Imagerie du pied et de la cheville

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ARTICLE IN PRESSG ModelONRHU-226; No. of Pages 6

Revue du rhumatisme monographies xxx (2014) xxx–xxx

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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

magerie du pied et de la cheville

maging of foot and ankle

atherine Cytevalervice d’imagerie médicale, hôpital Lapayronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 6 janvier 2014isponible sur Internet le xxx

ots clés :iedhevilleadiographieDMRM

r é s u m é

Près de 40 % de la population adulte consulte pour une douleur au pied et leurs causes sont nombreuses etdouleurs variées. Elles sont souvent débilitantes et affectent la vie professionnelle et psychologique despatients. L’examen clinique doit être précis et rigoureux pour émettre les principales hypothèses diagnos-tiques permettant de choisir l’examen d’imagerie le plus approprié au diagnostic positif. La radiographiereste la pierre angulaire du bilan d’imagerie initial. Le choix entre IRM et TDM dépendra ensuite dela pathologie suspectée. La collaboration clinicien–radiologue est primordiale pour envisager l’examenoptimal permettant de progresser dans la démarche diagnostique afin de mettre en place rapidement letraitement adéquat et ainsi soulager le patient.

© 2014 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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a b s t r a c t

Nearly 40% of the adult population consult for foot pain. The causes of chronic foot pain are many and
ootnkleadiographyT scanRI
varied. These pains are often debilitating and affect the psychological and professional lives of patients.The clinical examination should be precise and rigorous to make the main diagnostic hypotheses to choosethe most appropriate considering the positive diagnostic imaging. Radiography remains the cornerstoneof the initial imaging studies. The choice between MRI and CT will then depend on the suspected patho-logy. The clinician-radiologist collaboration is essential to consider the optimal examination to advancein the diagnostic approach to quickly implement appropriate treatment and thus relieve the patient.

© 2014 Société franc aise de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Près de 40 % de la population adulte consultent pour desouleurs des pieds. Ces douleurs sont souvent invalidantes ete répercutent sur la vie professionnelle et psychologique desatients. Malgré un interrogatoire bien conduit et un examen cli-ique rigoureux, il est souvent difficile d’apporter un diagnosticrécis à ces douleurs. L’imagerie joue un rôle clé au diagnostic etermet ainsi une prise en charge adaptée. Dans ce texte, nous abor-erons les indications et les résultats de la radiographie, du scannert de l’IRM, l’échographie étant traitée dans un autre chapitre. Cetteernière technique, facile d’accès, est particulièrement adaptée à

’étude des parties molles très superficielles au niveau du pied ; elle

Pour citer cet article : Cyteval C. Imagerie du pied et de

http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.01.001

ermet par ailleurs l’analyse de la corticale osseuse et d’une grandeartie des articulations.

Adresse e-mail : [email protected]

878-6227/$ – see front matter © 2014 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.01.001

1. Radiographie standard

C’est la modalité d’imagerie la plus facile d’accès et la moinschère permettant de réaliser un bilan de débrouillage initial. Elleconstitue la base actuelle de toute exploration du pied. Elle com-porte au moins un cliché de face et de profil du pied (à réaliser enposition debout) et au mieux un cliché de trois-quart supplémen-taire (« pied déroulé ») permettant de bien dégager le calcanéus, lecuboïde, le col du talus et l’os naviculaire [1]. Le format des radiogra-phies doit être au minimum de 100 % pour permettre une analyseoptimale des structures fines et en particulier des corticales.

