IMAGERIE DE L’OCCLUSION IMAGERIE DE L’OCCLUSION DIGESTIVE CHEZ L’ENFANTDIGESTIVE CHEZ L’ENFANT

O DIALLO, R CISSE, C LOUGUE, R ZOUNGRANA, JN O DIALLO, R CISSE, C LOUGUE, R ZOUNGRANA, JN DACHER, EF AVNI, P LE DOSSEURDACHER, EF AVNI, P LE DOSSEUR

Images : O DIALLO. Service d’Imagerie Médicale Centre Hospitalier Universitaire Yalgado OUEDRAOGO (CHU-YO)

Limites du sujetLimites du sujet

Hors sujet: Hors sujet: Atrésie de l'œsophageAtrésie de l'œsophage Malformations ano-rectalesMalformations ano-rectales Diagnostic anténatalDiagnostic anténatal

Etiologies très variées:Etiologies très variées: Nné: pathologie malformativeNné: pathologie malformative Enfants: infection, tumeurs, CE, Enfants: infection, tumeurs, CE,

traumatrauma

Les repères cliniquesLes repères cliniques

Vomissements:

• précoces ou tardifs

• bilieux ou alimentaires

• fécaloïdes

Méconium :

• noir visqueux ou jaunâtre et dur

• abondant ou peu abondant

• précoce (<24h) ou retardé (>48h)

Abdomen:

• plat ou ballonné

• avec ou sans masse palpable

Tolérance:

• fonctions vitales

• aggravation

Contexte : prématurité, hypotrophie, hydramnios, mère diabétique, T21

fièvre, douleurs abdominales, traumatisme…

Quelle technique ?Quelle technique ?

ASP : couché, debout ….ASP : couché, debout ….

Echographie ou TransitEchographie ou Transit

Echographie ou ScannerEchographie ou Scanner

Lavement ou transitLavement ou transit

Apport de la clinique: (symptômes-échanges interservices)

ASP +/- échographie

Echographie

Autres modalités d’ imagerie

L’abdomen sans préparation: L’abdomen sans préparation: ASPASP

Les repères de l' Les repères de l' ASPASP

• L'air progresse normalement dans le tube digestif après la naissance :

• H1 : estomac et duodénum

• H6 : cæcum

• H 12 : rectum

• Trois points fixes sont normalement repérables à H 24 :

• la poche à air gastrique

• le bulbe duodénal

• le rectum

• Le grêle et le colon sont le siège d'une aération normale si

• diffuse

• sans distension

• mobile dans le temps

les pièges de l' ASPles pièges de l' ASP

L’ abdomen est peu aéré :

• dans les heures suivant la naissance

• en cas de souffrance neurologique

• en cas de posture en procubitus

L’ abdomen est très aéré :

• en cas de pleurs fréquents

• en cas de fistule œso-trachéale

• en cas d'infection (entérocolite)

• en cas de ventilation au masque

L’ aération d'aval peut être due :

• au thermomètre, au T.R.

• à un shunt par la voie biliaire

• à une occlusion incomplète secondairement complétée.

1 seul cliché de face en décubitus dorsal 1 seul cliché de face en décubitus dorsal et savoir le répéter à la recherche du et savoir le répéter à la recherche du caractère mobile ou fixé d’1 distensioncaractère mobile ou fixé d’1 distension

Clichés positionnels si nécessaire:Clichés positionnels si nécessaire:

- profil rayon horizontal- profil rayon horizontal

- thorax centré sur les coupoles- thorax centré sur les coupoles

- profil tête en bas - profil tête en bas HirschsprungHirschsprung

pneumopéritoine

Techniques deTechniques de l’ASPl’ASP

1-Etat des bases pulmonaires

2-Epaisseur de la paroi abdominale

3-Situs des organes pleins sous diaphragmatiques

4-Epaisseur des muscles

5-Aspect du squelette rachidien et des dernières côtes

6-Centrage des hanches

7-Repérage de l ’estomac, du bulbe duodénal et du rectum. Distension?

8-Aération du TD: homogène? cadrant?

