VOIES VEINEUSESCENTRALES

IFSI Dijon 2014/ 2015

P.Kimberg(CIADE Formateur)S.5Promotion : Bachelard

panneau attention ……Il est destin éà marquer les points clés qui vous serviront de m émorisation.

Organisation de la formation

U.E.4.4. S. 5:Thérapeutiques et contribution au diagnostic

médical.Eléments du contenu:Les principes et règles de préparation, réalisation et

surveillance des soins, actes et activités autorisés par la législation,….les chambres implantables.

SOMMAIRE

� 1. DEFINITIONS ET BUT DES CATHETERS � 2. Mise en place d'un cath éter veineux

central� 3. Pansement d'une voie veineuse

centrale� 4. Entretien de la ligne veineuse� 5. Ablation du cath éter (indications,

procédures )

Acte mActe mActe mActe méééédicaldicaldicaldical

� Rôle IDE– Article 6 : sur prescription

� Surveillance de cathéters veineux centraux …mis en place par un médecin � Injections, et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi

que dans les cathéters veineux centraux et ces montages de produits ..– Article 8 : en présence d’1 Médecin

� Ablation de cathéters centraux et intrathécaux

� Responsabilité dans la préparation – Du patient– Du dossier

1.1. DEFINITIONS ET BUT DES CATHETERS

Cathéter vient du grec « plonger » ;

Ce sont des appareils tubulaires en contact avec le tissu sangu in � Le polyéthylène : ( utilisation rare)

� rigide ,risque de perforations ,� thrombogène

� Le polyuréthanne� L’élastomère de silicone ou Silastic

destinés à la perfusion de médicaments et aux prélèvements sanguins .

1.2. DIFFERENTS TYPES DE CATHETERSVEINEUX CENTRAUX

Les cathéters veineux longs(> 80 mm, radio-opaques)

Simple lumière,Multi lumières à 2 voies ou 3 voies

Les Chambres implantables (développées ultérieurement)

Les cathéters flottants à thermodilution : (mesure de pression et de débit cardiaque (sonde de Swan Ganz))

Swan-Ganz Catheter

� cathétérisme de l'artère pulmonaire

Le monitorage par cath éter de Swan -Ganz permet de recueillir de multiples informations :

� pression dans l'oreillette droite (ou POD) ; � pression artérielle pulmonaire ; � pression artérielle pulmonaire d'occlusion (ou

PAPO) ; � précharge du ventricule gauche ; � volume et index de systole ; � débit et index cardiques ; � saturation en oxygène du sang veineux mêlé ; � fraction déjection du ventricule droit.

Le monitorage par cath éter de Swan -Ganz et ses indications

� insuffisance cardiaque aiguë� affection systémique ayant des répercussions sur la

fonction cardiaque (septicémie , hémorragie ou encore insuffisance respiratoire par exemple).

� Il permet en outre d'assurer le monitorage de différents paramètres précis dans le contexte d'une pathologie cardiaque chronique , ou encore d'évaluer l'efficacité d'un traitement

1.3 Les abords sont de plusieurs types:

� Sous clavier� Jugulaire

� Fémoral� Les voies intra-abdominales

1.0 Définition d'une voie centrale

Il s'agit d'un dispositif intra vasculaire dont l'extrémité distale se situe au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite pour les ponctions jugulaires et sous Clavière et entre la veine cave inférieure et l'oreillette droite pour les ponctions fémorales.

2. MISE EN PLACE D’UNCATHETER VEINEUX CENTRAL

Prise en charge psychologiqueRôle propre IDE

� Etablir une relation avec le patient pour

� Apprécier son état émotionnel.� Adapter enseignement (Chambre implantable)� Déterminer ses besoins afin d’y répondre.� Favoriser sa participation lors de la pose.

PrPrPrPrééééparation des paration des paration des paration des ééééllllééééments du dossierments du dossierments du dossierments du dossier

– Vérifier et regrouper les résultats suivants :� TP- TCK� NFS plaquettes

– Cas général < 1 semaine– Chimio < 2 j

� Groupe Rh (2 déterminations)� RAI� Radio de THORAX (de moins d’une semaine)

PrPrPrPrééééparation des paration des paration des paration des ééééllllééééments du dossierments du dossierments du dossierments du dossier

� Préparer le dossier clinique complet avec :– Feuille de prescription VVC/ médecin.– Dossier médical et radiologique– Dossier de Soins

� Signaler– Toute anomalie des résultats– Tt type anticoagulant, aspirine, antiagrégants

plaquettaire.

