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Hyperthyroïdie : diagnostic et traitement
Principaux points
Les causes les plus fréquentes d'hyperthyroïdie sont la maladie de Basedow (70 %) et
le goitre nodulaire (20 %).
Chez la plupart des patients atteints de la maladie de Basedow, l'hyperthyroïdie est une
pathologie qui évolue sur de nombreuses années et est marquée par des récidives et
des rémissions. Chez une minorité de patients (moins de 30 %), la maladie se
manifeste sous la forme d'un épisode unique, qui ne dure que quelques mois.
En revanche, l'hyperthyroïdie associée à un goitre nodulaire présente un caractère
permanent et constant.
Des données probantes confirment que l'hyperthyroïdie infraclinique est un facteur de
risque pour la fibrillation auriculaire et l'ostéoporose.1 Par conséquent, vous devez
envisager de traiter ces patients comme vous traiteriez les patients présentant une
forme plus patente de la maladie, en particulier si ces patients présentent également un
goitre nodulaire.1
En cas de fibrillation auriculaire inexpliquée, vous devez toujours envisager le risque
d'une hyperthyroïdie.
Une hyperthyroïdie se développant au cours de la première année suivant un
accouchement sera plus vraisemblablement due à une thyroïdite du post-partum qu'à la
maladie de Basedow.
L'hyperthyroïdie due à une thyroïdite du post-partum se manifeste en règle générale
sous une forme légère. Elle ne dure que quelques semaines et ne nécessite pas de
traitement, autre que le recours occasionnel à des bêtabloquants.
L'exophtalmie associée à la maladie de Basedow est une complication difficile à
prendre en charge et tous les patients, sauf les cas bénins, doivent être orientés vers un
spécialiste.2
De quoi s'agit-il ?
L'hyperthyroïdie (thyrotoxicose) est provoquée par une sécrétion excessive de thyroxine (T4)
ou de tri-iodothyronine (T3), ou des deux.
Dans la maladie de Basedow, les cellules folliculaires thyroïdiennes sont stimulées
par un anticorps dirigé contre le récepteur de l'hormone hypophysaire thyréotrope ou
thyréostimuline (TSH, Thyroid Stimulating Hormone).3
Dans le goitre nodulaire, le ou les nodules sécrètent des hormones thyroïdiennes de
façon autonome.
Chez la plupart des patients, les concentrations sériques de T3 et de T4 sont élevées. Il est
possible que la T3 sérique seule soit élevée (thyrotoxicose T3), le plus souvent chez les
patients présentant un goitre nodulaire ou une maladie de Basedow récidivante.
Hyperthyroïdie infraclinique
Le terme d'hyperthyroïdie infraclinique s'applique aux patients qui présentent peu de
symptômes, voire aucun, et chez lesquels les concentrations sériques de T3 et de T4 sont
normales (même si elles sont situées dans la partie supérieure des plages de référence). Chez
ces patients, l'hormone hypophysaire thyréotrope est indécelable.3
Thyroïdite
L'hyperthyroïdie associée à une thyroïdite est provoquée par une rupture des follicules
thyroïdiens avec une libération dans la circulation des hormones stockées et préformées.
La phase thyrotoxique est transitoire et ne dure que quelques semaines. Les symptômes sont
légers et l'éventuel traitement administré est un traitement bêtabloquant. Les médicaments
antithyroïdiens ne permettent pas d'améliorer l'état des patients.
Cette hyperthyroïdie est suivie d'un épisode également transitoire d'hypothyroïdie légère, car
les follicules endommagés sont incapables de synthétiser de nouvelles hormones.
Étonnamment, étant donné le degré de dommage au niveau de la thyroïde, la fonction
thyroïdienne normale est, en règle générale, restaurée.
La thyroïdite peut être :
d'origine virale (de De Quervain) : chez ces patients, la thyroïde est douloureuse.
autoimmune : la thyroïde n'est pas douloureuse. Les anticorps antithyroïdiens
peroxidase sont toujours présents dans le sérum. Cette thyroïdite est appelée
« thyroïdite silencieuse ». Si la thyroïdite survient après une grossesse, elle est
appelée « thyroïdite du post-partum » (la thyroïdite silencieuse et la thyroïdite du post-
partum désignent la même pathologie).
provoquée par un traitement par amiodarone chez les patients ne présentant pas de
pathologie thyroïdienne préexistante. Dans le cas de cette inflammation, le
médicament a un effet toxique direct sur les cellules folliculaires thyroïdiennes. Cette
pathologie est appelée « thyroïdite induite par amiodarone de type 2 ».4 (La
thyroïdite induite par amiodarone de type 1 survient lorsque l'amiodarone est
administrée à des patients atteints d'une maladie de Basedow ou d'un goitre nodulaire
sous-jacent.)4
Thyrotoxicose gestationnelle
Cette thyrotoxicose survient au cours du premier trimestre de la grossesse. Elle est associée à
une hyperémèse et survient plus souvent chez les femmes originaires de l'Asie du Sud-Est que
chez les femmes caucasiennes. Cette maladie est générée par l'activité intrinsèque
thyréostimulante de l'hormone chorionique gonadotrope (HCG, Human chorionic
gonadotrophin). L'hyperthyroïdie est transitoire, mais il peut s'avérer nécessaire d'administrer
un traitement bêtabloquant ou, dans les cas plus graves, un traitement par médicament
antithyroïdien pendant six à huit semaines.
