JB Pialat Jean-baptiste.pialat@chu-lyon.fr

Radiologie, Hôpital E Herriot, Hospices Civils de Lyon

Décembre 2014

Imagerie et diagnostic différentiel de

l’algodystrophie du pied et de la cheville

Plan

Peut-on caractériser une algodystrophie à l’imagerie ?

Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?

Les Techniques disponibles

☤La Scintigraphie

☤La radiographie / Le scanner

☤L’IRM

☤La densitométrie ?

Scintigraphie osseuse

☤C’est l’examen de référence

☤Hyperfixation :

traceur : diphosphonate + Tc99m

hyperactivité ostéoblastique/inflammation

articulations sus et sous-jacentes

☤+ spécifique que l’IRM

Sensibilité identique ?

Scintigraphie osseuse

phase vasculaire vraie

premières secondes- jusque 2 min

variation fixation suivant :

• flux sanguin osseux

• activité métabolique

• perméabilité capillaire

temps tissulaire 3-5 min

renseignements dynamiques

temps osseux 2-3h

Scintigraphie osseuse

☤ Phase chaude :

• hyperfixation locorégionale du côté pathologique aux 3 temps

• Perfusion précoce et préférentielle du coté pathologique

• Accentuation de la fixation au temps osseux avec atteinte préférentielle des régions péri-articulaires

☤ Phase froide

• temps vasculaire : hypofixation diffuse

(liée SDRC ou immobilisation?)

• temps osseux : hyperfixation modérée parfois hypofixation

(si inaugurale)

☤ Pattern du à l’immobilisation:

• Pas d’hypervascularisation au temps précoce

• Fixation modérée tardive péri-articulaire

SCINTIGRAPHIE

SCINTIGRAPHIE

☤ Supériorité de la scintigraphie

☤ Méta-analyse de 2012

☤ Level of evidence: Diagnostic I

Utilisation de la scintigraphie osseuse triple phase pour exclure SDRC de type I :

• Plus grande sensibilité

• une valeur prédictive négative plus élevée

Qu’à la fois l’IRM et la radiographie.

Cappello ZJ et al. J Hand Surg Am. 2012 Feb;37(2):288-96

Radiographie

☤ Début :

• Radiographie NORMALES ++++

• Raréfaction osseuse « mouchetée » retardée,

possible extension : contours épiphysaires quasi-invisibles

☤ Phase d’état : résorption os cortical

☤ Phase tardive : aspect vitreux de l’os

☤ interligne articulaire normal

☤ possible bande de raréfaction métaphysaire

☤ aspect « d’os dans l’os » pendant croissance

☤ régression :

• avec retard sur signes cliniques • parfois densité supérieure à la normale • ou raréfaction osseuse post-dystrophique indélébile

Radiographie

☤ Contrôle M4

☤ Intense déminéralisation de l’ensemble de la région distale de la jambe de l’arrière et du médio-pied

☤ Dg sur l’intensité de la déminéralisation associée aux signes cliniques

05/04/11

Radiographie

☤ Contrôle 10 mois

☤ Restitution ad integrum

☤ Reminéralisation

Reminéralisation variable et parfois incomplète

19/10/11

Scanner

☤ Super Radio

☤ Voit très bien la déminéralisation ponctuée

☤ Mal les synovites et épanchements articulaires et l’œdème des parties molles

☤ Cette déminéralisation est non spécifique car elle apparaît dans le cas de sous-utilisation, parfois vite et très marquée sans symptôme d’algodystrophie

(5% à 15% des cas)

IRM

☤Résultats variables selon le stade

☤Stade précoce : non spécifique :

• possibles signes oedème osseux médullaire

• microfractures os trabéculaire (« fissures)

• signes extra-osseux : capsule, bourse et synoviale inflammatoires, atrophie musculaire

☤Modifications fugaces et inconstantes

☤Sensible ++ anomalies os médullaire

IRM : Sémiologie

• Limites floues, toujours au contact articulaire (Darbois et al.)

• Toujours proche de l’articulation (Crozier et al.)

• Kim et al. Fixation scinti proche des enthèses

• T2 FAT SAT ou STIR, injection pas indispensable

• Bandes hyposignal non rehaussées : petites fractures de stress

• Cause ou conséquence ?

• T1

FAT SAT ou STIR

intérêt du gadolinium ?

☤ Aspect normal…

IRM

☤ Fréquence des signes en IRM diversement rapportée

• Œdème osseux 35 à 100%

• Epanchement 25 à 50%

• Œdème des parties molles 15 à 66%

Crozier et al. Darbois et al.

Oedème

Epancht

P molles

synovite

Normal

IRM

• Délai très variable depuis le début des symptômes (18 s phase chaude, 37 ph froide)

• Pas toujours FAT SAT

• 20 patients

Crozier et al. Darbois et al.

Oedème

Epancht

P molles

synovite

Normal

• Délai ?

• STIR 100% d’oedème

• 50 patients

IRM

IRM

☤ Quel délai pour réaliser l’IRM ?

