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UE5 ANATOMIE, BIOPHYSIQUE (partie 1) CLERICI

Date : 22/09/17 Heure : 14h-16h

Promo : 2017/2018 Enseignant : Dr CLERICI Gaël

Ronéistes :DIJOUX AnneliseLOCK YAM LAM Aurore

ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE CARDIAQUE

I/ Circuit de conduction intracardiaque-Déterminé par un automatisme cardiaque

A) Le nœud de Keith et Flack (nœud sinusal)B) Le nœud d’Aschoff Tawara (nœud auriculoventriculaire)C) Les voies internodalesD) Le tronc commun du faisceau de HisE) Le réseau de Purkinje

II/ Système nerveux extracardiaque- Modulation automatisme cardiaque

III/ Application pratique

A) ElectrocardiogrammeB) Trouble de conduction : Bloc, pacemakerC) Trouble du rythme : Tachycardie et fibrillationD) Trouble du rythme et de conduction : Exploration électrophysiologiqueE) Trouble du rythme : Ablation par radiofréquence

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I/ Circuit de conduction intracardiaque

Ce circuit de conduction intracardiaque est médié par une modulation extrinsèque représentée par le système nerveux extracardiaque.

L’activité cardiaque est automatique à la différence du muscle squelettique. Cette activité cardiaque automatique est liée à la présence d’un circuit ayant une capacité de dépolarisation autonome et de conduction particulière que l'on ne retrouve pas dans le muscle squelettique.

Ce tissus de conduction intracardiaque est représenté par 5 structures qui sont :- le nœud sinusal (Noeud Keith et Flack)- le nœud auriculoventriculaire (Noeud d’Ashow Tawarra)- le faisceaux de His- les branches droite et gauche du faisceau de His- le réseau terminal de Purkinje

On verra chacune de ces structures de façon indépendante. (Utilise ce schéma à chaque fois pour localiser les différentes structures).

A) Le nœud sinusal (Noeud Keith et Flack) :

Il s'agit d'une structure épicardique c’est-à-dire située à l'extérieur, à la surface du coeur. Cette structure est assez étalée, assez large, elle fait 15mm sur 5mm de haut. Elle est située à la jonction de la partie inférieure de la veine cave supérieure et de la face antérieure de l'oreillette droite.Ce nœud sinusal a la particularité de pouvoir décharger une activité électrique spontanée et autonome avec des impulsions comprises entre 60 et 100 par min. Ce qui fait de cette structure un centre d'automatisme primaire.Ce nœud est également médié par les tonus sympathique et parasympathique.

Récap : Le nœud sinusal est localisé à la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite sur le versant épicardique.

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B) Le nœud auriculoventriculaire (NAV) : Noeud d’Ashow Tawarra

C'est une structure situé sur la partie endocardique, à l'intérieur de la cavité cardiaque. C'est une toute petite structure de 5 mm par 6 mm qui est localisée à côté de la valve tricuspide, au niveau de la cloison inter-auriculaire à la base de l'oreillette droite.

Ce NAV est constitué de 2 voies de conduction:- Conduction rapide (que tout le monde a)- Conduction plus lente, qui est inconstante et qui existe chez 20 % des patientsIl peut y avoir des courts circuits entre ces 2 voies qui peuvent être responsables de palpitations (appelées tachycardie de Bouveret) et de certaines maladies.Ce nœud a pour fonction de ralentir l'influx électrique (conduction décrémentielle) d'un dixième de seconde et ainsi de protéger les ventricules d'un rythme primaire trop rapide c’est-à-dire de toute activité électrique désordonnée des oreillettes, de certains courts-circuits de l'étage auriculaire (qu'on appelle notamment fibrillation auriculaire).

Récap : NAV de localisation endocardique, situé entre l'oreillette droite et les ventricules à la base de la tricuspide.

C) Les voies internodales

Entre le nœud sinusal et le NAV se trouvent les voies internodales. Elles font la jonction entre lenœud sinusal, les oreillettes et le NAV.