Autres causes
Autres causes de l'hyperthyroïdie :
Sécrétion excessive de l'hormone hypophysaire thyréotrope par l'hypophyse
Tératome ovarien, contenant du tissu thyroïdien (struma ovarii)
Ces pathologies sont si rares qu'en général, elles se rencontrent uniquement dans les cabinets
des spécialistes.
Qui touche-t-elle ?
La suite de ce module traitera de la maladie de Basedow et du goitre nodulaire.
Les femmes âgées de plus de 40 ans présentent le risque le plus élevé.
La plupart des patients ont des antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne.
Les personnes atteintes d'une maladie auto-immune spécifique d'organes (telle que le
diabète de type 1, l'anémie pernicieuse, le vitiligo ou la maladie d'Addison) présentent
un risque accru de développer la maladie de Basedow.
L'histoire naturelle du goitre diffus simple (non toxique) de l'adulte jeune se déroule
sur une période de 30 ans, voire plus : goitre diffus simple lorsqu'il se révèle, il évolue
ensuite vers le goitre multinodulaire euthyroïdien, puis vers le goitre multinodulaire
toxique.
Un apport excessif en iode peut induire une hyperthyroïdie chez les personnes
atteintes de la maladie de Basedow, mais traversant une période de rémission, ou chez
celles présentant un goitre nodulaire. Ce phénomène peut se produire chez les
personnes prenant de l'amiodarone (hyperthyroïdie induite par amiodarone de type 1)
ou du kombu (un supplément nutritif vendu dans les magasins de produits alimentaires
naturels).4
En règle générale, un médecin généraliste rencontrera un ou deux nouveaux cas
d'hyperthyroïdie pour 1 000 patients chaque année.5
On constate enfin qu'en soins primaires, 20 patients sur 1 000 présenteront des
antécédents d'hyperthyroïdie traitée.5
Comment la diagnostique-t-on ?
Antécédents
Les manifestations classiques sont les suivantes :
Perte de poids d'au moins 5 kg associée à un bon appétit
Intolérance thermique
Labilité émotionnelle
Tremblements
Palpitations
Essoufflement
La plupart des patients présentent ces symptômes pendant au moins six mois.
Chez les personnes âgées, on constate souvent une perte d'appétit, évocatrice d'un cancer de
l'estomac. La myopathie proximale peut avoir une incidence sur la mobilité du patient, qui
peut donc sembler apathique plutôt que nerveux et agité. La fibrillation auriculaire et
l'insuffisance cardiaque risquent d'être des pathologies prédominantes.
Le prurit et la diarrhée sont rares mais, s'ils sont gênants, ils peuvent induire le médecin en
erreur et entraîner une orientation inappropriée vers un service de dermatologie ou de gastro-
entérologie.
Les yeux « irrités » (sensation de sable dans les yeux), l'œdème péri-orbitaire, l'injection
conjonctivale et le larmoiement excessif, qui constituent tous des caractéristiques de
l'exophtalmie associée à la maladie de Basedow, sont souvent diagnostiqués, dans un premier
temps, comme étant une réaction allergique à des produits cosmétiques.
Caractéristiques cliniques
Typiquement, les patients sont minces et semblent anxieux. Lorsqu'ils étendent leurs mains,
on peut observer un tremblement des doigts. Leurs mains sont chaudes et moites. Ils
présentent par ailleurs une tachycardie sinusale avec une tension différentielle accrue et un
pouls bondissant. Leurs cheveux sont clairsemés et ternes.
Les autres caractéristiques cliniques sont les suivantes :
Les patients atteints de la maladie de Basedow ne présentent pas tous un goitre ou une
exophtalmie. Le myxœdème est une caractéristique rare (1-2 %).
L'exophtalmie, associée à la maladie de Basedow, peut être unilatérale et se manifester
avant l'apparition de l'hyperthyroïdie ou apparaître pour la première fois de
nombreuses années après un traitement réussi. Il est plus fréquent chez les fumeurs.
L'exophtalmie précoce passe souvent inaperçue et est attribuée à une allergie.
L'érythème palmaire est fréquent, en particulier chez les personnes âgées présentant un
goitre multinodulaire.
Le goitre nodulaire se manifeste, en règle générale, de manière évidente. Toutefois, il
peut parfois être impalpable et n'être mis en évidence que par l'imagerie isotopique,
notamment chez les personnes âgées.
Examens complémentaires
Idéalement, vous devez mesurer les concentrations sériques de T3, de T4 et de l'hormone
hypophysaire thyréotrope. Afin de réduire leurs coûts, certains laboratoires souhaitent
mesurer, dans un premier temps, l'hormone hypophysaire thyréotrope seule. Ils effectueront
ensuite les mesures de la T4 ou de la T3, ou des deux, mais uniquement si la concentration de
l'hormone est indécelable (<0,05 mU/l).
L'hormone hypophysaire thyréotrope dans le sérum est inhibée en raison d'un rétrocontrôle
négatif associé aux concentrations anormalement élevées de T3 ou de T4, ou des deux.
