Human Factors Toolkit Introduction - French - HSE

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Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 OUTIL DE TRAVAIL A L’ATTENTION DES INSPECTEURS Les facteurs humains dans la gestion des risques d’accidents majeurs Page 1/114

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    (PROJET) HSE, Octobre 2005

    OUTIL DE TRAVAIL A LATTENTION DES INSPECTEURS

    Les facteurs humains dans la gestion des risques daccidents majeurs

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    Table des matires

    Section 1: Objectifs du guide.................................................................................. 3 Historique .................................................................................................................. 3 Section 2: Planifier et entreprendre linspection................................................... 3 Comment utiliser ce guide.......................................................................................... 3 Pourquoi inspecter les facteurs humains?.................................................................. 4 Description des thmes ..............................................Error! Bookmark not defined. Planifier une inspection .............................................................................................. 5 Proportionnalit des mesures................................................................................... 11 Vrification de la mise en oeuvre des mesures........................................................ 11 Informations complmentaires ................................................................................. 12 Section 3: Introduction aux facteurs humains .................................................... 13 Ce que nous entendons par facteurs humains......................................................... 13 Catgoriser les dfaillances humaines..................................................................... 14 Grer les dfaillances humaines piges courants................................................ 17 Grer les dfaillances humaines trois srieuses proccupations.......................... 18 Section 4: notions de base.................................................................................... 24 Sujet de base 1: gestion des comptences.............................................................. 24 Sujet de base 2: Les FH dans les enqutes sur les accidents ................................. 31 Sujet de base 3: Identifier les dfaillances humaines............................................... 36 Sujet de base 4: Fiabilit et ergonomie des procdures........................................... 49 Section 5: notions courantes ............................................................................... 55 Sujet courant 1: Intervention en situation durgence ................................................ 55 Sujet courant 2: Erreur de maintenance................................................................... 64 Sujet courant 3: Communications critiques pour la scurit..................................... 72 Sujet courant 4: Culture de scurit ........................................................................ 78 Section 6: notions spcifiques ............................................................................ 85 Sujet spcifique 1: Gestion des alarmes ................................................................. 85 Sujet spcifique 2: Gestion des risques de fatigue................................................... 92 Sujet spcifique 3: Gestion du changement organisationnel et des phases de transition ................................................................................................................ 100 Section 7: Sources ............................................................................................... 106 Section 8: Glossaire............................................................................................. 110 Annexe 1: Facteurs humains et accidents majeurs .......................................... 112

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    Section 1: Objectifs du guide

    Historique

    Les facteurs humains constituent un champ relativement nouveau pour de nombreuses entreprises. Parce que ces organisations napprhendent pas clairement les problmes, elles ne font pas systmatiquement entrer les facteurs humains dans leur systme de gestion de la scurit (SGS). Ainsi, certains aspects des facteurs humains ont toujours t pris en compte, comme la formation (bien que souvent sans cibler les comptences spcifiques requises pour contrler et grer les risques daccidents majeurs), mais ils ont rarement t intgrs comme lment dun SGS ou avec la rigueur que leur contribution au risque exige.

    Les recherches prcdentes du HSE [Excutif britannique de lhygine et de la scurit] (RR149/2003) indiquent que le HSE est considr comme une source crdible de conseils et dexpertise et que les entreprises sont rceptives au concept des facteurs humains au point quil est peru comme tant un lment essentiel de la prvention des accidents majeurs.

    Le manque de gestion effective des facteurs humains a t un facteur contribuant aux causes de nombreux accidents majeurs, y compris Piper Alpha, Esso Longford, Zeebrugge, Ladbroke Grove, Texaco Milford Haven, Tchernobyl, Bhophal et Grangemouth (voir lAnnexe 1 pour les dtails).

    Section 2: Planifier et entreprendre linspection

    Comment utiliser ce guide Cet outil nest pas prvu pour tre lu de la premire la dernire page. Il est plutt prvu comme un ensemble de notes de travail structures explicitant la notion de facteurs humains sur les sites associs des risques daccidents majeurs, mais aussi certains thmes-cls lis ce concept, et enfin ce guide indique comment ces facteurs humains peuvent tre inspects sur les sites.

    De mme, il ny a pas lieu de complter totalement les checklists ou questionnaires figurant dans ce guide. Pour la plupart des thmes abords, une slection des questions suffit, et des lments plus dtaills sont uniquement ncessaires dans certains cas.

    Le guide est constitu des chapitres suivants :

    Section 1: objectifs du guide. Section 2: comment utiliser le document, slectionner le(s) thme(s)

    inspecter, planifier et entreprendre la visite. Section 3: introduction aux facteurs humains, y compris les types

    derreurs humaines et les consquences potentielles. Sections 46: informations sur dix sujets (notions de base, notions

    courantes et spcifiques) y compris les points cl examiner, guide de bonnes pratiques, guide de la vrification de la mise en oeuvre des

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    mesures et o sadresser pour toute information complmentaire. De plus, un groupe de questions accompagne chaque sujet.

    Section 7: dtails des outils disponibles sur les facteurs humains. Section 8: glossaire expliquant certains termes cl des facteurs

    humains. Annexe: Facteurs humains et accidents majeurs.

    Pourquoi tudier les facteurs humains? Les facteurs humains ont une trs grande importance dans les travaux sur les risques daccidents majeurs ils sont souvent dsigns comme tant le fil conducteur qui passe par le systme de gestion de la scurit, lorganisation de la scurit et la culture de scurit dun site.

    Des tudes ont montr que jusqu 90% des accidents sont dans une certaine mesure attribuables aux dfaillances humaines. LAnnexe 1 illustre comment la ces dfaillances bien des niveaux au sein dune organisation peuvent entraner un accident majeur. Pour un grand nombre de ces accidents majeurs, la dfaillance humaine nest pas lunique cause qui a conduit la catastrophe finale, mais lune des causes parmi toutes les origines possibles qui comprennent aussi les dfaillances techniques et organisationnelles. Il est aussi intressant de noter que la prvention des accidents majeurs dpend dans une large mesure de la fiabilit humaine dans tous les sites COMAH, quelle que soit leur niveau dautomatisation.

    Description des thmes

    Les facteurs humains sont souvent considrs comme un concept plutt nbuleux et ainsi il est commode de diviser le sujet en une srie de thmes discrets. Les notions choisies pour tre incluses dans le prsent guide proviennent de lexprience acquise par lquipe Facteurs humains, au cours de ces dernires annes : ces thmes sont considrs comme ayant t le plus souvent cits par les Inspecteurs non spcialistes comme exigeant un appui spcifique. Les dfaillances lies ces thmes sont souvent identifies comme tant des facteurs importants qui contribuent aux causes des accidents majeurs. Ces notions ont, de plus, t accepts par les industriels comme tant les sujets cl pour lesquels des amliorations sont ncessaires. Ces thmes vont de questions vastes, haut niveau, telle que la comptence du personnel, celles couvrant des matires spcifiques, telles que les risques de fatigue et la gestion des alarmes.

    Certaines indications peuvent tre fournies pour aider les Inspecteurs dcider des thmes quil sera le plus intressant dinspecter sur un site spcifique, mais en raison du large ventail de sujets, et de sites, les orientations fournies par ce guide. ne sont pas prescriptives.

    Il y a quatre notions de base qui sont fondamentales pour tous les sites (thmes du Niveau 1) avec quatre autres notions communes la plupart des sites (thmes du Niveau 2). Les notions qui restent (Niveau 3), bien quimportantes, sont seulement applicables aux sites slectionns et des moments prcis du cycle de vie des installations, sur le long terme.

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    Niveau 1: Notions de base 1.1 Gestion des comptences

    1.2 Facteurs humains dans une enqute sur un accident

    1.3 Identifier la dfaillance humaine

    1.4 Fiabilit et ergonomie des procdures

    Dispositions fondamentales qui doivent tre prises en compte sur tous les sites

    Niveau 2: Notions courantes 2.1 Intervention en situation durgence

    2.2 Erreur de maintenance

    2.3 Communications critiques pour la scurit

    2.4 Culture de Scurit

    Questions concernant les facteurs humains appropries sur la plupart des sites

    Niveau 3: notions spcifiques 3.1 Gestion des alarmes et conception de salle de

    contrle

    3.2 Gestion des risques de fatigue

    3.3 Gestion du changement organisationnel et des phases de transition

    questions importantes mais uniquement pour certains sites certains moments

    Linspection dun ou deux des thmes du Niveau 1, sur tout un site, donne un bon aperu de sa capacit de gestion des questions de facteurs humains.

    Si peu de choses sont connues quant la situation actuelle sur un site, il est alors tout fait pertinent dinspecter le(s) thme(s) du Niveau 1. Le choix dune des notions du Niveau 2 serait normalement bas sur une certaine connaissance du site. Les thmes du Niveau 3 ne devraient tre envisags que lorsque les connaissances disponibles montrent que ces derniers sont pertinents ce moment prcis de linspection, ainsi, sil est connu que la direction du site envisage une rduction du personnel ou si les syndicats sont inquiets au sujet de la fatigue ou du stress lis de mauvais modes de travail en quipe.

    Le choix du thme tudier sera bas sur la nature de lactivit du site et le niveau dautomatisation du procd, par exemple, pour une installation techniquement trs automatise, les thmes tels que lintervention en situation durgence ou la gestion des alarmes sont critiques, mais dans les cas associs un niveau lev doprations manuelles, comme pour certains racteurs discontinus, alors des procdures fiables et une bonne communication sont tudier. Lors du choix du thme(s), la cl est didentifier comment le site assure la prvention des accidents majeurs et quel est le rle des individus dans cette prvention.