On retient 4 principales voies internodales :- Le faisceau inter-nodal antérieur (qui passe à l'avant de l'oreillette droite)- Le faisceau de Bachman qui relie l'oreillette droite et l'oreillette gauche sur la partie supérieure- Le faisceau internodal moyen de Wenchebach qui suit la crista terminalis- Le faisceau internodal postérieur de Thorel. Il chemine le long d’une structure qui est située sur la partie postéro latérale de l’oreillette droite qu’on appelle la crista terminalis. On verra que cette zone est préférentiellement utilisée dans certains courts-circuits que l’ on appelle les flotteurs.

Récap : les voies internodales sont localisées entre le nœud sinusal, le NAV et les 2 oreillettes.

D) Le faisceau de His

Le faisceau de His est une structure longue de 1 à 2 cm qui est située sous l'angle d'insertion des valves tricuspide et aortique. Ce faisceau est situé du côté droit (au niveau du ventricule droit) et il propage l'influx de l'étage auriculaire à l'étage ventriculaire.

C'est la seule voie de passage (seule voie de conduction de l'activité électrique) entre les oreillettes et les ventricules. Les conséquences sont dramatiques en cas de rupture de ce faisceau de His et peuvent occasionner certaines pathologies. Il n’y a pas d’autre passage entre les oreillettes et les ventricules car ces derniers sont séparées par des valves, dont les anneaux valvulaires tricupidiens et mitraux sont fibreux et électriquement étanches.

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Ce faisceau est situé au sommet d'une construction anatomique qu'on appelle le triangle de Koch. Ce triangle est représenté :- en avant par la valve tricuspide- en arrière par le tendon de Todaro (qui est issu de la valve de Thebesius)- la base est représentée par le sinus coronaire (qui ramène le sang veineux des artères coronaires)

Le faisceau de His est situé à la jonction entre le NAV et le ventricule grâce à ses deux branches (branches droite et gauche du Faisceau de HIS).Ce faisceau est un centre d’automatisme secondaire car il est également capable de décharger spontanément une activité électrique avec des fréquences entre 40 et 60 battements par min, en dehors de toute stimulation extérieure ortho ou parasympathique. C’est à dire que si l’on retire les oreillettes, que l’on place le faisceau de His ainsi que les ventricules dans une solution saline, le His pourra continuer à faire battre le cœur mais plus lentement.

Récap : Le faisceau de His est localisé entre la valve tricuspide et la valve aortique et il est sur le coté droit du coeur (au niveau du ventricule droit). Il se divise en branche droite et en branche gauche.

E) Les branches du faisceau de His

Le His se sépare en deux branches :

- La branche droite est le prolongement direct du faisceau de His. Elle chemine le long du bord droit du septum inter ventriculaire et va se disperser dans le ventricule droit pour ensuite se terminer par le réseau de Purkinje. Il passe régulièrement par la bandelette arciforme.

- La branche gauche quand à elle traverse le septum et chemine en avant et à gauche de la valve mitrale pour se subdiviser en faisceau antérieur et postérieur.

Ce faisceau est indispensable, si on le coupe, on se retrouve avec un bloc auriculo-ventriculaire (les patients présentant un BAV ont besoin d’un pace maker).

Nous pouvons remarquer que les ¾ du circuit électrique cardiaque se situent au niveau du côté droit du cœur. Du côté gauche, nous pouvons uniquement remarquer la branche gauche du faisceau de His qui se subdivisera en une branche antérieure et branche postérieure. De fait, pour explorer le tissu électrique cardiaque, on passera par le réseau veineux en montant par la VCI.