L'association d'une concentration accrue de T4 et d'une concentration indécelable de
l'hormone hypophysaire thyréotrope, bien que cohérente avec un diagnostic d'hyperthyroïdie,
est également observée chez des patients atteints d'une maladie non thyroïdienne (par exemple,
en cas d'exacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive, d'une
polyarthrite rhumatoïde et d'une insuffisance cardiaque).
En revanche, la concentration sérique de T3 est toujours élevée en cas d'hyperthyroïdie, alors
qu'elle est normale et légèrement basse chez les personnes ne présentant pas de maladie
thyroïdienne.
À moins qu'une hyperthyroïdie, confirmée par le biais d'analyses biochimiques, ne soit
associée à des caractéristiques manifestes de la maladie de Basedow, il convient en général
d'orienter les patients vers des services spécialisés. Ils y subiront des examens
complémentaires afin de définir les facteurs étiologiques de la maladie. Dans ces services
spécialisés, des examens d'imagerie isotopique pourront être réalisés, ainsi que des mesures
d'anticorps, dirigés contre le récepteur de l'hormone hypophysaire thyréotrope.
Comme se traite-t-elle ?6-8
Il existe trois types de traitement de l'hyperthyroïdie : les médicaments antithyroïdiens, l'iode-
131 et l'intervention chirurgicale. Ces différents traitements sont utilisés depuis plus de 50 ans.
Il n'existe pourtant aucun essai contrôlé randomisé sur leur efficacité.
Mesures non médicamenteuses
Les patients présentant une hyperthyroïdie modérée à sévère (T4 libre >45 pmol/l ; valeurs
normales : 10-25) ont souvent des difficultés de gestion du stress, sont facilement irritables,
ont des difficultés de concentration et peinent à pratiquer une activité physique. Il est
recommandé d'envisager un arrêt maladie jusqu'à ce qu'un traitement antithyroïdien adapté ait
été mis en place.
Selon mon expérience, les patients qui demandent conseil aux herboristes ou à d'autres
thérapeutes pratiquant la médecine non convetionnelle se voient souvent proposer un composé
contenant de l'iode, en raison de la conception erronée selon laquelle toutes les maladies
thyroïdiennes seraient associées à une carence en iode. Ce type de composé, pris pendant une
certaine durée (au-delà de plusieurs semaines), risque d'exacerber l'hyperthyroïdie.
Mesures médicamenteuses
Bêtabloquants non sélectifs
Les bêtabloquants n'ont que peu d'effet, voire aucun, sur les concentrations des hormones
thyroïdiennes. Leur rôle est de permettre, temporairement, le soulagement symptomatique des
patients avant qu'ils ne rencontrent un médecin spécialiste ou au cours de la période de latence
avant que les médicaments antithyroïdiens ou l'iode-131 ne fassent effet (deux à trois
semaines, et six à huit semaines, respectivement).
Il permet de soulager, mais sans les supprimer, de nombreux symptômes de l'hyperthyroïdie,
tels que les tremblements et les palpitations.
Effets indésirables
L'effet indésirable le plus dangereux est le bronchospasme. Vous devez éviter de donner ce
bêtabloquant aux patients asthmatiques.
Posologie
La dose habituelle de ce bêtabloquant est de 80-160 mg par jour. Il existe des traitements
alternatifs.
Médicaments antithyroïdiens
En règle générale, les médicaments antithyroïdiens constituent le traitement de référence chez
la personne jeune atteinte de la maladie de Basedow. Ces médicaments agissent en inhibant la
synthèse des hormones thyroïdiennes. Ils n'ont aucune influence sur l'histoire naturelle de
l'hyperthyroïdie associée à la maladie de Basedow.
Ce traitement est administré pendant une période arbitraire de 18 à 24 mois afin d'identifier
les personnes qui ne présenteront qu'un seul épisode d'hyperthyroïdie et qui resteront en
rémission à l'arrêt du médicament. La plupart des patients sentent une amélioration de leur
état après une période de 10-14 jours et seront euthyroïdiens au bout de quatre à six semaines.
Les symptômes des fumeurs seront soulagés plus lentement que ceux des autres patients.
Effets indésirables
L'effet indésirable le plus courant est une éruption urticarienne (2-4 % des individus). L'effet
indésirable le plus grave est l'agranulocytose (1 sur 300-500 individus).9
D'autres effets indésirables incluent l'arthralgie, les céphalées et l'alopécie. Si ces effets
doivent survenir, ils se développeront dans les quatre à six premières semaines de traitement.
En cas d'intolérance, il existe un traitement alternatif. Dans certains cas rares, ce traitement
alternatif a été associé à l'insuffisance hépatique, le plus souvent chez l'enfant, et il est donc
judicieux de vérifier les tests de la fonction hépatique lors du premier examen clinique.
Il convient d'indiquer à tous les patients d'interrompre la prise du médicament en cas de fièvre
ou de maux de gorge. L'agranulocytose est une urgence médicale. Il est donc recommandé de
se rendre dans un service des urgences, même de nuit, plutôt que de patienter jusqu'au jour
suivant.
Posologie
Traitement de référence
La dose initiale du traitement de référence est de 40 mg par jour, à administrer par voie orale
en dose unique (20 mg pour l'hyperthyroïdie légère).10
Après trois à quatre semaines, la dose peut être réduite à 20-30 mg par jour. Après six à huit
semaines, elle peut être réduite à 20 mg par jour. La dose d'entretien est de 5-15 mg par jour,
en fonction de l'évaluation clinique et biochimique.