Dans certains cas, la radiographie est suffisante pour établir undiagnostic et aucun autre examen d’imagerie n’est nécessaire encomplément. En voici quelques exemples parmi les plus fréquents.

la cheville. Revue du rhumatisme monographies (2014),

C’est le cas des arthropathies dégénératives associant pince-ment articulaire, condensation de l’os sous-chondral (avec parfoisdes géodes intra-osseuses bien visibles) et ostéophytose, notam-ment si ces lésions articulaires sont situées au niveau d’une

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.01.001


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ARTICLE IN PRESSG ModelMONRHU-226; No. of Pages 6

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Fig. 1. Arthropathies dégénératives : a : radiographie standard de l’articulationmétatarso-phalangienne avec des ostéophytes dorsaux sans déviation des axes del’avant pied, l’ensemble correspondant à un hallux rigidus ; b : radiographie deprofil de la cheville de l’articulation talo-crurale avec pincement articulaire et for-mse

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Fig. 3. Radiographie de l’avant pied d’une patiente atteinte de polyarthrite rhuma-

ations ostéophytiques marginales ; c : TDM en coupe coronale de l’articulationous-talienne gauche associant pincement de l’interligne articulaire, condensationt géodes de l’os sous-chondral et ostéophytose (flèche).

rticulation connue pour ses lésions dégénératives (premier rayonn particulier) (Fig. 1) [2].

La radiographie permet également le diagnostic’ostéochondrose (maladie de Freiberg) de la tête du 2e méta-arsien (parfois du 3e ou du 4e). Elle retrouve alors un aspectyperdense de la tête du métatarsien qui apparaît déformée,ypertrophique ou arthrosique avec parfois une ostéophytoseecondaire. La phalange adjacente est en général normale. Deême, l’aspect hétérogène condensé et hypertrophié de l’os

aviculaire en radiographie est suffisant pour faire le diagnostic’ostéochondrose (maladie de Kohler) (Fig. 2).

De la même fac on, en cas de suspicion d’une maladie inflam-atoire, la découverte d’érosions para-articulaires, de pincements

es interlignes articulaires et l’aspect de la structure osseuse etes corticales suffit à conforter le diagnostic et au suivi de laaladie. La polyarthrite rhumatoïde est un exemple très par-



ant qui atteint à un stade précoce l’avant pied avec sur le bilanadiographique des érosions marginales touchant les articulationsétatarso-phalangiennes et en particulier la tête du 5e métatarsien

ig. 2. Maladie de Freiberg de la tête du 3e métatarsien. La tête du métatarsienplatie correspond à l’effondrement de l’os sous-cortical nécrosé.

toïde montrant l’aspect caractéristique des articulations métatarso-phalangiennesassociant des érosions, des pincements articulaires et une déviation fibulaire desorteils.

(même si l’échographie ou l’IRM permettent le diagnostic plus pré-coce de la synovite) (Fig. 3) [3].

La goutte, avec une atteinte caractéristique de la première arti-culation métatarso-phalangienne, se traduit en radiographie pardes érosions corticales de la tête du 1er métatarsien associéesà la présence d’un éperon osseux (classique) et à une tumé-faction des parties molles alors que l’interligne articulaire estpréservée. Il peut s’y associer une atteinte du médio-tarse avecdes constructions ostéophytiques dorsales des articulations talo-naviculaire, naviculo-cunéennes et cunéo-métatarsiennes donnantau pied un aspect de « pied hérissé » de profil. La goutte peut don-ner des douleurs chroniques au stade tophacé avec de multiplestophus para-articulaires ou tendineux pouvant s’enflammer ous’ulcérer.

Si l’examen clinique suffit le plus souvent à faire le diagnostic destroubles de la statique du pied, le bilan radiologique dans les troisplans permet de les quantifier par l’étude de certains axes et angles[4]. Ce bilan podométrique comprend principalement 3 types declichés bilatéraux en charge : pieds de profil en charge permettantd’apprécier la statique sagittale du pied, chevilles de face en chargeavec cerclage pour quantifier une déviation de l’arrière pied et sonéventuelle réductibilité (Fig. 4), pied de face en charge visualisantles axes et longueurs des métatarsiens (Fig. 5).