Soins dSoins dSoins dSoins d’’’’hygihygihygihygièèèène nne nne nne néééécessaires avant la posecessaires avant la posecessaires avant la posecessaires avant la pose

� A réaliser dans l’heure qui précède le geste :– Enlever:

� Bijoux, collier, � perruque, � sous-vêtements nylon, � vernis à ongle.

– Tondre (bilatéral) selon le site d’implantation.

Soins dSoins dSoins dSoins d’’’’hygihygihygihygièèèène nne nne nne néééécessaires avant la posecessaires avant la posecessaires avant la posecessaires avant la pose

� A réaliser dans l’heure qui précède le geste :– Douche avec un savon antiseptique(ou nettoyer

largement)– Tenue propre : casaque– Lit propre , refait , Etiqueté

Lieu d ’activité

� Acte fait – soit au bloc opératoire(chambres implantables), – soit dans une salle d’examen– soit au lit du patient (peu souhaitable)

� Préparation cutanée « chirurgicale »� Patient pas à jeun, sauf si une indication

d’AG

Pour la mise en place du cathéter veineux central il faut une antisepsie efficace et des produits désinfectants adaptés au patient,

� " Produits� - Solution antiseptique BETADINE� dermique� - Savon antiseptique BETADINE� Scrub (si utilisation d’un

autre� antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la

solution� antiseptique par exemple HIBISCRUB et HIBITANE Champ à

0,5 %)� - Le ou les solutés à perfuser (suivant le type de cathéter)� - Un flacon de Xylocaïne à 2 %� - Eau stérile

Matériel stérile

Cathéter 3 lumières ou cath éter 3 voies

Pourquoi 3 voies?

� proximale est en faite la plus proche de vous (ou de la peau) et la plus éloignée de l'oreillette, elle est

réservée aux amines et produit non flashable.Etant la lumière la plus en arrière, rien ne viendra pousser et donc flasher des produits.

� médiane sédation vous aurez compris où se situe la lumière.réservée aux produits de sédation évite le bolus.

� distale est la plus éloignée de vous et la plus proche de l'oreillette.vous n'y mettrez pas de produits non flashable puisque la proximale et la médiane exerceront une pression.

réa, Perfalgan®, ATB, alimentation parentérale (Kab iven®). Culot globulaire si pas possible en périphérique. Le distal est le calibre le plus grand. C'est donc la voie utilisée pour passer des solutés rapidement ou des substances visqueuses (du sang par exemple). .

2.2. L'ENVIRONNEMENT ET LE PATIENT

La pose d'une voie veineuse centrale s'effectue :

� La toilette du patient faite, linge de corps propre� La chambre propre, le ménage fait selon le protocole

de nettoyage et désinfection en vigueur dans l'établissement

� Le lit refait avec du linge propre (prévoir également une protection pour glisser sous le thorax du patient)

� Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant la pose

� Le nombre de personnes sera limité� Apposer une pancarte à l'entrée de la chambre

ATTENTION !GESTE STERILE

“ La propreté est une notion d ’hygiène

L’asepsie, une notion scientifique ”.

2.3. DEROULEMENT DE LA MISE ENPLACE DU CATHETER VEINEUXCENTRAL

La mise en place du cath éter s'effectue en plusieurs phases :

� Préparation de l‘IDE� Préparation du patient� Préparation de l'opérateur

� Pose du cathéter

1. L‘IDE :

♦ Installe le patient en décubitus dorsal, lui fait mettre une charlotte, masque si non intubé et si son état respiratoire le permet, et tourner la tête du côtéopposé au cathéter

♦ Effectue un lavage des mains(SHA), enfile un sarrau propre, met une charlotte, un masque

♦ Effectue un deuxième lavage antiseptique des mains (SHA)

2. L’IDE :

♦ Préparation de la peau du patient :♦ Rasage si nécessaire (à la tondeuse uniquement)♦ Nettoyage à la BETADINE Scrub,♦ Rinçage à l'eau stérile,♦ Séchage avec une compresse stérile♦ Antisepsie avec de la BETADINE� Dermique

(respecter le temps de contact nécessaire àl'efficacité de l'antiseptique, au minimum une minute)

3.1 L'op érateur:

� Il revêt une charlotte, un masque et effectue un lavage des mains(SHA).

� L'aide présente l'emballage du sarrau àl'opérateur qui se sèche les mains avec l'essuie-mains stérile, enfile le sarrau, et met ensuite les gants stériles.

3.2 L'op érateur:

� L'opérateur installe le champ stérile sur la table (préalablement nettoyée et désinfectée) et dépose le reste du matériel constituant le PAC.