    Planifier une inspection Lensemble du processus pour planifier et entreprendre linspection du site est reprsent sur la Figure 2.

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    Documents ncessaires la prparation

    Il serait utile que le site fournisse des exemplaires des documents suivants environ un mois avant la visite en vue dune valuation par lInspecteur:

    La Politique de prvention des accidents majeurs du site, Toutes les analyses des risques se rapportant au(x) thme(s) des

    facteurs humains examiner, Tous les autres documents se rapportant au(x) thmes(s) des facteurs

    humains examiner, Tous les autres documents qui dmontrent la prise en compte des

    questions de facteurs humains dans le systme de gestion de la scurit du site.

    En plus des documents gnraux lists ci-dessus, il est vraisemblable quil y ait des documents spcifiques pour le(s) thmes(s) inspects(s). Les recommandations sur les types de documents demander avant la visite se trouve dans les sections de ce guide lies chaque thme.

    Il faut sattendre ce que la visite du site suive une structure similaire une visite daudit, bien que programme dans un intervalle de temps beaucoup plus condens. En fait, la visite dinspection se compose des tapes suivantes, reprsentes sur la Figure 2.

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    Translation of captions of Figure 2: Figure 2: Planification de linspection Dcider quel(s) thme(s) sont inspecter Discuter le(s) thme(s) avec le site Envoyer lettre et documents Entreprise Obtenir et analyser la documentation avant de visiter le site INSPECTION DU SITE

    Stade 1: runion Stade 2: discuter avec Stade 3: observer les oprations dintroduction managers et oprateurs Stade 4: runion de debriefing

    Dcider des prochaines tapes Autre vrification/inspection si ncessaire Analyse critique Dcider du niveau dautre action

    Stade 1: runion avec lquipe de gestion du site pour expliquer le but de la visite, expliquer le sujet des facteurs humains et le(s) thme(s) inspecter et rpondre les toutes questions du site.

    Stade 2: discussions avec les responsables hirarchiques et les oprateurs pertinents pour dterminer le niveau de prise en compte de ces thmes par le site, examiner comment ils ont essay de mettre en uvre des mesures de contrle/matrise et valuer lefficacit de ces mesures.

    Stade 3: si cest pertinent, inspecter ce qui se passe rellement et effectivement, par exemple si des procdures sont mises en oeuvre et contrles. Ainsi, pour observer le droulement dune tche ou si la gestion dune alarme est examine, faire en sorte que le personnel de la salle de contrle vous prsente les crans de surveillance, les simulateurs, les carnets dalarme, etc.

    Stade 4: runion de debriefing pour expliquer les constats et discuter des actions ncessaires. Il peut tre demand au site de prparer un plan daction tal dans le temps non seulement pour amliorer la gestion du(des) thme(s) examins lors de la visite, mais aussi pour planifier une amlioration plus long terme de la prise en compte des facteurs humains, par exemple en examinant dautres thmes figurant dans ce guide. Sil ny a pas de responsable HSE lors de la visite, alors une runion spcifique sera ncessaire pour lui expliquer les constatations.

    La Figure 4 peut tre utilise pour aider dterminer le niveau de gestion des facteurs humains sur le site le site est class de 0 4 pour chacun des cinq composants du systme de gestion.

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    Translation of captions of Figure 4: Figure 4: Daprs cette inspection, quelle est votre impression sur la gestion des facteurs humains par ce site? DEBUT 0 = Facteurs humains non pris en compte

    Y a t-il une personne comptente sur le site OU les oprateurs ont-ils accs un appui comptent en matire de facteurs humains? 1 = Une certaine gestion des thmes abords, rsultats divers

    2= Bonnes pratiques constates, ou du moins

    un plan damlioration qui semble pertinent 3 = Bonnes pratiques mises en oeuvre via

    un systme ou plan 4 = trs bonne prise en compte et gestion

    des facteurs humains dues un systme ou plan EVALUATION DU RISQUE La connaissance des facteurs humains est-elle applique pour identifier et valuer les risques?

    CONCEPTION La conception de linstallation, des procdures, des contrles, etc. prend-elle en compte les facteurs humains ? SYSTEME DE GESTION Ya-t-il un SGS qui fonctionne (avec la gestion du retour dexprience, des auto-contrles et une revue de direction, etc.) et qui peut maintenir dans le temps le niveau de performance des mesures de scurit ? FORMATION DES INDIVIDUS Les individus impliqus dans la matrise des risques daccidents majeurs sont-ils prpars laccomplissement de leurs tches ?

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    Translation of captions of Figure 3: Figure 3: Evaluation de la Maturit des Facteurs humains sur le site O se situe le site en termes de facteurs humains Reconnaissent-ils le sujet ? Comprennent-ils le sujet? CONNAISSANCES Connaissent-ils leurs limites? Ont-ils des outils sur le sujet? Savent-ils o obtenir une aide comptente? COMPREHENSION Personne comptente sur le site? Preuves de la prise en compte des FH au sein des systmes?

    MISE EN OEUVRE Contrlent-ils la mise en oeuvre et existe-t-il une revue de direction ? Quels thmes devraient tre ensuite inspects?

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    ACTION PRIORIT 1= action prescrite obligatoirement, ou lexploitant doit mettre en oevre une action correctrice effectve et avec une efficacit quivalente aux prescriptions 2 = recommandations

    ETAPES SUIVANTES

    ACTIONS A PLUS LONG TERME

    Proportionnalit des mesures Lors de lexamen de lun des thmes relatifs aux facteurs humains discuts dans ce guide, il est important de prendre en compte le principe de proportionnalit. Si un site, mme sil prsente des risques daccidents majeurs, possde des procds simples et considrs comme bien grs et peu dangereux, par exemple dans le cas dun stockage de GPL (sans dpotage) dans un emplacement isol, alors les mesures de scurit mises en place pour grer les thmes de facteurs humains devraient de mme tre simples. Mais dans le cas de sites plus complexes, fabriquant par exemple des produits chimiques ou utilisant des gaz trs toxiques, les inspecteurs exigeront des dispositions plus approfondies, plus robustes et bien structures.

    Considrations concernant la vrification de la mise en oeuvre des mesures de scurit Les choix en matire de contrle doivent tre conformes la politique de contrle de la HSC [Commission britannique de lhygine et de la scurit] et doivent prendre en compte lEnforcement Management Model (EMM) [Modle de gestion de la mise en oeuvre des mesures]. LEquipe Facteurs humains de la HID Hazardous Installations Directorate [Direction des installations risque] a effectu un grand nombre de visites dinspection sur le terrain et peut fournir un appui technique quant aux inspections et contrles (y compris un travail dexpertise concernant les poursuites judiciaires). Il y a aussi eu dimportantes activits sur le terrain quant aux sujets des facteurs humains.

    Les domaines dans lesquels des mises en demeure ont t utilises avec succs par les Inspecteurs non spcialistes avec le soutien de lEquipe Facteurs humains sont: la gestion du changement organisationnel, la gestion des heures de travail, la charge de travail et la rpartition des effectifs, la gestion de comptence et lanalyse des risques lis aux facteurs humains pour les process de raction discontinus. A ce jour, il ny a pas eu de recours quant aux mises en demeure proposes.

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    Concrtement, il faut envisager les vrifications de mises en oeuvre (selon les principes EMM : lorsquil y a des risques daccidents majeurs) dans les cas suivants :

    un cart important entre les mesures et les bonnes pratiques ou normes ncessaires et leur mise en oeuvre/contrle;

    un risque quune dfaillance humaine suite un incident/accident (ou un presqueaccident) survienne nouveau;

    la preuve dun risque srieux li une question de facteurs humains pouvant entraner un incident/accident;

    un manque de sensibilisation et dexpertise sur le site pour traiter une relle question de facteurs humains, l o un important risque a t identifi.

    Informations complmentaires Si vous souhaitez discuter plus en profondeur dune partie de ce guide, que vous avez besoin daide ou que vous avez dautres questions sur les facteurs humains, veuillez alors prendre contact avec lEquipe Facteurs humains de la HID.

    Equipe Facteurs humains

    Tlphone Courriel

    Martin Anderson VPN 523 3495 [email protected]

    John Wilkinson VPN 523 3041 [email protected]

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    Section 3: Introduction aux facteurs humains

    Ce que nous entendons par facteurs humains Reducing error and influencing behaviour (HSG48) [Rduire lerreur et influencer le comportement] est le document cl pour comprendre lapproche de lHSE quant aux facteurs humains. Il donne une simple introduction de la dfinition gnralement employe par les industriels:

    Le terme facteurs humains se rfre aux facteurs environnementaux, organisationnels et professionnels, et aux caractristiques humaines et personnelles qui influencent le comportement au travail dune manire qui peut affecter lhygine et la scurit.

    Cette dfinition comporte trois aspects interconnects qui doivent tre pris en considration: le travail, lindividu et lorganisation:

    o le travail: comportant des secteurs tels que :nature de la tche, charge de travail, environnement professionnel, conception des crans, des alarmes visuelles et des contrles/ commandes, et conception des procdures. Les tches devraient tre conues conformment aux principes ergonomiques pour tenir compte la fois des limites et de ressources des oprateurs., cest--dire adapter les tches aux points forts et limites physiques et mentales des individus. Les aspects mentaux comportent les prescriptions,lies aux perceptions, aux points de vigilance et la prise de dcision.

    lindividu: comportant ses comptences, ses aptitudes, sa personnalit, son attitude, et sa perception du risque. Les caractristiques individuelles influencent le comportement dune manire complexe. Certaines caractristiques, telle que la personnalit sont fixes; dautres telles que les aptitudes et les attitudes peuvent tre changes ou amliores.

    lorganisation: comportant les types de tches, la culture de scurit du site, les ressources, les modes de communications, le leadership ainsi que le management, etc. De tels facteurs sont souvent ignors

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    lors de la conception des postes, mais ils ont une influence importante sur le comportement de lindividu et du groupe.