Les patients présentant une fonction thyroïdienne fluctuante peuvent bénéficier d'un
traitement en association d'une dose de ce traitement, à raison de 30-40 mg par jour, et d'une
dose de thyroxine de 100-125 µg par jour.
Traitement alternatif
La dose est de 400 mg par jour, en général administrée en doses de 200 mg, deux fois par jour.
Lors de l'allaitement, il est préférable d'administrer le traitement alternatif plutôt que le
traitement de référence, car il est excrété plus faiblement dans le lait.
Même après un traitement de 18 mois avec des médicaments antithyroïdiens, plus de 50 %
des patients rechuteront. La plupart des patients rechuteront au cours des deux premières
années.
Iode-131
L'iode-131 est le traitement de première intention des patients âgés de plus de 40 ans.
Toutefois, dans certains centres, l'iode-131 est de plus en plus prescrit aux patients plus jeunes.
Les cellules folliculaires thyroïdiennes concentrent l'iode bien plus que les autres cellules. Ces
cellules ne parviennent pas à faire la distinction entre l'iode stable (présent dans
l'alimentation) et ses isotopes radioactifs, et absorbent par erreur ce qui correspond, dans les
faits, à une véritable « solution magique ». Les cellules sont détruites ou empêchées de se
diviser.
L'euthyroïdie est rétablie chez 80-90 % des patients après trois mois d'une dose standard de
400 MBq (approximativement 11 mCi) d'iode-131.
Effets indésirables
Chez les patients atteints d'une maladie de Basedow, l'hypothyroïdie doit être considérée
comme inévitable plutôt que comme un effet indésirable. Jusqu'à 90 % des patients
développent une insuffisance thyroïdienne à un an.11
Toutefois, l'hypothyroïdie est bien moins
courante après un traitement par l'iode-131, administré pour un goitre nodulaire toxique.
Après plus de 50 ans d'utilisation, il n'existe aucune donnée probante de risque significatif de
leucémie ou de cancer de la vessie ou du tube digestif. (Pour plus d'informations, reportez-
vous au document rédigé par Werner et Ingbar, répertorié dans la section Ressources de ce
module).
En cas de grossesse, le traitement par l'iode-131 est contre-indiqué, en raison du risque
d'hypothyroïdie fœtale.
Certaines données indiquent que, parmi tous les traitements de la maladie de Basedow, le
traitement par l'iode-131 est le plus susceptible d'être associé à une aggravation de
l'exophtalmie.12
Ce risque peut être diminué par l'administration de prednisolone, à raison de
30-40 mg par jour, pendant six semaines après le traitement par l'iode-131.13
Ces patients
doivent être examinés soigneusement par un spécialiste.
Chirurgie
La thyroïdectomie subtotale est le traitement de référence pour :
les jeunes patients atteints de la maladie de Basedow et présentant des goitres
vasculaires volumineux et une hyperthyroïdie modérée à sévère ;
les patients qui ont rechuté après un traitement par médicament antithyroïdien ;
les patients qui observent mal ou insuffisamment leur traitement.
Il s'agit également du traitement de référence pour le goitre nodulaire toxique en cas de
compression médiastinale.
Un an après l'intervention chirurgicale, en traitement de la maladie de Basedow14
:
80 % des patients sont euthyroïdiens ;
15 % sont hypothyroïdiens ;
5 % restent dans un état thyrotoxique.
Par ailleurs, 2-4 % des patients développent ensuite une insuffisance thyroïdienne, reflétant
l'histoire naturelle de l'hyperthyroïdie de la maladie de Basedow. Une récidive tardive,
même 20 à 40 ans après une intervention chirurgicale apparemment réussie, est un fait bien
connu. Les chirurgiens tendent à recommander une thyroïdectomie quasi-totale en cas de
maladie de Basedow. Ils espèrent ainsi provoquer une hypothyroïdie. Cette démarche est
illogique car, si l'hypothyroïdie est le résultat souhaité, l'administration d'iode-131 permettra
d'obtenir le même résultat sans exposer le patient aux risques supplémentaires associés à la
chirurgie.
Complications
Les complications de l'intervention chirurgicale sont les suivantes :
Paralysie récurrente du nerf laryngé (1-2 %)
Hypoparathyroïdie (1-2 %)
Formation d'une cicatrice chéloïdienne
Une légère modification de la voix est un phénomène fréquent, mais sans conséquences à
moins que le patient n'ait besoin de sa voix pour gagner sa vie.
Traitement de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse
La femme enceinte doit toujours être suivie par un spécialiste. Le spécialiste doit rencontrer la
patiente chaque mois de sa grossesse.
L'administration d'iode radioactif est formellement contre-indiquée lors de la grossesse, car
l'iode est concentré par la thyroïde fœtale, entraînant ainsi une hypothyroïdie.
Le traitement médicamenteux constitue l'élément fondamental du traitement, avec utilisation
de la dose minimale permettant de maintenir une fonction thyroïdienne normale.
Le traitement alternatif est recommandé, car il est considéré comme étant moins tératogène
que le traitement de référence.
L'hyperthyroïdie non traitée est associée aux troubles et pathologies suivants6 :
Fausse couche
Menace d'accouchement prématuré
Faible poids de naissance
Éclampsie
Quand orienter le patient vers un spécialiste ?
