Hyperclarté nucale et hygroma coli à

caryotype normal

Emmanuel DECROISETTE Claire DUBOIS

Quelques rappels…

Clarté nucale

• Espace normal sous-cutané entre la peau et les tissus mous

• Son épaisseur dépend de l’âge gestationnel

• Régresse spontanément après 14 SA

• Marqueur d’anomalies chromosomiques fœtales (entre 11 et 14 SA)

• Physiopathologie multifactorielle

Hyperclarté nucale

• Mesure de la clarté nucale supérieure au 95e percentile, entre 11 et 14 SA

• 99e percentile : mesure supérieure à 3 ou 3,5mm quelle que soit la LCC

Snijders et al. 1998

Salomon et al. 2009

Hygroma coli

• Collection liquidienne cloisonnée de part et d’autre des parois latérales du cou

• Entité différente de l’hyperclarté nucale ou continuum anatomique ??

• Pas de différence entre HN et HC pour les anglo-saxons

Taux d’aneuploïdies

• Pour l’HN : 20 à 30%, principalement trisomie 21

• Pour l’HC : 56 à 61% ; monosomie X, trisomies 21 et 18

Snijders et al. 1998

Kagan et al. 2006

Bilardo et al. 2007

Selon la CN, 40 à 80% des fœtus auront un caryotype normal

En cas de caryotype normal…

Augmentation de prévalence

• Morts fœtales

• Malformations diverses, surtout cardiaques

• Syndromes génétiques rares

• Retard de développement néonatal

Pour les CN ≥ 99e percentile : le risque augmente de façon exponentielle avec la

mesure de la CN

Morts fœtales

• Le plus souvent avant 22 SA

• CN entre 95e et 99e p : 1,3%

• CN > 6,5mm : 19% Souka et al. 2007

• Taux sous-estimé (30% d’IVG en cas d’HC)

Bilardo et al. 2007

Anomalies cardiaques

• Principales malformations associées à une hyperclarté nucale

• Prévalence globale × 6 pour CN > 99e p Clur et al. 2008

• Prévalence corrélée à la mesure de la CN • 3,5 – 4,5mm : 3% • 4,5 – 5,4mm : 7% • 5,4 – 6,4mm : 20% • > 6,5mm : 30%

Souka et al. 2007

Anomalies cardiaques

• Toutes les variétés d’anomalies peuvent être retrouvées

• Principalement anomalies du SIV, coarctation de l’aorte

Hyett et al. 1996

Anomalies cardiaques

• Doppler du ductus venosus (11 à 14 SA) : • Chez les fœtus euploïdes à CN > 95e p

• Risque d’anomalie cardiaque × 3 si onde « a » négative

• Inversement, risque diminue si Doppler normal

Maiz et al. 2008

Anomalies cardiaques

• Régurgitation tricuspide (11 à 14 SA) : • Chez les fœtus euploïdes à CN > 95e p

• Risque d’anomalie cardiaque × 10 en cas de régurgitation

Faiola et al.2005

Anomalies cardiaques

• Importance de l’écho cardiaque de référence

• A 18 puis à 22 SA

• A fortiori si CN > 99e p et/ou ductus venosus anormal et/ou régurgitation tricuspide

• Problème : trouver les RDV…

Autres anomalies morphologiques

• Hernie diaphragmatique : – 40% de CN > 95e p en cas d’HD et jusqu’à

80% pour les fœtus présentant une hypoplasie pulmonaire

Sebire et al. 1997

• Omphalocèle : – 40% de CN > 95e p en cas d’omphalocèle

(85% si fœtus aneuploïde) Snijders et al. 1995

Autres anomalies morphologiques

• Anomalies squelettiques : – 39 cas en 10 ans

– Grande variabilité des cas

– 27 avec CN > 95e p (69%), dont 23 avec une dysplasie létale (85%)