    Translation of captions in box: culture et environnement de travail Cultures nationales, locales et lie lorganisation, valeurs sociales et collectives lindividu: Comptences, aptitudes, personnalit, attitudes, perception du risque le travail: Tche, charge de travail, environnement, visualisations et contrles/commandes, procdures

    lorganisation: Culture, leadership, ressources, types de tches, modes de communication

    En dautres termes, les facteurs humains concernent : ce quil est demand aux individus de faire (la tche et ses caractristiques), qui le fait (lindividu et ses comptences) et lenvironnement dans lequel ces individus travaillent (lorganisation et ses caractristiques), tout ceci tant influenc par le contexte socital plus large, la fois local et national. Les individus influencent fortement le systme de travail de lorganisation via un nombre de points forts : par exemple, les individus peuvent sadapter tous types de situation en liant entre un nombre de tches, des connaissances et un jugement, une facilit de communiquer et enfin en proposant une rponse. Cest pourquoi, les omissions et les actions humaines peuvent jouer un rle dans les phases dinitiation, dattnuation, descalade et de rattrapage aprs un incident.

    La prise en compte des facteurs humains ne sera pas efficace si ces aspects sont envisags isolment. Le domaine dapplication de ce que nous entendons par facteurs humains inclut les systmes organisationnels et est considrablement plus large que les vues traditionnelles des facteurs humains de lergonomie. Les facteurs humains peuvent, et devraient, tre inclus dans un systme de gestion de la scurit efficace et peuvent ainsi tre tudis dune manire semblable tout autre systme de matrise du risque.

    Catgoriser les dfaillances humaines Il est important de se rappeler que les dfaillances humaines ne sont pas alatoires; elles sont lies certaines configurations. Il est intressant de connatre les divers types de dfaillances car elles ont des causes et des facteurs dinfluence diffrents et de ce fait, les manires de prvenir ou de rduire ces dfaillances peuvent diffrer (tout en restant similaires).

    Il y a trois types de dfaillances humaines pouvant entraner des accidents majeurs:

    Translation of captions of 3 circles:

    1st circle: par ex. rtrograder en 3me vitesse quand vous aviez lintention (correcte) de passer en 5me. 2st circle: par ex. faire une mauvaise valuation de la situation en doublant, ne laissant pas suffisamment de place pour terminer la manuvre face au trafic de voitures qui approchent. 3rd circle: par ex. aller trop vite quand vous tes en retard pour un rendez-vous.

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    Erreurs non dlibres:

    Erreurs (bvues/oublis/tourderies): sont des actions non planifies (actions non prmdites). Elles ont lieu au cours dune tche familire, par ex. omissions telles que oublier de faire quelque chose, ce qui est particulirement important dans le cas de rparations, maintenances, talonnages ou essais. Il est peu probable quelles soient limines par la formation et la conception doit veiller ce quelles ne puissent se produire.

    Fautes: sont aussi des erreurs, mais des erreurs de jugement ou de prise de dcision (les actions projetes sont non pertinentes) lorsque nous faisons une mauvaise action en pensant que cest la bonne. Elles peuvent se prsenter dans des situations o le comportement est bas sur des rgles mmorises ou des procdures familires ou dans des situations non familires lorsque les dcisions sont tablies partir de principes dorigine et conduisent de mauvais diagnostics ou calculs. La formation est la cl pour viter de faire des fautes.

    Erreurs dlibres:

    Violations: diffrentes de ce qui prcde du fait que ce sont des dfaillances dlibres (mais en gnral dans de bonnes intentions), comme dcourter ou de ne pas suivre les procdures, scarter dlibrment des rgles ou procdures. Elles sont rarement commises avec intention de nuire (par ex. sabotage) et en gnral rsultent de lintention daccomplir le travail en dpit des consquences. Les violations peuvent tre de situation, de routine, exceptionnelles ou malveillantes, comme indiqu ci-dessous.

    o Violations de routine: un comportement contraire une rgle, procdure, ou instruction qui est devenu la manire normale de se conduire au sein du groupe de travail de lindividu.

    o Violations exceptionnelles: ces violations sont rares et se prsentent uniquement dans des circonstances inhabituelles et particulires, souvent quand quelque chose tourne mal dans des circonstances imprvisibles, par ex. en situation durgence.

    o Violations de situation: ces violations se prsentent du fait de facteurs dicts par lespace de travail ou lenvironnement immdiat de loprateur (environnement physique ou organisationnel).

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    o Actes de sabotage: ceux-ci sexpliquent deux-mmes, bien que les causes en soient complexes allant du vandalisme par un employ dmotiv au terrorisme.

    Il y a plusieurs manires de grer les violations, y compris la prise de mesures pour augmenter leur dtection, en veillant ce que les rgles et procdures soient pertinentes/pratiques et en expliquant les raisons qui fondent certaines rgles. Faire participer le personnel llaboration des rgles augmente leur acceptation. Trouver la cause fondamentale de toute violation est la cl pour comprendre et ainsi prvenir la violation.

    Translation of captions of Figure 5: Figure 5: Types derreurs humaines Bvue Fautes dattention Plan daction satisfaisant mais action dvie Actions non de lintention dune manire involontaire prmdites Oublis Dfaillances (erreurs) de mmoire Fautes Bases sur Mauvaise appropriation dune bonne rgle une rgle ou application dune mauvaise rgle

    Bases sur Pas de solution toute prte, nouvelle les connaissances situation rgle en trouvant une rponse au cas par cas Actions mettant en jeu la scurit Routine Ecart habituel des pratiques rgulires

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    Exceptionnelles Infraction dicte par des circonstances locales extrmes Actions prmdites Violations De situation Infraction dicte par des circonstances locales Actes de sabotage

    La probabilit de ces dfaillances humaines est dtermine par ltat dun nombre fini de facteurs dinfluence, tels que la distraction, la pression temporelle, la charge de travail, la comptence, le moral (ltat psychologique/le stress), les niveaux de bruit et les systmes de communication. Etant donn que ces facteurs influenant les performances humaines peuvent tre identifis, valus et grs, les dfaillances humaines potentielles peuvent aussi tre prvues et gres. En rsum, les dfaillances humaines ne sont pas des vnements alatoires.

    Le message-cl ici est que les dfaillances humaines et la non observation des rgles sont largement prvisibles et peuvent, par consquent, tre identifies et, ce qui est plus important, gres. Nous encourageons les industriels sattacher rduire les erreurs dune manire structure et proactive, avec autant de rigueur que dans le cas du choix des mesures techniques de scurit et considrer la prvention et la gestion de ces dfaillances comme une partie intgrante des systmes de gestion de la scurit.

    Grer les dfaillances humaines les piges courants Grer les dfaillances humaines dans des systmes complexes est plus compliqu que de simplement envisager les actions doprateurs individuels. Toutefois, le gain en terme de scurit est vident quand il sagit de grer les performances du personnel, qui joue un rle important pour prvenir et matriser les accidents majeurs, du moment que le contexte est aussi pris en compte.

    Les sites comportant des risques daccidents majeurs commettent couramment plusieurs fautes quand ils valuent les performances humaines. Ce sont:

    Traiter les oprateurs comme sils taient des surhommes, capables dintervenir hroquement en cas durgence,

    Fournir des probabilits prcises de dfaillance humaine (en indiquant une chance dchec trs faible) sans documenter les sources dhypothses ou de donnes,

    Supposer quun oprateur sera toujours prsent, dtectera le problme et prendra immdiatement laction approprie,

    Supposer que les individus suivront toujours les procdures, Dclarer que les oprateurs sont bien forms, sans vrifier que la

    formation dispense concerne effectivement la prvention ou la matrise des risques daccidents majeurs et sans comprendre que la formation ne prviendra pas les bvues/oublis, ainsi que les violations, mais seulement les fautes,

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    Dclarer que les oprateurs sont trs motivs et de ce fait non enclins aux dfaillances non intentionnelles ou aux violations dlibres,

    Ignorer compltement le composant humain, en ngligeant de discuter les performances humaines dans toutes les analyses de risques, donnant ainsi limpression que le site fonctionne sans personnel,

    La mise en oeuvre inapproprie de techniques, telles que de dtailler chaque tche sur le site et par consquent de perdre de vue la gestion gnrale des ressources et les endroits o ces ressources doivent tre les plus effectives/efficaces,

    Produire de grandes dclarations officielles quant au fait que lerreur humaine est totalement gre (sans prciser exactement comment).

    Grer les dfaillances humaines trois srieuses proccupations Les jugements errons prsents ci-dessus peuvent tre rsums en trois grandes questions, lorsque les sites prsentant des risques daccidents majeurs ne prennent pas suffisamment en compte les facteurs humains. Ce sont:

    Question 1: Dsquilibre entre les proccupations matrielles et humaines et concentration uniquement sur les questions dingnierie,

    Question 2: Concentration sur la contribution humaine la scurit individuelle plutt que sur la matrise des risques daccidents majeurs,

    Question 3: Concentration sur lerreur oprateur aux dpends des dfaillances du systme et de la gestion de la scurit niveau site.

