-indications à l’injection de produits de contraste. Pour le bilan d’extension des stades métastatiques suspectés ou avérés, la TEP est à envisager en cas de maladie métastatique potentiellement curable par la chirurgie afin de dépister des localisations qui rendraient la pathologie non curable chirurgicalement. Pour l’évaluation de la réponse après RT-CT préopératoire, ni l’IRM ni la TEP ne sont capables de déterminer avec justesse les réponses pathologiques complètes. La TEP n’est pas recommandée pour l’évaluation de la réponse à la CT des maladies métastatiques ou de stade avancé. Pour la surveillance régulière, la TEP n’est pas recommandée. En cas de suspicion biologique de rechute (augmentation de l’ACE) et de TDM négatif, la TEP est à envisager. Certains experts considèrent néanmoins que la probabilité de détecter des lésions en TEP est très faible si une TDM injectée de bonne qualité est négative. En cas de rechute avec métastases métachrones, si la maladie est résécable, la TEP est à envisager pour la recherche de lésions extra-hépatiques excluant un traitement chirurgical.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont globalement identiques. La TEP est principalement indiquée pour le bilan d’extension des patients métastatiques potentiellement curable par la chirurgie.

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Les recommandations de la HAS datent de 2012. La TEP est indiquée dans le bilan d’extension initial au cas par cas (discussion en RCP) et en cas d’élévation de l’ACE si le reste du bilan est négatif ou ambigu. Pour le GBU, lors du suivi, la TEP peut être indiquée pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques (B).

c) Œsophage


La TEP est recommandée dans le bilan d’extension initial préopératoire des tumeurs résécables (évaluation du T, N, et M) [II, B]. La TEP peut être utilisée dans l’évaluation précoce de la réponse à la CT préopératoire des adénocarcinomes oesogastriques (elle est actuellement optionnelle et ne modifie pas la stratégie thérapeutique) [III, C].


Pour les cancers de l’œsophage et de la jonction œsogastrique, la TEP est préconisée dans le bilan d’extension initial des stades M0 pour évaluer la résécabilité avant la chirurgie. La TEP améliore l’évaluation ganglionnaire ainsi que la détection des stades IV. La TEP est indiquée dans l’évaluation après RT-CT préopératoire ou définitive (2B), elle permet un « restaging » et une évaluation de la réponse. Elle doit être réalisée au moins 5 à 6 semaines après la fin du traitement. Remarque : le choix des options thérapeutiques adjuvantes est basé sur l’évaluation de la réponse (par TDM ou TEP, endoscopie et biopsie). Après RT-CT préopératoire, une œsophagectomie est recommandée pour les patients sans maladie persistante et pour les patients avec persistance d’une maladie locale. Les alternatives sont, pour les patients sans maladie persistante la surveillance, et pour les patients avec persistance d’une maladie locale un traitement palliatif. Après radio-chimiothérapie définitive, les patients sans maladie persistante peuvent être surveillés. Les patients avec persistance d’une maladie locale sont traités par oesophagectomie ou TTT palliatif. Les patients non résécables ou avec métastases après RT-CT préopératoire ou définitive ont un traitement palliatif. Néanmoins, les recommandations soulignent que la TEP ne doit pas être utilisée pour la sélection des patients à opérer après RT-CT préopératoire. La TEP pré-thérapeutique est à prendre en compte dans la détermination des volumes de RT. Lors de la surveillance après TTT, la TEP ou la TDM sont recommandées à partir des T1b. En cas de TTT tri-modal (RT-CT et chirurgie), la TEP est préférée à la TDM.

(iii) Remarques

Les recommandations NCCN et ESMO ne se recoupent que pour le bilan d’extension initial. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2011 et n’ont donc pas été étudiées. Les recommandations du GBU sont similaires.

d) Estomac


Dans le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle, elle peut améliorer la détection des atteintes ganglionnaires et métastatiques mais elle peut être non informative notamment pour les tumeurs mucineuses [III, B].


Dans le bilan d’extension initial, la TEP est recommandée en l’absence de métastases (elle peut ne pas être réalisée pour les T1). La confirmation histologique des foyers hypermétaboliques métastatiques occultes est recommandée. La TEP a une faible sensibilité pour les tumeurs de type mucineux ou diffuse. La TEP est optionnelle dans le bilan d’opérabilité des patients non résécables initialement ayant reçu un TTT néo-adjuvant (CT ou radio-chimiothérapie). Si le cancer est devenu opérable, la chirurgie est le traitement de 1ère intention.

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La TEP pré-thérapeutique est prise en compte pour faciliter la détermination des champs de RT.

La TEP est utile dans les suspicions de rechute.

(iii) Remarques

Les indications NCCN sont plus nombreuses que les indications ESMO, celles-ci datent de 2013 et se limitent seulement au bilan d’extension initial. Pour le GBU, la TEP est habituellement non indiquée dans le diagnostic et le bilan d'extension des adénocarcinomes de l'estomac. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2011 et n’ont donc pas été étudiées.

e) GIST


Dans le bilan d’extension initial, la TEP est recommandée principalement si une détection précoce de la réponse aux thérapies ciblées est nécessaire. La TEP est très sensible pour l’évaluation précoce de la réponse et peut être utile en cas de doute ou en cas de besoin de détection précoce de la réponse (c’est à dire en cas de traitement cyto-réducteur préopératoire). Remarque : une faible proportion des GIST n’est pas hypermétabolique.


Une TEP pré thérapeutique est à envisager si la TEP est nécessaire au suivi. La TEP ne remplace pas la TDM. La TEP peut être utilisée pour évaluer la réponse à l’imatinib après 2 à 4 semaines de traitement si une mesure rapide de la réponse est nécessaire. Lors de l’évaluation thérapeutique, la TEP peut être utilisée si la TDM ou l’IRM sont ambigües. Lors de la surveillance, la TEP est rarement indiquée en routine. La TEP peut être employée en cas de suspicion de progression si la TDM ou l’IRM sont ambigües. La TEP aide à différencier une tumeur active de remaniements nécrotiques ou cicatriciels. Les modifications du métabolisme précèdent en général les modifications anatomiques. La TEP peut également avoir un intérêt chez les patients allergiques aux produits de contraste, en particulier en cas d’atteinte péritonéale.

(iii) Remarques

Les recommandations NCCN, ESMO et du GBU sont globalement comparables. Les recommandations HAS ne traitent pas ce cancer.

f) Voies biliaires


Dans un essai de phase II portant sur l’évaluation de la réponse aux TTT palliatifs des cancers avancés, la diminution du SUV après 8 semaines de TTT était associée à un meilleur contrôle de la maladie, une meilleure survie sans progression et une meilleure survie globale[10].


