IMAGERIE DE LA

PATHOLOGIE DES GLANDES

LACRYMALES

S. Wakrim, N. Moussali, A. Merzem , N. El Benna, A. Gharbi

Service de radiologie 20 aout, CHU Ibn Rochd

CASABLANCA

PLAN

Introduction

Rappel anatomique

Histologie

Méthodes d’exploration

Pathologie des glandes lacrymales

Pathologie tumorale Lésions épithéliales

Lésions non épithéliales

Infiltrations inflammatoires

Conclusion

QCM

Bibliographie

Introduction

La pathologie des glandes lacrymales est variée.

Pathologie tumorale représente 6% des tumeurs de l’œil

• Clinique : Masse du canthus externe

• Imagerie :

- Confirme le diagnostic de masse lacrymale.

- Orientation étiologique

• Les tumeurs épithéliales bénignes ont un risque élevé de récurrence ou de transformation maligne lors de biopsie chirurgicale première. La résection complète est recommandé afin de réduire ce risque.

• Les lésions lymphoïdes nécessitent un traitement conservateur. Une suspicion de tumeur non épithéliale conduira à une biopsie partielle

Introduction

Masse au niveau du canthus externe:

Bilatérale: lymphome, sarcoïdose,

Unilatéral: lésion inflammatoire idiopathique, lymphome, tumeur épithéliale, tumeur primitive bénigne ou maligne

L’atteinte des glandes lacrymales généralement responsable d'une xérophtalmie

2 examens: IRM ET ECHODOPPLER

Rappel anatomique

La glande lacrymale est divisée en deux parties, l’une orbitaire et la seconde palpébrale

• Elle mesure environ 2 cm de long, 1 à 1,5 cm de large et 0,3 à 0,5 cm d’épaisseur

• Elle pèse entre 6 et 8 grammes, sa coloration est jaune rougeâtre vient contraster avec les tissus graisseux adjacents

Vue de face (orbite droite)

Rappel anatomique

Glande lacrymale principale Rôle: sécrète les larmes

Siege: niveau de la partie supéro-latérale de l’orbite.

La sécrétion: ♀ < ♂,

↓du volume lacrymal pendant la semaine précédant les règles et après la ménopause.

Le film lacrymal évacué vers les voies lacrymales excrétrices

Histologie

• L’acinus comprend

– Un tissu de soutien fibro-élastique de type conjonctif, riche en éléments lymphoïdes et vasculo-nerveux, explique, en partie, le tropisme lacrymal des maladies inflammatoires

– Des cellules étoilées dites en « panier » de BOLL, de type myoépithéliales

–Les cellules sécrétrices

L’analyse histologique a permis de séparer 2 groupes selon les critères définis par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1980

– Lésions non épithéliales (LNE)

– Les tumeurs épithéliales (TE) bénignes ou malignes

Moyen d’exploration

Échographie + doppler

IRM

TDM

Échographie orbitaire

Généralités:

- Souvent associée au doppler

- Examen relativement rapide et atraumatique

- En pathologie tumorale, elle est restreinte aux masses superficielles

- Exploration limitée de la partie profonde de l’orbite

- Rarement suffisante dans le bilan

- Sonde d’échographie de haute fréquence 7,5mHz

Un examen de seconde intention

IRM orbitaire

Ses indications sont larges:

Analyser le siège exact de la lésion, ses rapports,

Bilan d’extension et la recherche d’éventuelles anomalies encéphaliques associées

Affiner le diagnostic étiologique

Protocole:

Séquences pondérées T1 et T2 dans les trois plans de l’espace

Coupes fines (3 mm)

La séquence pondérée en T1 permet d’ apprécier les rapports avec les muscles oculomoteurs en raison de l’hyper intensité de la graisse orbitaire

Les séquences en suppression de graisse permettent facilement le diagnostic de kyste dermoïde ou de lipome

L’injection de Gadolinium permet d’apprécier les limites de la tumeur

Installation:

Antenne tête ou de surface

Patient en décubitus dorsal

Éliminer une CI absolue ou relative

TDM orbitaire

Permet analyser

Parois orbitaires

Calcifications intra-lésionnelles

Ses limites:

La caractérisation d’une masse,

Les extensions lésionnelles endocrâniennes et la recherche d’anomalies encéphaliques associées

Technique:

Coupes fines jointives (2,5 mm) ou très fines (1 mm) dans le plan neuro-oculaire en incidence axiale

L'injection de contraste est réalisée dans les processus tumoraux.

La glande lacrymale est visible dans l'angle supéro-externe de l'orbite, souvent plus distincte en coupes coronales.

Résultat:

Homogène et se rehausse modérément après l'injection.

1: Muscle droit supérieur

2: Glande lacrymale

La présence de petits hyper signaux T2 au sein de la masse en iso signal

pourrait correspondre à la micro vascularisation tumorale observée en

échographie

Pathologie tumorale

Tumeurs épithéliales (45% à 50%): dacryops,

adénome pléomorphe, carcinomes

D’après Riedel, lorsque la taille de la glande

lacrymale

↑ de façon globale

Arrondie

une tumeur d’origine

épithéliale

Dacryops de la glande lacrymale

Tumeur orbitaire rare

Développée à partir de la

dilatation de la paroi des

canalicules de la glande

lacrymale.

Son diagnostic confirmé par

des examens para-cliniques

(l’échographie, le scanner

orbitaire ou l’IRM).