9-Anses distendues: cadrant? Granité?

10-Pneumatose pariétale, portale?

11-Calcifications: nombre? Cadrant?

12-Pneumopéritoine?

Analyse systématique de l' ASP de haut en Analyse systématique de l' ASP de haut en bas en 12 points:bas en 12 points:

L’échographie DopplerL’échographie Doppler

Permet:Permet: - de distinguer le grêle du colon- de distinguer le grêle du colon - d’étudier le caractère atone ou hyper - d’étudier le caractère atone ou hyper péristaltique des ansespéristaltique des anses - de mesurer la distension- de mesurer la distension - d’apprécier la paroi des anses - d’apprécier la paroi des anses (épaisseur, viabilité)(épaisseur, viabilité) - de retrouver certaines causes - de retrouver certaines causes

Limites: ballonnement, douleurs, Limites: ballonnement, douleurs, pneumopéritoinepneumopéritoine

Les opacificationsLes opacifications

Très informatives dans les occlusions Très informatives dans les occlusions néonatales malformativesnéonatales malformatives

Viennent le + souvent compléter une Viennent le + souvent compléter une première modalité d’examenpremière modalité d’examen

La tomodensitométrieLa tomodensitométrie

Pas d’indication formelle dans les Pas d’indication formelle dans les occlusions néonatalesocclusions néonatales

Indications après l’âge de 2 ans: Indications après l’âge de 2 ans:

- évaluer 1 obstruction chronique - évaluer 1 obstruction chronique

- tableau clinique inhabituel- tableau clinique inhabituel

- complication post-opératoires- complication post-opératoires

- recherche d’1 cause extradigestive - recherche d’1 cause extradigestive

OBSERVATIONSOBSERVATIONS

CAS N°1CAS N°1

Nourrisson de 6 mois, sexe fémininNourrisson de 6 mois, sexe féminin

Née à terme, T21Née à terme, T21

Vomissements bilieux depuis 2 semainesVomissements bilieux depuis 2 semaines

Hypotonique, apyrétiqueHypotonique, apyrétique

Bilan biologique normalBilan biologique normal

PG: entité rare mais connue depuis 1730PG: entité rare mais connue depuis 1730

Rupture intégrité gastrique

Facteurs favorisants

PG mécanique PG infectieuse

Air forcé à travers la paroi gastrique

Mortalité = 30%

Germes anaérobies envahissent la paroi gastrique

Mortalité = 60%

Traumatisme

Endoscopie

Sylverman

Obstruction E, D, G

Prise de caustique

Ischémie gastro-int

Strongyloïdose

Pneumatose gastrique (PG) révélatrice d’une sténose duodénale

Absence d’émission du méconiumAbsence d’émission du méconium

Ballonnement depuis J0Ballonnement depuis J0

Bilan radiologique de J2 Bilan radiologique de J2

CAS N°2CAS N°2

Atrésie du grêleAtrésie du grêle

Interruption de la continuité intestinaleInterruption de la continuité intestinale

Siège: duodénum (50%), jéjunum (35%) et iléon (15%)Siège: duodénum (50%), jéjunum (35%) et iléon (15%)

Facteurs fav évoqués: RCIU, consng. Infection maternelle, prise de Facteurs fav évoqués: RCIU, consng. Infection maternelle, prise de cocaïne chez la femme enceinte…cocaïne chez la femme enceinte…

Prévalence: 0,4-2,3 pour 10 000 NcesPrévalence: 0,4-2,3 pour 10 000 Nces

Théorie acceptée de nos jours: ischémie intestinale intra-utérine Théorie acceptée de nos jours: ischémie intestinale intra-utérine avec nécrose et résorption du segment concernéavec nécrose et résorption du segment concerné -thromboembolie -hypoxie fœtale-thromboembolie -hypoxie fœtale -volvulus I-U -hernie interne-volvulus I-U -hernie interne -invagination intestinale aiguë-invagination intestinale aiguë