Cancer de la vésicule biliaire et cholangio-carcinome : Le rôle de la TEP n’est pas bien établi. Dans le bilan d’extension, la TEP pourrait être utile pour la détection des atteintes ganglionnaires régionales et des métastases à distance chez les patients potentiellement résécables.

(iii) Remarques

Le rôle de la TEP en pratique clinique n’est pas bien établi pour ces néoplasies. Les indications du GBU sont similaires à celles du NCCN. Les recommandations HAS ne traitent pas ces cancers.

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g) Pancréas


La TEP n’est pas mentionnée.

(ii) Indications NCCN 2015 : Adénocarcinome du pancréas

Dans le bilan d’extension initial, la TEP peut être envisagée, si la TDM triphasique est négative chez les patients à haut risque de métastases (patients résécables borderline, élévation marquée du CA 19.9, tumeur primitive de grande taille, ganglions régionaux, patients très symptomatiques). Le rôle de la TEP n’est pas clairement déterminé, une étude rétrospective a montré que l’utilisation de la TEP en complément de la TDM améliore la détection des métastases avec une modification de l’attitude thérapeutique dans 11% des cas[11]. La TEP contribue au contourage pour la RT néoadjuvante.

(iii) Remarques

Les indications ESMO et NCCN diffèrent, la TEP n’étant pas indiquée dans les recommandations de l’ESMO. Pour le GBU, dans les cancers du pancréas exocrines, la TEP est utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas) et au bilan d'extension à distance d'une tumeur maligne résécable. (A) Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

h) Anus


Pour le bilan d’extension du carcinome épidermoïde canal anal, la TEP est préconisée. Elle a un impact principalement sur l’évaluation du statut ganglionnaire (tendance à l’ «up-staging »), et la détermination des champs de RT. Pour l’évaluation de la réponse de fin de TTT après radio-chimiothérapie, la TEP est optionnelle, l’intérêt de la TEP est notamment de détecter une atteinte ganglionnaire résiduelle pelvienne ou extra-pelvienne/para-aortique. Le délai de réalisation de la TEP après TTT reste controversé. Avant une chirurgie de sauvetage, chez les patients avec persistance d’une atteinte locale, les patients progressifs ou en rechute, une TDM TAP ou une TEP est recommandée pour éliminer des métastases à distance.


Pour le bilan d’extension initial des carcinomes épidermoïdes du canal anal et de la marge anale, la TEP est à discuter pour les stades T2-T4, N0 et les stades T, N+. La TEP ne remplace pas la TDM, l’utilisation en routine de la TEP pour le bilan d’extension et le plan de traitement n’a pas encore été validée. Pour les patients progressifs ou les récurrences après radio-chimiothérapie un nouveau bilan d’extension est indiqué par TDM et/ou TEP. La TEP devrait être prise en considération pour définir les volumes de RT.

(iii) Remarques

Les recommandations EMSO NCCN sont pour la plupart similaires. Les recommandations ESMO rajoutent que la TEP est optionnelle pour l’évaluation de la réponse en fin de TTT. Les recommandations de la HAS ne traitent pas ce cancer.

3. Gynécologie

a) Ovaire


Pours les cancers de l’ovaire d’origine épithéliale, la TEP est utile lors des rechutes. Elle peut mettre en évidence des atteintes non visibles sur la TDM. Son rôle principal est d’aider à la sélection des patientes opérables, en excluant les patientes présentant des atteintes non éligibles à une cyto-réduction.

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Cancers de l’ovaire non épithéliaux : Le rôle de la TEP dans l’évaluation de la réponse et le suivi n’est pas établi.


La TEP peut être indiquée après le bilan usuel pour la caractérisation de masses ovariennes indéterminées si le résultat de l’examen peut modifier la prise en charge. Pour les cancers ovariens épithéliaux, les cancers des trompes de Fallope, les cancers péritonéaux primitifs, en cas de suspicion biologique (augmentation du CA-125) ou clinique de rechute la TDM TAP, l’IRM ou la TEP peuvent être indiquées (2B).

(iii) Remarques

Le GBU rajoute que dans le bilan d’extension pré-thérapeutique, la TEP peut être indiquée pour aider à la détection de l'extension tumorale locale ou à distance pour les patientes présentant des difficultés de prise en charge. (C) Les recommandations de la HAS datent de 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

b) Col de l’utérus


Dans le bilan d’extension, la TEP permet de déterminer l’atteinte ganglionnaire et à distance avec une haute sensibilité et spécificité. Dans la surveillance après traitement, la TEP peut être utile en cas de suspicion clinique de rechute.


Ces recommandations traitent du carcinome épidermoïde, du carcinome adénosquameux, et de l’adénocarcinome du col. Dans le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle pour les stades IB1 ou inférieur, elle est recommandée à partir des stades IB2. La TEP a une place importante dans la prise en charge thérapeutique des ganglions lombo-aortiques. Dans la surveillance, la TEP peut être indiquée en cas de suspicion de récidive. Chez les patientes à risque de rechute ou de persistance locorégionale, une TEP 3 à 6 mois après le traitement initial peut être utile pour détecter les lésions à un stade curable. Chez les patientes qui n’ont pas eu d’exploration ganglionnaire chirurgicale, la TEP est utile pour définir les volumes ganglionnaires à irradier. Pour les patientes de stade IB2, IIA2 et plus, une caractérisation optimale du statut ganglionnaire est recommandée afin de permettre une délinéation précise du volume tumoral primitif et des ganglions, ce qui inclut une imagerie abdomino-pelvienne : TDM, IRM ou TEP.

(iii) Remarques

Les indications ESMO et NCCN se recoupent en partie, les recommandations NCCN sont plus nombreuses et soulignent l’intérêt de la TEP dans la détermination des volumes de RT. Le GBU précise que la TEP est indiquée en cas de récidive de cancer du col de l'utérus, afin de confirmer la récidive et de faire son bilan d'extension notamment avant une exentération pelvienne (B). Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

c) Endomètre


Dans le bilan d’extension initial, la TEP peut être utile pour la détection des métastases à distance. En cas de suspicion de rechute, la TEP peut être indiquée, elle est plus sensible et spécifique que la TDM.


Dans le bilan d’extension initial des histologies endométrioïdes, en cas de suspicion d’atteinte extra-utérine (symptômes, examen clinique, analyse biologique), une TEP peut être indiquée.

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Dans le bilan d’extension des adénocarcinomes séreux ou à cellules claires et des carcinosarcomes, une TEP peut être indiquée, les patientes avec des stades apparemment précoces peuvent également avoir des métastases. Pour les sarcomes utérins, la TEP est optionnelle dans le bilan d’extension initial. La TEP est à discuter au cours de la surveillance en cas de symptômes.

