II- conditions du receveur, compatibilités et transplantation du greffon :

a- pourquoi greffe-t-on ? On greffe pour remplacer ou suppléer un organe en défaillance sévère, Irréductible, et dont la fonction est vitale. On greffe pour permettre à un malade de retrouver une existence normale. Il existe plusieurs types de greffe : -L’autogreffe : c’est une greffe pratiquée à soi-même. - l’allogreffe (ou homogreffe) : c’est une greffe faite à partir d’un donneur (vivant ou décédé) - la xénogreffe : c’est une greffe effectuée entre deux espèces différentes, par exemple la greffe d’un organe animal chez l’homme. -L’ isogreffe : c’est un cas, extrêmement rarissime, où le greffon appartient au jumeau du vrai receveur. Certaines greffes permettent de sauver des vies, d’autres d’éviter de lourds traitement (la greffe du rein, par exemple, permet d’éviter la dialyse, qui est une méthode d’épuration du sang à travers une membrane spéciale.)

b- Que greffe-t-on ? On peut greffer différents tissus et organes : certains peuvent être prélevés du vivant du donneur, d’autres après sa mort . Les organes et tissus prélevés du vivant du donneur sont : -La moelle osseuse, -Les reins (seulement entre parents du 1er degré) -la peau -des fragments osseux, -Le lobe hépatique, -Le lobe pulmonaire (exceptionnel) Les organes et tissus prélevés après la mort sont : -Le cœur, -Le foie, -Les reins, -Le bloc cœur-poumon, Les poumons, -Le pancréas ; -des os, -Du cartilage, -La cornée,

-La peau -Les intestins (rarement)

Les greffes les plus fréquentes sont celles du rein. Il existe aussi des techniques expérimentales de greffes de tissus composites (main, partie du visage).

A l’exception du rein, l’organe doit être de même volume ou légèrement inférieur (poumon par exemple) que celui qui est à remplacer. Il doit être en bon état fonctionnel et plus compatible possible au plan immunologique (voir compatibilité tissulaire), ce qui nous amène aux conditions intervenant dans la réussite d’une greffe. Il faut greffer un tissu ou un organe dont les caractéristiques biologiques soient les plus proches de celles du receveur : c’est la compatibilité tissulaire.

Il faut également maîtriser le phénomène du rejet (développé dans la 3ème partie)

Qu’est-ce que la compatibilité tissulaire ? C’est la plus ou moins grande similitude biologique entre les tissus du donneur et du receveur, Chaque être humain se définit, sous l’angle biologique, par des antigènes formant un groupe tissulaire qui lui est propre. On parle encore de groupe HLA (Human Leucocyte Antigen) parce que ces antigènes, spécifiques de l’individu, se localisent sélectivement à la surface des globules blancs, tout en existant également sur l’enveloppe des autres cellules de l’organisme. Quand le donneur possède le même groupe tissulaire que le receveur, ou un groupe très voisin, on dit qu’il y a compatibilité. Le greffon est accepté, la greffe réussit. Dans le cas contraire, il y a rejet du greffon, et donc échec de la greffe.

c- Les critères médicaux :

Le donneur doit avoir un groupe sanguin compatible avec celui du receveur : un donneur de groupe O peut donner à un receveur de groupe O, A, B ou AB; un donneur de groupe A peut donner à un receveur de groupe A ou AB ; un donneur de groupe AB peut donner à un receveur de groupe AB. On peut être greffé plusieurs fois, mais on est alors limité par la résistance naturelle du corps humain aux interventions répétées. L’organisme a déjà fabriqué des anticorps dirigés vers l’organe greffé considéré comme étranger (on dit que le malade est hyperimmunisé).