� Ce qui était en emballage individuel, exceptéle cathéter, est déposé par l'aide.

3.3 L'op érateur:

� Pendant que l'aide verse la Xylocaïne à 2 % (après avoir ouvert le flacon de façon aseptique avec des compresse imbibées de BETADINE Dermique) dans la cupule,

� l'opérateur effectue une seconde antisepsie de la peau avec la solution antiseptique de BETADINE Dermique et à l'aide de la pince porte tampon.

3.4 L'op érateur:

� L'opérateur ensuite prélève la Xylocaïnedans une seringue stérile

� procède à l'anesthésie locale.

3.5 -Pendant que l'anesth ésique fait son effet……

on procède au montage de la ligne veineuse avec simultan ément :

♦ l'opérateur qui effectue le montage des lignes veineuses (1,2 ou 3 voies en fonction du cathéter)

♦ l‘IDE qui installe le perfuseur sur le flacon

3.6-Raccordements

� La ligne veineuse est raccordée au perfuseur, qui lui n'est stérile qu'intérieurement.

� L'opérateur tend l'extrémité de la rampe àl'aide qui la connecte au perfuseur en prenant soin de ne pas toucher les gants stériles de celui-ci.

� Le montage est purgé par l'aide.

3.7 mise en place du Cathéter

� Le cath éter est d éposé au dernier moment sur le champ stérile, l'opérateur procède àsa mise en place, au raccordement avec la ligne veineuse et le fixe à la peau avec le fil.

La technique de pose(m(m(m(mééééthode de SELDINGERthode de SELDINGERthode de SELDINGERthode de SELDINGER)

� Repérage de la veine choisie

� Ponction � Introduction du guide à travers l’aiguille

� Ablation de l’aiguille.� Introduction du KT sur le guide

� Ablation du guide� Vérification et fixation du KT

Méthode

de SELDINGER

On guette l'apparition des ESV (Extrasystole ventriculaire)

3.8 Pansement

� L'opérateur essuie la peau avec une compresse stérile imprégnée de BETADINE� Dermique.

� Le pansement occlusif est posé(pansement transparent semi-perméable type TEGADERM�

� avec compresse intégrée pour les 48 premières heures).

3.9 L’IDE

� Les protèges robinets et/ou rampes sont imprégnés de BETADINE Dermique et placés sur les robinets et/ou rampes ;

� on vérifie que la rampe est correctement fixée à son support.

3.10 L’IDETransmet par écritdans le dossier de soin infirmier

Le type de cathéter poséLe site d'insertionLe jour de la pose

� Ces précautions permettent un suivi rigoureux du cathéter en vue des enquêtes épidémiologiques.

Sur prescription après la poseRxP

3.11-L’IDE

Vérification du bon fonctionnement du cathéter 2 fois par jour.

� Aspect(absence de rougeur, d’écoulement, de saignement)

� perméabilité(Bon débit)

� positionnement (absence de coude du cath’ et bonne fixation)

� retour veineux(en dessous du niveau du cœur droit)

Pansement type de voie centrale extérioris ée

4. PANSEMENT D’UNE VOIEVEINEUSE CENTRALE

4.1 Installation du patient 4.1 Installation du patient 4.1 Installation du patient 4.1 Installation du patient RappelRappelRappelRappel…………

� Décubitus dorsal strict lors de la réfection du pansement

� Décubitus dorsal strict lors de la pose et/ou de l’ablation du cath éter

4.2 MATERIEL ET PRODUITS UTILISES

Pour l’infirmière� Charlotte

� Masque� Sarrau propre

4.4 Pour le pansement du cath éter veineux central IDEM que pour la POSE

4.5 MATERIEL

MATERIEL STERILEPlateau pansement comprenant :� 2 pinces à clamper (une avec

griffes et une sans griffes)� 1 pince à disséquer� 1 cupule� 1 paire de ciseaux� 10 compresses� 1 pansement transparent

perméable à l’oxygène (typeTEGADERM�)

� 1 champ stérile 50 x 50

MATERIEL NON STERILE

� 1 alèse à usage unique (type ABSORBEX)

4.6 ENVIRONNEMENT DU PATIENTPré requis…et rappel

Le pansement d’une voie veineuse centrale s’effectu e comme tout pansement :

� la toilette du patient faite, � linge de corps propre� la chambre propre, le ménage fait selon le protocole de

nettoyage et désinfection en vigueur dans l’établissement� la réfection du lit a eu lieu� aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant le soir

3.3 DEROULEMENT DU PANSEMENT DEVOIE VEINEUSE CENTRALE…..

1.Installer le patient en décubitus dorsal , lui faire mettre une charlotte etun masque (si non intubé), et la tête tournée du côté opposé aucathéter.