(iii) Remarques

Les indications NCCN et du GBU sont globalement similaires, hormis pour les sarcomes où le GBU indique qu’ « il n'existe pas actuellement de données suffisantes pour permettre de définir la place de la TEP/TDM dans la prise en charge des patientes atteintes d'un sarcome de l'endomètre (C) ». Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

d) Maladie trophoblastique gestationnelle

Indications ESMO 2013

Pour le bilan d’extension des chorio-carcinomes, tumeurs du site d’implantation, tumeurs trophoblastiques épithélioïdes, l’expérience est limitée, la TEP est optionnelle. La TEP peut aider à localiser les sites de rechutes afin de faciliter la résection chirurgicale.

4. Cancers oto-rhino-laryngologiques


Ces recommandations traitent des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou. Dans le bilan d’extension initial, le rôle de la TEP est encore à déterminer. Son utilité pourrait résider davantage dans la recherche de métastases ou de tumeurs synchrones que dans l’évaluation du statut ganglionnaire cervical. En général sa sensibilité est meilleure que sa spécificité. La TEP peut être utilisée pour évaluer la réponse à la RT ou à la radio-chimiothérapie cervicale et donc aider à décider de l’utilité d’un curage ganglionnaire cervical. Lors du suivi, la TEP peut être utile en cas de doute sur une récidive (particulièrement après radio-chimiothérapie). Dans cette situation, sa valeur prédictive négative (VPN) est supérieure à sa valeur prédictive positive (VPP).

Des recommandations ESMO traitant uniquement du cancer du nasopharynx ont été publiées en 2012, elles indiquent que l’association scintigraphie osseuse – TDM thoraco-abdominal est indiquée lors du bilan d’extension initial pour la recherche de métastases à distance chez les patients à risque (avec ganglions positifs, notamment N3) et les patients ayant des anomalies biologiques suspectes [III, B]. Dans cette indication, la TEP peut remplacer l’association scintigraphie osseuse-TDM car elle est plus sensible, plus spécifique et plus exacte.


La première partie des recommandations traite des cancers de la cavité orale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du nasopharynx, du larynx glottique et supra-glottique, des tumeurs sinus ethmoïdal et du sinus maxillaire. Pour le bilan d’extension initial, la TEP peut être utile dans les stades III-IV. Les auteurs précisent que pour les cancers de la cavité buccale, l’intérêt de la TEP est une possible modification de la stratégie thérapeutique par un « up-staging ». Pour les cancers du nasopharynx les auteurs précisent que la TEP et/ou d’autres modalités d’imagerie peuvent être utiles pour la recherche de métastases à distance (i.e. poumon, foie, os), en particulier pour les histologies non kératinisantes, les phénotypes endémiques, les atteintes ganglionnaires N2-3, les stades III-IV. La TEP est indiquée pour aider à déterminer l’utilité d’un curage ganglionnaire après (CT)-RT. Une évaluation clinique est réalisée 4 à 8 semaines après la (CT)-RT. -Si les patients sont répondeurs :

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• Soit une TEP est réalisée à 12 semaines de la fin du TTT pour évaluer l’étendue de la maladie et rechercher des métastases à distance. Une surveillance ou un curage ganglionnaire sont décidés selon le résultat de la TEP et selon la taille des ganglions.

• Soit une IRM ou une TDM injectée est réalisée à 8-12 semaines de la fin du TTT. 1. Si l’examen est anormal, un curage ganglionnaire ou une TEP à 12 semaines sont

réalisés. 2. Si l’examen est négatif, le patient est surveillé.

-En cas de maladie persistante ou de progression, une TEP peut être réalisée pour évaluer l’étendue de la maladie. Si le diagnostic de progression est confirmé, un curage ganglionnaire est réalisé. Remarque : Après TTT, chez les patients n’ayant pas d’ADM cliniques, une TEP négative est fiable à 90% et un complément d’imagerie n’est donc qu’optionnel. Pour les patients ayant une TEP équivoque, une nouvelle TEP 4 à 6 semaines plus tard peut aider à identifier les patients pouvant être simplement surveillés et ne nécessitant pas de curage ganglionnaire additionnel. En ce qui concerne les situations où le primitif est inconnu, en cas de masse cervicale dont l’histologie après aspiration à l’aiguille fine retrouve un carcinome épidermoïde, un adénocarcinome, une tumeur épithéliale anaplasique ou indifférenciée, une TEP peut éventuellement être réalisée dans le bilan (en association à la TDM ou à l’IRM injectée). Si ce bilan ne retrouve pas de primitif et que des adénopathies (ADP) des groupes IV et V inférieurs sont présentes, la TEP est recommandée (si non réalisée précédemment). Pour les mélanomes muqueux, dans le bilan d’extension initial, la TEP peut contribuer à éliminer une maladie métastatique (plutôt dans les stades avancés).

c) Remarques

Les recommandations ESMO NCCN se recoupent partiellement. Elles ne précisent pas l’intérêt de la TEP dans l’aide à la définition des volumes de RT bien que certains centres l’utilisent en pratique courante[12]. Le GBU ajoute que pour les cancers du nasopharynx, la TEP est utile, lorsque les biopsies sont non contributives avec des lésions suspectes cliniquement ou en IRM, pour confirmer le diagnostic et orienter la réalisation de nouvelles biopsies. (B) Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

5. Sein

a) Indications ESMO 2014/2015

Dans le bilan d’extension initial, la TEP peut être indiquée en cas d’imagerie conventionnelle (TDM TAP et scintigraphie osseuse) peu concluante [V, A] pour les patientes ayant une tumeur de taille supérieure ou égale à 5 cm, une atteinte ganglionnaire clinique, des symptômes ou des dosages faisant suspecter une maladie métastatique, des signes d’agressivité clinique ou biologique. Sa spécificité est limitée pour l’évaluation locorégionale comparativement au « gold standard » (ganglion sentinelle et curage ganglionnaire). Pour les patientes à haut risque, ayant un cancer localement avancé ou une maladie inflammatoire qui sont candidates à une CT néo-adjuvante, la TEP peut être utilisée pour le bilan d’extension en remplacement de l’association TDM-scintigraphie osseuse du fait d’un risque élevé de métastases. [II, B]


Dans le bilan d’extension initial et de la rechute, la TEP est surtout utile dans les situations où l’imagerie standard est équivoque ou suspecte, en particulier dans les cas de maladie localement avancée ou métastatique. La TEP peut contribuer à identifier des atteintes ganglionnaires régionales non suspectées et des métastases à distance dans les cancers localement avancés. Si la TEP indique clairement des métastases osseuses, la scintigraphie osseuse peut ne pas être réalisée. Les sites équivoques ou suspects en TEP devraient être biopsiés pour confirmation anatomopathologique à chaque fois que possible si le site en question change la stratégie thérapeutique. Dans ce cadre, la TEP est optionnelle (2B) dans le bilan d’extension initial pour: les stades I; IIA; IIB; T3, N1, M0 (IIIA) si au moins quatre ganglions sont atteints; à partir des stades lllA non opérables; les stades IIA T2, N0, M0; IIB (T2, N1, M0; T3, N0, M0); lllA T3, N1, M0 candidats à une thérapie néo-adjuvante; les cancers du sein inflammatoires.�Pour les stades IV (métastatiques) ou les rechutes, la TEP est également optionnelle dans le bilan d’extension.

