Imagerie des hématomes

survenus sous anticoagulants

S. Ennouchi, A. Henon, A. Belkacem,

L. Monnier-Cholley, JM. Tubiana, L. Arrivé

Service de Radiologie - Hôpital Saint-Antoine

• Les complications hémorragiques survenues sous traitement anti-coagulant sont rares, avec une incidence de 10 %.

• Lorsque la clinique est évocatrice, une simple échographie permet de faire le diagnostic (douleur musculaire, par exemple).

• Mais souvent la clinique est peu spécifique, avec des douleurs abdominales aiguës, simulant une urgence chirurgicale (appendicite aiguë, ulcère perforé, occlusion intestinale …)

• Le scanner est alors l’examen d’imagerie de choix de première intention permettant d’affirmer le diagnostic. Cependant, la présentation radiologique est très variable.

• Le but de ce travail est d’expliquer et d’illustrer ces variations en imagerie en fonction :

– de la présentation morphologique

– de l’aspect du sang

– et de la localisation anatomique.

Introduction

Aspect morphologique

des hématomes

• En 1996, Berna1 a établi une classification des

hématomes des muscles grands droits, en fonction des

différents aspects tomodensitométriques

• En s’inspirant de cette classification, les hématomes

survenus sous anticoagulants peuvent être séparés en 2

formes :

– une forme circonscrite

– une forme infiltrante

1 Berna JD, Garcia-Medina V, Guirao J et al. Rectus sheath hematoma : diagnostic

classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-64

1- La forme circonscrite :

- L’hématome est « intra-organique », localisé et bien

limité. L’organe est augmenté de volume, avec un

aspect ovoïde ou fusiforme.

- L’hyperdensité est focale ou diffuse, avec parfois un

niveau liquide-liquide, correspondant à une séparation

entre les composants liquides et cellulaires du sang.

Augmentation de volume du

muscle grand droit droit,

spontanément hyperdense, bien

limité, avec des contours

réguliers, correspondant à un

hématome circonscrit.

Aspect morphologique des hématomes

2- La forme infiltrante :

• L’hématome a franchi la paroi de l’organe et se

prolonge dans la graisse adjacente et le péritoine,

parfois même dans l’espace sous-péritonéal.

• L’hématome est mal limité, avec une infiltration des

structures adjacentes.

Aspect très infiltré des anses

grêles et de la graisse

mésentérique, avec des zones

spontanément hyperdenses,

correspondant à un

hématome du grêle dans sa

forme infiltrante.

Aspect morphologique des hématomes

Aspect du sang

1- En scanner :

• Le scanner est le meilleur examen permettant de définir la taille, les contours et l’extension de l’hématome.

• On retrouve une image spontanément hyperdense, avec parfois un halo périphérique hypodense, associée à une augmentation de densité des tissus périphériques.

• Avec le temps, l’hématome devient iso- puis hypodense.

• Lorsqu’il existe un niveau liquide-liquide, la densité de la partie liquide du sang est d’environ 45 UH et celle de la partie cellulaire d’environ 85 UH.

• La tomodensitométrie permet aussi de détecter des hématomes multiples (hémophilie).

Homme de 58 ans, sous anticoagulant au long cours.

Le scanner sans injection montre une hyperdensité spontanée

frontale droite en rapport avec un hématome intra-cérébral.

Aspect du sang

2- En IRM :

- Au stade aigu (jusqu’au 4ème jour) :

l’hématome apparaît en isosignal T1 et en hyposignal T2, par effet de susceptibilité magnétique.

- Au stade tardif :

l’hématome devient en hypersignal T1, avec un signal variable en T2, en fonction du degré de dilution.

Progressivement, l’hématome va apparaître en hypersignal global T1 et T2.

Femme de 40 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un hématome

intra-cérébral pariétal droit.

Le centre lésionnel apparaît en hypersignal T1 et en hypersignal

hétérogène T2.

L’œdème vasogénique péri-lésionnel est en hyposignal T1 et en franc

hypersignal T2.