F) Le réseau de Purkinje

Enfin, le système de conduction intracardiaque se termine par le réseau de Purkinje. Ce sont les ramifications terminales des branches droite et gauche du faisceau de His qui s'étendent sur toute la musculature ventriculaire pour propager l'influx. Il diffuse donc à l’intérieur du myocarde.C'est aussi un centre d'automatisme tertiaire c’est-à-dire que s'il n'y a pas de nœud sinusal, s'il n'y a pas le NAV, il peut y avoir une contraction automatique du muscle cardiaque par le réseau de Purkinje avec cependant une impulsion de fréquence beaucoup plus faible de l'ordre de 20 à 40 battements par min. C’est à dire que si vous mettez juste les ventricules dans une solution saline, vous pourrez obtenir une contraction automatique de l’ordre de 20 à 40 bpm, si l’on supprime le centre d’automatisme secondaire ou primaire.

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Petit bilan à retenir :- Le tissu cardiaque se situe principalement à droite du coeur.- Il y a 3 grosses structures automatiques : le noeud sinusal, le faisceaux de His et le réseau de Purkinje, qui ont une activité électrique autonome. Si on coupe différentes parties du coeur, il conserve son activité contractile, via ces structures, qui sera cependant de plus en plus lente quand l’on descend des oreillettes au ventricule.

Question élève :Ce n’est pas plutôt le NAV qui a une activité autonome ?Réponse :Il a en effet une activité avec le faisceau de His, propre. Mais c’est surtout le faisceau de His, qui a une activité électrique autonome, on parlera de rythme jonctionnel, car il est à la jonction des oreillettes et des ventricules.

NB : Il précise qu’il ne parlera pas des petites fibres que l’on peut voir sur le schéma, qui sont des anomalies congénitales, ou accessoires. Certains patients naissent avec des conductions électriques sur-numéraires qui vont pouvoir déclencher des troubles du rythme, des courts-circuits entre les voies de conductions normales et anormales.

Ici on retrouve sur la face épicardique de l'oreillette droite, le nœud sinusal à la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite .En vert on retrouve les voies de conductions

inter nodales, antérieure, postérieure et latérale.Derrière l'aorte, en avant de la veine cave

supérieure pour rejoindre l'oreillette gauche on retrouve le faisceau de Bachman. (la voie internodale supérieure de Bachman)

Ces voies de conductions inter nodales arrivent ensuite sur le NAV. Ce NAV (voie rapide en jaune et voie lente en vert) a pour but de filtrer l'activité électrique (ralentit l’influx qui vient de l'oreillette avant de parvenir au faisceau de His).

Le faisceau de His (en orange) se situe sur le côté droit du coeur. Si on fait une coupe latérale, quand on ouvre l'oreillette droite et le ventricule droit, cela contient 95 % de l'activité électrique. Pratiquement tout se situe du coté droit du coeur : faisceau de His, la branche droite, la branche gauche, le réseau de Purkinje.

Conduction intracardique :retranscription de la diapo 19 du cours : texte qui nous permet d'avoir un support en lien avec ce dont on a parlé il ne l’a pas lu mais il a précisé qu’il peut y avoir des questions à ce sujet.

Sur une vue antéro-droite du cœur, les cavités droites, oreillette et ventricule sont ouverts, permettant de voir le système nodal et sa vascularisation.

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A la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite, est situé le nœud sino auriculaire de Keith et Flack. Au dessus de l'orifice du sinus coronaire, près de l'insertion de la valve septale de la tricuspide, apparaît, sous l'endocarde, le nœud auriculo-ventriculaire d'Aschoff-Tawara.

Trois faisceaux unissent ces deux nœuds ; l'antérieur et le moyen passent dans la cloison inter-auriculaire, le postérieur suit le sulcus terminalis (crista terminalis) et contourne par en dehors l'orifice de la veine cave inférieure.

Du nœud auriculo-ventriculaire part le faisceau de His qui, après avoir donné ses branches gauches, se continue par la branche droite. Celle-ci passe sous l'éperon de Wolf et, certaines de ses fibres s'engagent dans la bandelette ansiforme.

Le nœud auriculo-ventriculaire, le faisceau de His et ses branches sont vascularisés par les artères septales antérieures venues de l'artère interventriculaire antérieure et, par les branches septales inférieures venues de l'artère interventriculaire inférieure. La première de ces branches, née à la croix des sillons, parfois d'ailleurs de l'artère rétro-ventriculaire gauche, est l'artère du nœud de Tawara.