2.Glisser l’alèse à usage unique type ABSORBEX sous le thorax (côtécathéter)

3. Mettre un masque, une charlotte, effectuer une friction des mains au S.H.A.et ensuite enfiler un sarrau non stérile, mais propre

4. Ouvrir le set à pansement

5. Enlever le pansement et regarder l’état de la peau (rougeur, induration, écoulement purulent). Si c’est le cas, en référer au médecin.

3.3 …..DEROULEMENT DU PANSEMENT DEVOIE VEINEUSE CENTRALE

5. friction des mains au S.H.A.

6. Faire le pansement selon la technique aseptique(se référer aux protocoles en vigueurs dans votre établissement)

en respectant les en respectant les 4 temps4 temps ::� Nettoyage avec la BETADINE� Scrub� Rinçage au sérum physiologique� Séchage avec compresses stériles� Antisepsie avec la BETADINE� Dermique

7. Couvrir le cathéter avec le pansement perméable à l’oxygène (typeTEGARDERM�)

8. Noter la date de réfection du pansement et l’état local du cathéter :Sur le dossier infirmier

3.4. RYTHME DE REFECTION DUPANSEMENT DE VOIE VEINEUSECENTRALE

premier pansement faisant suite premier pansement faisant suite premier pansement faisant suite premier pansement faisant suite àààà la pose du cathla pose du cathla pose du cathla pose du cathééééter : 48 heurester : 48 heurester : 48 heurester : 48 heures

� La surveillance du point de ponction à la recherche d'écoulements, d'érythème et la surveillance du caractère occlusif du pansement doivent être quotidiennes.

�� Un pansement sec, sans Un pansement sec, sans éécoulement dcoulement déécelable, sans dcelable, sans déécollement doit être collement doit être changchangéé ststéérilement tous les 5 joursrilement tous les 5 jours.

� Cependant, si son état est parfait arrivé à ce délai, le changement peut être reporté jusqu'à 7 jours.

� Historiquement on proposait une réfection de pansement systématique tous les trois jours. Il n'a pas étéprouvé que ce délai était bénéfique pour la prévention des infections liées au cathéter.

� Au contraire, il semble que limiter au maximum les gestes superflus au niveau de ce matériel soit plus judicieux. Seul un pansement réalisé à l'aide de gaze stérile doit être renouvelé toutes les 48 heures.

Spécificité réa Dijon ….

…..Pour faire suite à notre conversation d’hier, j’ai regardé dans nos protocoles pour la réfection des pansements de voie veineuse centrale.

Nous n’avons rien de spécifique par rapport à celui qui existe sur Obsyss . La seule différence c’est que nous faisons nos pansements

avec 2 2 tegadermtegaderm pospos éés en portefeuille pour avoir s en portefeuille pour avoir un pansement trun pansement tr èès s occclusifoccclusif .. Pas de protocole rédigé.

4.0. PRINCIPES D’HYGIENE A RESPECTERLORS DES MANIPULATIONS SUR LALIGNE VEINEUSE

Toute manipulation sur la ligne veineuse doit être rigoureusement aseptique, en respectant la notion de système clos, et en réduisant les manipulations.

À proximité du cathéter et surtout en cas de décollement du pansement vous utiliserez des gants stériles en respectant au préalable les règles d’asepsies

Principes à respecter :

Effectuer un lavage friction antiseptique des mains avant toute manipulation

Manipuler entre des compresses stériles imbibées de solution AntiseptiqueFixer les rampes Fixer les rampes Fixer les rampes Fixer les rampes Changer les bouchons systChanger les bouchons systChanger les bouchons systChanger les bouchons systéééématiquement aprmatiquement aprmatiquement aprmatiquement aprèèèès chaque injections chaque injections chaque injections chaque injection

Maintenir le système clos

Maintenir le systMaintenir le systMaintenir le systMaintenir le systèèèème closme closme closme clos– Retirer les raccords et robinets non utilisés– Retirer les aiguilles des sites dès la fin de

l’utilisation– Utiliser des valves anti-reflux sur les KT (si

protocole)– Maintenir les tubulures au-dessus du niveau du lit– Toute manipulation directe du KT doit se faire en

apnée

4.1. INTERVALLES DE CHANGEMENT DELA LIGNE VEINEUSE

Changement des lignes de perfusion:Changement des lignes de perfusion:Changement des lignes de perfusion:Changement des lignes de perfusion:

Toutes les lignes de perfusion et les Toutes les lignes de perfusion et les Toutes les lignes de perfusion et les Toutes les lignes de perfusion et les ééééllllééééments qui les composent doivent être ments qui les composent doivent être ments qui les composent doivent être ments qui les composent doivent être changchangchangchangéééés toutes les 48 s toutes les 48 s toutes les 48 s toutes les 48 àààà 72 heures.72 heures.72 heures.72 heures.