2. Tomodensitométrie

D’accès aujourd’hui facile, le scanner est l’examen de référencepour l’analyse de la trame osseuse (fracture, tumeur), des modi-fications fines des articulations (pincement remaniement de l’ossous-chondral) et des lésions calciques qu’elles soient intra- oupéri-articulaires (corps étrangers intra-articulaires, calcificationstendineuses.). L’examen permet l’acquisition des données d’unvolume avec, pour l’analyse du pied, la possibilité de reconstruc-tion en coupes fines (infra millimétriques) dans tous les plans del’espace. L’analyse de ces données se fait ensuite en fenêtrage adé-quat pour visualiser les parties molles (centre de densité 50, fenêtre350) ou les structures osseuses (centre de densité 500, fenêtre1500). Il est également possible de reconstruire un volume selonplusieurs algorithmes (volume randering, pixels d’intensité maxi-mum ou minimum) et d’extraire certaines structures de l’image


pour mieux dégager la visualisation d’une zone.L’arthro-TDM est réservé dans la majorité des cas à l’articulation

talo-crurale et permet la visualisation fine des défects cartilagi-neux et des lésions ligamentaires ainsi que le repérage des corps



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Fig. 4. Troubles statique du pied et de la cheville. Évaluation de la statique dupied dans le plan sagittal : a : pied plat ; b : pied creux. L’angle de Djian-Annonier(pointillés blancs) correspond à l’arche médiale du pied. Son sommet est le point leplus déclive de l’interligne talo-aviculaire. Les deux autres points sont les points lesplus déclives du sésamoïde médial, en avant, et du calcanéus en arrière. Normal :120–130◦ . Pied creux < 120◦ . Pied plat > 130◦ . Axe de Méary-Tomeno (ligne blanche),c’est l’axe talo-métatarsien reliant le talus et le premier métatarsien. Évaluation dela statique de l’arrière pied dans le plan coronal. La méthode de Méary étudie la pro-jection de l’axe du tibia par rapport à la zone d’appui du talon. L’axe tibial passantpar le milieu du dôme talien et perpendiculaire à la tangente au dôme talien passantpar le milieu du dôme. À l’état normal, l’axe tibial coupe la zone d’appui talonnierà l’union tiers médial-deux tiers latéraux, il existe donc un valgus physiologique del’arrière pied ; c : varus de l’arrière pied : l’axe tibial se rapproche du milieu de lazt

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Fig. 6. Fracture de contrainte de la tête du talus : a : radiographie standard de profilne visualisant aucune anomalie ; b : IRM pondérée en T1 en coupe sagittale avec un

one d’appui ; d : valgus de l’arrière pied : l’axe tibial coupe l’appui talonnier dans leiers médial.

trangers non radio opaques intra-articulaires [5,6]. Le ténoscan-er, qui consistait à opacifier la gaine tendineuse par injection deroduit de contraste iodé, est une technique de moins en moinséalisé, réservée aux rares cas de contre-indication absolue à l’IRM.

La TDM est moins performante que l’IRM pour l’étude des par-ies molles et reste peu sensible pour différencier des structures deensité voisine (œdème, épanchement, inflammation, cartilage. . .).ne injection de produit de contraste iodé peut parfois être néces-



aire pour pallier à ce manque de spécificité [7].

ig. 5. Hallux valgus. Pied de face en charge visualisant l’angle métatarso pha-angien du premier rayon (M1-P1) augmenté (> 15◦), le varus de M1 (angle

1-M2 augmenté > 10◦) et l’augmentation de l’angle P1-P2.

hypo-signal dans l’hypersignal de la graisse osseuse ; c : coupe IRM axiale pondéréeen STIR montrant la fracture dans l’hypersignal de l’œdème intra-osseux.

3. L’IRM

L’IRM correspond à l’imagerie du proton d’hydrogène et estcertainement l’examen le plus sensible à condition d’être bienorienté et ciblé. En effet, les protocoles d’acquisition ne permettentpas de couvrir l’ensemble du pied avec une résolution spatialesatisfaisante pour une lecture fine des anomalies. Les séquencessont généralement réalisées dans les 3 plans de l’espace avec desséquences anatomiques pondérées en T1, des séquences sensiblesà la présence de liquide (épanchement, œdème, lésions hyper-vasculaires) pondérées en T2 avec saturation de la graisse (T2FS),plus ou moins complétées par une injection de gadolinium (T1GFS)qui permet de rehausser en T1 les lésions hypervasculaires. Danstous les cas, la (ou les) pathologie(s) recherchée(s) doit(vent) doncêtre parfaitement listée(s) pour adapter le protocole à la patholo-gie recherchée. Ses contre-indications absolues sont à connaître :porteur d’un pacemaker, matériel métallique et corps étrangerintra-oculaire ou intracérébral ou stents implantés depuis moinsde 6 semaines.