Vue latérale de l'oreillette Droite et du ventricule Droit :

Sur la structure cardiaque elle-même, si on ne voit pas le circuit électrique, on retrouve les structures anatomiques abordées précédemment. Ici on peut voir le triangle de Koch où se projettent: en son sommet le faisceau de His en avant de la valve tricuspide, en bas l'ostium du sinus coronaire et en arrière le tendon de Todaro.

La fosse ovale se ferme à la naissance. On voit également un tendon, une voie inter nodale : la crista terminalis (structure importante à connaître). En fait, elle découpe l'oreillette en deux avec une oreillette droite postérieure qui est assez lisse et une oreillette droite antérieure qui est très trabéculée.Cette crista terminalis (par où passe des voies inter-nodales) va être parfois le siège d'un autre court circuit qui va tourner en boucle autour de l'oreillette droite : les flutters qui vont pouvoir tourner à 300 battements par min dans les oreillettes. Grâce au NAV, cette impulsion à 300 va être freinée et ne pas être conduite en un point.

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Sur une vue latérale de l’OD, les voies de conduction sont complètement invisibles que ce soit sur la surface épicardique du nœud sinusal,…

La seule chose que l’on puisse deviner c’est une couleur nacrée au niveau du faisceau de His. Elle est très superficielle, très fragile, sous endocardique, donc juste en arrière de la valve tricuspide, au sommet du triangle de Koch. (répétition de la composition du triangle)

Les voies de conduction postérieure passent par la crista terminalis ou sulcus terminalis. Au niveau du VD, on peut voir l’émergence du faisceau de His, juste en haut de la valve tricuspide.

Pour conclure avec cette image, sur la vue de l’OD, on peut noter la présence de :- sinus coronaire,- valve d’Eustache,- crista terminalis (crête terminale) qui est une bandelette séparant l’OD en deux parties : une partie

postérieure au niveau des VCS et VCI, une OD plutôt lisse et une partie antérieure très fibreuse, cette bandelette de crista terminalis pourra être le siège de courts-circuits.

- fosse ovalis, lorsque celle-ci n’est pas fermée, on peut parler de communication interauriculaire (CIA). Il peut également exister des toutes petites communications que l’on appelle foramen ovale perméable qui sont responsables d’accidents de plongée ; mais cet élément anatomique n’a aucun rôle dans la conduction cardiaque.

- NAV- sinus coronaire- valve tricuspide- tendon de Todaro- faisceau de His

Voies de conduction :Concernant le NAV, il est vascularisé par l'artère coronaire droite. Ici on voit l'artère coronaire droite qui est coupée. Il y a des petites branches septales qui vont nourrir, apporter l'oxygénation du NAV . On va pouvoir avoir certains dégâts dans le cas d'infarctus, d'artères qui se bouchent et qui vont abîmer le circuit électrique.

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II/ Système nerveux extracardiaque

Ce système de conduction automatique va être soumis à l’influence du système nerveux extracardiaquesympathique et parasympathique.

Le système nerveux extracardiaque parasympathique (PS) est représenté par le nerf vague qui est la Xeme paire de nerf crânien. Il part du bulbe rachidien et va descendre avec des ramifications et va donner des afférences au niveau du nœud sinusal et du NAV. C’est un système cholinergique et toute stimulation de ce nerf va induire un ralentissement de l’activité autonome électrique cardiaque .En pratique quotidienne une hyperstimulation du nerf vague va ralentir le cœur et cela pourra provoquer un malaise vagal avec un ensemble de signes : chute de tension, un ralentissement, transpiration, mains moites, pâleur qui peut conduire à la syncope lorsque la stimulation est extrême avec un ralentissement voire des pauses cardiaques.C’est le système parasympathique frénateur qui est contrebalancé en permanence avec le système orthosympathique.En permanence il y a l’action du sympathique et de l’orthosympathique qui sont constamment en adéquation. La nuit on a spontanément une hyperactivité du tonus vagal et la journée c’est une hyperactivité du tonus sympathique.