La greffe est réalisée dans le service spécialisé d’un hôpital habilité aux transplantations, par une équipe rompue à ce type d’interventions. Les greffes d’organes ne peuvent se dérouler que dans le secteur public. Les greffes de tissus sont disponibles dans le secteur privé ou public . Quelle est la différence entre une greffe et une transplantation ? La greffe est une opération qui consiste à transférer sur une personne des parties de tissus ou d’organes prélevés soit sur elle-même, soit sur une autre personne. La transplantation consiste à transférer une partie d’organe ou un organe entier (cœur, rein, etc.) mais le terme greffe est souvent utilisé dans ce sens. Comment le receveur est-il sélectionné ? C’est l’agence de la biomédecine qui dispose des critères, attribue des greffons et à ce titre gère la liste nationale des patients en attente d’une greffe. Le mode de sélection dépend, selon l’organe des règles de priorité fondées sur des critères exclusivement médicaux, géographiques et du temps de conservation du greffon, qui est différent selon l’organe concerné. L’organe est greffé lors d’une intervention chirurgicale classique lors de laquelle, sous anesthésie générale, on enlève l’organe malade et on transplante le nouveau, appelé greffon. L’étape qui consiste à greffer un greffon s’appelle la transplantation. Chaque année, en France, on pratique environ 2000 greffes de rein, 800 greffes de foie, 300 greffes de cœur, 90 greffes de poumons, quelques greffes de pancréas et d’intestin. Sont également greffés des tissus, dont notamment des cornées (plus de 4000 greffes en 2003.) Le domaine des greffes d’organes, de tissus et de cellules est placé sous la responsabilité du ministre chargé de la santé. En 1994, la loi a créé l’établissement français des greffes, établissement public national de l’état, pour lui confier trois missions prioritaires :

-garantir que les greffons prélevés sont attribués aux malades en attente de greffes dans le respect des critères médicaux et des principes de justice. -mettre tout en œuvre pour que chaque malade reçoive le greffon dont il a besoin. -veiller à ce que les greffes soient effectuées avec toute la sécurité possible.

L’établissement français des greffes assure également la gestion de la liste nationale des malades en attente de greffe et la gestion du registre national des refus aux prélèvements. Il assure l’évaluation de l’efficacité des greffes. Enfin, il est chargé de promouvoir, c'est-à-dire de favoriser le développement du don d’organes, de tissus et de cellules

d- Quelques exemples de greffes et leurs caractéristiques : La transplantation cardiaque : Elle est proposée aux patients porteurs d’une insuffisance cardiaque grave et irréversible, pour laquelle l’espérance de vie est limitée. Un bilan médical et psychologique complet est effectué afin de savoir s’il existe d’autres maladies pouvant rendre difficile la surveillance ou la prescription de certains médicaments. Après discussion de son dossier, la patient est mis sur une liste de transplantation il est alors susceptible d’être appelé à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit et devra se rendre dans les plus brefs délais dans le centre de transplantation le plus proche.

Malheureusement, la transplantation cardiaque reste essentiellement limitée par la faible disponibilité des greffons. Lors de l’intervention, la quasi-totalité du cœur du receveur est retirée, après la mise en place d’une circulation de suppléance, c'est-à-dire extracorporelle. Seul le toit de l’oreillette gauche est conservé, avec ses quatre veines pulmonaires. Le cœur du donneur est ensuite mis en place et suturé aux autres gros vaisseaux : l’artère aorte, pulmonaire, veines caves supérieures et inférieures, ainsi qu’au toit de l’oreillette gauche.

Lorsque l’état du malade demandeur d’une transplantation se dégrade trop vite pour attendre un donneur, une assistance ventriculaire est mise en place : il s’agit d’une pompe mécanique assurant le débit cardiaque pendant parfois plusieurs mois. Dans ce cas, la mise en repos du cœur du patient permet une récupération de sa fonction et donc le retrait de l’assistance ventriculaire sans qu’il y ait besoin d’une transplantation.