3.1. La pathologie osseuse, l’IRM recherche l’œdème intra-osseux

Devant la suspicion d’une fracture de contrainte, la radiogra-phie est normale si elle est réalisée au début de la symptomatologie.Progressivement vont apparaître des appositions périostées ou unedensification trabéculaire sous-chondrale qui signeront la fracture.Bien que le diagnostic radiographique soit retardé dans la fracturede contrainte, ces radiographies standard doivent toujours être réa-lisées en première intention pour éliminer d’autres pathologiesosseuses. L’IRM est un examen très sensible et très précoce quiobjective un œdème intra-osseux en hypersignal T2FS avec liseréfracturaire en hypo-signal T1 (Fig. 6).

La radiographie montre également des signes inconstants etretardés d’une algodystrophie (ou désormais syndrome douloureuxrégional complexe de type 1) : raréfaction osseuse diffuse, classi-quement « mouchetée » sans anomalie des interlignes articulaireset sans érosion osseuse. Ces anomalies sont aspécifiques, rencon-trées également dans l’ostéoporose de décharge. L’IRM est une aideprécieuse montrant précocement à la phase aiguë (dite chaude)(Fig. 7), un œdème intra-osseux prédominant au niveau de l’ossous-chondral, touchant plusieurs pièces osseuses avec un carac-tère transitoire et parfois migratoire. Un épanchement liquidienintra-articulaire ainsi qu’un œdème des parties molles sont associésdans plus de la moitié des cas. Lors de la phase froide de la maladie,l’œdème intra-osseux disparaît. Une IRM normale n’élimine doncpas le diagnostic [8].


L’IRM permet également d’exclure une ostéite infectieusedevant l’absence d’œdème intra-osseux. Les faux positifs sont enrevanche fréquents par réaction inflammatoire œdémateuse aucontact d’un foyer infectieux des parties molles adjacentes. La



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Fig. 9. Névrome de Morton du pied droit en coupe IRM coronale pondéré en T1. Onvisualise la petite masse en hypo-signal bombant à la face plantaire du 3e espaceinter-capito-métatarsien dans l’hypersignal de la graisse (flèche). Du côté gauche,infiltration de la graisse sous-capito-métatarsienne du 3e rayon d’une bursite sous-
ig. 7. Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (algodystrophie). L’IRM à
a phase « chaude » en séquence STIR montre l’hypersignal de l’œdème intra-osseuxouchant plusieurs pièces osseuses.

résence d’une infiltration œdémateuse majeure en T2FS et la dis-arition de la corticales en T1 sont des signes très évocateurs de

’ostéite [9].Enfin, c’est également l’œdème intra-osseux au niveau des

nthèses qui représente le signe le plus spécifique des rhumatismesnflammatoires (Fig. 8).

.2. La suspicion d’une atteinte articulaire

Devant la suspicion d’une atteinte articulaire, l’IRM recherchees signes précoces : épanchements en hypersignal franc T2, syno-ite se rehaussant après l’injection de gadolinium, anomalies desarties molles ainsi qu’œdème osseux et éventuelles érosions péri-rticulaires. C’est donc l’examen de prédilection pour rechercheres synovites si l’on suspecte un rhumatisme inflammatoire débu-ant [10].

.3. Pathologie des parties molles

La pathologie des parties molles (rappelons que l’échographiest l’examen à réaliser de première intention mais sort du cadre deotre article).