Ngo et al. 2007

Autres anomalies morphologiques

• Mégavessie : – 30% de CN > 95e p en cas de mégavessie

(75% si fœtus aneuploïde) Liao et al. 2003

• Body stalk anomaly : – Anomalie rare (prévalence 1/15000), létale

– Défaut de fermeture abdominale sévère, cyphoscoliose, cordon court, AOU

– 25 cas à caryotype normal : 84% d’HN Daskalakis et al. 1997

Smrcek et al. 2003

Syndromes génétiques

• Environ 50 syndromes décrits

• Association évidente pour certains (Noonan, SLO…)

• Prévalence beaucoup plus rare pour d’autre donc relation avec l’HN difficile à certifier

Devenir à moyen terme

• Etude prospective de cohorte

• 248 fœtus avec CN > 99e p, hygroma coli exclus

• 162 enfants nés vivants avec caryotype normal

• Comparés avec 360 enfants issus de « Epipage »

• 18 enfants avec anomalies découvertes en post-natal

• 142 enfants avec examen pédiatrique normal à 2 ans

• 2 enfants ont développés un retard d’acquisition soit 1,2%

• Résultats similaires à ceux de la cohorte Epipage

Senat et al. 2007

Devenir à moyen terme

• Etude de cohorte

• Examen pédiatrique entre 6 mois et 5 ans (moyenne 2 ans)

• 675 cas avec CN > 95e p ; HC inclus

• 451 euploïdes

• 425 avec écho à 20 SA

• 7 cas de retard de développement soit 1,5%, tous avec CN > 4mm

Bilardo et al. 2007

Devenir à moyen terme

• Conclusions : – CN > 95e p et < 4mm, cayotype normal :

≈100% de devenir favorable

– CN > 95e p, caryotype normal et écho normale à 20 SA : 1,5% de retard de développement moyen à sévère

Bilardo et al. 2007

EN PRATIQUE …

CN entre 95e et 99e percentile

• Proposer un calcul de risque combiné sauf si CN > 3mm (<8% auront un RC<1/250 ; 0% si CN > 4mm)

Comstock et al. 2006

• Si caryotype normal : > 93% d’enfants sans anomalies

Proposer écho morpho vers 18 SA : si normale, rassurer ++

Souka et al. 2005

CN ≥ 99e percentile

• Proposer caryotype d’emblée

• Si normal, proposer écho précoce, vers 16-18 SA – Surtout morpho cardiaque

– Résolution de la CN

CN ≥ 99e percentile

• Si CN > 5mm et/ou évolution vers l’hydrops et/ou diagnostic d’une anomalie malformative : – Proposer un bilan infectieux

– Proposer un conseil génétique

– Discuter l’IMG

– Rechercher une délétion 22q1.1 si anomalie cardiaque

CN ≥ 99e percentile

• Si écho morpho précoce normale : – Proposer écho morpho « classique » à 22SA

– Puis écho à 32 SA

• Si écho à 22 SA normale : risque pour le fœtus identique à celui de la population générale

A discuter

• Recherche de remaniements génomiques de petite taille par microarray (aCGH)

• Permet de retrouver des anomalies non vues sur un caryotype standard (8,5%)

Bilardo et al. 2010

Leung et al. 2011

Problème de l’impact psychologique

• Situation à risque : CN épaisse et caryotype normal

• Risques : – Dépression anténatale ou du post partum

– Désinvestissement du fœtus : demande d’IMG, troubles de l’attachement, angoisse de séparation

– Chez l’enfant : troubles du sommeil, agitation…

Soubieux et al. 2005

Problème de l’impact psychologique

• Demandes d’IMG : jusqu’à 30% (en cas d’hygroma kystique)

Bilardo et al. 2007

• Importance du travail multidisciplinaire entre obstétrique, pédiatrie et psychiatrie

Conclusions

• Pas de réelle distinction HN et HC

• Risque fœtal augmente de façon exponentielle avec l’épaisseur de la CN

• 20% des fœtus avec CN augmentée et caryotype normal présente une anomalie

• Mais si résolution de la clarté nucale, écho morpho à 16 puis 22 SA normales : pronostic identique à celui de la population générale