Cas n°3Cas n°3

Garçon de 19 ansGarçon de 19 ans

Pas d’antécédents particuliersPas d’antécédents particuliers

Douleurs et distension abdominales, Douleurs et distension abdominales, vomissementsvomissements

Examen distension diffuse, pas de signes Examen distension diffuse, pas de signes de péritonitede péritonite

« coffee bean sign »« coffee bean sign »« northern exposure sign »« northern exposure sign »

Volvulus du colon sigmoïdeVolvulus du colon sigmoïde

Cause fréquente de volvulus( segment Cause fréquente de volvulus( segment long et mobile)long et mobile)

ASP couché (« coffee bean sign ») pose le ASP couché (« coffee bean sign ») pose le diagnostic dans 80% des casdiagnostic dans 80% des cas

Origine congénitale ou défaillance des Origine congénitale ou défaillance des moyens de fixité du colonmoyens de fixité du colon

ttt: décompression endoscopique suivie ttt: décompression endoscopique suivie d’une résection électived’une résection élective

Cas n°4Cas n°4

Garçon de 14 ansGarçon de 14 ans

Porteur d’une maladie de CrohnPorteur d’une maladie de Crohn

Admis pour une pousséeAdmis pour une poussée

Pendant l’hospitalisation exacerbation des Pendant l’hospitalisation exacerbation des douleurs et distension abdominaledouleurs et distension abdominale

Mégacolon toxiqueMégacolon toxique

Complication la + sévère Complication la + sévère des MII: col. ulcérative des MII: col. ulcérative (1,6-13%), Crohn, Behcet, (1,6-13%), Crohn, Behcet, col. pseudomembraneuse col. pseudomembraneuse amibiases, typhoïde, amibiases, typhoïde, choléracholéra

Inflammat. suraiguë Inflammat. suraiguë transmurale séreuse: transmurale séreuse: perforation et/ou perforation et/ou exsudation avec péritonite exsudation avec péritonite

Cas n°5Cas n°5

17 mois17 mois

Histoire médicale antérieure = oHistoire médicale antérieure = o

Pleurs, douleurs abdominalesPleurs, douleurs abdominales

3,7 x 2,8 cm

Depuis le rectum hypochondre gauche

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE (IIA)INVAGINATION INTESTINALE AIGUE (IIA) Télescopage et penetration d’ un segment Télescopage et penetration d’ un segment intestinal dans le segment d’ aval.intestinal dans le segment d’ aval.

Urgence diagnostique et thérapeutique: Urgence diagnostique et thérapeutique: compression vasculaire ischémie et nécrosecompression vasculaire ischémie et nécrose

Nourrisson ( 80 % entre 6 mois et 2 ans ).Nourrisson ( 80 % entre 6 mois et 2 ans ).

Maximum entre 4 et 12 mois (I).Maximum entre 4 et 12 mois (I).

Avant 3 mois ou après 5 ans (II).Avant 3 mois ou après 5 ans (II).

Prédominance masculine ( 3G/2F).Prédominance masculine ( 3G/2F).

Idiopathique ( 90% des cas ):Idiopathique ( 90% des cas ): adénolymphite adénolymphite mésentérique(caractère saisonnier )mésentérique(caractère saisonnier )Secondaire: lymphome digestif,meckel, duplication Secondaire: lymphome digestif,meckel, duplication digestive , polype , purpura rhumatoïde , troubles digestive , polype , purpura rhumatoïde , troubles fonctionnels post chirurgicaux , impactions digestives fonctionnels post chirurgicaux , impactions digestives ( mucoviscidose..)( mucoviscidose..)Formes anatomiques:Formes anatomiques:

iléo-iléale diam. boudin < 20mmiléo-iléale diam. boudin < 20mm iléo-colique diam. boudin > 25 mmiléo-colique diam. boudin > 25 mm Appendico-colique Appendico-colique colo-coliquecolo-colique

Traitement: - Lavements (air, hydrosoluble, eau)

- Chirurgie

Contre-indications des lavements: péritonite, choc

Diagnostic = échographie et non l’ASP

la progression du boudinla progression du boudin

Conclusion :Conclusion :

la clinique d’abord !