HTA et grossesseHTA et grossesse

Dr M. Saidi-OliverDr M. Saidi-Oliver

chef de clinique-assistantchef de clinique-assistant

CHU de NiceCHU de Nice

DéfinitionDéfinition

HTA gravidique:HTA gravidique: Après 20 SAAprès 20 SA Systole> 140mmHg et/ouSystole> 140mmHg et/ou Diastole>90mmHgDiastole>90mmHg

A 2 reprises séparées de plus de 6 A 2 reprises séparées de plus de 6 heuresheures

Résolutive dans le post-partumRésolutive dans le post-partum

DéfinitionDéfinition

HTA antérieure à la grossesseHTA antérieure à la grossesse

Souvent avant 20 SASouvent avant 20 SA

PAs>140mmHg et/ ouPAs>140mmHg et/ ou

PAd>90mmHgPAd>90mmHg

Persistante dans le post-partumPersistante dans le post-partum

DéfinitionDéfinition

Pré-éclampsiePré-éclampsie

HTA HTA

+ protéinurie >300mg/24h+ protéinurie >300mg/24h

+/- oedèmes généralisés importants+/- oedèmes généralisés importants

+/- céphalées +/- phosphènes +/-ROT vifs+/- céphalées +/- phosphènes +/-ROT vifs

+/- acouphènes +/- douleurs hépatiques +/- acouphènes +/- douleurs hépatiques

DéfinitionDéfinition

le HELLP Syndromele HELLP Syndrome

H: hemolysisH: hemolysis

EL: Elevated liver enzymeEL: Elevated liver enzyme

LP: Low platelets< 150 000/mm3LP: Low platelets< 150 000/mm3

BilanBilan

La mèreLa mèreClinique:Clinique:

recherche des signes de gravitérecherche des signes de gravitéPas>160mmHg et/ouPas>160mmHg et/ou

Pad>110mmHgPad>110mmHgConscience, respiration,signes fonctionnels de Conscience, respiration,signes fonctionnels de

pré-éclampsie, prise de poids, ROT vifs.pré-éclampsie, prise de poids, ROT vifs.

BilanBilan

La mèreLa mèreExamens complémentairesExamens complémentaires

Protéinurie des 24h (N<300 mg)Protéinurie des 24h (N<300 mg)Uricémie (N<360 mmol/L)Uricémie (N<360 mmol/L)

Créatininémie (N<40-60µmol/L)Créatininémie (N<40-60µmol/L)Plaquettes< 100000/mm3Plaquettes< 100000/mm3

Schizocytes, haptoglobine,LDHSchizocytes, haptoglobine,LDHtransaminases>2Ntransaminases>2N

coagulationcoagulation

BilanBilan

Le FœtusLe Fœtus

L’échographieL’échographie

BiométriesBiométries: BIP, PA, fémur, PEF: BIP, PA, fémur, PEF

BilanBilan

Le FœtusLe Fœtus

L’échographieL’échographie

Examen Doppler: Examen Doppler:

Index de Pourcelot= IR= (S-D)/SIndex de Pourcelot= IR= (S-D)/S

Artères utérinesArtères utérines: IR élevé, notch?: IR élevé, notch?

Artères ombilicalesArtères ombilicales:: IR élevé jusqu’au reverse flow IR élevé jusqu’au reverse flow

Valeur prédictive très forteValeur prédictive très forte

de souffrance fœtale à moyen termede souffrance fœtale à moyen terme

BilanBilan

Le FœtusLe Fœtus

L’échographieL’échographie

Examen Doppler:Examen Doppler:

Artères cérébrales moyennesArtères cérébrales moyennes diminution de l’IR= diminution de l’IR= redistribution des flux vasculaires= aggravationredistribution des flux vasculaires= aggravation

Ductus venosus ou canal d’Arantius Ductus venosus ou canal d’Arantius

Modification prédictive à très court terme de SFA Modification prédictive à très court terme de SFA et MFIUet MFIU