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Pour l’évaluation thérapeutique de la maladie métastatique, la place de la TEP n’est pas définie, du fait notamment de l’absence de critères d’interprétation unanimement reconnus pour évaluer l’activité de la maladie. L’apparition de nouveaux foyers hypermétaboliques fait classer la pathologie dans la catégorie maladie progressive.

c) Remarques

Les recommandations ESMO en NCCN sont globalement comparables (TEP optionnelle dans le bilan d’extension initial des patientes à risque et à partir des stades T3 ou N+ cliniques pour l’ESMO et IIIA non opérables ou N2 pour le NCCN, principalement en cas d’imagerie standard équivoque). Le rôle de la TEP dans l’évaluation de la réponse n’est pas encore déterminé. Les scénarii cliniques de la rechute et de son bilan d’extension ne sont pas traitées dans les recommandations ESMO 2014/2015. Pour le GBU, la TEP peut être indiquée dans le bilan d’extension initial des cancers à haut risque métastatique (A); pour l’évaluation de l’efficacité des TTT (CT et hormonothérapie), notamment des stades métastatiques (A) ainsi qu’en cas de suspicion de récidive (clinique, biologique, imagerie suspecte). « La TEP est l'examen le plus sensible pour la détection des métastases osseuses ou viscérales. Elle permet la re-stadification lors d'une rechute avérée qu'elle soit locale ou à distance et peut modifier la prise en charge thérapeutique. » (A) Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

6. Endocrinologie

a) Cancer de la thyroïde


Cancers de souche vésiculaire différenciés: Dans la surveillance, pour l’évaluation des patients métastatiques, la TEP au 18F-FDG peut être utilisée comme un outil diagnostic (détection des rechutes) et pronostic. La principale indication concerne les patients métastatiques ayant perdu la captation de l’Iode: les patients FDG+ Iode- correspondent à un groupe de tumeurs plus agressives avec un phénotype moins différencié, et donc un pronostic moins bon que les patients FDG- Iode+. (IV, C). Cancer médullaire: Dans le suivi et en cas de rechute biologique, après la prise en charge chirurgicale, chez les patients ayant une concentration sérique de calcitonine détectable <150 pg/ml, la localisation de la maladie devrait se limiter à une échographie cervicale. En effet, ces niveaux de calcitonine sont habituellement associés à une maladie locorégionale et très rarement à des métastases à distance. Dans le cadre du suivi, chez les patients ayant un taux de calcitonine détectable <150 pg/ml après la chirurgie, un complément d’imagerie pourrait être indiqué en plus de l’échographie (TDM cervico-thoracique, TDM hépatique tri-phasique ou IRM hépatique, échographie hépatique, scintigraphie osseuse, IRM rachidienne et pelvienne, TEP au 18F-FDG et TEP à la 18-F- DOPA) pour servir de référence en vue de futures comparaisons. L’alternative est d’attendre que la calcitonine augmente (IV, B). Pour les patients ayant une calcitonine >150 pg/ml la recherche de métastases à distance est nécessaire en utilisant les examens sus-cités (dont la TEP au 18F-FDG).


En cas de rechute biologique des cancers thyroïdiens différenciés (papillaires, vésiculaires et à cellules de Hürthle), si la scintigraphie à l’ I131 est négative et la Tg stimulée >2–5 ng/mL, d’autres méthodes d’imagerie comme l’échographie cervicale, la TDM cervico-thoracique, la TEP au 18F-FDG sont nécessaires. Pour les cancers thyroïdiens anaplasiques, la TEP au 18F-FDG est indiquée dans le bilan d’extension initial. Dans la surveillance des patients métastatiques (stade IVC), la TEP au 18F-FDG est à discuter 3 à 6 mois après la fin du TTT.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont complémentaires et ne se recoupent pas. Les recommandations du GBU recoupent globalement les recommandation ESMO et NCCN. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été prises en compte.

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b) Tumeurs neuroendocrines (TNE)


TNE gastro-entéro-pancréatiques: Dans le bilan d’extension initial, la SRS est indiquée, elle peut être remplacée par la TEP au 68Gallium-DOTA-TOC/-NOC/-TATE qui a une meilleure sensibilité et spécificité. Les TEP avec des traceurs comme le 11C-5-hydroxytryptophane, la 18F-DOPA ou le 18F-FDG peuvent optimiser le bilan d’extension. Dans l’évaluation de la réponse et le suivi, la TEP au 18F-FDG n’est pas indiquée. Une imagerie des récepteurs de la somatostatine (SRS ou TEP au 68Ga-DOTA-TOC/-NOC/-TATE) est recommandée après 18-24 mois si l’expression des récepteurs de la somatostatine de type 2a était présente sur les cellules tumorales. TNE bronchiques et thymiques: Dans le bilan d’extension initial des carcinoïdes bronchiques typiques, la SRS peut être informative de même que la TEP au 68Gallium- DOTATATE/TOC-TEP (III, B). Pour les formes plus agressives de TNE bronchiques comme les cancers pulmonaires à petites cellules et les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules, la TEP au 18F-FDG est plus informative que la SRS (III, B). Pour les TNE thymiques, la TDM injectée ou l’IRM sont recommandées pour la détection des métastases. La SRS peut être utilisée de même que la TEP au 68Gallium-DOTATATE (III, B).