Exemple : le malaise vagal → lié à une hyperstimulation du nerf vague qui sera elle-même due à une émotion intense, la peur, la douleur... Il y a également une connexion avec le système digestif, ce qui peut entraîner des douleurs à ce niveau. Si la stimulation perdure, le cœur ralentit tellement que l’individu peut s’évanouir. Des médicaments comme la striadine (agoniste cholinergique) vont entrainer la stimulation du nerf vague. Ce système PS a un tonus surtout au repos et en nocturne.

Les nerfs vagues gauche et droit descendent jusqu’au massif cardiaque pour innerver le nœud sinusal et le NAV. Ils cheminent le long des carotides, c’est pour cela que l’on peut créer une hypertonie vagale en appuyant sur les carotides. Ils donneront des afférences cardiaques. Chez certaines personnes qui ont des palpitations dues à des anomalies vues précédemment, on peut stimuler ce nerf vague en massant au niveau des carotides pour arrêter ces palpitations.

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Une particularité anatomique est que le nerf vague donne 2 afférences que l’on appelle les branches récurentielles. Elles innervent les cordes vocales.

En effet, la branche récurentielle issue du nerf vague droit remonte et va aller derrière la thyroïde jusqu’aux cordes vocales, elle va contourner le TABC (tronc artériel brachio-céphalique), alors que la branche récurentielle issue du nerf vague gauche remonte en passant sous la crosse aortique et passe le long des carotides.

Cela est utile pour les futurs chirurgiens, il faut savoir où passent les branches. On sait notamment que ces deux branches passent par la thyroïde. Lors d’une opération de cet organe, il y a un risque de paralysie récurentielle si on abime une branche récurrente.

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Pendant une activité c’est le système orthosympathique (OS) qui prendra le relais. Ce dernier est représenté par la moelle épinière et ses chaines ganglionnaires, dont le médiateur est la noradrénaline. La stimulation du système OS va accélérer le rythme cardiaque et entrainer une majoration de l’inotropisme, de la contractilité cardiaque.

En permanence, il y a une balance de l’activité automatique cardiaque par la stimulation OS et PS.À côté de ce système nerveux autonome, il y a le système hormonal qui va intervenir dans la régulation de cet automatisme cardiaque : les hormones surrénaliennes, catécholamines, adrénaline et noradrénaline.Il va avoir le même rôle que le système OS, un rôle d’accélération, d’inotropisme (= contractilité cardiaque) et de chronotropisme (= la fréquence cardiaque).

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III/ Application pratique

A) Electrocardiogramme

La première application pratique permise par la connaissance du système d’automatisme cardiaque est l’obtention d’un ECG (enregistrement de l’activité cardiaque).

L’ECG aura une forme particulière selon l’activité électrique et les structures cardiaques dépolarisées. L’activité atriale va donner une onde P, des ventricules le QRS et la repolarisation du ventricule une onde T. Comme vu précédemment, il y a une activité automatique au niveau du nœud sinusal, du faisceaux de His, du nœud auriculo-ventriculaire et du réseau de Purkinje. Le potentiel d’action (PA) va varier selon le tissu automatique.Quand on regarde le PA du nœud sinusal, il n’y aura pas de retour en permanence à la ligne de base, il y aura une dépolarisation lente, c’est la caractéristique des cellules automatiques.A l’inverse des fibres musculaires, où il y a un retour à la ligne de base, il faudrait donc une impulsion pour entraîner un PA.

L’ECG est constituée de l’onde P, Q, R, S et de l’onde T qui vont correspondre à la dépolarisation successive des oreillettes, des ventricules, du faisceau de His et de la repolarisation des ventricules.