Séquence axiale T1 Séquence axiale T2

Localisations anatomiques

des hématomes

Localisations moins fréquentes :

• digestives (grêle, duodénum,

côlon)

• pyélo-urétérales

• rétropéritonéales

• autres

Localisations fréquentes :

• cérébrales (intra ou

extraparenchymateuses)

• musculaires (grand droit,

psoas iliaque, autres)

1. Les hématomes intra-cérébraux

• La sémiologie radiologique (en scanner et en IRM)

des hématomes cérébraux survenus sous

anticoagulant est identique à celle des hématomes

cérébraux « classiques ».

• Il n’existe aucune spécificité de densité ou de signal

de ces hématomes.

Femme de 26 ans, sous anticoagulant, présentant un hématome capsulo-

lenticulaire droit.

Fig a : hyperdensité spontanée capsulo-lenticulaire droite, correspondant

à l’hématome récent, avec une hypodensité péri-lésionnelle, en rapport

avec l’œdème vasogénique.

Fig b-c : le centre lésionnel de l’hématome apparaît en isosignal T1 et

hypersignal T2.

a.TDM sans injection b. axial T1 c. axial T2

Femme de 43 ans, sous anticoagulant présentant un hématome

pariétal droit.

Le centre lésionnel apparaît spontanément hyperdense au scanner

(fig. a), en discret hypersignal T1 (fig. b) et en hyposignal

hérérogène T2 (fig. c).

a. TDM sans injection b. Axial T1 c. Axial T2

2. Les hématomes extra-cérébraux

L’hématome extra-dural :

En IRM, il apparaît en isosignal T1 et hypersignal T2 à la phase aiguë, et en hypersignal T1 et T2 plus tardivement.

La localisation épidurale de l’hématome est démontrée par la visibilité de la dure-mère décollée sous la forme d’une fine membrane en hyposignal T1 et T2.

L’hématome sous-dural :

Le signal de l’hématome sous-dural varie au cours du temps :

- à la phase aiguë, il est en isosignal T1, iso- ou hyposignal T2.

- à la phase subaiguë, il est en hypersignal T1 et en hypo- puis hypersignal T2.

- à la phase chronique, le signal devient identique à celui du LCR.

Homme de 18 ans, sous

anticoagulant, présentant un

hématome extra-dural pariéto-

occipital gauche spontanément

hyperdense au scanner.

Femme de 33 ans, sous anticoagulant

pour une pathologie cardiaque,

présentant un hématome extra-dural

pariétal gauche, avec un aspect de

lentille biconvexe spontanément

hyperdense.

Femme de 78 ans, sous

anticoagulant au long cours,

présentant un hématome sous-

dural chroniqu hémisphérique

bilatéral passé inaperçu.

Femme de 72 ans, présentant

un hématome sous-dural aigu

fronto-pariétal droit avec un

engagement sous-falcoriel.

L’hémorragie sous-arachnoïdienne :

Le FLAIR est actuellement une technique plus sensible

que le scanner pour la détection des hémorragies sous-

arachnoïdiennes aiguës et subaiguës.

2. Les hématomes extra-cérébraux

Femme de 52 ans, sous

traitement anticoagulant avec

un scanner cérébral sans

injection normal.

Seule la séquence FLAIR met

en évidence un hypersignal

d’un sillon cortical frontal

droit, en rapport avec une

hémorragie sous-

arachnoïdienne.TDM sans injection FLAIR

Femme de 79 ans , sous anticoagulant au long cours.

Sur le scanner sans injection, il existe une hyperdensité

spontanée de la vallée sylvienne gauche, en rapport avec une

hémorragie sous-arachnoïdienne.

On ne retrouve pas d’anomalie de signal sur la séquence T2.

TDM sans injection Axial T2

3. Les hématomes musculaires

L’hématome du muscle grand droit :

• C’est la localisation musculaire la plus fréquente d’hématomes survenus sous anticoagulant.

• L’hématome est produit par une déchirure musculaire, ou par la rupture de vaisseaux épigastriques.

• Au-dessus de la ligne arquée, l’hématome est fusiforme avec des limites nettes. En dessous, il est sphérique, volumineux et parfois bilatéral.

• Le diagnostic doit être suspecté chez une femme âgée qui présente des douleurs abdominales, une masse sous-ombilicale et une anémie.

• Berna1 a établi une classification tomodensitométrique des hématomes des grands droits :1 Berna JD, Garcia-Medina V, Guirao J et al. Rectus sheath hematoma : diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-64.

