IMAGERIE EN PATHOLOGIE DU POIGNET

H GUERINI, G MORVAN

V VUILLEMIN, JL DRAPÉ

Paris

1895

IMAGERIE EN PATHOLOGIE DU POIGNET ET DE LA MAIN

ZONES DOULOUREUSES ET RELIEFS PALPABLES DU POIGNET

Antérieures

• Externe

• Médiane

• Interne

Postérieures

• Scapho-lunaire

• Luno-triquétrale

• Radio-ulnaire distale

1 crête du radius

2 tubercule de Lister

3 styloïde radiale

4 tubercule post.du scaphoïde

5 tubercule post.du trapèze

6 face postérieure du trapézoïde

7 bases des métacarpiens

8 os crochu

9 pyramidal

10 styloïde cubitale

11 crête interne du cubitus

1 crête du radius

2 tubercule du scaphoïde

3 crête du trapèze

4 bord ext. du 1er métacarpien

5 bord externe du trapézoïde

6 bord interne du 5 ème méta.

7 crochet de l’os crochu

8 pisiforme

9 crête interne du cubitus

RX

• Les radiographies standard sont

indispensables et la plupart du temps

suffisantes

- Traumatismes

- Arthropathies

- Tumeurs

- Tendinopathies calcifiantes

.

L’ÉCHOGRAPHIE

Utilisation récente en pathologie ostéo-

articulaire

grâce aux sondes linéaires hautes

fréquences

• Avantage : Etude dynamique-

examen rapidement disponible et peu

couteux

• Inconvénients : opérateur dépendant

++, images difficiles à réinterpréter

LE SCANNER

Visualisation des structures calciques

• Avantages : accès facile,

reconstructions 3D

• inconvénients : RX

L’I.R.M.

• Presque l’outil idéal…

• Mais examen couteux, difficile d’accès

possibilité de claustrophobie

• L’I.R.M. visualise au mieux parties

molles, mais aussi l’os spongieux avec une

extraordinaire capacité de différentiation

tissulaire

• Pas d’irradiation, peu d’injections

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

LES LÉSIONS OSSEUSES

TRAUMATIQUES

• Les radiographies standard sont

indispensables et la plupart du temps

suffisantes

• À condition qu’elles soient bien réalisées

selon des critères strictes

• Et des incidences adaptées à la

pathologie suspectée

POIGNET DE FACE

• 3°doigt // avant-bras • Dos de la main • Face dorsale avant-bras • Épaule et coude à 90°

POIGNET DE PROFIL

• Cale sous le bord

cubital

• Planchette dorsale

• Coude au corps fléchi à 90°

Incidence oblique

Dorso-palmaire

En pronation

Incidence oblique

Palmo-dorsale

En supination

LES INCIDENCES SPÉCIALES

Scaphoïde : en inclinaison cubitale,

Schneck1, Schneck2, de Ziter, de Larsen, de

Stecher

Pyramidal : Vasilas, Garraud

Trapèze : pouce de face, Kapandji, Boyes,

Eaton

Os crochu : Garreau, Carter, Dupuy-papillon

FRACTURE DU SCAPHOÏDE

SCAPHOÏDE

• POUR LE SCAPHOÏDE, SE POSE LE

PROBLÈME DES RADIOGRAPHIES

NORMALES

LÉSIONS OSSEUSES : RADIOS

• Radios négatives

• Absence de tangence au trait

• Trop précoce

• Rx contrôle à 10j

• échographie

• TDM

• IRM

• Scintigraphie

?

LÉSIONS OSSEUSES : TDM/IRM ?

• Sensibilités équivalentes ?

• Impactions trabéculaires

• IRM : gold standard

• Groves AM et coll. Br J Radiol 2005; 78 : 57-59

FRACTURE DE L’ HAMATUM

• 2% des fractures du carpe.

• Scanner

• IRM

• La Fracture de l'apophyse

unciforme ou hamulus est la

plus fréquente

• Attention : Os hamuli

INCIDENCE DE DUPUY-PAPILION INCIDENCE DU CC

INCIDENCES

HAMULUS DE L’HAMATUM

FRACTURE DU TRAPÈZE

• Fracture du trapèze

• Vélo ou moto (Guidon)

• Scanner

LUXATIONS PERI-LUNAIRES

• FRACTURE ASSOCIÉE

• ARCS DE GILULA

FRACTURE-LUXATION PÉRILUNAIRE DORSALE

AVEC LUNATUM EN PLACE

TRAUMATOLOGIE OSSEUSE

RX

SCANNER

IRM

SI RX -

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

POIGNET

• Les radiographies sont indispensables

• En aigue, F+P+poing serré

• Ensuite, bilan dynamique avec

inclinaison ulnaire, radiale, flexion,

extension

> 3 mm

DISSOCIATION SCAPHOLUNAIRE

DISI=ANGLE SCAPHO-

LUNAIRE>70°

N°=30 à 60°

DISI

CLICHÉS DYNAMIQUES

LIGAMENTS

La visualisation des ligaments nécessite

une arthrographie

• Arthroscanner++

• Arthroirm

• Pas d’IRM simple dans le cadre d’un

bilan ligamentaire!!