Pour les TNE de primitif inconnu, la TEP au 18F-FDG est à discuter seulement si la tumeur est peu différenciée, elle peut parfois aider à localiser la tumeur primitive. Pour les TNE peu différenciées (carcinomes à petites cellules ou à grandes cellules autres que pulmonaires), la TEP au 18F-FDG est optionnelle pour le bilan d’extension initial.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN ne se recoupent qu’en partie. Les indications précises et la technique d’imagerie à privilégier (TEP au 18F-FDG ou autres méthodes d’imageries disponibles en médecine nucléaire) ne sont pas systématiquement développées en détail. La TEP au 18F-FDG est principalement indiquée dans les tumeurs peu différenciées. Pour le GBU, la TEP au 18F-FDG est indiquée pour les tumeurs endocrines du pancréas peu différenciées pour la détection, la stadification et la restadification. La HAS n’a pas réalisé de recommandations concernant ces cancers.

c) Cancers de la surrénale et paragangliomes


La TEP au 18F-FDG aide à la caractérisation des lésions surrénaliennes indéterminées en TDM et IRM. Pour le bilan d’extension initial des phéochromocytomes en particulier des phéochromocytomes malins et avec mutation SDHB (mutation du gène de la succinate déshydrogénase de type B), la TEP au 18F-FDG est supérieure aux imageries utilisant la 18F-DOPA, la MIBG, et les imageries des récepteurs de la somatostatine. La TEP au 18F-FDG est donc la méthode de choix (IV). Dans la surveillance des cortico-surrénalomes, le rôle de la TEP n’est pas déterminé. Pour les paragangliomes et phéochromocytomes non métastatiques, en cas de suspicion clinique ou biologique de rechute, une TDM thoraco-abdominale et l’imagerie fonctionnelle la plus appropriée (TEP-FDG dans la plupart des cas) sont indiquées.


Dans le bilan d’extension initial des paragangliomes et phéochromocytomes, une TDM thoraco-abdominale, une IRM ou une TEP au 18F-FDG sont recommandées. Pour la surveillance, une TDM, une IRM ou une TEP au 18F-FDG sont à discuter.

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(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN se recoupent en partie. Les recommandations du GBU sont globalement proches des recommandations ESMO-NCCN (TEP au 18F-FDG indiquée pour la caractérisation de masse surrénalienne et le bilan des paragangliomes surrénaliens liés à une mutation du gène SDHB et/ou des formes métastatiques (B)). La HAS n’a pas réalisé de recommandations concernant ces cancers.

7. Sarcomes

a) Sarcomes osseux


La TEP est en cours d’évaluation dans le bilan d’extension initial et l’évaluation de la réponse. En ce qui concerne le sarcome d’Ewing, l’évaluation de la réponse par TEP peut avoir une valeur ajoutée. Pour la surveillance, la TEP est en cours d’évaluation dans le sarcome d’Ewing.


Pour le sarcome d’Ewing et l’ostéosarcome, la TEP est optionnelle pour le bilan d’extension initial, l’évaluation (« restaging ») après CT et la surveillance. Pour l’évaluation de la réponse et la surveillance, il est préférable d’utiliser la même modalité d’imagerie que pour le bilan d’extension.

Pour le chordome, la TEP est à discuter dans le bilan d’extension pré-thérapeutique pour les cas « inhabituels ».

(iii) Remarques

Les recommandations NCCN accordent une place plus importante à la TEP que les recommandations ESMO. Les recommandations NCCN indiquent que la TEP est optionnelle pour le bilan d’extension initial, l’évaluation après CT et la surveillance. Le GBU précise que pour les tumeurs osseuses primitives dont la malignité est confirmée, la TEP est supérieure aux autres imageries (IRM, TDM et scintigraphie du squelette) dans le bilan d'extension ganglionnaire, aux parties molles et à l'os des sarcomes osseux. « Elle reste par contre inférieure à la TDM thoracique dans la détection des métastases pulmonaires. Elle peut être une aide à la distinction malin/bénin par le calcul de la SUV. La TEP est indiquée en particulier en cas de sarcome d'Ewing. » (B) Les recommandations de la HAS ne traitent pas ces pathologies.

b) Sarcomes des tissus mous et viscéraux


Pour le diagnostic, la biopsie pouvant sous-estimer le grade tumoral, si un traitement préopératoire est envisagé, un complément d’imagerie incluant une TEP peut être utile pour aider à estimer le grade. Pour le bilan d’extension initial, la TEP est optionnelle. Pour les stades avancés, si une résection des métastases pulmonaires est envisagée, une TDM abdominale et une scintigraphie osseuse ou une TEP sont nécessaires pour confirmer le caractère isolé de ces métastases.


Pour les sarcomes des extrémités, de la partie superficielle du tronc, de la tête et du cou, en cas de lésions de haut grade de plus de 3 cm de large, solide et profonde, la TEP peut être utile pour le pronostic, la classification (grading) et pour déterminer la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante. Pour le rhabdomyosarcome de l’adulte, la TEP peut être utile dans le bilan d’extension initial, du fait de possibles métastases ganglionnaires et de sites de métastases initiaux inhabituels chez les adultes.

(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN se recoupent en partie, notamment pour le bilan d’extension initial et l’évaluation du grade tumoral. Le GBU précise que la TEP est supérieure au bilan d'imagerie conventionnelle pour la stadification, la réponse au traitement et la recherche de récidive après traitement. (B)

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Les recommandations de la HAS ne traitent pas ces pathologies.

8. Primitif inconnu


Pour la prise en charge des patients avec primitif inconnu, la TEP peut être utile chez les patients ayant des adénopathies cervicales ou ayant une seule métastase [IV, B]. Dans les autres cas, le rôle de la TEP est limité, elle n’est pas obligatoire [III, C].


Pour l’évaluation initiale, la TEP n’est pas recommandée de façon systématique mais elle peut être utile si un traitement local ou régional est envisagé. L’utilité clinique de la TEP reste encore à déterminer avec des études de niveau de preuve suffisant.

9. Cutané

a) Carcinome à cellules de Merkel

Les recommandations ESMO ne traitent pas ce cancer.


Dans le bilan d’extension initial, l’imagerie (TDM, IRM ou TEP) peut être utile pour identifier les métastases régionales et à distance. L’imagerie est optionnelle chez les patients sans atteinte ganglionnaire clinique, elle est recommandée chez les patients ayant une atteinte ganglionnaire ou métastatique. Des études[13] indiquent que la TEP pourrait être la modalité d’imagerie à privilégier. Si la TEP n’est pas disponible, la TDM ou l’IRM peuvent être utilisées. L’imagerie est également utile en cas de possible métastase cutanée d’un carcinome neuroendocrine primaire non cutané (par exemple, cancer pulmonaire à petites cellules), en particulier quand la cytokératine 20 est négative. Pour la surveillance, une imagerie (TDM, IRM ou TEP) est indiquée en cas de symptomatologie clinique, chez les patients à haut risque de récidive, une imagerie systématique peut être discutée.

b) Mélanome


Dans le bilan d’extension initial, une imagerie par TDM ou TEP est recommandée pour les atteintes supérieurs à pT3a c’est à dire à partir du stade IIB [III, C]. En cas de maladie avec atteinte locorégionale, une imagerie (TEP, TDM, ou IRM) est nécessaire pour éliminer des métastases à distance avant d’entreprendre des traitements chirurgicaux locaux agressifs. [III, B]

Dans le suivi des patients à haut risque (tumeur primitive épaisse, ou après traitement des atteintes métastatiques), une échographie ganglionnaire, une TDM ou une TEP peuvent permettre un diagnostic plus précoce des rechutes régionales ou à distance.