☤ Quelle sensibilité / spécificité ?

Ne nous tromperions pas de cible ??

☤ Explorations fonctionnelles cérébrales

• Les interactions substance G/B entre le cortex moteur et la capsule interne suggèrent des mécanismes compensatoires au sein du système central peut-être due à un dysfonctionnement moteur.

• Les altérations de la matière grise dans le cortex dorsomédial préfrontal pourraient se produire en réponse aux stress émotionnels douloureux ou sur des des controles analgésiques importants

Pleger et al. PLoS One. 2014 Jan 9;9(1):e85372.

Densitométrie

☤ Evaluation par DEXA

☤ Seuil de perte de 10% au niveau du tarse antérieur

☤ A permis de discriminer population de patients algodystrophiques et patients témoins

Kotzki et al. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1990 May;57(5):379-83.

Densitométrie

☤ Evaluation différence entre jambe saine et pathologique de patients contre un groupe témoin

☤ 55 patients, 121 témoins

☤ Evaluation BMD par DEXA

☤ Suivi chez 21 patients avec Pamidronate

☤ Pas d’intérêt diagnostic

☤ Corrélation entre la perte osseuse et la durée d’évolution

☤ BMD stable dans le temps pour les patients traités par pamidronate

Chapurlat et al. J Rheumatol. 1996 Sep;23(9):1557-9.

Densitométrie

☤ 28 hommes et 11 femmmes répondants au critères de Doury

☤ Durée d’évolution des symptomes 8 mois

☤ Suivi DEXA initial 3 9 12 mois

☤ BMD baisse de 9.6 %

☤ Plus importante avec la durée de l’évolution

☤ Sévérité de la perte osseuse non correlée à l’évolution ni à l’évaluation radiographique

☤ Pas d’évolution à 3 mois

☤ Augmentation à 9 et 12 mois pour les patients cliniquement améliorés

Laroche et al. Rev Rhum Engl Ed. 1997 Feb;64(2):106-11.

Densitométrie

☤ 12 patients 18 controles

☤ Evaluation DEXA

☤ Baisse de BMD 28.4% vs 2% (p < 0.001)

☤ Augmentation (20.1%). Après traitement par calcitonine ou corticoides

Laroche et al. Rev Rhum Engl Ed. 1997 Feb;64(2):106-11.

Densitométrie

☤ 77 patients avec Fr. Pouteau Colles dont 44 algodystrophie

☤ Perte osseuse plus importante dans la groupe algo

☤ Pour la corticale (P < 0.05)

☤ Et l’os trabéculaire (P < 0.001)

☤ Récupération oseuse après 19s pour la corticale, 31 pour le trabéculaire chez les patients contrôle.

☤ Pas de récupération pour les algo à 6mois et 1 an

Bickerstaff DR et al. Br J Rheumatol. 1993 Jan;32(1):46-51.

Bone fragility

☤ N’y aurait-il pas lieu de s’intéresser à la qualité osseuse ?

☤ Evaluation de la qualité osseuse

☤ Sur la micro architecture

☤ En utilisant le Structural Index

☤ Altération très significative…

☤ Sur 1 patient

Cosmi F et al. J Mech Behav Biomed Mater. 2014 Jan;29:517-28.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Algodystrophie

Déminéralisation de décharge

☤ Aspect « patchy »

☤ Micro-punctiforme

☤ Localisation sous la lame sous-chondrale

☤ Sous les enthèses

☤ Aspect très fréquent chez l’enfant

☤Douleurs persistantes 6 semaines après entorse

☤Gonflement secondaire de la cheville.

☤Algo ?

Lésion ostéo-chondrale

Fracture par insuffisance

Ostéonécrose de la tête du talus

Ostéonécrose aseptique

☤ Versus micro fracture trabéculaire

☤ La ligne de nécrose est classiquement double hypo hyper T2

☤ Joint à jaque extrémité l’os cortical

Ostéome Ostéoide

☤ Clinique différente

☤ Forme para-articulaire difficile

☤ Parfois plus signe synoviale que osseux

☤ Plutôt tableau d’arthrite plus que d’algo

☤ Oedème autour d’un nidus parfois non calcifié difficilement visible

☤ Spot scintigraphique évocateur

Pied diabétique : Algo ou Charcot ?

☤ L’œdème de l’algodystrophie serait migrant et plus labile

☤ L’œdème du pied de Charcot est plus systématisé avec une évolution plus linéaire

☤ 17 cas seulement

Poll et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:60

Pied diabétique : Algo ou Charcot ?

Poll et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:60

Arthrite rhumatismale

☤ Atteinte articulaire

☤ Synovite prédominante

☤ Œdème osseux moins

marqué

☤ Formes évoluées érosions et

géodes

Ccl:

☤ De la clinique

☤ La scintigraphie reste la référence en imagerie. Bonne VPN

☤ IRM sensible mais reflète le polymorphisme de la pathologie… Valeur diagnostique ?