PLAN

• Arthrographie

« tricompartimentale »

- 1 : médiocarpienne

- 2 : radio-ulnaire-

inférieure

- 3 : radiocarpienne

PLAN

PUIS ARTHROSCANNER (OU IRM)

• LSL

• COMPLEXE TRIANGULAIRE

DU CARPE (TFCC)

• LLT

scaph lunat

Lunatum Scaphoïde

VISUALISATION DES LIGAMENTS

• ARTHROGRAPHIE

• PUIS ARTHROSCANNER ( OU

ARTHRO IRM)

LSL Lunatum ASPECT NORMAL DU LSL

• COUPES FRONTALES

MOIGNON REINSÉRABLE

TYPE II LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES

2D

LIGAMENT DU POIGNET

RX DYNAMIQUES

LIGAMENT DU POIGNET

RX DYNAMIQUES

ARTHRO SCANNER (SI BILAN CHONDRAL)

(ARTHRO IRM)

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

LÉSIONS CHONDRALES

• SLAC ET SNAC WRIST :

• RADIOGRAPHIES STANDARD

PARFOIS SUFFISANTES

• ARTHROSCANNER

SLAC WRIST

SLAC 1

SLAC 2

SLAC 3

BILAN CHONDRAL

LÉSIONS CHONDRALES

CONFLIT ULNOCARPIEN

• RADIOGRAPHIES STANDARD

• (IRM POUR L’OEDEME OSSEUX)

• OU ARTHROSCANNER

CONFLIT ULNO-LUNAIRE

• Index ulnaire positif

• Constitutionnel ou acquis

• Œdème bord ulnaire lunatum, bord

• radial triquetrum

• Perforation ligt triangulaire et lunotriquétral

Zanetti and al

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

OSTEONÉCROSE DU SCAPHOÏDE

SUR PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE

• RX STD

• IRM AVEC INJECTION IV DE

GADOLINIUM

• +/- arthroscanner pour le bilan chondral

NÉCROSE AVASCULAIRE

MALADIE DE KIENBOCK

PLAN

• Les lésions osseuses traumatiques

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions chondrales

• Ostéonécrose

• Les lésions tendineuses

• Les tumeurs et kystes

TENDONS DU POIGNET

• RADIOGRAPHIES INDISPENSABLES

• ECHOGRAPHIE++

• IRM

ECU

• Le joueur de tennis est exposé au risque de traumatisme aigu du tendon ECU

• Revers à 2 mains

• Main proximale tête raquette

• [Coup droit 1 main]

• Inclinaison ulnaire+extension

• > Inclinaison radiale+flexion

• > Mise sous tension brutale ECU

ECU

SUPINATION PRONATION

Pr LE VIET Pr LE VIET

ECU

• Revers à deux main

• La main proche du tamis dans 9 cas sur 10 dans la série de Montalvan et Parier

Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL. Extensor carpi ulnaris injuries in

tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 2006;40:424–429

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

ECU

TENDINITE FLÉCHISSEUR ULNAIRE DU CARPE (FCU)

• Début brutal

• Douleur, inflammation bord

ulnaire

• Douleur à la palpation

• Enthésite, calcifications

dépôts hydroxyapatite

TENDINITE FCU

• Début brutal

• Douleur, inflammation bord ulnaire

• Douleur à la palpation

• Enthésite, calcifications

dépôts hydroxyapatite

TENDINITE DE DE QUERVAIN

Long abducteur

Court extenseur du pouce

RADIO B

TENDINITE DE DE QUERVAIN

RADIO B

TENDINITE DE DE QUERVAIN

TENDINITE FLÉCHISSEUR RADIAL DU CARPE (FCR)

• Rarement isolée

• Risque masqué par pathologie associée

• Fracture tubercule scaphoïde ou de l’apophyse du trapèze

TENDINITE FCR

• Rarement isolée

• Risque masqué par pathologie associée

• Fracture tubercule scaphoïde ou de l’apophyse du trapèze

TENDINITE FCR

• Ténosynovite exsudative, voire proliférative

• Trajet angulé de 30°, rotation axiale des fibres

• Douleur

• le long du FCR

• douleur flexion contrariée du poignet

• douleur extension du poignet

• douleur à la palpation profonde

• Irritation branche nerveuse

• palmaire cut. médian (7/25 )