• Type I : l’hématome est intra-musculaire et la taille du muscle est augmentée. Le muscle a un aspect ovoïde ou fusiforme, et une hyperdensité focale ou diffuse. L’hématome est unilatéral et ne dissèque pas les plans adjacents.

• Type II : l’hématome est intra-musculaire (comme dans le type I), mais le sang est situé entre le muscle et le fasciatransversalis. Il peut être uni ou bilatéral. Un niveau liquide-liquide peut être observé.

• Type III : l’hématome peut ou non toucher le muscle, mais le sang est visualisé dans le muscle et le fascia transversalis, le péritoine et l’espace périvésical. On peut également observer unhémopéritoine.

3. Les hématomes musculaires

Femme de 82 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un

hématome musculaire de type III avec un hématome du muscle grand

droit droit (fig. a), se prolongeant dans l’espace sous-péritonéal (fig.

b) pour former un hématome pelvien (fig. c) qui refoule les structures

digestives.

Fig. a

Fig. b

Fig. c

3. Les hématomes musculaires

Sur un scanner, il peut être difficile de faire la

différence entre un hématome musculaire ancien et

une tumeur pariétale (notamment un lipome ou un

hémangiome).

L’IRM est alors indiquée : l’hématome apparaît en

hypersignal T1 et T2. Mêmes si elles peuvent saigner,

les tumeurs ne sont qu’exceptionnellement

hyperintenses.

.

Homme de 30 ans, sous anticoagulant pour une thrombophlébite.

Sur le TDM sans injection, il existe une augmentation de volume

du muscle psoas-iliaque gauche, avec une hyperdensité un peu

hétérogène.

La différence entre un hématome et une tumeur n’est pas

évidente.

Chez le même patient, la réalisation d’une IRM en coupes axiale T2 (fig. a) et

coronale T2 (fig b) montre un hypersignal global du chef iliaque du muscle

psoas-iliaque gauche avec un niveau liquide-liquide : la partie déclive apparaît

en discret hypersignal (flèche rouge) et la partie supérieure en franc hypersignal

T2 (flèche bleue). Il s’y associe un épanchement dans l’espace para-rénal

postérieur gauche (flèches jaune).

Le signal en IRM a confirmé le diagnostic d’hématome du muscle psoas-

iliaque.

Fig. a Fig. b

Femme de 93 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un

hématome circonscrit du muscle iliaque droit se prolongeant

dans la région obturatrice interne (flèche rouge).

Quelques exemples d’hématomes musculaires :

Homme de 77 ans, sous anticoagulant, présentant un

hématome du muscle psoas-iliaque droit (flèche rouge),

communiquant avec le muscle grand droit homolatéral

(flèche jaune).

Femme de 86 ans, sous traitement anticoagulant.

Le scanner sans injection montre un hématome du triceps

brachial droit, se traduisant par une augmentation de

volume et une hyperdensité spontanée du muscle.

Femme de 58 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un

hématome de l’adducteur droit, avec un muscle augmenté de

volume, siège d’une hypodensité centrale.

4. Les hématomes digestifs

• Les hématomes intra-muraux spontanés du tube digestif sont considérés comme une complication rare d’un traitement anticoagulant, avec une incidence de 1 pour 2500.

• La présentation clinique est variable : de simples douleurs abdominales jusqu’au syndrome occlusif.

• Le diagnostic n’est pas toujours suspecté cliniquement et est établi après une imagerie abdominale, voire après une laparotomie exploratrice.

• Souvent, il s’agit d’un hématome simple, les hématomes multiples étant plus rares.

• Les scanners de surveillance montrent une résolution spontanée de l’hématome en 1 à 2 semaines.

4. Les hématomes digestifs• Le jéjunum est la localisation la plus fréquente (69 %),

suivi de l’iléon (38%), du duodénum (23 %), et ducaecum (5 %) avec une extension possible au colon.

• La longueur du segment atteint est évaluée par le scanner, avec une moyenne de 23 cm.

• L’hémorragie est souvent localisée dans la couche sous-muqueuse de l’intestin.

• Des hémorragies intramurale, intraluminale,intramésentérique et rétropéritonéale peuvent également survenir, surtout lorsque le duodénum est atteint.

