Société de Gérontologie de l’Ouest et du Centre Saintes 16 et 17 juin 2006 IATROGENIE ET CHUTES
Iatrogenie pmr 11 05 10
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IATROGENIEFMC Le Bailleul 11 mai 2010
Pr Pierre-Marie Roy, Pr Pierre-Marie Roy, MD, PhDMD, PhDThérapeutique & Médecine d’UrgenceThérapeutique & Médecine d’UrgenceService des UrgencesService des UrgencesCentre Hospitalier UniversitaireCentre Hospitalier UniversitaireFaculté de Médecine – Université d’AngersFaculté de Médecine – Université d’AngersANGERSANGERS - France - France
La iatrogènie
Objectifs
• Définition • Importance• Dépistage et prévention• Exemples les plus fréquents
Définition
• Etymologie :– iatros signifie « médecin » – génês « qui est engendré par ».
• Larousse médical : « Une maladie ou un trouble provoqué par les
thérapeutiques ». • Conférence Nationale de Santé :
« Toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence ».
Evènement iatrogène médicamenteux
• Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament (adverse drug event)– un effet indésirable (EI = réaction nocive et non voulue à un médicament,
se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique)
– une erreur médicamenteuse (EM = événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient).
Fréquence et importance
• Tout dépend du mode de dépistage !– Population / médecine générale / urgences / hôpital– Patient / médecin ?– Déclaration / observation ?– Analyse systématique / variable ?– Prospective / rétrospective ?– Indépendance – neutralité ?– Pratique (risque d’accident) / clinique (accident)– Evènements graves / mineurs ?
• Analyse des méthodes de recherche bibliographique• Difficile – long – nécessité d’utiliser plusieurs sources
Golder et al. J Med Libr Assoc 2009, 97 : 84-92
Fréquence et importance USA
Fréquence et importance USA
• EIM en cours d’hospitalisation – 2 jours d’hospitalisation supplémentaires– 2262 $ supplémentaires– Risque de décès x 2
• Cout annuel des EIM– 76.6 milliards de dollars (1997)– 1.4 millions de consultations en urgences (2001)
Classen et al. JAMA. 1997; 277 (4): 301-6Bates et al. JAMA 1997; 277: 307-311Burt C. Manag care interface 2001; 14: 39-42
Fréquence et importance Europe
Fréquence et importance France
Admissions pour affection médicale (hors intoxication volontaire)
Fréquence et importance France• Accident iatrogène dans plus 10% des séjours
hospitaliers (hors infection nosocomiales)– La moitié sont survenus avant – 30% sont graves– 10 000 décès /an– 30 à 60% sont évitables
• Infections nosocomiales– 7% des patients hospitalisés un jour donné– 2% des interventions chirurgicales– 4000 décès / an
• Thrombose et EP ?• Cancer radioinduits ?• …
DGS 26/09/2003Michel et al. Risques et Qualité 2005, vol. II, n°3
Mécanismes
Schéma de Reason
Le choix du bon traitement
Un traitement
UNE CHANCE IMPORTANTE
Un rapport bénéfice risque
RISQUE
Effets secondaires les plus fréquents
• Anticholinergiques– Confusion– Hypotension– vertige– Constipation– Rétention d’urine…
• Dépendance– addiction– sevrage
• Médicaments impliqués– Neuroleptique– Antihistaminique– Antidépresseur– Traitement incontinence– Antiparkinsoniens…
• Médicaments impliqués– Barbituriques– benzodiazépines
Médicaments « inappropriés »après 65 ans
• Toujours et Grave
– Amiodarone– Amitryptiline (laroxyl®)– Chlorpropamide (diabinèse®)– Disopyramide (rythmodan®)– Doxépine (quitaxon®)– Guanéthidine (Isméline®)– Indométacine (Indocid®)– Kétorolac – Mépéridine (Démérol®)– Méprobamate (Equanil®)– Méthyldopa– Méthyltestostérone– Nitrofurantoine– Orphenadrine (Norflex®) – Pentazocine (opoide)– Thioridazine (Melleril®)– Ticlopidine (Ticlid®)
– Amphétamines– Anorexigènes– Barbituriques en dehors du phénobarbital– Anticholinergiques et antithistaminiques
• Chlorpheniramine : Histalon, Novo-pheniram®• Diphenhydramine : Actifed®, Noctamide®• Hydroxyzine : Atarax®• Prométhazine : Phénergan®• Dexchlorpheniramine : Polaramine®
– Antispamodiques • Dicyclomine : Bentylol, Formulex, G-Spasmeol,
Lomin C, Menospasm, Spasméol, Spasmoban®• Méthocarbamol : Robaxin®, Lumirelax®• Chlorzoxazone : Paraflex®, Néoflex® (retiré)• Cyclobenzaprine : Flexeril®• Propanthéline : Banlin, Pro-Banthine, Propanthel®• Hyoscyamine (retiré)
– Benzodiazépines à longue action• Clorazépate, Tranxène®• Cloradiazépoxide : Librax®• Diazépam : Valium®• Flurazépam : Staurodorm®, Dalmane®Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32
Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
Médicaments « inappropriés »après 65 ans