    Question 1: prpondrance des questions matrielles par rapport aux facteurs humains et concentration sur les questions dingnierie

    Malgr une sensibilisation accrue concernant les facteurs humains, particulirement leur rle dans la prvention des accidents majeurs, de nombreux sites se concentrent pratiquement exclusivement sur les aspects ingnierie et matriel, aux dpends des questions relatives aux individus.

    Par exemple, un site peut avoir dtermin quun systme dalarme est critique pour la scurit et avoir examin les critres garantissant sa fiabilit lectromcanique, mais ensuite il peut ngliger daborder la fiabilit de loprateur devant rpondre lalarme dans la salle de contrle. Si loprateur ne rpond pas temps et efficacement, alors ce dispositif de scurit sera dfaillant. Par consquent, il est essentiel que le site aborde et gre la performance de cet oprateur.

    Du fait des ironies de lautomatisation 1 , il nest pas possible dliminer par lingnierie les questions de performance humaine. Tous les systmes automatiss sont encore conus, construits et entretenus par des individus. Par exemple, une dpendance accrue lautomatisation peut rduire la participation humaine journalire, mais augmente la maintenance, pour laquelle les problmes de

    1 Bainbridge, L. (1987). Ironies of automation. In New Technology and Human Error. Edit par Rasmussen, J., Duncan, K. & Leplat, J. John Wiley and Sons Ltd.

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    performance se sont rvls contribuer de manire importante aux accidents majeurs (cf. rfrence 15).

    De plus, lorsque loprateur passe dune participation directe un rle de suivi et de supervision dun process complexe, il sera moins bien prpar entreprendre une action correcte temps en cas danomalie du procd. Lors de ces vnements peu frquents, loprateur, souvent stress, peut ne pas tre sensibilis la situation et ne pas avoir un schma prcis de ltat du systme et des actions exiges.

    Question 2: concentration sur la scurit individuelle

    ILe diagramme suivant montre ce qui est souvent le cas:

    Translation of captions of Figure 6: Figure 6: Accident majeur par opposition scurit individuelle Gravit de laccident Les accidents majeurs se situent

    ici Frquence/probabilit mais en grande partie le systme de gestion (par ex.

    revue de direction, audits internes, etc.) vise la prvention des vnements situs ici.

    La majorit des sites fort potentiel de danger a toujours tendance se concentrer sur la scurit du travail plutt que sur la scurit du process, et les sites qui envisagent les questions de facteurs humains se concentrent rarement sur les aspects concernant la matrise des risques daccidents majeurs. Par exemple, les

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    sites prennent en compte la scurit individuelle de ceux qui effectuent la maintenance, plutt que la faon dont les erreurs humaines dans les oprations de maintenance peuvent dclencher des accidents majeurs. Ce dsquilibre se retrouve dans tout le systme de gestion de la scurit : dans les priorits, buts, lallocation de ressources et de moyens, ainsi que les indicateurs de scurit.

    Par exemple, le niveau de scurit est mesure daprs les blessures ou dommages exigeant un arrt de travail. Les causes des blessures voire des problmes de sant des individus ne sont pas les mmes que les prcurseurs daccidents majeurs et ne constituent donc pas un outil de prdiction prcis des risques daccidents majeurs, et cela peut engendrer une sous-valuation complaisante des risques. Notamment, plusieurs sites qui ont subi rcemment des accidents majeurs ont fait tat dune bonne gestion de la scurit individuelle ; par consquent, la gestion des questions de facteurs humains dans les accidents majeurs diffre de la gestion traditionnelle de la scurit.

    Dans son analyse de lexplosion linstallation de gaz dEsso Longford, (2000)2, Hopkins exprime ce point trs clairement:

    Dpendre de donnes de blessures exigeant un arrt de travail dans les industries risques daccidents majeurs est en soi un potentiel de danger. et

    Une compagnie arienne ne commettrait pas lerreur de mesurer la scurit de lair en examinant le nombre de blessures de routine affectant son personnel.

    Il est clair quun systme de gestion de la scurit qui ne gre pas les bons aspects est aussi efficace prvenir les accidents majeurs que labsence de systme.

    Les indicateurs de performance les plus troitement associs aux accidents majeurs peuvent inclure le dplacement dun paramtre dexploitation (critique au regard de la scurit) hors de lenveloppe normale dexploitation et de fonctionnement du process. La dfinition dun paramtre pourrait tre trs large et inclure les paramtres de surveillance du procd, le nombre doprateurs et leur rpartition ou la disponibilit de systmes de contrle/ dattnuation (mesures de scurit). De nombreux indicateurs de performance sont spcifiques au site et des exemples sont donns ci-dessous:

    2 Hopkins, A. (2000). Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion. CCH Australia Ltd

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    Translation of captions of 3 circles:

    1st circle: par ex. si une soupape de scurit se dclenche frquemment, la cause de laugmentation de pression doit tre tablie et une action prise. 2st circle: par ex. la maintenance dquipements critiques pour la scurit est-elle effectue comme planifie et sinon quest-ce qui est fait ce sujet ? 3rd circle: par ex. les entranements priodiques sont-ils faits aux bons endroits, couvrent-ils des scnarios pertinents, toutes les quipes sont-elles impliques, etc. ?

    Efficacit du plan de formation; Nombre de fuites accidentelles de substances dangereuses; Rejets environnementaux; Perturbations de process; Dclenchements de dispositifs de scurit assurant la protection du

    process; Temps pris pour dtecter et limiter les rejets; Temps de rponse des alarmes de process; Mauvais fonctionnements de composants du process; Nombre dactivits de maintenance en suspens; Dlais de maintenance (heures); Frquence des vrifications de composants critiques; Nombre dinspections/audits; Entranements priodiques (gestion des situations durgence); vrification des procdures; Conformit aux procdures importantes pour la scurit; nombre doprateurs insuffisant; Non observation de la politique de lentreprise sur les heures de travail.

    Il est primordial que les indicateurs de performance se rapportent aux mesures de scurit de lanalyse de risques.. De plus, ils doivent mesurer non seulement la performance de ces mesures, mais aussi si le systme de gestion de la scurit parvient contrler leur performance, les grer, et maintenir dans le temps le niveau de scurit du site. .

    Le rapport Esso Longford discut ci-dessus contient une partie particulirement intressante quant lutilisation, et la mauvaise utilisation, des indicateurs de performance dans un site prsentant des risques daccidents majeurs.

    Question 3: concentration sur loprateur travaillant en premire ligne

    En gnral, la plupart des activits de scurit dans les systmes complexes se concentrent sur les actions et comportements doprateurs individuels ceux qui travaillent en premire ligne. Toutefois, les oprateurs sont souvent programms pour ne pas russir du fait de dfaillances de gestion et dorganisation, un point de vue habilement dvelopp par Reason (1990)3:

    3 Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press, Cambridge. ISBN 0 521 31419 4.

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    Plutt que dtre les principaux instigateurs dun accident, les oprateurs ont tendance tre les hritiers des dfauts du systme venant dune conception mdiocre, dune installation incorrecte, dune maintenance dfectueuse et de mauvaises dcisions de gestion. Leur rle est en gnral dajouter la garniture finale une prparation mortelle dont les ingrdients cuisent depuis longtemps.

    (Reason, Human Error, 1990)

    Suite aux enqutes sur des accidents majeurs et les incidents, il est devenu de plus en plus clair que le rle des facteurs de gestion et dorganisation doit tre pris en compte, plutt que de placer la responsabilit uniquement sur loprateur. Toutefois, les audits tiennent rarement compte de questions telles que la qualit de la prise de dcision de lencadrement ou lallocation de ressources. De plus, la culture de scurit est perue comme un objet dont les oprateurs disposent : or, il savre, suite aux enqutes sur des accidents majeurs, que lencadrement ne reconnat pas que le dveloppement et le maintien dune culture de scurit sont du domaine de sa responsabilit.

    Si la culture, prise ici comme une disposition mentale dtermine, doit tre la cl de la prvention des accidents majeurs, cest la culture de lencadrement plutt que la culture de la main duvre en gnral qui est la plus approprie. Ce qui est ncessaire cest une disposition de lencadrement visant identifier et matriser chaque potentiel de danger et un engagement de lencadrement rendre disponibles les ressources ncessaires, quelles quelles soient, pour assurer que le lenvironnement de travail encourage la scurit..

    (Hopkins, Lessons from Longford, rfrence 2)

    Le retour dexprience daudits effectus par lEquipe Facteurs humains sur des sites prsentant des risques daccidents majeurs met souvent en lumire des constats qui nont pas t identifis (ou notifis) dans les audits prcdents. Souvent, les audits de systmes de gestion du retour dexprience ainsi que les audits internes, donc plus largement la revue de direction, ne rendent pas compte des mauvaises nouvelles. Par exemple, suite lincendie de la plate-forme en mer Piper Alpha, il a t signal que de nombreux dfauts dans le systme de gestion de la scurit nont pas t relevs par les audits de lentreprise. Il y a eu de nombreux audits, mais lenqute a rapport que:

    Ce ntait pas la bonne qualit, car sinon bien des insuffisances qui ont merg au cours de lenqute auraient t releves au pralable.

    (B Appleton, Piper Alpha, 1994)

    En plus de la performance des oprateurs pour des tches spcifiques, il est clair quil y a aussi une dimension humaine aux dcisions et actions prises quant la

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    gestion de la scurit mme (pour une discussion plus approfondie, cf. Hurst, 19984).