B) Troubles de conduction : bloc, pacemaker

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La deuxième application clinique est la notion de bloc cardiaque. Il y a un bloc lorsqu’on a une dysfonction au niveau :- du nœud sinusal, du centre d’automatisme primaire, on parlera de dysfonction sinusal ou bloc sino atrial- du NAV, on parlera de bloc auriculo ventriculaire- le faisceau de His- les branches

Le bloc sino atrial est grave puisque c’est un centre d’automatisme primaire. Il y aura toujours cependant l’automatisme de secours du NAV avec une cadence de secours de 40 à 60 par minute.On verra un bloc auriculo ventriculaire lorsque le faisceau de His est coupé avec des échappements entre 20 et 40 par minute et souvent les gens présenteront des syncopes lorsque le NAV ou le faisceau de His seront coupés et cela pourra amener à la pose de pacemaker.

Selon la position des sièges de blocs ont aura des ECG différents. Le risque absolu, c’est que le ventricule ne soit plus dépolarisé et que le patient fasse un arrêt cardiaque.

En fonction de la localisation du siège de bloc, il y a la notion de centre automatique c’est-à-dire que l’activité électrique cardiaque va décroître selon le siège du bloc.Rappel : Le nœud sinusal a une automaticité propre de 60 à 100 par minute. Le nœud AV a une automaticité de 40 à 60 par minute. Les ventricules avec le réseau de Purkinje ont une automaticité de 20 à 40 par minute.

L’application de ces problèmes de bloc cardiaque va amener à des solutions thérapeutiques. Quand il y a un trouble de conduction, on remplace ce tissu électrique automatique par un pacemaker. La plupart des individus ayant un pacemaker ont un problème au niveau de leur nœud sinusal ou de leur NAV.

On peut suppléer ces dysfonctions par un pacemaker.Un pacemaker est un appareil de petite taille que l’on met sous la peau (anesthésie locale) avec 1 à 3 sondes que l’on va descendre à l’intérieur des cavités cardiaques, principalement dans l’oreillette droite et dans le ventricule droit en descendant par le système veineux, la veine sous-clavière, la veine cave supérieure, une sonde dans l’oreillette droite au niveau du nœud sinusal et une sonde au niveau du ventricule droit souvent à la pointe ou sur le septum.

A l’intérieur de ce pacemaker : une batterie, un circuit électronique en titane, un connecteur relié à un certain nombre de sondes selon la pathologie. Les sondes sont dans des endroits stratégiques. Souvent on la met au niveau du nœud sinusal pour l’écouter ou la stimuler en fonction de la défaillance. Et l’autre sonde sera dans le ventricule droit souvent à la pointe ou sur le septum pour que la pile fasse la corrélation du passage du courant entre les 2 sondes, pour savoir s’il faut envoyer ou non une impulsion électrique.

Par rapport à l’image ci dessus :Nous avons sur le 1er ECG un patient qui a un problème de nœud sinusal qui saute une fois sur trois.A l’inverse, sur le 2e ECG, le patient présente un BAV. Les ondes P correspondent à l’activité des oreillettes, les ondes QRS correspondent à l’activité des ventricules.Que ce soit sur l’ECG 2 ou 3, on voit ici des ondes P, des oreillettes qui envoient l’influx, avec des QRS qui sont complètement dissociés, qui n’écoutent plus du tout l’information issue des oreillettes. Plus le problème cardiaque est haut, plus le rythme d’échappement sera rapide.Ces problèmes de conduction électrique, ces phénomènes de blocs, entraineront des syncopes (le patient dira à son médecin : je suis tombé dans les pommes, je ne sais pas pourquoi).

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C) Troubles du rythme : tachycardie, fibrillation

On aura des troubles du rythme, des courts-circuits, des palpitations, des tachycardies, des fibrillations. Selon l’étage où se trouve le trouble du rythme on parlera de tachycardie ou fibrillation auriculaire ou ventriculaire.

La tachycardie, c’est lorsque le cœur bat trop rapidement, on a une activité cardiaque supérieure à 100 par min.La fibrillation, c’est une activité cardiaque complètement anarchique.