Dans le bilan d’extension initial, pour les stades IA, IB et II, une imagerie (TDM, TEP, IRM) est indiquée seulement pour explorer des symptômes ou des signes spécifiques. Pour les stades III, en cas de ganglion sentinelle positif, une imagerie (TDM, TEP, IRM) est à discuter pour le bilan d’extension initial (2B) et en cas de symptômes spécifiques. Pour les stades III en transit ou cas de ganglions positifs cliniquement et pour les stades IV métastatiques, une imagerie (TDM, TEP, IRM) est recommandée pour le bilan d’extension initial (2B) et en cas de symptômes spécifiques. Dans le suivi, des stades IA - IIA une imagerie n’est indiquée qu’en cas de symptômes. Pour les stades IIB à IV une radiographie thoracique, une TDM et/ou une TEP tous les 3 à 12 mois et une IRM annuelle sont à discuter pour la détection des rechutes et des métastases (2B). La fréquence de l’imagerie est adaptée à la probabilité de rechute. La TEP est supérieure à la TDM pour la détection des métastases à distance. Lors des rechutes, une imagerie (TDM et/ou TEP ou IRM) est recommandée pour réaliser le bilan d’extension et en cas de symptômes. (2B).

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(iii) Remarques

Les recommandations ESMO et NCCN sont globalement similaires, la TEP est recommandée dans le bilan d’extension initial à partir des stades IIB (ESMO) ou à partir des stades III (NCCN) et en cas de symptômes. Elle peut être indiquée dans le suivi des patients à risque. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2012 et n’ont donc pas été étudiées.

10. Système nerveux central (SNC)


Les recommandations ESMO 2014 traitent uniquement des gliomes de haut grade, elles ne mentionnent pas la TEP au 18F-FDG mais uniquement la TEP aux acides aminés marqués.


La TEP au 18F-FDG ou la TEP aux acides aminés marqués peuvent être utiles pour établir le diagnostic différentiel entre radionécrose, pseudo-progression versus progression tumorale, elles peuvent être corrélées au grade tumoral, et aider à localiser le site de biopsie optimale. Dans le bilan d’extension initial du lymphome cérébral primitif, la TEP au 18F-FDG peut être indiquée (2B). En cas de métastases cérébrales d’allures secondaires, la TEP au 18F-FDG peut être utile dans la recherche de primitif si la TDM TAP n’a pas retrouvé de primitif. Elle est également utile dans la recherche de primitif en cas de métastases médullaires.

c) Remarques

Les indications du GBU sont proches de celles du NCCN : « La TEP au 18F-FDG (tumeur de haut grade) et la TEP avec un acide aminé ou analogue (tumeur de haut ou bas grade) sont pertinentes pour cibler les biopsies et le supplément de dose en radiothérapie, pour dépister les récidives et les distinguer des radionécroses (B) ». Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2010 et n’ont donc pas été étudiées.

11. Génito-urinaire

a) Verge


Dans le bilan d’extension initial, le rôle de la TEP n’est pas déterminé pour l’évaluation du statut des ganglions régionaux palpables. Chez les patients ayant des ganglions inguinaux positifs, la TEP paraît intéressante pour la détection des ganglions pelviens pathologiques et identifie également des métastases à distance [III/IV, C]. Dans la surveillance, la TEP peut améliorer la détection précoce des métastases régionales et à distance.


Dans le bilan d’extension initial, pour l’évaluation du statut ganglionnaire régional, la détermination du rôle de la TEP nécessite des études prospectives de plus grande échelle. Les patients ayant des ganglions pelviens pathologiques en imagerie et potentiellement résécables devraient avoir une confirmation du caractère pathologique par biopsie percutanée ou TEP.

(iii) Remarques

Le rôle de la TEP n’est pas encore clairement défini mais elle pourrait être intéressante notamment dans l’évaluation ganglionnaire pelvienne. Les recommandations de la HAS et le GBU ne traitent pas ce cancer.

b) Prostate


Les recommandations ESMO 2015 ne mentionnent pas la TEP au 18F-FDG.

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Les recommandations NCCN 2015 indiquent que la TEP au 18F-FDG ne doit pas être réalisée en routine mais peut parfois être utile (sans préciser dans quelles situations).

c) Testicule


Pour les séminomes, la TEP est recommandée dans l’évaluation de la réponse à la fin de la CT, en cas de tumeur résiduelle de plus de 3 cm. Un délai minimum de 6 semaines après la fin de la CT doit être respecté. Pour les lésions de moins de 3 cm, la TEP peut être réalisée mais ses performances diagnostiques sont moins bonnes et une surveillance est préférée. Compte tenu de sa valeur prédictive négative (VPN) élevée>90%, une TEP négative pour des lésions stables ou régressant peut remplacer la biopsie [IV, B]. Si la TEP est positive, la possibilité de séminome résiduel est élevée, même si un faux positif ne peut être exclu [IV, B]. Une biopsie peut être réalisée avant un traitement par radiothérapie ou chirurgie.


Pour les séminomes purs, la TEP est indiquée dans l’évaluation après CT des masses résiduelles de plus de 3 cm avec marqueurs normaux. La TEP doit être réalisée au minimum 6 semaines après la fin de la CT. Elle a une haute VPP et VPN pour déterminer la persistance ou non de la maladie. Si la TEP est négative, le patient est simplement surveillé. Si la TEP est positive, une résection ou une seconde ligne de CT sont indiquées. Dans la surveillance des stades IIB et III traités par CT, la TEP est à discuter en cas de point d’appel clinique.

Pour les tumeurs non séminomateuses, la TEP n’est pas indiquée.

(iii) Remarques

Les indications ESMO, NCCN et du GBU sont identiques en ce qui concerne l’évaluation après CT des masses résiduelles de plus de 3 cm. Les recommandations de la HAS ont été réalisées en 2011 et n’ont donc pas été étudiées.