    4 Hurst, N.W. (1998). Risk assessment: The human dimension. Royal Society of Chemistry. Cambridge. ISBN 0 85404 554 6

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    Section 4: Sujets de base

    Sujet de base 1: Assurance de comptence

    Introduction

    La question cl pour les sites est de prendre en compte la comptence du personnel concern par la matrise des dangers potentiels daccidents majeurs (DPAM) et la manire dont ceci est identifi, valu et gr comme lment dun systme dassurance de la comptence. En concevant un systme Comptence, les sites doivent tre clairs au sujet du rle jou par les individus dans la prvention des accidents majeurs et quel y est le rle de la formation et comptence. Les besoins de comptence DPAM doivent tre lis lanalyse de danger potentiel et de risque DPAM et aux procdures cl. Le but est dassurer les tches critiques pour la scurit et les rles et responsabilits connexes.

    Secteurs cl examiner

    Concentration sur la prvention des accidents majeurs: les dispositions de comptence ne devraient pas tre juste diriges vers les questions de scurit individuelle ou une formation COMAH unique. Le site devrait tre clair au sujet du rle jou par les individus dans la prvention des accidents majeurs et quel y est le rle de la formation et comptence.

    Comptence pour tous les rles: la comptence pour la prvention des accidents majeurs est ncessaire tous les niveaux de lorganisation, pas juste en premire ligne.

    Normes: il devrait y avoir des normes tablies pour la comptence tous les niveaux, et elles devraient tre spcifiques au site et au processus/poste.

    Qualifications vocationnelles Grande-Bretagne et Ecosse - NVQ/SVQ (National Vocational Qualification/ Scottish Vocational Qualification): le rle et domaine dapplication des NVQ/SVQ ne sont souvent pas bien compris et les oprateurs peuvent supposer quobtenir des qualifications professionnelles gnriques est suffisant en ce qui concerne la comptence. Il y aura toujours des lacunes au niveau du site/processus qui doivent tre abordes par une formation plus spcifique, mme pour des qualifications professionnelles adaptes.

    Procdures: les dispositions de comptence et de formation doivent tre clairement lies aux procdures critiques pour la scurit.

    Formation sur le tas: ceci devrait tre aussi bien structur que la formation thorie/processus et tre spcifiquement lie la prvention des accidents majeurs. Les individus en cours de formation ont besoin pour ceci dobjectifs formation/tude spcifiques (par ex. dans un plan de formation).

    Financement: la formation manque souvent de ressources et il se peut que la comptence ne soit pas perue comme une activit continue.

    Modes oprationnels prvisibles: la formation est ncessaire non seulement pour les oprations normales mais aussi dans des

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    conditions anormales/perturbation, urgence et maintenance. Ces vnements moins frquents peuvent ncessiter des dispositions plus rigoureuses de formation et de comptence que pour des oprations quotidiennes.

    La comptence englobe lexprience: suite une formation formelle, le personnel peut cens tre comptent, mais pour devenir totalement comptent il doit utiliser la formation et se sentir plus laise et confiant ce sujet, cd que ce que nous entendons vraiment quand nous disons comptent inclut une exprience adquate.

    Proportionnalit: lvaluation des besoins de formation doit tre proportionnelle aux dangers potentiels et risques en jeu (par ex. en utilisant des tests, notes de passage et vrifications de performance adquats) et une vrification doit tre faite.

    Validation et valuation: la formation doit aussi tre adquatement valide (La formation a-t-elle produit ce qui tait attendu?), value (Est-ce le bon type de formation pour nos besoins?) et enregistre.

    Formateurs et valuateurs: ils ont besoin dtre forms pour leurs rles et, tout aussi important, ils ont besoin dtre crdibles pour la main duvre (ayant de lexprience, des connaissances et une comprhension suffisante du processus).

    Rvaluation et formation de mise jour: des dispositions devraient tre en place pour vrifier et surveiller la performance de la tche, rvaluer la comptence dans les secteurs cl et dispenser une formation de mise jour approprie.

    Points dinspection:

    Evaluer la documentation et les dossiers. Parler aux formateurs et valuateurs, et aux nouveaux employs

    (oprateurs) ou ceux qui sont en cours de formation. Se concentrer sur les tches critiques pour la scurit et les rles cl

    DPAM. Demander comment la formation sur le tas (cd spcifique au

    processus/ poste) est structure. Travailler avec dactuels services de formation si possible pour

    encourager appropriation, engagement continu et expertise interne. Y a-t-il des normes de comptence tous les niveaux, qui sont

    spcifiques au site et au processus/poste? Demander comment la gamme de besoins de formation est couverte,

    par ex. conditions normales, perturbation, urgence et tout usage de simulateurs (pour les installations complexes et perturbations).

    Envisager la formation maintenance et technique. Qualit des formateurs. Rle de la formation de mise jour. Sites sauditant eux-mmes, efficacit des dispositions de formation.

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    Documents spcifiques

    En plus des documents gnraux qui doivent tre demands avant la visite (cf. section 1), il est recommand que les documents suivants, qui sont spcifiques ce sujet, soient aussi demands:

    o Dossiers de formation pour une slection du personnel impliqu dans la matrise des DPAM,

    o Dossiers daudit/passage en revue du systme dassurance de comptence.

    Contrle de lapplication et conseils

    Lapproche de lHID devrait se concentrer assurer quil y a une comprhension et analyse profondes des lments DPAM du poste et des tches concernes, et que ceux-ci sont lis la formation. En gnral nous recherchons lvidence:

    o quil y a un processus structur et continu en place fermement li aux DPAM sur le site, et cherchons identifier les rles, responsabilits, tches et procdures sensibles la scurit.

    o quil y a des dispositions, ressources et engagement adquats en place pour maintenir la comptence.

    Des avis damlioration ont t dlivrs quant ltablissement dun cadre de comptence lors dun exercice commercial de ringnierie de processus (business process re-engineering - BPR) et suite un incident majeur.

    Ouvrages guides

    Reducing error and influencing behaviour, HSG48 (rfrence 1) Developing and maintaining staff competence: railway safety principles

    and guidance (part 3 section A), HSG197 (rfrence 8) Competence assessment for the hazardous industries, Rapport de

    recherche 086, contient un format utilisable pour les sites utiliser pour une auto-valuation de leurs dispositions de formation et de comptence (rfrence 9).

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    Groupe de questions: Assurance de comptence

    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    1 La comptence lie la gestion des dangers potentiels majeurs est-elle envisage dune manire structure?

    2 Les prescriptions de formation associes aux dangers potentiels daccidents majeurs (DPAM) sont-elles clairement identifies?

    Lapproche de la formation et comptence est-elle clairement expose en rapport avec les DPAM?

    3 Les rles, responsabilits et tches critiques pour la scurit sont-ils clairement identifis?

    Les normes de comptence ncessaires pour en assurer leur bonne conduite sont-elles dfinies?

    Quels sont les liens aux procdures et tches critiques pour la scurit?

    La formation est-elle clairement lie celles-ci?

    Tous les niveaux de personnel sont-ils inclus (y compris les managers)?

    4 La comptence de ceux qui grent le systme de gestion de la comptence est-elle entretenue?

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    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    5 Les formateurs (y compris les managers formation) sont-ils forms (par ex. stages former le formateur)?

    Y a-t-il des valuateurs nomms et forms?

    Les formateurs et valuateurs sont-ils crdibles?

    Le systme est-il document et contrl? Y a-t-il une vrification du systme

    (interne et externe)?

    6 Le personnel est-il recrut et slectionn compte tenu de critres dfinis pour le poste?

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    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    7 Tout le personnel appropri est-il form et valu par rapport aux critres dfinis par des moyens appropris?

    Y a-t-il une vidence que la formation est conue de manire approprie?

    Cette formation est complmente comme il y a lieu lorsque les rles ou installations/ processus sont changs?

    La formation sur le tas est-elle structure, par ex. plans et objectifs de formation, test des connaissances, etc.?

    Si les SVQ/NVQ sont utilises, lencadrement comprend-il le domaine dapplication et les limites de celles-ci? o Sont-elles gnriques ou adaptes? o Si adaptes, sont-elles adaptes au

    site ou plus largement? o La formation sur le tas est-elle

    structure de manire semblable aux qualifications professionnelles?

    o Quelle confiance le personnel a-t-il dans les qualifications professionnelles et les dispositions sur le tas?

    8 Est-il uniquement demand au personnel et titulaires de contrat dentreprendre un travail pour lequel ils sont comptents ou excutent-ils ce travail quand ils apprennent, adquatement superviss?

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    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    9 La comptence du personnel est-elle suivie et rvalue des intervalles appropris pour assurer que les performances sont constamment maintenues?

    Les tches, rles et responsabilits effectus peu frquemment et critiques sont-ils cibls?

    10 Y a-t-il un systme denregistrement appropri qui peut dmontrer la comptence?

    Dossiers pour chaque individu? Evidence de validation approprie? Evidence de formation ET valuation?

    11 Le systme pour grer la comptence est-il rgulirement audit et pass en revue?

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    Sujet de base 2: Les facteurs humains (HF) dans les enqutes sur les accidents

    Causes des accidents vues sous langle des facteurs humains

    Les accidents sont causs par des dfaillances actives ou des conditions latentes qui peuvent conduire des erreurs humaines ou violations. Les dfaillances actives sont les actes ou conditions prcipitant la situation de lincident. Elles mettent en gnral en jeu le personnel en premire ligne. Les consquences sont immdiates et peuvent souvent tre prvenues par la conception, la formation ou les systmes dexploitation.