• Toujours mais peu grave– Cimétidine : tagamet®– Clonidine : catapressan®– Cyclandelate : cyclospasmol®– Dipyridamole : persantine®– Doxazosine : Doxan®– Propoxyphène…
• Parfois et grave– Fluoxétine– AINS prolongé– Benzodiazépines
• Lorazépam > 3mg• Oxazépam > 60 mg• Alprazolam > 2 mg • Témazépam > 15 mg• Triazolam > 0,25 mg
• Parfois et peu grave– Digoxine > 0,125 mg (en
dehors de la FA)– Sulfate de fer > 325 mg– Réserpine > 0,25 mg
Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
Prescriptions inappropriées
• Population générale : 10%
• Personnes âgées > 65 ans – Institution : 21%– soins à domicile : 40%
• Médicaments les plus souvent impliqués– Propoxyphène– Benzodiazépines– antidépresseur
• Facteurs associés à une prescription inappropriée– Nombres de médicaments– Polypathologie– Sexe féminin– Âge– Lieu de vie– Prescripteur
Liu et al. J Am Pharm Assoc 2002, 42 : 847-57
Médicaments à marge thérapeutique étroite
• Hypoglycémiant• Anticoagulants• Lithium• Théophylline• Antiépileptiques• Digoxine
Conséquences …
• Méthode– USA – surveillance électronique 2004-2005– PA > 65 ans consultant au SAU et non hospitalisés– Analyse des critères de Beers et des EIM
• Résultats
Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
Conséquences …
Résultats– 177 000 visites pour EIM
Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
Polymédication
Pote
ntiel
d’E
IM
temps
Âge, altération des émonctoires
Traitement à marge étroite
Traitement à marge intermédiaire
Evènement iatrogène
Traitement « anodin »
Effet supra-additifs
Nombre de médicaments par ordonnance
Consommation et prescription
• Médecine générale– 75% des consultations médicales– 91% sont suivies d’une ordonnance– 3,7 médicaments en moyenne
• Médecine spécialisée– 25% des consultations médicales– 56% sont suivies d’une ordonnance– 2,2 médicaments en moyenne
Auvray et al. Gérontol et société 2002
Le patient
<<<< Age >>>>>
• Toxiques• Automédication• Fonction rénale
• Fonction hépatique• Masse musculaire
• Etat nutritionnel• Capital osseux
• Pathologies• Traitements• Observance• Insuffisance rénale• ?• Masse grasse• Hypoprotidémie• Ostéopénie
Diminution des réserves fonctionnelles
– Réduction des capacités physiques– Difficulté de communication– Trouble de la déglutition– Baisse des capacités visuelles et auditives
Risque de méconnaissance des troublesRisque de méconnaissance des troubles
Décompensation fonctionnelle
• Phénomène additif– Diminution des réserves fonctionnelles (ex : âge)– Affection chronique (ex : démence)– Facteur de décompensation ( ex : médicament)
• Phénomène de cascade– Infection pulmonaire > décompensation cardiaque >
diurétique > déshydratation > encombrement bronchique … et confusion
– Chute > douleur > morphine > fécalome… et confusion
Les professionnels de santé
Le médecin
• Analyse du rapport bénéfice risque• Connaissance médicale• Habitudes de prescription• Relation médecin – malade• Disponibilité• Fréquence des consultations
Le pharmacien
• Explication de l’ordonnance• conseils• Relation pharmacien – patient
(client ?)• Disponibilité - proximité
Murray et al. Arch Intern Med 2009, 169 : 757-63
IDE, AS, Aide à domicile…
• Relais +++• Observance• Explication• Dépistage
sau.com
Compréhension Infirmières Patients P value
Sévérité 67% 40% <0.001
Organe touché 78% 69% <0.001
Terme médical 82% 57% <0.001
Causes d’admission 63% 48% 0.04
Instructions de sortie 61% 67% 0.18
Desme A et al. submitted
Limiter la Iatrogènie
Décision thérapeutique
• Pathologies aigues et associées ?• Facteurs de risques individuels ?• Objectifs thérapeutiques ?• Traitements pris (≠ prescrits) ?• Eléments iatrogènes ?• Capacité du patient / observance ?
HiérarchiserHiérarchiser
L’ordonnance
• Nombre de prescriptions ?– Hiérarchiser– Déprescription
• Posologie adaptée ?– Fonction rénale ?
• Modalités ?– Simplification
• Explications+++– Pourquoi – comment– Quand – combien de temps– Automédication ?
Suivi thérapeutique
• Vérifier observance• Traquer les symptômes• Réévaluer le rapport bénéfice / risque• Proposition d’une consultation annuelle
« longue » de révision du traitement
Les pièges
• Overuse– Parmi les 30 médicaments les plus utilisés, 8 ont
un SMR insuffisants– Règle de Beers
• Misuse– Co-prescriptions (2 AINS ou 2 BZD)– Médicaments inappropriés
Les pièges
• Underuse – HTA diastolique > bi ou trithérapie– Insuffisance coronaire > antiagrégants –
Bétabloquants– Insuffisance cardiaque > IEC– AC/FA > anticoagulants– Syndrome dépressif > antidépresseurs– Ostéoporose > calcium – vitamine D– Douleur > morphine
30% des patients de plus de 65 ans ?30% des patients de plus de 65 ans ?
LE JUSTE SOIN
Ni limitation injustifiéeNi agisme primaire