TENDINITE DES RADIAUX

• Ténosynovite des radiaux

• Insertion base M2 ou M3

• Favorisé par carpe bossu de Fiolle

• Exostose carpo-métacarpienne ou

« os styloïdium »

• Tendinite extenseur propre index

• Bursite

• Haltérophilie, aviron, tennis, kayac,

golf, motocross

TENDINITE DES RADIAUX

CONFLIT TENDON-TENDON

• Syndrome du croisement des radiaux

• Tenue du manche, extension, inclinaison radiale

• Prise eastern

• Aie crépitant de Tillaux

Ténosynovites

sagittal

EXTENSEUR COMMUN DES DOIGTS

axial

PATHOLOGIE TENDINEUSE

RX

IRM

ECHO

KYSTES

• 60% des tumeurs de la

main

• 2F/1H

• Souvent

asymptomatiques

• 39% régressent

spontanément à 6 ans

MOYENS D’EXPLORATION

- Echographie : moyen le plus économique

et suffisant dans la très grande majorité

des cas

- IRM : utile sur certains kystes palmaires

parfois difficiles à analyser en échographie

LES QUESTIONS ?

- On palpe une masse : est-ce un kyste ?

- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie

est-elle en rapport avec un kyste ?

- On envisage le traitement chirurgical d’un

kyste : d’où vient il et où va-t-il ?

LES QUESTIONS ?

- On palpe une masse : est-ce un kyste ?

- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie

est-elle en rapport avec un kyste ?

- On envisage le traitement chirurgical d’un

kyste : d’où vient il et où va-t-il ?

ASPECTS TYPIQUES

• Echographie

- Anéchogène

- sans doppler

central

- paroi fine parfois

vascularisée en

doppler

- renforcement

postérieur

95% des kystes sont typiques en

échographie

TEEFEY SA, DAHIYA N, MIDDLETON WD,

GELBERMAN

RH, BOYER MI. 2008. Ganglia of the hand and

wrist: a sonographic

analysis. AJR Am J Roentgenol 191: 716-720.

ASPECTS TYPIQUES

• IRM :

- Hypersignal T2 liquidien

- Bas signal T1

- Prise de contraste périphérique variable

T2 T1 T1 Gado Fatsat

LES QUESTIONS ?

- On palpe une masse : est-ce un kyste ?

- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie

est-elle en rapport avec un kyste ?

- On envisage le traitement chirurgical d’un

kyste : d’où vient il et où va-t-il ?

- Douleurs de l’interligne scapho-lunaire dorsale

- Pas de masse palpable

- L’échographie est aussi performante que l’IRM Cardinal E, Buckwalter KA, Braunstein EM, Mih AD. Occult dorsal carpal ganglion:

comparison of US and MR imaging. Radiology 1994; 193:259-262.

KYSTES OCCULTES DE LA FACE

DORSALE DU CARPE

KYSTES OCCULTES DE LA FACE

DORSALE DU CARPE

GADOLINIUM

- Communication fréquente avec la STT

- Possible compression du nerf médian

- Echo

- IRM ++

KYSTES DU PLANCHER DU CANAL

CARPIEN

Nerf médian

k

Coupe sag

- Compression du nerf ulnaire

ou de l’une

de ses branches

KYSTES DE L’ARTICULATION

PISO-TRIQUETRALE

- Compression du nerf ulnaire

ou de l’une

de ses branches

KYSTES DE L’ARTICULATION

PISO-TRIQUETRALE

LES QUESTIONS ?

- On palpe une masse : est-ce un kyste ?

- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie

est-elle en rapport avec un kyste ?

- On envisage le traitement chirurgical d’un

kyste : d’où vient il et où va-t-il ?

- Origine quasi constante sur la face dorsale du

ligament scapho-lunaire

- Intérêt de l’imagerie limité

KYSTES DE LA FACE DORSALE DU

CARPE

PIÈGES

• Kystes palmaires d’origine dorsale

• L’imagerie peut presque tout voir à condition

d’être orientée par la clinique

• Les radiographies sont obligatoires

• L’échographie est disponible, peu couteuse et

parfaitement adaptée aux tendons de la main et

des doigts

• IRM à la rescousse en cas d’échographie non

contributive

• Arthro-scanner : cartilage et ligaments

CONCLUSION