    Les conditions latentes sont les influences directoriales et les pressions sociales qui constituent la culture (la manire dont nous faisons les choses ici), influencent la conception des quipements ou systmes et dfinissent les insuffisances de supervision. Elles ont tendance tre caches jusqu ce quelles soient dclenches par un vnement. Les conditions latentes peuvent conduire des dfaillances latentes: erreurs humaines ou violations. Des dfaillances latentes peuvent se prsenter lorsque plusieurs conditions latentes sassocient dune manire imprvisible. Nous commettons tous des erreurs, quelles que soient la formation et lexprience que nous possdons ou quelle que soit notre motivation bien faire.

    Translation of captions of Figure 7:

    Figure 7: Modle daccident

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    Dfaillances humaines Acte non scuritaire

    Erreurs latentes Installation/ tat non scuritaire INCIDENT

    Echec quant redresser la situation Organisation

    Personne Travail ACCIDENT Facteurs influenant la performance Echec de lattnuation

    La contribution humaine aux accidents

    Les individus peuvent causer ou contribuer des accidents (ou en attnuer les consquences) de plusieurs manires:

    Du fait dune dfaillance, un individu peut directement causer un accident. Toutefois, les individus tendent ne pas faire derreurs dlibrment. Nous sommes souvent tablis pour ne pas russir du fait de la manire dont notre cerveau traite les informations, par notre formation, par la conception de lquipement et des procdures et mme par la culture de lorganisation pour laquelle nous travaillons.

    Les individus peuvent prendre des dcisions dsastreuses mme quand ils sont conscients des risques. Nous pouvons aussi mal interprter une situation et de ce fait agir de manire inapproprie. Tout ceci peut entraner lescalade vers un incident.

    Mais galement, nous pouvons intervenir pour stopper des accidents potentiels. Plusieurs entreprises ont leurs propres anecdotes quant un redressement suite un incident potentiel du fait dactions dindividus prises temps. Lattnuation des effets possibles dun incident peut venir des ressources et ingnuit humaines.

    Le taux de pertes humaines peut tre rduit du fait de lintervention durgence doprateurs et dquipes. La planification et intervention durgence, y compris une formation approprie, peuvent sensiblement amliorer les situations de secours.

    Les consquences des dfaillances humaines peuvent tre immdiates ou retardes.

    Les dfaillances actives ont une consquence immdiate et viennent en gnral dindividus en premire ligne, tels que conducteurs, personnel de salle de contrle ou oprateurs de machine. Dans une situation o lerreur na pas de place, ces dfaillances actives ont un impact immdiat sur lhygine et la scurit.

    Les dfaillances latentes viennent dindividus dont les tches sont extraites dans le temps et lespace des activits oprationnelles, par ex. concepteurs, preneurs de dcisions et managers. Les dfaillances latentes sont des dfaillances typiques dans les systmes de la gestion de lhygine-sant et de la scurit (conception, mise en uvre ou suivi). Des exemples de dfaillances latentes sont:

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    une conception mdiocre de linstallation et de lquipement; une formation inefficace; une supervision inadquate; des communications inefficaces; des ressources inadquates (par ex. individus et quipements); et des incertitudes quant aux rles et responsabilits.

    Les dfaillances latentes constituent un danger potentiel aussi grand, sinon plus grand, pour lhygine et la scurit que les dfaillances actives. Les dfaillances latentes sont en gnral caches au sein dune organisation jusqu leur dclenchement par un vnement susceptible davoir des consquences srieuses.

    Enquter sur les causes daccidents Aprs un accident mettant en jeu la dfaillance humaine, lenqute sur les causes et facteurs ayant contribu souvent fait peu defforts pour comprendre pourquoi les dfaillances humaines se sont produites. Trouver la fois les causes immdiates et sous-jacentes dun accident est la cl de la prvention daccidents semblables grce la conception de mesures de contrle/ matrise efficaces. Des exemples types des causes immdiates et facteurs ayant contribu aux dfaillances humaines sont donns ci-dessous:

    Facteurs de poste o Conception illogique des quipements et instruments o Perturbations et interruptions constantes o Instructions qui manquent ou ne sont pas claires o Equipement mal entretenu o Charge de travail importante o Conditions de travail bruyantes et dsagrables

    Facteurs individuels o Bas niveaux daptitude et de comptence o Personnel fatigu o Personnel qui sennuie ou est dcourag o Problmes mdicaux individuels

    Facteurs dorganisation et de gestion o Mdiocre planification de travail entranant une forte pression de

    travail o Manque de systmes et barrires de scurit o Rponses inadquates aux incidents prcdents o Gestion base sur des communications sens unique o Coordination et responsabilits dfectueuses o Gestion mdiocre de lhygine et de la scurit o Mdiocre culture de lhygine et de la scurit

    Documents spcifiques

    En plus des documents gnraux qui doivent tre demands avant la visite (cf. section 1), il est recommand que les documents suivants, qui sont spcifiques ce sujet, soient aussi demands:

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    o Un exemplaire du rapport des accidents de lentreprise sur les quasi-accidents rcents, DPAM, ou accident avec possibilit de DPAM.

    Ouvrages guides

    Reducing error and influencing behaviour, HSG48 (rfrence 1) Successful health and safety management, HSG65

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    Groupe de questions: Les FH dans les enqutes sur les accidents

    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires 1 Les enqutes sont-elles effectues par des quipes

    multifonctions, comportant des oprateurs lorsquil y a lieu?

    2 Les enqutes reconnaissent-elles que les accidents ont normalement plus dune cause?

    3 Les enqutes identifient-elles les causes sous-jacentes et les dfaillances de systme, pas seulement les causes immdiates?

    4 Les enqutes reconnaissent-elles quil y a divers types de dfaillance humaine, et adoptent-elles une action palliative approprie (telle que dviter les rponses du tac au tac lerreur humaine)?

    5 Les enqutes de dfaillances humaines recherchent-elles les causes fondamentales (facteurs influenant les performances)?

    6 Est-il fait des reproches aux employs uniquement lorsquil est raisonnable de la faire?

    7 La qualit des enqutes est-elle contrle, cd par des dispositions de gestion comme formation, orientation et assurance de la qualit?

    8 Y a-t-il un mcanisme efficace pour suivre les actions?

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    Sujet de base 3: Identifier les dfaillances humaines

    Introduction

    Les dfaillances humaines sont souvent reconnues tre un facteur contribuant aux incidents et accidents, et de ce fait cette section est tout fait lie la section sur les enqutes sur les accidents. Bien que la contribution aux incidents soit largement accepte, trs peu de sites se penchent proactivement sur les problmes potentiels des performances humaines. Une dfinition complte du terme dfaillances humaines est donne dans la section 3, o diffrents types de dfaillances humaines sont exposs. En rsum, il y a deux sortes de dfaillances non dlibres les erreurs physiques (ne pas faire ce que vous comptiez faire) et les erreurs mentales, o vous faites une mauvaise chose en pensant que cest la bonne (cd prendre la mauvaise dcision). De plus, il y a les dfaillances dlibres ou violations comme dcourter dlibrment ou de ne pas suivre les procdures connues.

    Ceci sera un domaine relativement nouveau pour de nombreux titulaires des fonctions et ainsi il se peut que lvidence ne soit pas disponible pour dmontrer quune valuation du risque des facteurs humains a t effectue. Par consquent, il est plus probable que linspection fournisse une orientation sur ce qui est attendu dune telle valuation sur les sites COMAH. Pour faciliter ce processus, une description de mthode pour identifier et grer les dfaillances humaines est jointe ci-dessous. Toutefois, certains titulaires des fonctions auront partiellement abord ces questions dune manire non systmatique et le groupe de questions touchera aux aspects quils ont abords en partie.

    La plupart des entreprises, mme si elles sont conscients des dfaillances humaines, se concentreront sur la fiabilit de lingnierie. Il est utile de rappeler ce fait aux titulaires des fonctions en leur demandant comment ils assurent la fiabilit dune alarme dans la salle de contrle en gnral, une dmonstration dtaille sera faite, en se rfrant redondance, tests, etc. Toutefois, leur demander comment ils assurent la fiabilit de loprateur qui a la tche de rpondre lalarme rvlera en gnral certaines lacunes. Il se peut que vous souhaitiez explorer comment ils savent que loprateur rpondra de la bonne faon, et ensuite discuter des facteurs qui peuvent dclencher une rponse inapproprie (tels que fatigue, distractions, surcharge, prominence de lindication de lalarme, etc.). Si certains des facteurs sont identifis, vous pouvez demander au site comment ils peuvent tre amliors (par ex. en fournissant une indication sonore en mme temps que visuelle, ou un carnet permanent des alarmes). Ce processus est essentiellement une valuation de la fiabilit humaine et il est utile de lexaminer verbalement de sorte que lentreprise sache clairement ce que nous entendons quand nous abordons la question des dfaillances humaines.

    En valuant les performances humaines, il est trop facile de se concentrer (parfois exclusivement) sur le comportement du personnel en premire ligne, tels quoprateurs de production ou techniciens de maintenance. Le site devrait tre rendu conscient quune telle concentration est indsirable et non productive. Il peut y avoir des dfaillances de gestion/ organisation qui ont la possibilit dinfluencer plusieurs dfaillances humaines en premire ligne (par exemple, des insuffisances

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    dassurance de comptence). La technique expose ci-dessous peut tre applique lidentification de dfaillances au niveau de la gestion.

    Les dfaillances humaines dans les dangers potentiels daccidents majeurs

    Il faut souligner au site que ce qui nous intresse est la manire dont les dfaillances humaines peuvent avoir un impact sur les dangers potentiels daccidents majeurs, plutt que les questions de scurit individuelle.