Après un diagnostic d'hyperthyroïdie, il est recommandé de mettre le patient sous
bêtabloquant afin de soulager ses symptômes. Dans les cas plus sévères, vous devriez
également commencer par le traitement de référence, après en avoir discuté avec vos
collègues.
Tous les patients doivent être orientés vers un spécialiste, qui établira le diagnostic et définira
le plan de prise en charge thérapeutique.8
Auparavant, les patients présentant une hyperthyroïdie infraclinique n'étaient examinés qu'une
fois par an, jusqu'à ce qu'ils développent une hyperthyroïdie patente. À présent, nous savons
que l'hyperthyroïdie infraclinique peut être un facteur de risque de l'ostéoporose et de la
fibrillation auriculaire. Par conséquent, ces patients doivent probablement être traités de la
même manière que les patients avec une forme patente de la maladie.1
Suivi
La plupart des patients seront orientés du service spécialisé vers des services de soins
primaires. Par exemple, les patients présentant un goitre multinodulaire toxique le seront un
an après le traitement par l'iode-131, et les patients qui restent euthyroïdiens, 18 à 24 mois
après un traitement réussi par médicament antithyroïdien.
Il est recommandé de réaliser une fois par an une exploration de la fonction thyroïdienne de
ces patients.
Pronostic
Les patients doivent devenir euthyroïdiens, quel que soit le traitement pris, même s'il s'agit de
thyroxine de substitution.
Il est rare que l'exophtalmie associée à la maladie de Basedow disparaisse complètement. Elle
peut demeurer gênante pendant de nombreuses années après un traitement réussi de
l'hyperthyroïdie. Il peut être préférable de considérer l'exophtalmie comme une maladie auto-
immune spécifique d'organes distincte qui, souvent, coexiste avec la maladie de Basedow.
L'exophtalmie a donc sa propre histoire naturelle, dans laquelle un contrôle inadéquat de la
fonction thyroïdienne et le tabagisme peuvent, dans une certaine mesure, jouer un rôle.
Afin de préserver l'acuité visuelle, de corriger la diplopie et l'aspect inesthétique, certains
examens ou traitements peuvent s'avérer nécessaires : décompression orbitaire, radiothérapie,
chirurgie musculaire extra-oculaire ou chirurgie des paupières.
La fibrillation auriculaire, si elle est d'installation récente, peut reprendre un rythme sinusal
spontanément ou à la suite d'une cardioversion à courant continu. L'échec d'une cardioversion
est une indication de traitement anticoagulant à long terme.
Cas clinique
1. Un homme âgé de 56 ans avec des antécédents d'infarctus du myocarde se présente
avec une insuffisance biventriculaire, en dépit d'un traitement associant digoxine et
diurétiques. Il est en fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide. Les
explorations fonctionnelles thyroïdiennes réalisées révèlent dans le sérum une
inhibition de l'hormone hypophysaire thyréotrope, ainsi qu'une élévation de la T 4 libre
à 36 pmol/l (valeur normale : 10-25 pmol/l). Que devez-vous faire ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Commencer un traitement par bêtabloquant
b Commencer un traitement par le traitement de
référence
c Mesurer la concentration sérique de T3
d Orienter le patient pour un traitement par l'iode-131
2. Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Mesurer la concentration sérique de T3
a. Commencer un traitement par bêtabloquant
Les données suggérant une hyperthyroïdie sont insuffisantes. En cas de
maladie non thyroïdienne, on constate une diminution de la conversion de la T4
en T3 associée à une augmentation consécutive de la T4 sérique et à une chute
de la T3 sérique, qui atteint alors souvent des valeurs normales-basses.
b. Commencer un traitement par le traitement de référence
Les données suggérant une hyperthyroïdie sont insuffisantes. En cas de
maladie non thyroïdienne, on constate une diminution de la conversion de la T4
en T3 associée à une augmentation consécutive de la T4 sérique et à une chute
de la T3 sérique, qui atteint alors souvent des valeurs normales-basses.
c. Mesurer la concentration sérique de T3
La mesure de la concentration sérique de T3 vous permettra de différencier la
maladie non thyroïdienne de l'hyperthyroïdie. Si la concentration sérique de T3
est élevée, ou si elle se situe dans la partie supérieure de la plage de référence,
il est recommandé de commencer un traitement par carbimazole et d'envisager
l'administration de propranolol, en dépit de l'insuffisance cardiaque.
L'iode-131 n'est efficace qu'au bout de six à huit semaines et constituera
ultérieurement un traitement approprié.
d. Orienter le patient pour un traitement par l'iode-131
Les données suggérant une hyperthyroïdie sont insuffisantes. En cas de
maladie non thyroïdienne, on constate une diminution de la conversion de la T4
en T3 associée à une augmentation consécutive de la T4 sérique et à une chute
de la T3 sérique, qui atteint alors souvent des valeurs normales-basses.
2. Pour chaque millier de patients en soins primaires, combien de nouveaux cas
d'hyperthyroïdie seront détectés par an ?