À côté du terme tachycardie, et du terme de fibrillation, on associe le nom du siège de la structure où cela se passe.

Exemple d’anomalies du rythme :→ Au niveau des oreillettes : tachycardie atriale, fibrillation atrialeQui ne sont pas mortelles, pas très graves mais conduisent à une hyperexcitabilité des oreillettes avec une activité électrique anarchique (jusqu’à 300 battements par min). Le NAV a une propriété de conduction décrémentielle, c’est-à-dire qu’il peut filtrer et donc protéger les ventricules des rythmes trop rapides à l’étage des oreillettes. Cela peut entrainer des palpitations et des insuffisances cardiaques.

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→ Au niveau des ventricules : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaireElles sont potentiellement graves et mortelles, le pronostic vital est engagé car cela correspond à une activité électrique complètement anarchique et désorganisée des ventricules, ce qui peut conduire à une incompétence de contraction et au décès. Le seul moyen pour faire repartir un cœur qui est en fibrillation ventriculaire, c’est le choc électrique qui va arrêter le court circuit et redonner la main au nœud sinusal pour retrouver une activité électrique.

Sur le 1e ECG, nous pouvons voir un patient avec un rythme régulier malgré la présence d’une extrasystole (petite étincelle, il s’agit d’un battement supplémentaire), cependant une nouvelle extrasystole va induire un court-circuit (FV) dont le seul moyen d’arrêt sera d’envoyer un choc électrique afin de faire repartir le cœur de façon régulière et redonner au nœud sinusal sa fonction de stimulus.

Le choc électrique n’a d’intérêt que lorsque le patient est en fibrillation, si le patient est en asystolie (tracé plat) cela n’aura aucun intérêt. Il faudra effectuer un massage cardiaque, injecter de l’adrénaline pour tonifier le cœur. Le seul intérêt du choc électrique est la fibrillation.

D) Troubles du rythmes et de conduction : exploration électrophysiologique

Il y a un sous domaine de la cardiologie qui s’appelle la rythmologie où le circuit électrique va pouvoir être exploré.

Il n’est pas compliqué d’explorer le circuit électrique, il suffit de monter des cathéter avec l’aide d’une radioscopie à différents endroits des structures anatomiques électriques cardiaques et recueillir l’enregistrement électrique à ces niveaux. On peut mettre des sondes partout en fonction de ce que l’on cherche. On montera par la veine fémorale, puis par la VCI pour ainsi arriver dans une cavité cardiaque droite avec des cathéters chez un patient allongé sur une table d’examen après une anesthésie locale au niveau de la veine fémorale. Avec une caméra à RX, on va localiser les sondes en radioscopie, et ces sondes vont être reliées à des câbles et une baie d’électrophysiologie, qui va recueillir le signal électrique en regard des différentes structures.=> C’est l’exploration électrophysiologique.

On recueille un signal électrique qui correspond à l’activité électrique au niveau de l’enregistrement. Par exemple, si on a un électrocardiogramme de surface avec une onde PQRS, si on met une sonde au niveau du nœud sinusal, on enregistre l’activité de l’oreillette. Si on met une sonde au niveau du faisceau de His, on enregistre l’activité de l’oreillette, le signal du faisceau de His, et le signal du ventricule, etc.

Chez les individus qui consultent pour des problèmes de syncopes (tombent dans les pommes), pour lesquels on suspecte des coupures intempestives du NAV, on peut faire cet examen et mesurer les vitesses de conduction à l’intérieur du faisceau de His. Si la durée est trop longue, on suspectera un problème de trouble conductif, il lui faudra donc un pacemaker.

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E) Troubles du rythme : ablation par radiofréquence

L’autre application clinique du trouble du rythme va être de pouvoir guérir certaines palpitations liées à des courts circuits qui tournent au niveau de l’OD ou de l’OG (tachycardie de Bouveret, fibrillation de l’oreillette, flutter).