    Il y a deux aspects importants pour grer les dfaillances humaines dans les industries critiques pour la scurit. Premirement, les dfaillances humaines individuelles qui peuvent contribuer aux accidents majeurs peuvent tre identifies et contrles. Deuximement, une considration doit tre accorde aux questions plus larges que les valuations de risque derreur humaine individuelle; et ceci englobe aborder la culture dune organisation. Les caractristiques positives qui renforcent les interventions sur les dfaillances humaines incluent: communications libres, participation active de tout le personnel, engagement visible de lencadrement envers la scurit (soutenu par des ressources de finances, personnel et autres alloues), une acceptation de dfaillances sous-jacentes gestion/ organisation et un quilibre appropri entre production and scurit. Ces caractristiques se manifesteront par un fort systme de gestion de la scurit assurant la matrise des dangers potentiels daccidents majeurs.

    Evaluation de fiabilit humaine

    Les informations donnes ci-dessous sont destines comme assistance au premier de ces aspects une valuation de la contribution humaine au risque, dsigne couramment par Human Reliability Assessment (HRA) [Evaluation de la fiabilit humaine]. Il y a deux types distincts de HRA:

    i) les valuations qualitatives qui visent identifier les dfaillances humaines potentielles et optimisent les facteurs qui peuvent influencer la performance humaine, et

    ii) les valuations quantitatives qui, de plus, visent estimer la possibilit que de telles dfaillances se produisent. Les rsultats des HRA quantitatives peuvent tre introduits dans les outils dingnierie dvaluation de risque traditionnels et les mthodologies, tels quanalyses dvnements et darbres de dfaillances.

    Il y a des difficults pour quantifier les dfaillances humaines (par ex. li un manque de donnes concernant les facteurs qui influencent la performance); toutefois, lapproche qualitative prsente des avantages importants et cest ce type de HRA qui est dcrit ci-dessous. Lentreprise devrait tre informe que notre attente est quelle mne des analyses qualitatives de performance humaine identifiant ce qui peut tourner mal et mette ensuite en place les mesures palliatives.

    A la fin de la visite, il faut sattendre ce que lentreprise soit en possession dun imprim dvaluation de risque de dfaillance humaine, accompagn dune orientation sur son achvement. Un accord de lentreprise devrait tre obtenu pour effectuer de telles analyses sur les oprations critiques pour la scurit.

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    Exemple de mthode pour grer les dfaillances humaines

    La structure suivante est bien tablie et a t applique dans de nombreuses industries, y compris chimiques, nuclaires et ferroviaires. Dautres mthodes sont disponibles, mais elles tendent suivre une structure semblable celle dcrite ci-dessous. Cette approche est dsigne couramment comme tant une tude HAZOP humaine (une tude humaine de danger et dexploitabilit), et ceci est un terme utile pour aider les titulaires des fonctions comprendre nos attentes. Un imprim pour enregistrer lvaluation des dfaillances humaines est fourni au Tableau 1.

    Vue densemble des tapes cl

    Etape 1: envisager les principaux dangers potentiels de site Etape 2: identifier les activits manuelles affectant ces dangers Etape 3: exposer les tapes cl dans ces activits Etape 4: identifier les dfaillances humaines potentielles dans ces

    tapes Etape 5: identifier les facteurs qui rendent ces dfaillances plus

    probables Etape 6: grer les dfaillances en utilisant la hirarchie de contrle Etape 7: grer le redressement de lerreur.

    Etape 1: envisager les principaux dangers potentiels de site

    Envisager les principaux dangers potentiels et risques sur le site, en se rfrant au rapport de scurit ou aux valuations de risque.

    Etape 2: identifier les activits manuelles affectant ces dangers

    Identifier les activits dans les secteurs de risque ayant un composant humain. Le but de cette tape est didentifier les interactions humaines avec le systme qui constituent des sources de risque importantes, si des erreurs humaines se prsentent. Par exemple, les opportunits de dfaillances de performance humaine sont plus leves dans le transfert en vrac du chlore que dans le stockage du chlore en raison du nombre doprations manuelles. Les interactions humaines qui exigeront une autre analyse sont:

    celles qui ont le potentiel de dclencher une squence dvnements (par ex. fonctionnement inappropri dune vanne causant une perte de confinement);

    celles qui sont ncessaires pour stopper une squence dincidents (telle que le dclenchement de systmes darrt durgence); et

    les actions qui peuvent escalader en un incident (par ex. maintenance inadquate dun systme de matrise dincendie).

    Envisager des tches telles que la maintenance, lintervention en cas de perturbation/ urgence, ainsi que doprations normales. Il est important de noter quune tche peut tre une action physique, une vrification, une activit de prise de dcision, une activit de communications ou de recueil dinformations. En dautres termes, les tches peuvent tre des activits physiques ou mentales.

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    Etape 3: exposer les tapes cl dans ces activits

    Afin didentifier les dfaillances, il est utile dobserver lactivit en dtail. Une comprhension des tapes cl dans une activit peut tre obtenue en parlant aux oprateurs (de prfrence en suivant de prs lopration) et en passant en revue les procdures, aides de travail et matriels de formation, ainsi quen passant en revue lvaluation de risque approprie. Cette analyse des tapes de la tche tablit ce que lindividu doit faire pour effectuer une tche correctement. Ceci comportera une description de ce qui est fait, des informations qui sont ncessaires (et do elles viennent) et des interactions avec les autres individus.

    Etape 4: identifier les dfaillances humaines potentielles dans ces tapes

    Identifier les dfaillances humaines potentielles qui peuvent se prsenter au cours de tches en se rappelant que les dfaillances humaines peuvent tre non dlibres ou dlibres. Envisager les mots-guides ci-dessous pour les tapes cl de lactivit. Les tapes cl envisager seraient celles qui pourraient avoir des consquences adverses si elles taient effectues de manire incorrecte.

    Une tche peut:

    Ne pas tre acheve du tout (par ex. absence de communication); Etre partiellement acheve (par ex. trop peu ou trop court); Etre acheve au mauvais moment (par ex. trop tt ou trop tard); Etre acheve de manire inapproprie (par ex. trop, trop long, sur le

    mauvais sujet, dans la mauvaise direction, trop vite/lentement); Ou

    Les tapes de la tche peuvent tre dans le mauvais ordre; La mauvaise tche ou procdure peut tre slectionne et acheve;

    En plus, il peut y avoir:

    Un cart dlibr partir dune rgle ou procdure (une violation de procdure).

    Une liste plus dtaille d erreurs types, semblable aux mots-guides HAZOP, est fournie la fin de cette section. Notez quun oprateur peut avoir la mme dfaillance plusieurs occasions, ce qui relve de la dpendance. Par exemple, un oprateur peut mal talonner plus dun instrument, du fait quil a fait une erreur de calcul.

    Etape 5: identifier les facteurs qui rendent ces dfaillances plus probables

    Lorsque les dfaillances humaines sont identifies ci-dessus, ltape suivante consiste identifier les facteurs qui rendent la dfaillance plus ou moins probable.

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    Les Performance Influencing Factors (PIF) [Facteurs influenant la performance -FIP] sont les caractristiques des individus, tches et organisations qui influencent la performance humaine et par consquent la probabilit de dfaillance humaine. Les FIP englobent: pression temporelle, fatigue, conception des contrles/ visualisations et qualit des procdures. Evaluer et amliorer les FIP constitue lapproche fondamentale pour maximiser la fiabilit humaine et minimiser les dfaillances. Les FIP varient selon une chelle du meilleur au pire sur le plan pratique. Lorsque tous les FIP appropris une situation particulire sont optimaux, la possibilit derreur est alors minimise.

    Certains FIP, qui doivent tre pris en compte lors de lvaluation dune activit/tche, sont exposs dans la section prcdente sur les enqutes sur les accidents. HSG48 liste aussi les causes souvent cites de dfaillances humaines dans les accidents selon trois titres: le travail, lindividu et lorganisation. Ces causes fondamentales daccidents sont en effet les facteurs qui peuvent influencer la performance humaine et qui doivent tre passs en revue dans une valuation de risque des facteurs humains. Il est important denvisager ces facteurs dans le contrle de gestion (tels que ressources, planification du travail et formation) du fait quils peuvent souvent influencer une large gamme dactivits dans le site.

    Etape 6: grer les dfaillances en utilisant la hirarchie de contrle

    Afin de prvenir les risques de dfaillance humaine dans un systme potentiellement dangereux, plusieurs aspects doivent tre envisags.

    Le danger potentiel peut-il tre limin? La contribution humaine peut-elle tre limine, cd par un systme

    automatis plus fiable (en se rappelant les implications de lintroduction de nouvelles dfaillances humaines dans la maintenance, etc.)?

    Les consquences de la dfaillance humaine peuvent-elles tre prvenues, par ex. par des barrires supplmentaires dans le systme?

    La performance humaine peut-elle tre assure par des moyens mcaniques ou lectriques? Par exemple, le bon droulement dune opration de vanne peut tre assur par des systmes cl de verrouillage physique ou lopration squentielle de commutateurs sur un panneau de commande peut tre assure par des contrleurs logiques programmables. Il ne faut pas compter sur les actions dindividus pour matriser un danger potentiel majeur.

    Les facteurs influenant la performance peuvent-ils tre rendus plus optimaux, (par ex. en amliorant laccs lquipement, augmentant lclairage, accordant plus de temps la tche, amliorant la supervision, rvisant les procdures ou abordant les besoins de formation)?