Votre réponse Bonne réponse
a 1-2
b 5-10
c 20-40
d 80-100
4. Ce n'est pas exact. La bonne réponse est 1-2
a. 1-2
Pour chaque millier de patients en soins primaires, un à deux nouveaux cas
d'hyperthyroïdie seront détectés par an. On estime que 20 patients présenteront
des antécédents d'hyperthyroïdie traitée.5
b. 5-10
Pour chaque millier de patients en soins primaires, un à deux nouveaux cas
d'hyperthyroïdie seront détectés par an.
c. 20-40
Pour chaque millier de patients en soins primaires, un à deux nouveaux cas
d'hyperthyroïdie seront détectés par an.
d. 80-100
Pour chaque millier de patients en soins primaires, un à deux nouveaux cas
d'hyperthyroïdie seront détectés par an.
3. Une femme âgée de 45 ans se plaint de palpitations, indique avoir perdu du poids et se
sent irritable. À l'examen, elle apparaît mince et présente une tachycardie sinusale.
Son taux d'hormone hypophysaire thyréotrope est indécelable et sa concentration de T
4 libre est de 40 pmol/l (valeurs normales : 10-25 pmol/l). Parmi les traitements
suivants, lequel permettra le plus rapidement de contrôler ses symptômes ?
Votre réponse Bonne réponse
a Traitement de référence
b Traitement alternatif
c Iode-131
d Bêtabloquant
7. Bonne réponse: Bêtabloquant
a. Traitement de référence
Les médicaments antithyroïdiens ne sont efficaces qu'au bout de deux ou trois
semaines.
b. Traitement alternatif
Les médicaments antithyroïdiens ne sont efficaces qu'au bout de deux ou trois
semaines.
c. Iode-131
L'iode-131 n'est efficace qu'au bout de six à huit semaines.
d. Bêtabloquant
Les bêtabloquants non sélectifs sont le traitement de référence. Ils offrent un
soulagement immédiat et transitoire des symptômes, le temps que l'iode-131
ou les médicaments antithyroïdiens administrés fassent effet.
4. Un homme âgé de 47 ans est traité pour une hyperthyroïdie et une exophtalmie
associée à la maladie de Basedow. Il souhaite connaître son pronostic à long terme.
Parmi les affirmations suivantes concernant le pronostic de ce type de patients,
laquelle est exacte ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a L'exophtalmie associée à la maladie de Basedow disparaît en
général complètement une fois l'hyperthyroïdie traitée.
b Il est peu probable que ce patient redevienne euthyroïdien.
c Il est probable que ce patient redevienne euthyroïde.
L'affection oculaire dont il souffre disparaîtra.
d Il est probable que ce patient redevienne euthyroïde.
Toutefois, il est rare que l'affection oculaire dont il souffre
disparaisse complètement.
7. Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Il est probable que ce patient redevienne
euthyroïde. Toutefois, il est rare que l'affection oculaire dont il souffre disparaisse
complètement.
a. L'exophtalmie associée à la maladie de Basedow disparaît en général
complètement une fois l'hyperthyroïdie traitée.
Il est rare que l'exophtalmie associée à la maladie de Basedow disparaisse
complètement.
b. Il est peu probable que ce patient redevienne euthyroïdien.
Quel que soit le type de traitement, les patients devraient redevenir
euthyroïdiens, même si cela implique de recourir à l'administration de
thyroxine de substitution.
c. Il est probable que ce patient redevienne euthyroïde. L'affection oculaire
dont il souffre disparaîtra.
Quel que soit le type de traitement, les patients devraient redevenir
euthyroïdiens, même si cela implique de recourir à l'administration de
thyroxine de substitution.
d. Il est probable que ce patient redevienne euthyroïde. Toutefois, il est rare
que l'affection oculaire dont il souffre disparaisse complètement.
Il est rare que l'exophtalmie associée à la maladie de Basedow disparaisse
complètement. Elle peut demeurer gênante pendant de nombreuses années
après un traitement réussi de l'hyperthyroïdie. Afin de préserver l'acuité
visuelle, de corriger la diplopie et l'aspect inesthétique, certains examens ou
traitements peuvent s'avérer nécessaires : décompression orbitaire,
radiothérapie, chirurgie musculaire extra-oculaire ou chirurgie des paupières.
Quel que soit le type de traitement, les patients devraient redevenir
euthyroïdiens, même si cela implique de recourir à l'administration de
thyroxine de substitution.
5. Votre infirmière effectue un triage par téléphone. Elle reçoit l'appel d'un homme âgé
de 54 ans sous traitement de référence pour ne hyperthroïdie. Son interlocuteur
indique qu'il se sent fiévreux et souffre de maux de gorge. L'infirmière vous demande
votre avis sur les recommandations à donner au patient. Que lui conseilleriez-vous ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Cet homme doit poursuivre son traitement mais il doit
consulter dans les prochains jours afin d'être examiné.
b Cet homme doit interrompre immédiatement son traitement
et se présenter afin de subir une analyse sanguine.
c Ce patient doit prendre rendez-vous avec son
endocrinologue dès que possible.
7. Bonne réponse: Cet homme doit interrompre immédiatement son traitement et se
présenter afin de subir une analyse sanguine.
a. Cet homme doit poursuivre son traitement mais il doit consulter dans les
prochains jours afin d'être examiné.
Une analyse sanguine doit être effectuée sans attendre.
b. Cet homme doit interrompre immédiatement son traitement et se
présenter afin de subir une analyse sanguine.