C’est un schéma de l’ablation d’une fibrillation auriculaire, avec des cathéters que l’on va passer dans l’OG. Les cathéters possèdent des électrodes que l’on va positionner dans les veines pulmonaires. Un de ces cathéters sera un cathéter de radiofréquence qui va permettre l’ablation, de cautériser, de chauffer la zone du court circuit pour rétablir l’activité électrique automatique normale.On parlera d’ablation par le chaud (=par radiofréquence) ou par le froid (=cryothérapie), le principe sera le même. Le plus souvent elle découle d’une exploration électrophysiologique et va se faire avec différents cathéter de différentes formes.Ici on voit le cathéter lasso avec de multiples électrodes qu’on est allé mettre dans la fosse ovale qui est perméable, soit après avoir percé le septum inter auriculaire. On va mettre le lasso dans les veines pulmonaires qui sont souvent le siège d’une activité électrique automatique, qui peut provoquer des courts circuits de type fibrillation de l’oreillette et avec l’autre cathéter on peut aller cautériser ces différentes zones excitables.

QUESTION : Comment le sang circule ?Le sang passe autour des sondes, ça ne gêne absolument pas la circulation.

Comme nous l’avons vu précédemment : quasiment tout le tissu électrique se trouve à droite, mais chez certains patients, à l’intérieur de ces veines pulmonaires, il existe des foyers qui déchargent une activité automatique qui vont faire partir l’oreillette en fibrillation.Le but de cette ablation est d’isoler électriquement ces veines pour empêcher ces foyers de décharger.

Dans le cas présent, on a une ablation de fibrillation de l’oreillette qui est liée à des extrasystoles (impulsions électriques ne provenant pas du nœud sinusal, mais des oreillettes ou des ventricules, ces impulsions seront prématurées par rapport à l’activité électrique cardiaque normale, ces petites extrasystoles vont pouvoir provoquer des courts circuits et notamment des fibrillations).La fibrillation vient souvent de l’OG avec des extrasystoles qui proviennent de l’une des 4 veines pulmonaires.Ici il faut brûler à gauche, on passera donc soit par un foramen ovale perméable, soit on effectuera un cathétérisme trans-septal : avec une aiguille on perce un trou, qui se refermera seul, vers l’OG.

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Annales :

2015QCM 32 :Une jeune patiente consulte pour des palpitations avec sensation de cœur rapide, régulier, avec début et fin brutal type ON/OFF :A) Il s’agit probablement d’une fibrillation auriculaire.B) Il s’agit probablement d’extrasystoles.C) Cette tachycardie est souvent bien tolérée.D) Cette tachycardie ne répond pas aux manœuvres vagales.E) Cette tachycardie survient le plus souvent chez des patients atteints d’une cardiopathie.

2014→ Session 1QCM 57Un patient a présenté une syncope brutale, sans prodrome avec traumatisme facialA) Il s’agit probablement d’une hypotension orthostatique.B) Il s’agit probablement d’une syncope vaso-vagale.C) Il faut rechercher un trouble de la conduction cardiaque.D) Il faut rechercher un trouble du rythme cardiaque.E) L’ECG peut montrer un bloc auriculo-ventriculaire.

→ Session 2QCM 52 → Exactement comme le QCM 32 de 2015

2013Exactement même question que 2014

2012QCM 20Concernant le faisceau de His :A) Il est localisé sur le versant ventriculaire gauche de la jonction auriculoventriculaireB) Son activité électrique est bien visualée sur l’ECG de surfaceC) Sa décience peut nécessiter l’implantation d’un PacemakerD) Il appartient au triangle d’EinthovenE) C’est un centre d’automatisme secondaire

QCM 21Concernant l’innervation cardiaque :A) La stimulation du système orthosympathique est responsable du « malaise vagal ».B) Le nerf récurentiel droit passe sous le TABCC) Le nœud sinusal ne reçoit aucune afférence nerveuse extrinsèqueD Le trajet du nerf phrénique gauche passe sur la paroi latérale du ventricule gauche dans son cheminementE) Le nerf vague (X) est le médiateur du système parasympathique cardiaque.