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Transcript of BMR Qui ? Comment ? Pourquoi ? Conséquences S. Léotard N. Négrin Bactériologiste Hygiéniste...
BMRBMRQui ? Comment ? Pourquoi ? Qui ? Comment ? Pourquoi ?
ConséquencesConséquences
S. Léotard N. NégrinBactériologiste HygiénisteCentre Hospitalier de GRASSE
FMC grasse 20 mars 2014
DéfinitionDéfinition
Accumulation des mécanismes de résistances naturelles et acquises
BMRBactéries multirésistantes sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques
habituellement actifs en thérapeutique
BHReBactéries hautement résistantes émergentes traitement antibiotique
difficile, voire impossible (bactérie commensale tube digestif, mécanismes de résistance transférable entre bactéries, diffusion sporadique en France)*
* Prévention de la transmission crosiée des BHRe/juillet 2013 Hcsp
BMR ?BMR ?
NON
BMR ?BMR ?
OUISARM
BMR ?BMR ?
NON
BMR ?BMR ?
OUIBéta
lactamase à spectre étendu (BLSE)
BMR ?BMR ?
NON
BMR ?BMR ?
BHRe
EPC(enterobacterie
productrice de carbapenèmase)
QUI ?QUI ?
BMR– Enterobactéries
(BLSE)
– Acinetobacter baumanii résistant à l’imipeneme (ABRI)
– Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM)
BHRe– Enterobactéries
résistantes aux carbapenemes par carbapenemases (EPC)
– Enterocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
Cibles d’action des antibiotiquesCibles d’action des antibiotiques
Inhibition de la synthèse de la paroi Inhibition de la synthèse de la
membrane cytoplasmique
Inhibition de la synthèse protéique
Inhibition de laSynthèse de l’ADN
Autres mécanismes
Bêta lactaminesGlycopeptides
Macrolides, acide fucidiqueTétracyclines, aminosides
Polymyxines
Quinolones
Sulfamides
Principales familles d’antibiotiquesPrincipales familles d’antibiotiques
Béta lactamines
Glycopeptides
Aminosides
Fluoroquinolones
Penicilline A, M, G, V, carboxy et ureido, cephalosporine, carbapeneme
Vancomycine, Teicoplanine
Gentamicine, Amikacine, Tobramycine
Acide nalidixique, norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine
RésistanceRésistance
Naturelle– Phénotype sauvage
– Support chromosomique
– Définit le spectre d’activité d’un antibiotique
Acquise– Apparaît dans une
population sensible
– Support chromosomique ou plasmidique
– Fréquence variable
Justifie un antibiogramme
Escherichia coli sauvage Escherichia coli avec pénicillinase
Escherichia coli BLSE : BMR
Klebsiella pneumoniaDifférents mécanisme de carbapenémases
EPC : BHRe
Klebsiella pneumoniae sauvage
Support génétique de la résistanceSupport génétique de la résistance
Chromosomique – Mutation : spontanée, rare, transmission verticale
Proportion de mutants résistant dans une population sensible
P.aeruginosa et S.aureus 10e-7 pour les fluoroquinomones
P.aeruginosa 10e-7 pour imipeneme (porine D2)
– Dérépression : Céphalosporinase inductible E.cloacae et P.aeruginosa 10e-6 pour C3G
Mutants résistants sélectionnés par l’antibiothérapie
Ex : Infection urinaire simple à E.coli chez une Ex : Infection urinaire simple à E.coli chez une jeune femme. Quel (s) antibiotique (s)?jeune femme. Quel (s) antibiotique (s)?
FosfomycineFuraneBactrimr
Pas les quinolones car existence d’un mécanisme de résistance
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte AFSSAPS 2008 « risque aggravé de résistance aux fluoroquinolones en cas d’une prise d’une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois, quelle qu’en ait été l’indication »
Support génétique de la résistanceSupport génétique de la résistance
Extra chromosomique
– Echange de matériel génétique (plasmide, transposon)
BLSE, Céphalosporinase, Pénicillinases, résistance aux quinolones….
– Fréquente, transmission verticale et horizontale (souvent plusieurs résistances sur un même plasmide)
Transmission croisée : Hygiène
Comment ? Mécanismes de Comment ? Mécanismes de résistance (1)résistance (1)
Dégradation enzymatique des antibiotiques– Béta lactamines : béta lactamases– Aminosides :acetylase ….