L'effet indésirable le plus grave associé à la prise de carbimazole est
l'agranulocytose (1 sur 300-500 individus).9
Il convient d'indiquer à tous les patients d'interrompre la prise du médicament.
Une numération leucocytaire doit être effectuée le même jour en cas de fièvre
ou de maux de gorge.
c. Ce patient doit prendre rendez-vous avec son endocrinologue dès que
possible.
Une analyse sanguine doit être effectuée sans attendre.
6.
Une femme âgée de 78 ans présente un goitre multinodulaire peu volumineux. Elle ne
présente aucun symptôme de dysfonctionnement thyroïdien. La concentration sérique
de TSH est indécelable, bien que les concentrations sériques de T3 et de T4 soient
normales. Parmi les plans de prise en charge thérapeutique ci-après, lequel est
approprié ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Orienter la patiente pour une intervention chirurgicale
sur la thyroïde
b Recommencer les explorations fonctionnelles
thyroïdiennes dans 6 à 12 mois
c Commencer l'administration de médicaments
antithyroïdiens
Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Recommencer les explorations fonctionnelles
thyroïdiennes dans 6 à 12 mois
a. Orienter la patiente pour une intervention chirurgicale sur la thyroïde
Le goitre est de petite taille et, pour une patiente de cet âge, l'intervention
chirurgicale ne serait appropriée qu'en cas de compression médiastinale par un
goitre volumineux.
b. Recommencer les explorations fonctionnelles thyroïdiennes dans 6 à
12 mois
Il s'agit, à ce stade, d'une décision raisonnable.
c. Commencer l'administration de médicaments antithyroïdiens
À ce stade, commencer l'administration de médicaments antithyroïdiens ne
serait pas approprié. Toutefois, si les résultats des analyses demeurent
inchangés après une période donnée, l'administration d'un traitement peut
s'avérer appropriée.
7.
Une femme âgée de 30 ans se plaint de symptômes qu'elle décrit comme similaires
aux symptômes de la grippe, avec maux de gorge, tremblements et légère perte de
poids. Elle présente un goitre peu volumineux, particulièrement sensible à la palpation,
la patiente ressentant une gêne irradiant jusque dans les deux oreilles. Parmi les
résultats d'analyse présentés ci-après, quels sont les résultats susceptibles d'être
obtenus ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Augmentation des concentrations sériques de T3 et de T4
b Augmentation de la concentration sérique de TSH
c Augmentation de la concentration de l'anticorps anti-
récepteur de la TSH
Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Augmentation des concentrations sériques de
T3 et de T4
a. Augmentation des concentrations sériques de T3 et de T4
Il s'agit d'une thyroïdite de De Quervain (thyroïdite subaiguë), qui n'est pas une
maladie auto-immune, mais est considérée comme étant d'origine virale.
Lorsque la maladie se déclare, la VS est, typiquement, en nette augmentation et
se situe approximativement à 80 mm dans la première heure, tout comme les
concentrations des hormones thyroïdiennes, ce qui est dû à la rupture des
follicules et au passage des hormones stockées dans la circulation. Cette
hyperthyroïdie est transitoire (6 à 8 semaines) et est suivie par un épisode
également transitoire d'hypothyroïdie, car les follicules endommagés sont
incapables de produire de nouvelles hormones thyroïdiennes. Il est
remarquable de constater que, chez la plupart des patients, la résolution est
complète et spontanée, sans traitement autre qu'un analgésique et un
bêtabloquant dans les premières semaines. Les médicaments antithyroïdiens ne
doivent pas être utilisés, car ils agissent en inhibant la synthèse des hormones
thyroïdiennes.
b. Augmentation de la concentration sérique de TSH
Vous devez vous attendre à une concentration sérique de TSH basse.
c. Augmentation de la concentration de l'anticorps anti-récepteur de la TSH
Vous ne devez pas vous attendre à une augmentation de la concentration de
l'anticorps anti-récepteur de la TSH.
8.
Une femme âgée de 40 ans a déjà été traitée avec de l'iode-131 pour la maladie de
Basedow dont elle souffrait. À présent, elle est atteinte d'une hypothyroïdie et est
depuis quatre ans sous traitement par thyroxine, à raison d'une dose quotidienne de
125 µg. Pendant toute cette période, les résultats des explorations fonctionnelles
thyroïdiennes réalisées ont été normaux. Toutefois, à son dernier examen, la valeur de
la thyroxine libre était normale-basse et la valeur de la TSH, élevée à 15,0 mU/l
(valeurs normales : <4,5 mU/l). Cette patiente présente depuis peu une anémie
ferriprive, que vous traitez avec du sulfate ferreux. Parmi les affirmations suivantes,
laquelle est exacte ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Vous devez lui conseiller de prendre les comprimés de
thyroxine plusieurs heures après la dernière dose de sulfate
ferreux
b Vous devez diminuer la dose de thyroxine
c Il est très peu probable que cette patiente soit atteinte d'une
maladie cœliaque
Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Vous devez lui conseiller de prendre les
comprimés de thyroxine plusieurs heures après la dernière dose de sulfate ferreux
a. Vous devez lui conseiller de prendre les comprimés de thyroxine plusieurs
heures après la dernière dose de sulfate ferreux
Il existe un nombre croissant de médicaments interférant avec l'absorption de
thyroxine (préparations orales de fer, carbonate de calcium, inhibiteurs de la
pompe à protons) ou augmentant sa dégradation métabolique (antidépresseurs).
