HYGIENE AU CABINET MEDICALActualisation 2006 Dr L. GROLIER-BOIS, PH hygiéniste

CH AGEN – liliane.grolier-bois@agen.aquisante.frCH VILLENEUVE SUR LOT - liliane.grolier-bois@ch-stcyr.fr

D’après : 1) Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées

Site http://www.sante.gouv.fr/ (thème « Qualité des soins/ Infections ») « GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS RÉALISÉS EN DEHORS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

», janvier 2004, 140 p.Devient

« Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé >> guide de prévention - Janvier 2006

– 128 p. »

2) Réduire le risque infectieux au cabinet médical, CCLIN ouest, 1999.

Et un document pratique sur le choix entre usage unique et autoclave :http://www.dermatonet.com/autoclave.pdf

PLAN

IntroductionLocauxHygiène des soins HYGIENE DES MAINS

Port de gants et tenue vestimentaire Antiseptiques et bonnes pratiques

d’hygiène au cours d’un soinGestion des dispositifs médicaux

– petits stérilisateursGestion des déchets d’activité de soins

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Guide du Ministère Principales nouveautés

2006p. 10 - loi n°2004-806 du 9 août 2004 nouvel article L3114-6 du CSP prévoit que « Les professionnels de santé ainsi que les directeurs de laboratoire d’analyse de biologie médicale (…) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu’ils doivent respecter. ».P. 31 – introduction de la possibilité d’utiliser un savon neutre dans la phase de nettoyage (ou détersion) de l’antisepsie lors d’un soin (gestes invasifs à plus haut risque infectieux)P. 42 – chapitre sur l’entretien des dispositifs médicaux dans le cadre des ATNC : il n’est plus fait mention de la possibilité d’utiliser des protections à UU soit DM à UU, soit procédé d’inactivation le plus efficace qu’il puisse supporterP. 50 – chapitre gestion des DM – bac à ultrasons est cité « en complément » de l’action mécanique du nettoyagep. 51 – Un arrêté ministériel en cours de préparation vise à interdire l’usage de la stérilisation par chaleur sèche en villeParagraphe sur les critères de choix d’un stérilisateur à vapeur – Norme EN 13060 p. 55 – appuie sur la nécessité réglementaire de la maintenance des stérilisateursp 57 – attention traitement des spéculum en gynéco/ obst = UU ou stéP. 80 – »Le calendrier vaccinal 2005 émis par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (n°14) recommande, qu’en cas de primo-vaccination – hépatite B, après l’âge de 25 ans, il est nécessaire de vérifier le taux des anticorps qui doit être supérieur à 10mUI/ml deux mois après le dernier rappel. Si cette valeur n’est pas atteinte, il est nécessaire de procéder à une nouvelle injection de rappel sans dépasser 6 injections au total.P. 81 – dans la CAT en cas d’AES : titre de eau de Javel modifié « 2.6 % dilué au 1/10ème »

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Introduction - 1

Infections liées aux soins : n’est pas toujours nosocomiale (ou acquise dans un établissement de soins). La pratique communautaire (soins administrés à des patients en dehors des établissements de santé) peut être génératrice d’infections :

* réalisation de gestes à risque infectieux ;

* actes invasifs en ambulatoire chez des patients de plus en plus fragiles.Lutter contre la transmission d’infections lors des soins obligations professionnelles réglementaires, déontologiques et éthiques.

« Par conséquent, tout professionnel de santé doit connaître et prendre en compte les règles d’hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes, dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. »

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Introduction – 2La responsabilité

médicaleLA FAUTE : « manquement à une obligation pré-établie, à une règle préalablement fixée »

Différente de erreur (fait de se tromper) qui n’engage pas systématiquement la responsabilité

LE PREJUDICE : Dommage subi par la personne suite à un acte de soins

LIEN FAUTE DOMMAGE pour engager responsabilité

Trois types de responsabilité : disciplinaire, civile et pénale (peuvent se cumuler pour les mêmes faits).

Responsabilité disciplinaire : appréciée par l’Ordre des médecins sanction (de l’avertissement à l’interdiction d’exercer) en cas de manquement à la déontologie.

Responsabilité civile : appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale, par les juridictions administratives pour la pratique dans une structure publique réparation du dommage que la faute du professionnel a causé à la victime (assurance professionnelle) avec obligation d’assurance (cf. lois de 2002).

Responsabilité pénale : appréciée par le juge pénal, si la faute du professionnel peut être qualifiée d’infraction pénale peines d’amende ou de prison (pas assurance : responsabilité personnelle).

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Introduction – 2La responsabilité

médicaleCode de déontologie article 32 : « Dès lors qu'il a accepté de

répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de

la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. »

article 71 : « (…) Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des

dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires.

Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. (…) »

le décret du 6 septembre 1995 dispose que le médecin doit "veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires." Cette obligation est reportée dans le Code de déontologie médicale (article 71).

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Introduction – 3 La responsabilité

médicaleLOI n° 2000-647 du 10 juillet 2000 « délit non intentionnel »Article 1erLe troisième alinéa de l'article 121-3 du code pénal est remplacé par deux

alinéas ainsi rédigés : « Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute

d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait.

« … les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. »

Loi du 4 mars 2002 : droits des usagers - Art. L. 1110-5. – « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

La loi du 30 décembre 2002 : les infections entraînant le décès du malade ou une IPP d'au moins 25 % sont à la charge de l'Oniam ; les autres sont prises en charge par les assureurs de responsabilité médicale.

LOI du 9 août 2004 : Article L 1413-14 du code de santé publique "Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une

infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente...."

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LOCAUX - 1UNE ARCHITECTURE ADAPTEE POUR

LE CABINET MEDICAL1. ARCHITECTURE : surface moyenne de 60 m² OK

A) PIECES CONSEILLEES (ordre de grandeur)une entrée indépendante (4m²), une salle d'attente

(15m²),un bureau (15m²), une salle d'examen et de soins

(20m²),des sanitaires destinés aux patients (3m²),un local de rangement [entretien] (3m²).

B) DISTRIBUTION DES PIECESDeux zones distinctes :

un secteur dit « protégé » : salle d'examen et de soins, bureau.un secteur très exposé à la contamination : entrée, salle d'attente, sanitaires, local de rangement.

C) CHAUFFAGE ET VENTILATION

a) Chauffage : Tout mode de chauffage est admis. Les bouches d'un éventuel chauffage par air pulsé ne doivent pas être situées au-dessus de zones nobles (plans de travail, divans d'examen, rangement propre).

b) Ventilation : La ventilation mécanique contrôlée, obligatoire dans les immeubles ré cents, comprend des bouches d'extraction de l'air vicié et des bouches d'admission d'air propre.Afin d'éviter la "recirculation" de l'air contaminé, la zone humide de la salle de soins, consacrée à la décontamination et au nettoyage du matériel médical, devra se situer sous les bouches d'extraction lorsqu'elles existent.

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Locaux - 22. LES MATERIAUX DE REVETEMENT = LE BON SENS

A) LES SOLS

La seule obligation concerne la salle d'examen et de soins, qui doit impérativement comporter un revêtement lessivable, non poreux : carrelage, matériaux synthétiques...

L'entrée peut également bénéficier du même type de revêtement. Pour le bureau et la salle d'attente, il n’y a pas d'exigence, mais le même type de revêtement est conseillé.

Préférer des matériaux certifiés « grands passages », pour une meilleure résistance.

B) LES MURS : choisir des revêtements lessivables :

papiers vinyliques, peintures lessivables, matières plastiques diverses, carrelage (attention aux joints poreux).

C) LA PAILLASSE

Le risque infectieux y est important et justifie l'utilisation de matériaux dont l'entretien doit être facile : vitro cérame, métaux inoxydables, plastique dur.

Le carrelage n'est pas la solution la plus satisfaisante, du fait des joints qui sont volontiers poreux et susceptibles de retenir les germes.

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Locaux - 33. LE MOBILIER ET LES AMENAGEMENTS FIXES

A) LA SALLE D'EXAMEN ET DE SOINSElle comprend une zone d'examen et une zone technique

séparées.La zone d'examen : dans la partie la plus proche du bureau, avec

une table d'examen (un divan d'examen ou une table gynécologique) recouverte d'un revêtement lessivable lisse, lui-même protégé par un drap de papier à usage unique.une première table roulante destinée à recevoir le matériel d'examen : tensiomètre, marteau à réflexe, appareil à ECG...une seconde table roulante à deux étages où est déposé le matériel de soins (chariot de soins) :

l’étage supérieur est réservé au matériel propre : seringues, aiguilles, abaisse-langue, boîtes de prélèvement... l'étage inférieur reçoit le matériel souillé : une poubelle (avec couvercle et sac amovible) et un récipient de récupération de matériel usagé septique (seringues, aiguilles) y sont adjoints.

un système d'éclairage : le plus simple possible (tubes au néon, spots+ éclairage mobile.

un espace de déshabillage : éventuellement matérialisé par un rideau en matière plastique ou un paravent, il comporte une chaise et un portemanteau en matière plastique ou en métal inoxydable.

un poste de lavage des mains le plus proche possible du lieu où sont réalisés les gestes techniques, facile d'accès, comportant un distributeur de savon liquide, un distributeur de serviettes en papier jetables et une poubelle à commande non manuelle.