IV. Cancers pour lesquels la TEP n’a pas de recommandation dans

les guidelines internationales

Hépatocarcinomes A.Les indications ESMO 2012 et NCCN 2015 précisent que la TEP n’est pas recommandée pour la caractérisation des nodules hépatiques. Pour le GBU, la TEP au 18F-FDG peut être utile dans le bilan pré-thérapeutique en cas de carcinome hépatocellulaire peu différencié, avant greffe ou pour la valeur pronostique. (A)

Rein B.Les recommandations ESMO 2014 précisent que la TEP n’est pas indiquée pour le diagnostic et le bilan d’extension des carcinomes à cellules rénales. Les recommandations NCCN 2015 notent que la valeur de la TEP dans les carcinomes à cellules rénales reste à déterminer. Pour le GBU, l’indication d'une TEP peut se discuter dans les récidives notamment dans les formes peu différenciées. (C)

Vessie Uretères C.Les recommandations ESMO 2014 et NCCN 2015 ne mentionnent pas la TEP. Pour le GBU, dans les cancers de la vessie, la TEP peut être indiquée, lors du bilan d’extension dans la recherche de métastases ganglionnaires ou à distance (C) et dans la restadification des formes métastatiques (C).

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V. Evaluation des indications de TEP au 18F-FDG dans un centre

de lutte contre le cancer sur 400 examens oncologiques

consécutifs L’objectif est d’évaluer, dans un centre TEP de médecine nucléaire spécialisé en oncologie, les indications d’examens TEP selon les recommandations ESMO et NCCN. Matériels et méthodes : Les comptes rendus d’examens de TEP au 18F-FDG des semaines précédant l’analyse ont été revus. Les examens réalisés dans le centre sur cette période dans le cadre d’une convention avec des partenaires privés ont été exclus. Les indications hors oncologie (médecine interne) ont également été exclues. Les 400 derniers examens consécutifs réalisés pour une indication oncologique ont ensuite été classés selon 4 catégories: examens concordants avec les recommandations internationales (standard ou option), examens ne suivant pas strictement les recommandations mais s’en rapprochant, examens sans recommandations et enfin examens réalisés dans le cadre d’essais. Résultats : Les examens ont été réalisés du 1er août au 15 septembre 2015. L’âge médian était de 64 ans, l’âge moyen de 61 [17- 92]. Le sex ratio était de 1,5 (238 femmes pour 162 hommes). La majorité des examens (n=247, 62%), a été réalisée dans le cadre des recommandations ESMO NCCN. Parmi ceux-ci, la répartition s’effectue comme suit (figure 1):

• pathologie lymphomateuse : bilan d’extension initial, évaluation intermédiaire et en fin de CT de lymphomes de haut grade, suspicion de transformation de lymphomes indolents, évaluation de la réponse de lymphomes folliculaires et de lymphomes du manteau pour 92 examens (37%),

• cancers du poumon : bilan d’extension initial, suspicion de rechute pour 24 examens (10%), • cancers colo-rectaux : bilan d’extension initial ou de rechute pour évaluation de la résécabilité,

suspicion de rechute pour 27 examens (11%), • sarcomes des tissus mous ou osseux : bilan d’extension initial (indication majoritaire),

évaluation de la réponse à la CT pour 13 examens (5%), • cancers ORL : bilan d’extension initial, suspicion de récidive, évaluation de fin de CT-RT pour

11 examens (4,5%), • recherche de primitif et caractérisation de lésion (le plus souvent surrénalienne) pour 10

examens (4%), • cancers du col de l’utérus : bilan d’extension initial, suspicion de rechute et évaluation de la

réponse en fin de RT-CT pour 10 examens (4%), • cancers de l’ovaire : suspicion de rechute et bilan d’extension de rechute pour 9 examens

(3,5%), • caractérisation de nodules pulmonaires pour 7 examens (3%), • cancers du sein : bilan d’extension initial, suspicion de rechute avec pour la plupart imagerie

douteuse sur le bilan standard (scintigraphie osseuse et scanner TAP) pour 6 examens (2,5%),

• cancers du canal anal : bilan d’extension initial et de rechute pour 6 examens (2,5%), • cancers de l’endomètre : bilan d’extension initial, suspicion de rechute pour 5 examens (2%), • TNE de haut grade : bilan d’extension pour 5 examens (2%), • cancers de l’oesophage : bilan d’extension initial, évaluation de la réponse après RT-CT pour

5 examens (2%), • cancers de la thyroïde : rechute biologique de cancers thyroïdiens différenciés, bilan

diagnostic et pronostic de cancers thyroïdiens différenciés métastatiques pour 5 examens (2%),

• cancers de l’estomac : bilan d’extension initial, suspicion de rechute pour 4 examens (1,5%), • les indications restantes (8 soit 3%) concernaient principalement des cancers des voies

biliaires (bilan d’extension initial), de la verge (bilan d’extension initial et surveillance), du

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testicule (caractérisation de masses résiduelles de séminomes), de mélanome (bilan d’extension).

Figure 1

Il a été retrouvé 36 examens (9%) dans la catégorie des indications ne suivant pas strictement les recommandations mais s’en rapprochant. La majorité (34/36) concernait des cancers du sein: bilans d’extension initiaux et de rechute avérées ou suspectées. Pour ces indications, les recommandations indiquent que la TEP est surtout utile en cas d’imagerie équivoque sur le bilan standard. Dans notre cas, les patientes n’avaient pas systématiquement réalisé ce dernier préalablement à la TEP. Les cliniciens s’appuient alors sur les excellentes performances de l’imagerie TEP dans cette indication, ce qui permet de diminuer le nombre d’examens et ainsi le délai de prise en charge des patientes. [14][15] De même, un examen TEP a été réalisé pour bilan d’extension d’un myélome, l’indication ne correspondait pas strictement aux recommandations, la présence éventuelle de symptômes non expliqués par l’imagerie conventionnelle n’étant pas précisée. Enfin, un examen a été réalisé pour bilan d’extension d’une rechute d’un carcinome épidermoïde du col utérin. Les recommandations indiquent cet examen pour le bilan d’extension initial au delà du stade IB2 et en cas de suspicion de récidive. -Environ un cinquième des TEP (n= 89 soit 22%) réalisées ne présentaient pas d’indication correspondant aux recommandations internationales sus citées. Parmi ces examens, 74 d’entre eux, soit 83%, résultaient d’une indication de la RCP d’organe du centre, dans le but de personnaliser la prise en charge. Les indications ne correspondant pas aux recommandations et discutées en RCP (n=74) étaient principalement (figure 2):