Traitement: chirurgical. IRM orbitaire coupe coronale en T1:

Aspect en iso signal et hypertrophie de

la glande lacrymale gauche

Adénome pléomorphe

Échographie+ Doppler:

Échographie mode B:

Hyperéchogène homogène ou hétérogène

Doppler: IR > 0,7

En doppler, la présence de plus de 3 spots vasculaires intra tumoraux dans 59% des cas et dans 95% des cas plus de 5 spots vasculaires doppler intra tumoraux

IRM: Formation au niveau de la glande lacrymale droite bien limitée

refoulant le globe vers le bas et se présentant en hyper signal T2 avec un

rehaussement modéré après injection de gadolinium.

Adénome pléomorphe droit

Carcinome de la glande lacrymale

Adénocarcinome, Carcinome adénoïde kystique

(cylindrome)

Touche préférentiellement la femme jeune.

Clinique:

Douleurs orbitaires,

Signes inflammatoires,

Baisse de l'acuité visuelle, diplopie,

Exophtalmie non axile.

Adénocarcinome

Echographie:

Lésion d’échostructure

hétérogène.

Vascularisation anarchique

IR élevé : 0.83 +/- 0.15

Adénocarcinome

TDM:

Lésion spontanément hyperdense au niveau du canthus externe.

Rehaussée de façon hétérogène.

Signes de malignité:

Calcifications intratumorales.

Ostéolyse avec envahissement locorégional.

IRM:

Hypo signal T1, hypo ou iso signal variable en T2.

Extension endocrânienne.

TDM

Processus tumoral de l’angle supéro-externe de l’orbite gauche étendu

au globe oculaire avec envahissement des parois externe et inferieure de

l’orbite qui sont lysées.

Carcinome de la glande lacrymale gauche localement évolué

Carcinome adénoïde kystique

(cylindrome)

Échographie + Doppler

Isoéchogène hétérogène

Pas de kyste.

Vascularisation anarchique

IR élevé ( environ 0.80).

IRM centré sur l’orbite droit, coupe axiale après injection du PDC:

Processus lésionnel de la glande lacrymale droit, polylobé, oblongue, bien limité

rehaussé de façon hétérogène après injection du gadolinium

Cylindrome

Pathologie tumorale

Les lésions non épithéliales (50% à 55%):

lymphomes non hodgkiniens, les hyperplasies

lymphoïdes bénignes

Lymphome

Tumeur orbitaire fréquente.

Primitive ou secondaire.

Survient chez l’adulte au delà de 50 ans.

Clinique: variable en fonction du site de l’atteinte

Masse palpable, ferme et indolore.

Exophtalmie progressive

Lymphome

Bien étudiées en échographie

L’ échographique et le Doppler ont montrés un aspect quasi spécifique dans les tumeurs non épithéliales (lymphome ++, ou inflammation à forte composante lymphoïde)

Aspect hypoéchogène en mode B

Riche vascularisation avec travées

Index de résistance bas (< 0.7)

En présence de ces critères, nous suggérons de réaliser une biopsie partielle et non une exérèse totale (choix de la voie d’abord)

Lymphome

TDM:

Masse souvent diffuse, homogène, mal limitée,

s'étendant en coulée le long de la paroi latérale de

l'orbite sans atteinte osseuse.

IRM:

Infiltration plus étendue

Rehaussement modéré.

Iso signal aux muscles en T1, hypo signal T2 : non

caractéristique.

TDM en coupe axiale (a) et coronale (b):

Infiltration tumorale bilatérale des glandes lacrymales, des muscles droits

supérieur et externe.

Lymphome malin non hodgkinien

a b

Infiltrations inflammatoires

Spécifiques ou non

L’atteinte lacrymale est souvent associée à une

inflammation des tissus adjacents

Dacryoadénite chronique

Inflammation de l'une ou des deux glandes lacrymales, qui peut s'accompagner d'une inflammation chronique des voies lacrymales

Signe clinique: douleurs, voire même à une légère exophtalmie.

Hypertrophie de la glande lacrymale

IRM en T2: hypo signal TDM orbitaire: Hypertrophie de la

glande lacrymale gauche

IRM des glandes lacrymales: Hypertrophie et inflammation grossièrement symétrique des glandes

lacrymales qui se rehaussent de façon homogène après injection de gadolinium, sans

infiltration de la graisse orbitaire: Sarcoïdose

T1+Gd

T1 T2

STIR

Conclusion

Les masses orbitaires ont des étiologies très variées.

Ces étiologies sont dominées par les tumeurs épithéliales et les lymphomes

L’imagerie joue un rôle majeur dans la démarche diagnostique et repose essentiellement sur l’IRM

QCM 1:

Vrai ou faux:

L’adénocarcinome est une lésion spontanément

hyperdense au niveau du canthus externe.

Sarcoïdose des glandes lacrymales se rehausse de

façon hétérogène après injection du gadolinium

QCM 2:

Quelles sont les types histologiques de carcinome

retrouvés dans les glandes lacrymales:

A- Adénocarcinome

B- Carcinome adénoïde kystique (cylindrome)

C- Lymphome

D- Adénome pléomorphe

QCM 3:

Adénome pléomorphe:

A- Bien limitée

B- En hypo signal T2 avec un rehaussement intense

après injection de gadolinium.

C- Hyperéchogène homogène ou hétérogène

D- Doppler: IR < 0,7

Réponses aux QCM

QCM 1: vrai - faux

QCM 2: A et B

QCM 3: A et C

Bibliographie

Intérêt de l’échographie- Doppler (EDC) pour le diagnostic des lésions de la glande lacrymale F.Lafitte , M.Boucenna P. Koskas Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild

IMAGERIE DES MASSES Hôpital d’Enfants de Tunis- Tunisie ORBITAIRES: kit d’enseignement H. LOUATI, W. DOUIRA-KHOMSI, A. CHEBBI, I. BRAHIM, L. BEN HASSINE, L. LAHMAR, H. BOUGUILA, S. AYED, I. BELLAGHA TUNIS - TUNISIE

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