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Locaux - 4b) LA ZONE TECHNIQUE

stockage matériel médical et préparation de ce matériel avant un geste technique :

La zone de rangement : vaste et fonctionnelle, tout le matériel, stérile ou non, placards, ou armoires en métal, verre, plastique... éviter "le bois nu" (très poreux, abrite des microorganismes) zone non exposée à l'air.

La paillasse est divisée en :- une zone « humide » : lavabo réservé au lavage des mains, évier destiné au nettoyage du matériel, et une paillasse où le bac de décontamination est placé.- une zone « sèche » (plan de travail) qui est réservée à la préparation du matériel avant utilisation immédiate, (seringues, perfusions, ...). On y trouve l’autoclave.Le réfrigérateur : de taille suffisante pour permettre une circulation d'air efficace verticalement entre les produits qu'il contient (vaccins, antiseptiques de réserve, allergènes).

C) LA SALLE D'ATTENTE mobilier simple, lavable

D) LE BUREAU : avec un poste de lavage de mains.

E) LES TOILETTES DESTINEES AUX PATIENTSElles comportent les installations classiques, ainsi qu'un lavabo équipé

d'un distributeur de savon liquide, d'un distributeur de serviettes en papier et d'une poubelle avec sac

F) LE LOCAL DE RANGEMENT [ENTRETIEN] Si possible, un point d'eau et un système d'évacuation des eaux usées

(vidoir). En l'absence de vidoir, l'évacuation des eaux usées se fera dans les toilettes.

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HYGIENE DES SOINS

Hygiène des mains :

arme simple mais efficace et capitale pour la prévention de la transmission par manuportage des agents infectieux

« nouvelle » technique = friction hydroalcoolique des mains

contre la flore résidente et la flore transitoire, acquise lors des soins

Réservoirs de micro-organismes : ongles longs, faux ongles, vernis à ongles, bijoux, manches longues PROSCRITS

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Hygiène des mains : pourquoi ??

Aussi contre diffusion BMR

Deux types de BMR hospitalières peuvent plus facilement disséminer à la communauté : Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) (testé en pratique sur l'antibiogramme par l’oxacilline) et les entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE).

Ces bactéries ont un potentiel pathogène élevé en raison du caractère commensal de l’espèce (flore cutanée, pharyngée et digestive) et elles peuvent être portées par les patients de manière prolongée.

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HYGIENE DES MAINS Comment ? - 1

ATTENTIONErreurs favorisant une « recontamination » des mains après lavage : mains essuyées avec un linge à usage multiple, robinet refermé à mains nues, manipulation manuelle de la poubelle ou de son couvercle.Facteurs favorisant une sécheresse voire une irritation des mains : excès de produit, mouillage ou rinçage insuffisant, séchage à l’air chaud ou séchage par frottement avec l’essuie-mains à usage unique.

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HYGIENE DES MAINS Comment ? - 2

Mains macroscopiquement propres et sèchesFriction en 6 temps jusqu’à séchage (+ poignets)

Mouiller les mainsSavonner – 30’’ à 1 mn, Rincer, Sécher par tamponnement

Mouiller les mainsSavonner – 15’’ à 30’’, Rincer, Sécher par tamponnement

Produit hydro alcoolique

Savon antiseptiqueEau du réseau

Savon douxEau du réseau

Objectif : réduction/élimination de la flore

transitoire

Objectif : réduction/élimination de la flore

transitoire

Objectif : élimination des salissures ou souillures, réduction de la flore transitoire

Méthode par friction Durée 30’’ (selon produit)

Méthode par lavage hygiénique

Méthode par lavage simple

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Port de gants

Ne dispense pas du lavage ni de la désinfection des mains.

Protection des soignants et des patients

Sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou.

Une paire de gants = un geste = un patient

Tenue professionnelleAu cabinet : la blouse (polyester-coton)

Blouse avec manches courtes, sur des vêtements à manches courtes ou retroussées, pour faciliter le lavage des mains (blouse lavable température > à 60°C).Changée quotidiennement et chaque fois que visiblement souillée.Un lavage des mains doit être réalisé avant d’enfiler et après avoir retiré sa tenue professionnelle.

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Antiseptiques et bonnes pratiques d’hygiène au cours

d’un soin – 1 QUE RETENIR ?

Antiseptiques ne sont efficaces que sur une zone d’application propre.

A utiliser selon des règles précises en respectant indications, contre-indications, précautions d'emploi, temps de contact et incompatibilités.

Sont inactivés par les matières organiques.

Antisepsie complète comporte plusieurs étapes : nettoyage ou détersion, rinçage, séchage, application de l'antiseptique, laisser sécher.