    Etape 7: grer le redressement de lerreur

    Sil est toujours possible que des dfaillances se produisent, amliorer le redressement et attnuation de lerreur sont les stratgies finales de rduction du risque. Si une erreur se produit, lobjectif est dassurer quelle puisse tre identifie et redresse soit par la personne qui a commis lerreur ou un autre individu, tel quun

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    agent de matrise) cd que le systme est rendu plus tolrant lerreur. Un processus de redressement passe en gnral par trois phases: dtection de lerreur, diagnostic de ce qui sest mal pass et comment, et correction du problme.

    La dtection de lerreur peut inclure lusage dalarmes, des visualisations, un retour direct dinformation venant du systme et un vritable suivi/vrification par lagent de matrise. Il peut y avoir des contraintes de temps lors du redressement de certaines erreurs dans les industries forts dangers, et il faut avoir lesprit quune dure dintervention limite (en particulier en cas de perturbation/ urgence) est en soi un facteur qui augmente la possibilit derreur.

    Documents spcifiques

    En plus des documents gnraux qui doivent tre demands avant la visite (cf. section 1), il est recommand que les documents suivants, qui sont spcifiques ce sujet, soient aussi demands:

    o Documents dvaluation du risque exposant les principaux dangers potentiels sur le site,

    o Toutes analyses ou documentation (par ex. procdures) se rfrant aux tches, rles ou responsabilits critiques pour la scurit.

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    Une classification des dfaillances humaines

    Cette liste de dfaillances, apparent aux mots-guides HAZOP, peut tre utilise la place de la version simplifie dans lEtape 4 de la mthode ci-dessus.

    Erreurs daction

    A1 Opration trop longue / courte A2 Opration inopportune A3 Opration dans la mauvaise direction A4 Opration trop petite / trop grande A5 Opration trop rapide / trop lente A6 Dfaut dalignement A7 Bonne opration sur le mauvais objet A8 Mauvaise opration sur le bon objet A9 Opration omise A10 Opration incomplte A11 Opration trop tt / tard

    Erreurs de vrification

    C1 Vrification omise C2 Vrification incomplte C3 Bonne vrification du mauvais objet C4 Mauvaise vrification du bon objet C5 Vrification trop tt / tard

    Erreurs de rcupration des informations

    R1 Informations non obtenues R2 Mauvaises informations obtenues R3 Rcupration des informations incompltes R4 Informations incorrectement interprtes

    Erreurs de communication des informations

    I1 Informations non communiques I2 Mauvaises informations communiques I3 Communication des informations incomplte I4 Communication des informations pas claire

    Erreurs de slection

    S1 Slection omise S2 Mauvaise slection effectue

    Erreurs de planification

    P1 Plan omis P2 Plan incorrect

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    Violations

    V1 Actions dlibres

    Key to acronyms in Table 1 to be inserted next page: OSC = Oprateur de salle de contrle SC = Salle de contrle SCC = Salle de contrle central

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    Tableau 1: Imprim denregistrement de lidentification des dfaillances humaines

    Analyse Facteurs humains de la situation actuelle Mesures supplmentaires Facteurs humains pour traiter des questions de facteurs humains NOTES

    Description de tche ou tape de tche

    Dfaillances humaines possibles

    Possibilit de redressement aprs une dfaillance avant le droulement des

    consquences

    Consquences possibles if si la

    dfaillance nest pas redresse

    Mesures de prvention pour que la dfaillance ne se

    produise pas

    Mesures pour rduire les consquences ou

    amliorer le potentiel de redressement

    Observations, rfrences, questions

    Etape de tche 1.2 LOSC dclenche une intervention durgence (dans les 20 minutes suivant la dtection).

    Action trop tard: Etape de tche effectue trop tard, intervention durgence pas dclenche temps.

    Lagent de matrise de la SC dclenche lintervention durgence.

    Arrt durgence non dclenche, installation dans un tat trs instable, possibilit descalade du scnario.

    Optimiser linterface SC afin que loprateur soit alert rapidement et reoive les info ncessaires pour: prise de dcisions; formation; pratique de lintervention durgence.

    Le potentiel de redressement serait amlior en assurant que la SCC est constamment dote en personnel et par une claire dfinition des responsabilits.

    Etape de tche 1.3 LOSC vrifie que lintervention durgence a bien ferm linstallation.

    Vrification omise: Vrification non effectue.

    Lagent de matrise peut dtecter que larrt nest pas termin.

    Arrt durgence non dclenche, ou seulement partiellement termine, comme ci-dessus.

    Amliorer le retour dexprience de linterface SC.

    Assurer que la formation couvre la possibilit que larrt puisse tre seulement partiellement termin. Assurer que lagent de matrise effectue la vrification.

    Etape de tche 1.4.1 LOSC informe loprateur extrieur des actions prendre si un arrt partiel survient.

    Mauvaises informations communiques: LOSC envoie loprateur au mauvais emplacement.

    Loprateur extrieur fournit le retour dexprience lOSC avant dadopter une action.

    Dlai dexcution des actions ncessaires pour achever larrt.

    Fournir des procdures de communication standard pour assurer la comprhension. Fournir une liste de vrification darrt pour lOSC.

    Un tiquetage correct de linstallation et des quipements aiderait loprateur extrieur redresser lerreur de lOSC.

    Les suggestions pratiques sur la manire dempcher les erreurs darriver sont dtailles dans cette colonne, qui peut inclure les changements de rgles et de procdures, formation, identification de linstallation ou modifications dingnierie.

    Toutes les erreurs ou dfaillances humaines nentranent pas de consquences indsirables: Il peut y avoir des opportunits de redressement avant darriver aux consquences dtailles dans la colonne suivante. Il est important de tenir compte du redressement derreurs dans lvaluation, sinon la contribution humaine au risque sera surestime. Un procd de redressement suit en gnral trois phases: dtection de lerreur, diagnostic de ce qui sest mal pass et comment, et correction du problme.

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    Cette colonne enregistre les types derreur humaine considrs possibles pour cette tche. Elle contient aussi une brve description de lerreur spcifique. Notez que plus dun type derreur peut maner de chaque diffrence o q estion identifie

    Cette colonne fournit la possibilit dinsrer des notes ou observations supplmentaires non inclues dans les colonnes prcdentes et peut inclure des remarques gnrales ou des rfrences dautres tches, tapes de tche, scnarios ou documentation dtaille. Les secteurs o une clarification est ncessaire peuvent aussi y tre documents.

    Cette colonne dtaille les suggestions sur la manire dont les consquences dun incident peuvent tre rduites ou la possibilit de redressement a gmente si ne panne

    Cette colonne enregistre les consquences qui peuvent se prsenter du fait des dfaillances humaines dcrites dans les colonnes

    Etapes de tche venant des procdures, examen verbal de lopration et discussion avec les oprateurs.

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    Groupe de questions: Identifier les dfaillances humaines

    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    1 Quest-ce que le terme dfaillance humaine signifie pour le site? Reconnat-il la diffrence entre erreur dlibre et non dlibre?

    2 Considre-t-il que lerreur humaine est invitable, ou les dfaillances peuvent-elles tre gres, et comment?

    3 Quelles sont les manires typiques de prvenir la dfaillance humaine?

    4 Quels sont les principaux dangers potentiels sur le site? Comment le site a-t-il abord les dfaillances humaines qui peuvent contribuer aux accidents majeurs? (ex. 1: si un risque important concerne les ractions dans les processus discontinus, comment le site a-t-il abord la dfaillance humaine associe la charge de quantits ou types incorrect(e)s de produit? ex. 2: si un risque important est le transfert entre stockage et des wagons-citernes route/rail, comment le site a-t-il abord les dfaillances de tuyauteries temporaires/ connexions de tuyaux?)

    5 Y a-t-il une procdure formelle pour effectuer des analyses de dfaillance humaine? Y a-t-il une science/ mthode traitant de la manire dvaluer les dfaillances humaines, ou est-ce peru comme du bon sens?

    6 Le site identifie-t-il les oprations manuelles qui ont un impact sur les dangers potentiels daccidents majeurs? (par ex. maintenance, mise en service, arrt, mouvements de vannes, connexions temporaires).

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    Question Rponse du site Opinion de lInspecteur Amliorations ncessaires

    7 Le site identifie-t-il les tapes cl dans ces oprations? Comment (par ex. en examinant verbalement la tche les oprateurs, parcourant le lieu de lopration, passant en revue la documentation)? Comment sont enregistres cette analyse? Quelles sont les techniques formelles utilises (sil y a lieu)?

    8 Le site identifie-t-il les dfaillances possibles qui peuvent arriver dans ces tapes cl (par ex. ne pas terminer la tche, terminer les tches dans le mauvais ordre)?

    9 Quels types de dfaillances le site a-t-il identifi? Contiennent-elles les dfaillances non dlibres ainsi que les violations dlibres? Le site aborde-t-il les dfaillances mentales (prise de dcisions) ou les dfaillances de communication, ainsi que les dfaillances physiques?

    10 Si le site affirme effectuer les analyses de dfaillance humaine comme lment de HAZOP, quelle liste de dfaillances possibles se rfre-t-il ? (cd quelle est la taxonomie de lerreur ceci inclut-il action trop tt, trop tard, sur le mauvais objet, dans la mauvaise direction, etc.). - Si une telle structure nest pas alors utilise, comment le site assure-t-il que les erreurs possibles sont identifies?

    11 Le site identifie-t-il les facteurs qui rendent ces dfaillances plus ou moins probables (comme charge de travail, dispositions du temps de travail, formation et comptence, clart des interfaces/ tiquetage)?

    12 Le site a-t-il envisag la hirarchie des mesures de contrle en abordant les dfaillances humaines (par ex. en liminant le danger potentiel, plutt que simplement dispenser la formation)?

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    Question Rponse du site Opinion de lIn