• évaluation de la réponse au TTT pour 36 examens, principalement pour des cancers métastatiques:

o 17 cancers du poumon métastatiques (dans certains cas afin d’aider au choix entre TTT locaux par RT ou radiofréquence versus CT),

o 9 cancers du sein métastatiques sous TTT, avec souvent, présence d’une atteinte osseuse, difficilement évaluable en scanner,

o 10 évaluations de cancers métastatiques soit en cours de CT soit en fin de CT, principalement pour des cancers de l’ovaire, du col, des TNE de haut grade, du colon et de l’endomètre,

• cancers urothéliaux: bilan d’extension, évaluation en fin de CT, suspicion de rechute, surveillance pour 17 examens,

• cancers du rein: suspicion de rechute, bilan d’extension de cancers métastatiques avant traitement local pour 5 examens,

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• caractérisation de lésions pancréatiques, bilan d’extension de rechute et évaluation de traitement de cancers du pancréas pour 5 examens,

• surveillance après traitement pour 4 patients, dont deux en insuffisance rénale contre indiquant l’injection de produit de contraste iodé au scanner;

• 2 bilans d’extension de tumeurs non étudiées dans les recommandations: carcinome conjonctival et tumeur lacrymale,

• parmi les autres indications réalisées hors-recommandations (n=5), on retrouvait : bilan d’extension post résection R1 d’un adénocarcinome prostatique Gleason 10, bilan d’extension post chirurgical d’un cancer de l’ovaire avec carcinose péritonéale avant rétablissement de continuité digestive, évaluation après CT d’un cancer du sein métastatique avec carcinose péritonéale avant rétablissement de continuité digestive, bilan de poly-adénopathies en progression avec recherche de cibles à biopsier, évaluation de la réponse en fin de RT-CT exclusive d’une tumeur rectale,

Figure 2

Pour les 15 autres examens (3.7% de la cohorte), les indications n’avaient pas été discutées en RCP.

Les indications non discutées en RCP (n=15) étaient : • évaluation du TTT de cancers du sein métastatiques pour 9 examens, • évaluation thérapeutique de cancers de l’endomètre métastatiques sous CT pour 2

examens, • une évaluation de fin de CT d’une rechute pelvienne d’un adénocarcinome sigmoïdien,

• une suspicion de rechute d’un adénocarcinome de la vésicule biliaire, avec augmentation des marqueurs,

• une évaluation thérapeutique sous CT d’une tumeur ovarienne en rechute, • une évaluation de fin de CT d’une tumeur vitelline ovarienne avec carcinose péritonéale.

Les autres examens de la cohorte (n=28, soit 7%) concernaient des TEP réalisées dans le cadre d’essais, pour évaluer la réponse précoce au traitement.

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La répartition globale des indications d’examens TEP selon les pathologies est présentée figure 3. Figure 3

La répartition globale finale des indications d’examens TEP selon les recommandations internationales et les pratiques est résumée dans la figure 4. Figure 4

Discussion : Cette évaluation des pratiques professionnelles montre que la grande majorité (89%) des indications TEP du centre étudiées concordent avec des recommandations reconnues au niveau international, majoritairement des bilans d’extension, ou sont le fruit de discussion de RCP et 7% sont réalisées dans le cadre d’essais. La majorité des examens hors recommandations s’inscrivent dans une prise en charge personnalisée des cancers, après discussion en RCP, pour adapter les traitements.

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A noter que la proportion d’examens réalisés dans le cancer du sein peut être supérieure à beaucoup d’autres centres TEP, ceci peut s’expliquer par une activité clinique dans la prise en charge du cancer du sein très importante dans le centre étudié. De même, le centre ayant une part importante de son activité consacrée à la prise en charge des lymphomes, des sarcomes, des cancers du poumon et du sein métastatiques, la proportion d’indications dans ces pathologies peut être supérieure à celle d’autres centres.

VI. Conclusion Les indications validées de la TEP concernent majoritairement le bilan d’extension initial, pour lequel la TEP est un outil puissant de détection des lésions à distance et permet donc de préciser les possibilités de résécabilité ou d’accès à un traitement local. Dans l’évaluation précoce de la réponse au traitement, peu d’indications sont pour l’instant validées, les seules indications reconnues concernent les lymphomes (principalement LBDGC et les lymphomes de Hodgkin), les GIST, et peu de modifications des stratégies thérapeutiques sont actuellement basées sur la TEP. Les freins qui limitent encore la validation de cet outil concernent entre autres la détermination de critères reproductibles de réponse qui pourraient être appliqués à l’ensemble des cancers solides et des thérapeutiques disponibles. La démonstration de l’intérêt d’une évaluation précoce de la réponse et ses conséquences possibles sur la stratégie thérapeutique et l’issue clinique nécessitent encore des études complémentaires. En ce qui concerne l’évaluation de la réponse en fin de CT ou RT, les indications reconnues sont un peu plus nombreuses et concernent principalement les lymphomes, les cancers de l’œsophage, de l’anus, de l’estomac, du col de l’utérus, du testicule, les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou et les sarcomes osseux. La TEP est en général peu souvent indiquée dans la surveillance systématique des patients du fait du risque de FP et de l’absence d’intérêt prouvé sur l’issue clinique d’une détection plus précoce de la rechute par la TEP dans de nombreuses pathologies. La TEP a souvent un intérêt significatif dans la détermination des volumes de RT, notamment en aidant à la surimpression des tumeurs en place dans de nombreuses pathologies. La TEP permet une amélioration de la délimitation du volume irradié devenant ainsi plus précis et permettant, avec les accélérateurs actuels, une meilleure épargne des organes à risque. Enfin la TEP est généralement reconnue comme « problem solver » en cas de discordance entre les données cliniques, la biologie et l’imagerie anatomique. L’évaluation des indications de la TEP au 18F-FDG a montré que 22% des examens réalisés dans notre centre ne correspondaient pas aux recommandations internationales, mais la grande majorité de ces indications sont cependant pertinentes et avaient étaient validées par la RCP d’organe du centre. Les recommandations internationales ne peuvent détailler l’ensemble des situations cliniques pouvant être rencontrées dans la prise en charge des patients et dans lesquelles la TEP peut aider à la décision thérapeutique. Les RCP ont ici toutes leur place afin d’affiner les demandes d’examens complémentaires pour aider aux prises en charges thérapeutiques. De plus, certaines des indications demandées par les RCP seront à valider dans l’avenir et probablement intégrées à de futures recommandations. La TEP est un outil puissant qui a su s’imposer ces quinze dernières années dans la prise en charge de multiples tumeurs. Les défis à venir passeront probablement par la standardisation des acquisitions et des « timings » d’évaluation pour accéder à une quantification précise de la réponse tumorale. Ce point est un enjeu médico économique majeur de la prise en charge oncologique dans le domaine de l’évaluation de la réponse précoce des traitements de plus en plus onéreux.

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VII. Annexe

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