Il est donc judicieux de recommander que la thyroxine soit prise juste avant le
coucher et que la dose finale de sulfate ferreux soit prise aux environs de
l'heure du dîner.
b. Vous devez diminuer la dose de thyroxine
Vous devez envisager d'augmenter la dose de thyroxine de cette patiente.
c. Il est très peu probable que cette patiente soit atteinte d'une maladie
cœliaque
Il existe une association entre la maladie cœliaque et une pathologie
thyroïdienne auto-immune. En cas d'anémie ferriprive et de besoins accrus en
thyroxine, un diagnostic de malabsorption doit être envisagé.
9.
Une femme âgée de 80 ans, atteinte de la maladie de Basedow et récemment traitée
avec de l'iode-131, est suivie en soins primaires, car elle ne peut se rendre à l'hôpital
local. Vous constatez que les concentrations sériques de la TSH et de la thyroxine sont
indécelables. La patiente se sent bien. Que devez-vous faire ?
Votre
réponse
Bonne
réponse
a Commencer un traitement par thyroxine
b Orienter la patiente pour un autre traitement par
l'iode-131
c Revoir la patiente dans un an
Ce n'est pas exact. La bonne réponse est Commencer un traitement par thyroxine
a. Commencer un traitement par thyroxine
L'association de concentrations sériques basses de T4 et de TSH chez des
patients présentant une hyperthyroïdie et récemment traités pour cette affection
est bien connue. Elle évoque une hypothyroïdie imminente. Les cellules
thyréotropes hypophysaires sécrétant la TSH sont « désactivées » par les
concentrations élevées d'hormones thyroïdiennes lorsque le patient est
hyperthyroïdien. Plusieurs semaines s'écoulent avant qu'elles ne soient de
nouveau opérationnelles. Si les explorations fonctionnelles thyroïdiennes
étaient recommencées chez cette patiente dans 3-4 semaines, on constaterait
alors une augmentation de la concentration sérique de TSH.
b. Orienter la patiente pour un autre traitement par l'iode-131
Il est probable que cette femme souffre d'hypothyroïdie.
c. Revoir la patiente dans un an
Ce délai d'un an est trop long.
10.
Une femme de 40 ans se plaint d'avoir les yeux « irrités » (sensation de sable dans les
yeux). La concentration de T3 libre est élevée et celle de la TSH est indécelable.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Votre réponse Bonne réponse
a Hyperthyroïdie infraclinique
b Maladie de Basedow
c Goitre multinodulaire toxique
d Hyperthyroïdie factice
Bonne réponse: Maladie de Basedow
a. Hyperthyroïdie infraclinique
Un diagnostic d'hyperthyroïdie infraclinique est associé à des concentrations
normales de T3 et de T4.
b. Maladie de Basedow
Le diagnostic le plus probable est la maladie de Basedow. Cette patiente
présente une exophtalmie patente, symptomatique, associée à une maladie de
Basedow. Les résultats des explorations fonctionnelles thyroïdiennes sont
anormaux. Ces éléments suggèrent un diagnostic de maladie de Basedow.
c. Goitre multinodulaire toxique
L'exophtalmie n'est pas associée à un goitre multinodulaire toxique. Les signes
physiques observés sur cette patiente devraient par ailleurs être cohérents avec
la présence d'un goitre.
d. Hyperthyroïdie factice
Les résultats des analyses de laboratoire contredisent le diagnostic
d'hyperthyroïdie factice. Par ailleurs, l'hyperthyroïdie factice ne génère pas
d'exophtalmie.
Références bibliographiques
1. Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;345:512-6.
2. Bartelena L et al. Consensus statement of the European group on Graves’ orbitopathy.
Eur J Endocrinol 2008;158:273-85.
3. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000;343:1236-48.
4. Toft AD, Boon NA. Thyroid disease and the heart. Heart 2000;84:455-60.
5. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4 and thyroid
antibodies in the United States population (1988-1994): National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-9.
6. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-67.
7. Brent GA. Graves’ disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
8. Vanderpump MPJ, Ahlquist JAO, Franklyn JA, et al. Consensus statement for good
practice and audit measures in the management of hypothyroidism and
hyperthyroidism. BMJ 1996;313:539-44.
9. Toft AD, Weetman AP. Screening for agranulocytosis in patients treated with
antithyroid drugs. Clin Endocrinol 1998;49:271.
10. Page SR, Sheard CE, Herbert M, et al. A comparison of 20 and 40 mg per day of
carbimazole in the initial treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol 1996;45:511-
5.
11. Franklyn JA, Daykin J, Holder R, et al. Radioiodine therapy compared in patients with
toxic nodular or Graves' hyperthyroidism. Q J Med 1995;88:175-80.
12. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al. Occurrence of ophthalmopathy after treatment
for Graves' hyperthyroidism. N Engl J Med 1992;326:1733-8.
13. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for
hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med
1998;338:73-8.
14. Toft AD, Irvine WJ, Sinclair I, et al. Thyroid function after surgical treatment of
thyrotoxicosis. A report of 100 cases treated with propranolol before operation. N Engl
J Med 1978;298:643-7.