Lorsque des produits sanguins sont transfusLorsque des produits sanguins sont transfusLorsque des produits sanguins sont transfusLorsque des produits sanguins sont transfuséééés ou qu'une s ou qu'une s ou qu'une s ou qu'une éééémulsion lipidique est mulsion lipidique est mulsion lipidique est mulsion lipidique est utilisutilisutilisutiliséééée (e (e (e (propofolpropofolpropofolpropofol, alimentation parent, alimentation parent, alimentation parent, alimentation parentéééérale, sang, albumine...), les lignes rale, sang, albumine...), les lignes rale, sang, albumine...), les lignes rale, sang, albumine...), les lignes doivent être renouveldoivent être renouveldoivent être renouveldoivent être renouveléééées dans les 24 heures qui suivent l'infusion du es dans les 24 heures qui suivent l'infusion du es dans les 24 heures qui suivent l'infusion du es dans les 24 heures qui suivent l'infusion du mmmméééédicament. dicament. dicament. dicament.

Le premier prolongateur liLe premier prolongateur liLe premier prolongateur liLe premier prolongateur liéééé directement au cathdirectement au cathdirectement au cathdirectement au cathééééter n'est pas changter n'est pas changter n'est pas changter n'est pas changéééé. Il est . Il est . Il est . Il est considconsidconsidconsidéééérrrréééé comme solidaire comme solidaire comme solidaire comme solidaire àààà ce dernier.ce dernier.ce dernier.ce dernier.

5.0. ABLATION DU CATHETER

Acte médical ?????

Art.r.4311 -9 du d écret infirmier

� L’IDE sur prescription médicale

� 4.ablation de cathéter centraux

et intra thécaux

5.1. INDICATIONS D’ABLATION DUCATHETER

1. Arrêt d’utilisation du cathéter

2. Infection connue (bactériologie positive), tableau septique sans origine évidente faisant évoquer le cathéter comme porte d’entrée de celle-ci

3. en cas de suspicion clinique d’infection du cathéte r :

" Si cathéter douteux et tableau septique, enlever le cathéter et le mettre en culture

" Si cathéter peu douteux et pas de tableau septique, changement sur guide, mettre ancien cathéter en culture et voir résultats.

IMPORTANT !

Les principaux risques encourus lors de l’ablation des voies veineuses centrales sont les embolies gazeuses.embolies gazeuses.

Elles représentent 1/3 des accidents sur les voies veineuses centrales.

Pour prévenir ce type d’accidentRôle IDE

Mettre le patient dans la position de TRENDELENBURGTRENDELENBURG

(décubitus dorsal, bassin plus haut que les épaules).

Faire tourner la tête du côté opposé au cathéter. Mettre une alèse à usage unique type ABSORBEX sous le thorax.

Après ablation du cathéter…

Sur prescription ,le flacon contenant le cathéter doit parvenir dans l’heure qui suit son ablation au laboratoire avec son bon de bactériologie.

La prévention en trois éléments :

1. Lavage friction ( SHA)

2. La référence à des protocoles écrits

3. L’adhésion de l’ensemble de l’équipe soignante aux règles d’hygiène et aux protocoles de soins

Epidémiologie et préventionvotre rôle IDELes infections liées aux cathéters posent un problème d’économie de santé par le surcoût qu’elles entraînent.

PRÉCAUTIONS D’UTILISATION

� Rincer le KT ou le site implanté avec 20 ml de sérum salé (à 0,9 %)– après chaque administration

� de produits de chimiothérapie, � de produits sanguins

– après chaque prélèvement, – lors d’utilisation discontinue de la VVC dans la

journée.

PRÉCAUTIONS D’UTILISATION

= Interruption du circuit de plus de 24h,ou sortie du malade– Rincer– Valve anti-retour systématique sur cathéter

extériorisé.� Rincer avec 20 ml de sérum physiologique

Conclusion

� La voie veineuse centrale est une arme puissante pour la mise en œuvre de thérapeutiques efficaces.

� Cependant, les risques sont à la mesure des bénéfices et leur utilisation nécessite la présence d'un personnel formé, attentif et compétent. Lorsqu'un tel matériel est utilisé.

� il mobilise un temps infirmier important et exige une surveillance minutieuse.

�Merci de votre attention