Dans d’autres cas, on met en place un cœur artificiel. La transplantation hépatique :

La transplantation hépatique, ou greffe de foie est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un foie malade par un foie sain, prélevé sur un donneur vivant ou décédé. En effet, le foie est le seul organe possédant la capacité de se régénérer. Il est donc possible de réaliser une transplantation hépatique à partir d’un greffon prélevé chez un donneur vivant, appartenant à la famille proche du receveur. Les contre-indications à ce type de greffe sont : -cirrhose alcoolique non sevrée,

-défaillance cardiaque ou respiratoire, -atrophie cérébrale. Cette transplantation s’adresse aux malades ayant une insuffisance hépatique terminale, c'est-à-dire que leur foie n’arrive plus à assurer ses fonctions d’une façon adaptée à la demande de l’organisme. Le bilan médical avant la transplantation est effectué dans un service spécialisé en transplantation hépatique: il a pour but de rechercher toutes les contre-indications éventuelles à cette intervention chirurgicale. Lors de l'opération, on enlève le foie entier du malade ou un morceau, puis on le remplace par le foie ou un morceau de foie du donneur. La période d’attente d’un greffon hépatique en France est variable selon le groupe sanguin du patient et elle s’étale de quelques jours à quelque mois. Là encore, Il y a plus de patients en attente que de greffons proposés. Dans la majorité des cas, les patients attendent la transplantation à domicile. Ils laissent leurs coordonnées téléphoniques au centre de transplantation. Même après l’hospitalisation en vue d’une transplantation, l’intervention peut être annulée pour l’une des raisons suivantes : -la présence d’une infection chez le futur greffé -un greffon en mauvais état après évaluation au cours du prélèvement par l’équipe effectuant cette intervention, -la venue d’une « super urgence » dans un autre centre français qui devient prioritaire pour tout greffon prélevé. Les transplantations pulmonaires :

Il existe deux types de greffes pulmonaires : la greffe bi pulmonaire séquentielle et la greffe mono pulmonaire : La greffe bi pulmonaire séquentielle est une greffe qui consiste à réaliser au cours d’une même intervention chirurgicale deux transplantations successives : celle du poumon droit puis celle du poumon gauche. Selon les cas, elle utilise ou non une circulation extracorporelle. La greffe mono pulmonaire, mise au point depuis 1983, consiste à remplacer un seul poumon. Elle est le plus souvent utilisée sans recourir à la circulation extracorporelle. On a seulement recours à ce type de transplantation si aucun autre traitement médicamenteux ou chirurgical ne peut être efficace. Dans tous les cas, il faut tenir compte du rapport risque/bénéfice individuel pour retenir ou non de la possibilité d’une telle greffe. Ceci nécessite la réalisation d'une vérification préliminaire pour chaque candidat potentiel appelé bilan de pré transplantation. Il consiste à déterminer les risques individuels vis-à-vis du traitement immunosuppresseur indispensable post opératoire (développé dans la partie 3).

La transplantation rénale : C’est la greffe la plus couramment réalisée (2421 greffes rénales en 2004). Ce n’est pas une greffe vitale, contrairement au cœur et au foie par exemple, mais elle permet d’éviter la dialyse.

Elle sert à soigner une insuffisance rénale, et c’est le seul traitement pour cette maladie qui permet de redonner une vie presque normale au malade, au seul prix d’un traitement immunosuppresseur (anti-rejet) à vie, et d’une surveillance médicale indéfiniment poursuivie.

Elle permet aussi d’avoir une épuration des déchets comme l’urée nettement supérieure à celle effectuée par dialyse. Pour les femmes, la grossesse, qui est extrêmement difficile de mener à terme pour des patientes traitées par dialyse, est le plus souvent possible après transplantation rénale. Comme pour chaque greffe, le malade doit subir une série d’examens au préalable permettant de définir l’état du patient. On peut prélever un rein sur un donneur vivant ou mort. En 2004, 164 greffes de reins ont été réalisées à partir de donneurs vivants. Seulement certaines personnes peuvent donner leur rein de leur vivant : il s’agit essentiellement de la famille proche du receveur pour les donneurs vivants. Après la greffe, la survie fonctionnelle d’un greffon rénal est actuellement de 90% à un an et de 60% à 10 ans. Comme tout acte chirurgical majeur, la transplantation rénale présente un risque vital (2 à 3% de décès dans la 1ère année), mais par la suite ce risque devient moins important que celui du traitement par dialyse. Les résultats de ces greffes sont en constante amélioration. La principale limitation reste malheureusement le manque de greffons disponibles (5618 personnes restaient inscrites en attente d’un rein le 31 décembre 2007) Greffe de cornée : Placée à la partie tout antérieure de l’œil, la cornée est un hublot. Elle occupe donc une place essentielle dans l’appareil de la vision. La chirurgie des greffes de cornée a donc pour but principal de restaurer les qualités de la cornée quand ces dernières sont définitivement altérées. Les greffes de cornée sont appelées KERATOPLASTIES. On en recense quatre principales : - -Greffe à but optique, - -Greffe architectonique (pour remédier à un amincissement ou à une perforation de