BilanBilan

Le FœtusLe Fœtus

Le rythme cardiofoetal (RCF)Le rythme cardiofoetal (RCF)

Moyen de référence pour détecter la SFAMoyen de référence pour détecter la SFA

Diminution de la réactivitéDiminution de la réactivité

Diminution de la variabilitéDiminution de la variabilité

Présence de décélérationsPrésence de décélérations

Analyse informatisée du RCF (VCT)Analyse informatisée du RCF (VCT)

ComplicationsComplications

La MèreLa Mère

A rechercher+++A rechercher+++

Poussée hypertensivePoussée hypertensive: >160/110 suite à une PE, : >160/110 suite à une PE, inauguratriceinauguratrice

Le HELLP Syndrome Le HELLP Syndrome compliqué d’un hématome compliqué d’un hématome sous capsulaire du foie et rupture hépatique sous capsulaire du foie et rupture hépatique

( écho, scanner+++)( écho, scanner+++)

Extraction fœtale en urgence+++Extraction fœtale en urgence+++

ComplicationsComplications

La MèreLa Mère

La crise d’éclampsie: La crise d’éclampsie: • Crise convulsive/coma avec signes de pré- Crise convulsive/coma avec signes de pré-

éclampsie (50/100000 naissances). éclampsie (50/100000 naissances). • Précédée par les signes fonctionnels de l’HTA Précédée par les signes fonctionnels de l’HTA

( céphalées, phosphènes, diplopie, nausées)( céphalées, phosphènes, diplopie, nausées)• 30% en post partum30% en post partum

ComplicationsComplications

La MèreLa Mère

L’hématome rétroplacentaire (HRP):L’hématome rétroplacentaire (HRP): décollement décollement prématuré d’un placenta normalement inséré= prématuré d’un placenta normalement inséré= diminution de la surface d’échange foeto-diminution de la surface d’échange foeto-maternelle. 4% des PE sévèresmaternelle. 4% des PE sévères

URGENCE OBSTETRICALE+++URGENCE OBSTETRICALE+++

césarienne si l’enfant est encore vivant++césarienne si l’enfant est encore vivant++

Risque de trouble de la coagulation maternelle Risque de trouble de la coagulation maternelle dans les heures suivantes (CIVD)++dans les heures suivantes (CIVD)++

ComplicationsComplications

La MèreLa Mère

Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale aigue

Œdème Aigu du PoumonŒdème Aigu du Poumon

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

Rupture sous capsulaire du foieRupture sous capsulaire du foie

EXCEPTIONNEL+++EXCEPTIONNEL+++

ComplicationsComplications

Le fœtusLe fœtusRetard de Croissance In Utero (RCIU)Retard de Croissance In Utero (RCIU) 7-20% des HTA gravidiques.7-20% des HTA gravidiques. Dysharmonieux++(Périmètre Abdominal diminué)Dysharmonieux++(Périmètre Abdominal diminué)

Mort fœtal in utero (MFIU)Mort fœtal in utero (MFIU)

Prématurité souvent induite pour sauvetage Prématurité souvent induite pour sauvetage maternel ou foetalmaternel ou foetal

TraitementTraitement

CURATIFCURATIFSi HTA avec Pas>160mmHg et/ou Pad>100mmHgSi HTA avec Pas>160mmHg et/ou Pad>100mmHgHTA chronique: HTA chronique: arrêter IEC et diurétiquesarrêter IEC et diurétiques diminuer les traitements en début diminuer les traitements en début de grossessede grossesse

REPOS+++REPOS+++Pré-éclampsie: Pré-éclampsie: voie IV+++ Nicardipine (Loxen)voie IV+++ Nicardipine (Loxen)Préclampsie + signes fonctionnels: Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Sulfate de

Magnésie + labétalol (Trandate)Magnésie + labétalol (Trandate)

TraitementTraitement

Surveillance: Surveillance:

SFHTA, ROTSFHTA, ROT

MagnésémieMagnésémie

TraitementTraitement

PREVENTIFPREVENTIF

En cas d’antécédentsEn cas d’antécédents

Acide acétylsalicylique <100mg/jAcide acétylsalicylique <100mg/j

De 10 à 35 SA De 10 à 35 SA

Surveillance du temps de saignement à J15Surveillance du temps de saignement à J15

Préclampsie + signes fonctionnels: Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate)Magnésie + labétalol (Trandate)

prévention de la récidive de crise d’éclampsieprévention de la récidive de crise d’éclampsie

Physiopathologie de la PEPhysiopathologie de la PE

• Lésions vasculaires placentaires précoces Lésions vasculaires placentaires précoces dès12-15 SAdès12-15 SA

• Défaut d’invasion secondaire des artères Défaut d’invasion secondaire des artères spiraléesspiralées

• Conflit antigénique materno-fœtal?Conflit antigénique materno-fœtal?• Lésions endothéliales maternelles diffuses liées Lésions endothéliales maternelles diffuses liées

au relarguage de toxines dû à l’ischémie au relarguage de toxines dû à l’ischémie placentaire placentaire

Physiopathologie de la PEPhysiopathologie de la PE

Pertes protéiques liées aux lésions endothélialesPertes protéiques liées aux lésions endothéliales

>protéinurie>protéinurie

>œdème tissulaire: cérébral= convulsion>œdème tissulaire: cérébral= convulsion

tissulaire= hépatalgiestissulaire= hépatalgies

ascite/ OMIascite/ OMI

>Fibrinolyse/ hémolyse: HELLP, CIVD>Fibrinolyse/ hémolyse: HELLP, CIVD

Points essentielsPoints essentiels

L’HTA se définit comme  une PAS ≥ 140 mm Hg L’HTA se définit comme  une PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg à au moins 2 reprises et/ou PAD ≥ 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise. Latéral Gauche ou en position assise.

5 à 10% des grossesses se compliquent d’HTA ; 5 à 10% des grossesses se compliquent d’HTA ; parmi elles 10% présenteront une prééclampsie. parmi elles 10% présenteront une prééclampsie.

Les principales complications de l’HTA sont : le Les principales complications de l’HTA sont : le HELLP syndrome, l’hématome rétroplacentaire HELLP syndrome, l’hématome rétroplacentaire (HRP), l’éclampsie, le retard de croissance intra-(HRP), l’éclampsie, le retard de croissance intra-utérin, l’accouchement prématuré et la mort in utérin, l’accouchement prématuré et la mort in utéro. utéro.

Points essentielsPoints essentiels

L’association d’une anémie, d’une cytolyse L’association d’une anémie, d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie définit le HELLP hépatique et d’une thrombopénie définit le HELLP syndrome. syndrome.

La prééclampsie associe HTA, protéinurie La prééclampsie associe HTA, protéinurie >300mg/24h+/- oedèmes+/- SF>300mg/24h+/- oedèmes+/- SF

En cas d’HTA sévère ou de Prééclampsie, il est En cas d’HTA sévère ou de Prééclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et recommandé de prévoir une hospitalisation et d’envisager une extraction fœtale. d’envisager une extraction fœtale.

A distance de l’accouchement, prévoir en cas de A distance de l’accouchement, prévoir en cas de prééclampsie : prééclampsie :

-Recherche de pathologies auto-immunes -Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC)(ACL, APL, FAN, ACC)

-Recherche de thrombophilies congénitales -Recherche de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden).Facteur V Leiden).

En cas de pré-éclampsie ou de RCIU d’origine En cas de pré-éclampsie ou de RCIU d’origine vasculaire, prévoir un traitement préventif par vasculaire, prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour à instaurer avant 12 SA aspirine 100 mg par jour à instaurer avant 12 SA jusqu’à 35 SA+++jusqu’à 35 SA+++