Efflux actif– Quinolones– Béta lactamines
Evolution des résistances aux béta Evolution des résistances aux béta lactamines depuis 1940lactamines depuis 1940
Comment? Mécanismes de Comment? Mécanismes de résistance (2)résistance (2)
Altération des proteines cibles– PLP2a :
Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM)
– Résistance aux quinolones (ADN gyrase)
Comment? Mécanismes de Comment? Mécanismes de résistance (3)résistance (3)
Modification de la perméabilité membranaire– Pseudomonas
aeruginosa et résistance à l’imipèneme (porine D2)
– Béta lactamines
Echanges génétiques connus de gènes de résistance entre différentes espèces bactériennes (Tenover 2001)
PseudomonasStaphylocoques
Enterobacteries
Enterocoques
Vibrio cholerae
Pneumocoques
Streptocoques Campylobacter
Nombre élevé de bactéries (plusieurs milliards)
Echange de matériel génétique
Principal réservoir de gènes de résistance (surtout le colon)
Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (1)
Sélection de bactéries résistantesDans les flores commensales
Pourquoi? Facteurs favorisants les Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (2)résistances (2)
50% production antibiotiques destinées à l’agriculture et l’élevage
Sélection de bactéries résistantes et transmission par l’alimentation
Avoparcine entérocoqueQuinolones Salmonelle et campylobacter
Pourquoi? Facteurs favorisants les Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (3)résistances (3)
Proportion de bactéries porteuses de gènes de résistance (rôle de traitements antibiotiques antérieurs)
Proportion de mutants résistant dans une population sensible : P.aeruginosa et S.aureus 10e-7 pour les FQ
E.cloacae et P.aeruginosa 10e-6 pour C3G P. aeruginosa 10e-7 pour imipeneme (porine
D2) Taille de la population bactérienne (inoculum) Antibiotique (posologie, pharmacocinétique, durée
traitement, site de l’infection)
Utiliser le bon antibiotique, aux bonnes posologies et pendant la durée recommandée
LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES
LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES
LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES
Conséquences?Conséquences?
Gènes étrangers (plasmides/transposons)Mutations chromosomiques
Résistance à différentes classes d’antibiotiques
Pérennisation Impassedes souches ? thérapeutique
EPC en France, données INVS au 16 septembre 2013
Evolution de la résistance : retour Evolution de la résistance : retour vers la sensibilité?vers la sensibilité?
Stabilité de la résistance aux antibiotiques dans une population bactérienne
Coût énergétiqueCapacité des bactéries
à compenser ce coût Maintien de la résistance si peu
ou pas de désavantages pour la bactéries
Réversibilité de la résistance en l’absence de pression de sélection (très lente)
ConclusionConclusion
BMR ne sont plus « que des germes hospitaliers »
Ne pas traiter systématiquement toute BMR mise en évidence différence entre colonisation et infection
Bon usage des antibiotiques pour éviter de sélectionner des BMR et des BHRe
Hygiène pour éviter la dissémination des BMR
BMR : antibiotiques et hygièneBMR : antibiotiques et hygièneMonnet et al, ICHE 98, ICARE PROJECTMonnet et al, ICHE 98, ICARE PROJECT
Défaut d’hygiène
Défaut d’hygiène ET
surconsommation ATB
Bien Surconsommation ATB
20 40 60 80 100 120
10
2030
40
50
60%BMR
Densité d’utilisation des antibiotiques (DDJ/1000 patients-j)
MontreMontre BaguesBagues
Mains salesMains sales SHASHA
StéthoscopeStéthoscope
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE BMR: La maîtrise de la diffusion et/ou de l’émergence des BMR est une priorité qui repose sur deux axes :• éviter la transmission croisée, c’est à dire la transmission d’un patient à un autre,• diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques.
BMR isolées dans les établissements de santé : EBLE, SARM…BMR isolées EHPAD, …BMR communautairesEt les BHRe ??Dans les établissements l’objectif prioritaire est la prévention de la transmission croiséeProfessionnels de santé libéraux sont aussi acteurs dans la maîtrise de la diffusion des BMR :Médecins : prescriptions ATB, soins en cabinet,Importance du rôle des professionnels paramédicaux libéraux (ex: IDE pansements plaies chroniques, DVI,..)
EN RESUME, les mesures d’hygiène incontournables pour éviter la diffusion des BMR • Hygiène des mains est essentielle.• Port des gants : muqueuses, peau lésée• Sur blouse à usage unique, si soins avec contact direct / le patient porteur.• Utilisation maximale de matériels à usage unique • Désinfection immédiate du petit matériel utilisé (stéthoscope, otoscope, marteau à réflexes, tensiomètre..) et de la table d’examen par essuyage humide avec une lingette imprégnée d’un détergent-désinfectant
• Information du portage de BMR d’un patient (rappel des règles d’hygiène de base)• Information du portage de BMR auprès de tout professionnel prenant en charge le patient (médecins, IDE, podologue, kinésithérapeute,..)
EN RESUME,
La prévention ou la maîtrise de la diffusion des BMR, et des BHRe reposent sur :• Mesures d’hygiène• Bon usage et moindre usage des ATB
Une problématique voisine pour tous:Etablissements de santé EHPAD SSRHAD SSIADProfessionnels libéraux
MERCI POUR VOTRE ATTENTION