la cornée), - -La greffe thérapeutique (la cornée est atteinte par une maladie évolutive comme le

kératocône.), - -Enfin, la kératoplastie est une greffe à visée esthétique (la personne est défigurée

par une cornée blanche ou opaque). Même dans ce dernier ces, la restauration visuelle liée au bon pronostique de ces greffes est loin d’être négligeable.

On prélève la cornée sur des personnes défuntes. Lors de la greffe, on taille la cornée à la dimension exacte requise, avant de remplacer la cornée défectueuse, qui est retirée. Le greffon est ensuite relié à l’œil par un ensemble de micro sutures en nylon. Ces greffes permettent aux malades de retrouver une vie sociale et professionnelle normale, avec un risque minime de rejet. Ce geste transforme la vie de nombreux malades malvoyants, et souffrant souvent de douleurs oculaires importantes.

Greffe de cornée récente. Les points n’ont pas encore été retirés

Les greffes d’os et de tissus cutanés:

a- Les greffes cutanées On greffe pour soigner une brûlure : on diagnostique les brûlures en fonction de la surface du corps atteinte, exprimée en pourcentage, et de la profondeur des lésions, exprimée en degré du 1er au 3ème. Ce traumatisme est encore aujourd'hui un des plus graves que puisse subir un être humain : la mortalité reste importante en dépit des progrès de la médecine dans ce domaine. Il persiste souvent des séquelles dramatiques. Lorsque les brûlures sont profondes (3ème degré le plus souvent) , c'est-à-dire lorsque toute l’épaisseur de la peau est atteinte, il est impossible pour la peau de cicatriser et on doit remédier à une greffe de peau. Il y en a différents types : les autogreffes cutanées et les allogreffes cutanées.

b-Les autogreffes cutanées : on prélève des morceaux de peau saine sur le brûlé lui-même et on le coud sur la zone atteinte. Il est évident que plus la zone brûlée augmente, plus la zone où on peut prélever de la peau neuve diminue. Il faut donc trouver d’autres moyens pour pallier à ce problème. Les allogreffes en font partie.

c-Les allogreffes cutanées : Les allogreffes cutanées sont utilisées pour soigner les grands brûlés, c'est-à-dire lorsque la surface de peau brûlée ne peut être remplacée par la peau du brûlé. Leur utilisation remonte à la seconde guerre mondiale. Elle a joué un rôle très important dans les progrès enregistrés depuis cette époque dans le traitement des brûlures, et elle est aujourd’hui indispensable chez certains brûlés. A ce jour elles sont utilisées en tant que couverture temporaire ou partiellement temporaire. Comme tout élément allogènique, elles provoquent une réaction de rejet mais celle-ci est très atténuée et retardée chez les brûlés car les brûlures provoquent une chute de l'immunité de ces patients. Ces greffes étaient remplacées souvent au début, mais actuellement elles sont effectuées pour tenir définitivement. La peau est prélevée sur des patients décédés. Lors de l’intervention, la partie détruite de la peau est enlevée. On greffe ensuite une partie de la peau du malade, qu’on recouvre avec de la peau d'un donneur. La greffe d’os: Le squelette est la « charpente » du corps humain. Il doit par conséquent être le plus solide possible. On ne peut pas greffer d’os d’animaux, mais on peut greffer des os synthétiques, faits à partir de substances chimiques ou de coraux. Malheureusement dans ces cas, la solidité est au minimum 10 fois inférieure à celle d’un os humain, c’est pourquoi on doit greffer des os ou des fragments d’os humains.