.3.1. Au niveau l’avant pied



Au niveau l’avant pied, les anomalies de la statique sont à’origine de pathologies souvent intriquées. L’IRM permet de visua-iser un névrome du nerf digital plantaire en regard de la tête des

étatarsiens (névrome de Morton), sous la forme d’une masse

ig. 8. Enthésopathie du tendon calcanéen dans le cadre d’une spondylarthritenkylosante. Coupe sagittale pondérée en T2 avec saturation de graisse. Hypersignale l’enthèse et de l’os sous-cortical en regard.

capito-métatarsienne (tête de flèche).

ovoïde, bien limitée, bombant à la face palmaire de l’espace inter-métatarsien et comblant la graisse inter-capito-métatarsienne. Ellepermet de le différentier des bursites inter-capito-métatarsiennesqui présentent un hypersignal « liquide » franc en T2, ne prenantle contraste qu’en périphérie (injection non obligatoire pour poserle diagnostic) de situation plus dorsale que les névromes. Les bur-sites sous-capito-métatarsiennes présentent la même séméiologiemais sont situées sous la tête des métatarsiens. L’IRM permet éga-lement de les différentier d’une ténosynovite des fléchisseurs etd’une rupture de la plaque plantaire [11] (Fig. 9).

3.3.2. Au niveau de l’arrière piedAu niveau de l’arrière pied, la pathologie est dominée par les ten-

dinopathies présentant autant de visage qu’il y a de tendon, mêmesi leur aspect en imagerie est globalement similaire. Ces patholo-gies affectent plus particulièrement le tendon calcanéen, le tendontibial postérieur et les tendons fibulaires.

La radiographie permet d’objectiver des signes indirects quesont : un œdème des parties molles, des calcifications ou ossifi-cations intra-tendineuses, des irrégularités osseuses susceptiblesd’entrer en conflit avec le tendon, un trouble de la statique du piedou une fracture-avulsion d’une insertion tendineuse. L’IRM permetde différencier tendinopathie, fissuration partielle et rupture totaleainsi que la présence ou non d’une anomalie péri-tendineuse. Il estparfois nécessaire de réaliser une injection de gadolinium pour dif-férencier épanchement versus synovite qui se traduisent tous deuxpar un hypersignal T2, la synovite se rehaussant après injectioncontrairement à l’épanchement (Fig. 10). On rappelle que la gainedu tendon du fléchisseur de l’hallux communique dans un cas sur3 avec l’articulation talo-crurale et qu’un épanchement de sa gainen’a donc pas forcément de valeur pathologique.

L’IRM permet également la recherche d’une compression du nerftibial postérieur dans le sinus du tarse [12].

La radiographie a peu d’intérêt dans l’exploration de la patho-logie de l’aponévrose plantaire. Elle visualise souvent une « épine »calcanéenne correspondant à un enthésophyte calcanéen inférieurrésultant de tractions chroniques musculaires qui ne préjuge enrien d’une pathologie évolutive aponévrotique sous-jacente. Lamajorité de ces « épines » est asymptomatique. En revanche, l’IRMa un rôle clé en particulier dans le plan sagittal. L’examen peutretrouver un épaississement focal ou global de l’aponévrose plan-taire plus ou moins proche de son enthèse (normalement inférieureà 4 mm d’épaisseur), plus ou moins hyperhémique, une solution decontinuité ainsi qu’un éventuel œdème intra-osseux en regard de


l’enthèse calcanéenne qui orientera vers une pathologie inflamma-toire (spondyloarthrite) (Fig. 11) [13].



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Fig. 10. Coupe axiale de l’arrière pied en séquence T1 après injection de gadoliniumet saturation de graisse. Rehaussement de la synoviale autour d’un tendon tibialpostérieur épaissi au sein duquel on retrouve une fissure l’ensemble correspondantà une tendinopathie chez un sportif vétéran (flèche).

Fig. 11. Rupture de l’aponévrose plantaire. Douleur brutale au cours d’un jogging.Cq«

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Fig. 12. Lésion ostéochondrale supéro médiale du dôme talien : a : en TDM mon-trant les remaniements de l’os sous-chondral ; b : en arthro TDM qui permet lavisualisation de fissures chondrales ; c : IRM pondérée en T1 ; d : IRM pondérée enT2 visualisant l’hypersignal de l’œdème osseux.