Une solution antiseptique peut être l'objet d'une contamination microbienne : respecter les règles d'utilisation et de conservation.

Un antiseptique ne peut pas être utilisé pour l'entretien du matériel médicochirurgical.

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Antiseptiques et bonnes pratiques d’hygiène au cours

d’un soin – 2 A) ACTES A FAIBLE RISQUEInjections en SC, vaccins, Injections IM et IV, Prélèvements sanguins.· Méthode :-Appliquer, sur la zone cutanée, le produit choisi en une fois et laisser sécher : alcool modifié

B) ACTES A HAUT ET TRES HAUT RISQUEPoses de perfusion, Sutures cutanées, Infiltrations articulaires.· Méthode :-détersion avec un savon antiseptique en distributeur. Ex : BETADINE® scrub, HIBISCRUB® - rinçage avec de l’eau stérile ou du sérum physiologique en ampoule, avec une compresse.- application du désinfectant avec une compresse stérile ; désinfectant de la même gamme que le savon (BETADINE® dermique après la BETADINE® scrub, Chlorhexidine aqueuse ou alcoolique après l’HIBISCRUB®)

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Gestion des dispositifs

médicaux (DM) - 1EN RESUME, QUE RETENIR ?

Préférer, à performance technique égale, le matériel à usage unique qui assure la meilleure sécurité de gestion des DM.

Le matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé (obligation réglementaire).

Ce n’est pas le degré de salissure d’un dispositif médical qui conditionne son traitement mais le site anatomique de destination et sa composition.

Il faut respecter les temps de contact des produits détergents ou détergents/ désinfectants ou désinfectants selon l'objectif fixé et les recommandations du fabricant.

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Gestion des dispositifs

médicaux (DM) - 2EN RESUME, QUE RETENIR ?"On ne désinfecte bien ou on ne stérilise bien

que ce qui est « propre et sec ».

La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car d’efficacité supérieure, mieux maîtrisée et permettant le maintien de l’état stérile (emballage).

La stérilisation des dispositifs médicaux doit être obtenue par la chaleur humide (autoclave). L’appareil doit :

- avoir la capacité d’éliminer l’air (le plus souvent à l’aide d’une pompe),

- disposer d’un cycle avec un plateau thermique de 134°C pendant 18 minutes,

- permettre le séchage et l’enregistrement des paramètres pour la traçabilité (température, pression, durée).

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Gestion des dispositifs

médicaux (DM) - 3EN RESUME, QUE RETENIR ?

Les appareils utilisés pour la stérilisation doivent faire l'objet de contrôles techniques réguliers (contrat de maintenance) et de validations à fréquence définie.

La traçabilité de la stérilisation et de la désinfection doit permettre de retrouver le traitement subi par le matériel entre deux utilisations et de pouvoir faire le lien avec le patient pour lequel le matériel a été utilisé.

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Gestion des déchets d’activité

de soins - 1Le producteur de déchets est responsable de leur

élimination.

Les déchets doivent être triés dès leur production (filières d’élimination spécifiques pour les déchets non assimilables aux ordures ménagères).

Il est interdit de mettre les déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) avec les déchets ménagers.

Il est interdit de congeler les DASRI.

Il est interdit de compacter (ou d'utiliser toute autre technique de réduction de volume) les DASRI, ainsi que les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques, des récipients et débris de verre.

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Gestion des déchets d’activité

de soins - 2DASRI doivent être éliminés dans des emballages spécifiques.DASRI piquants, coupants ou tranchants doivent être éliminés dans des boîtes à Objet Piquant Coupant Tranchant (OPCT). Boîtes à OPCT de moins de 3 litres peuvent servir directement pour le transport lors des soins à domicile.Si recours à un prestataire de service pour l’élimination, le producteur reste responsable et doit exiger une convention écrite, un bordereau de suivi et le retour du bordereau. En pratique, il est possible que des solutions locales aient été mises en place au niveau de la commune voire du département. Le service Santé Environnement de la DDASS peut éventuellement être un service ressource.Entreposage :

production <= à 5 kg/ mois : durée maximale 3 mois<= 100 kg/ semaine : durée maximale de 7 jours

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CONCLUSIONA l’hôpital, en ville = même combat …. Et les moyens ???

importance de HYGIENE DES MAINS, ANTISEPSIE LORS DES SOINS, DESINFECTION DES MATERIELS (+ entretien des locaux)

… ATTENTION AUX BMR : informer ++

AES : n’arrive pas qu’aux autresLes PRECAUTIONS STANDARD pour soi et pour les autres

Quelques bonnes adresses :

http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_LPD2005.pdf

http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_hygienemain.pdf

http://www.inrs.fr/ et taper DECHETS dans recherche simple puis OK