• Plusieurs aspects peuvent se voir en TDM :

– un épaississement pariétal circonférentiel

– un rétrécissement luminal

– une obstruction du tractus intestinal

Homme de 60 ans, sous traitement anticoagulant.

Devant l’apparition de violentes douleurs abdominales et d’une

anémie un scanner sans injection est réalisé, montrant un

rétrécissement étendu d’une anse grêle, associé à une infiltration de la

graisse mésentérique adjacente, correspondant à un hématome du

grêle.

Fig. aFig. b

Femme de 67 ans, sous anticoagulant, présentant des douleurs abdominales diffuses.

Le TDM sans injection (fig. a) montre un épaississement des anses grêles avec

quelques zones hyperdenses.

Le scanner après injection (fig. b) retrouve un rehaussement de la paroi avec une

hypodensité intra-murale témoignant du caractère sous-muqueux de l’hématome

(flèches rouges). Il s’y associe une infiltration diffuse de la graisse adjacente.

Homme de 51 ans, sous traitement anticoagulant an long cours,

hospitalisé pour état de choc.

Le scanner sans injection montre un épaississement de la paroi

de l’angle colon gauche (flèche rouge) et du colon transverse

(flèche jaune), avec un œdème de la sous-muqueuse, en rapport

avec un hématome de la paroi colique.

Femme de 74 ans, sous anticoagulant présenté de façon brutale des

douleurs abdominales.

Sur le scanner (fig. a,b et c) il existe un épaississement pariétal

circonférentiel étendu d’une anse iléale, en rapport avec un

hématome intra-mural du grêle. Il existe également une infiltration

de la graisse adjacente.

Fig. a Fig. b Fig. c

Homme de 58 ans, sous traitement anticoagulant, présentant des douleurs

pelviennes.

Le scanner réalisé après injection (fig. a et b) montre un important

épaississement pariétal circonférentiel des anses jéjunales (flèches

rouge) en rapport avec un hématome intra-mural. En amont, on retrouve

une distension des anses témoignant d’une occlusion du grêle (flèches

Fig. a Fig. b

5. L’hématome pyélo-urétéral

• C’est une complication hémorragique rare des patients traités par anticoagulants.

• L’hématurie est le mode de révélation le plus fréquent.

• Seul l’examen tomodensitométrique permet de montrer de façon complète l’intégralité de l’atteinte pariétale des voies urinaires.

• Il s’agit d’une infiltration uni- ou bilatérale circonférentielle, régulière, spontanément hyperdense, étendue le long des cavités pyélo-urétérales et totalement réversible en quelques jours après arrêt du traitement et correction des troubles de la coagulation.

• L’infiltration hématique se produit au niveau du chorion conjonctif et de la musculeuse, puis se propage de proche en proche, en raison du péristaltisme urétéral.

Homme de 62 ans, sous anticoagulant an long cours, présentant une

hématurie et des douleurs lombaires droites.

Le TDM sans injection (fig. a) montre un pyélon spontanément

hyperdense et une dilatation des cavités excrétrices.

Le TDM après injection (fig. b) montre un rehaussement de

l’urothélium, précisant le siège sous-muqueux de l’hématome.

Fig. a : TDM sans injection Fig b : TDM après injection

Femme de 72 ans, sous traitement anticoagulant au long cours.

Le scanner réalisé après injection retrouve une masse rétropéritonéale

assez dense, mal limitée, infiltrant la graisse rétropéritonéale et englobant

l’aorte abdominale et la veine cave inférieure.

L’arrêt du traitement anticoagulant a entraîné une amélioration rapide des

images radiologiques.

6. L’hématome rétro-péritonéal

Conclusion

• L’hémorragie est une complication peu fréquente, mais potentiellement létale d’un traitement anticoagulant.

• L’imagerie, lorsque la clinique n’est pas contributive permet de faire le diagnostic en précisant :

� le siège (avec parfois des localisations inhabituelles) et l’extension de l’hématome

� la présentation morphologique (forme circonscrite ou infiltrante).

• Ainsi faire le diagnostic d’hématome survenus sous anticoagulant change la prise en charge du patient : un simple arrêt de l’anticoagulation entraîne une amélioration clinique rapide, permettant d’éviter une intervention chirurgicale inutile.