Fig. 13. Synostoses : a : radiographie de profil montrant bien la synostose calcanéonaviculaire ; b : coupe coronale TDM démontrant mieux une synostose sous-talienne ; c : l’IRM retrouve l’œdème intra-osseux d’une synostose sous-talienne
oupe sagittale pondérée en STIR : épaississement focal de l’aponévrose plantaire à
uelques centimètres de son enthèse avec une solution de continuité en hypersignal liquide » franc (flèche).

. Apport de chaque technique dans certaines pathologies

.1. Synostoses du tarse

Les synostoses du tarse [14] peuvent être détectées en radiogra-hie standard sur un cliché de profil et une incidence de trois-quarts

nterne qui montrent une dysmorphie du talus, un élargissementu processus latéral du talus, le signe de l’anneau (« C sign » sur lerofil), un amincissement de l’interligne sous-talien postérieur. LaDM représente cependant l’imagerie de choix, précisant la topo-raphie de la synostose, son étendue et son caractère osseux oubrocartilagineux. L’IRM peut mettre en évidence un œdème sur

es berges de la synostose ou une ténosynovite au contact expli-uant les symptômes douloureux du patient. De plus, elle permete différencier une synchondrose d’une syndesmose par la diffé-ence de signal en T2 de la solution de continuité, respectivementn hyper- et en hypo-signal (Fig. 12).

.2. Syndrome du carrefour postérieur

La radiographie fait le bilan des anomalies osseuses. L’IRMst l’examen de choix. Elle met en évidence un œdème intra-



sseux de la partie postérieure du talus témoignant de contusionssseuses, des remaniements œdémateux ou des lésions kystiquese part et d’autre de la synchondrose entre os trigone et talus,

douloureuse.

une ténosynovite du fléchisseur de l’hallux (signe uniquementvalable en l’absence d’épanchement talo-crural) avec diminutionde son épaisseur en regard du talus, une inflammation des récessuspostérieurs de l’articulation talo-crurale ou un ligament inter-malléolaire postérieur épaissi.

4.3. Lésions ostéo-chondrales du dôme talien [15]

La radiographie est mise en défaut dans un tiers des cas pourles lésions de petite taille et il peut être nécessaire de réaliserdes incidences en flexion et extension de fac on à ce que le rayonincident soit tangent à la zone lésée. C’est la TDM et au mieuxl’arthro-TDM de la cheville qui permettent d’asseoir le diagnosticen visualisant parfaitement les remaniements de l’os spongieux(condensé ou géodique) alors que le cartilage est intègre, ainsi queles images de séquestre plus ou moins stable. Cet examen permetaussi de faire le bilan des corps étrangers intra-articulaires éven-tuellement associés. L’IRM est indiscutablement plus sensible pourdétecter précocement les anomalies de l’os spongieux sous la formed’anomalie de signal de l’os sous-chondral en hypo-signal T1 ethypersignal T2/STIR. En revanche, l’IRM reste moins performanteque l’arthroTDM pour l’analyse du cartilage, elle est donc moins


utile en préopératoire (Fig. 13) [16].


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[nance imaging findings in osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int

ARTICLEONRHU-226; No. of Pages 6

C. Cyteval / Revue du rhumatism

. Au total

Les causes de douleurs chroniques du pied sont nombreusest variées. L’examen clinique doit être précis et rigoureux pourmettre les principales hypothèses diagnostiques permettant dehoisir l’examen d’imagerie le plus approprié au diagnostic positif.a radiographie reste la pierre angulaire du bilan d’imagerie initial.e choix entre IRM et TDM dépendra ensuite de la pathologie sus-ectée [17]. La collaboration clinicien–radiologue est primordialeour envisager l’examen optimal permettant de progresser dans

a démarche diagnostique afin de mettre en place rapidement leraitement adéquat et ainsi soulager le patient.

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

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