Traitement de l’hypertension artérielle du sujet âgé

CAPACITÉ DE GÉRIATRIE 9 JUIN 2017

Prévalence de l’HTA après 80 ans

JAMA. 2005;294:466-472

>70%

La PAS augmente avec l’âgeLa PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis

diminue

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Elévation de la rigidité aortique

Elévation des RVP

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313Black et al., 2001

Third National Health and Nutrition Examination Survey

PRESSION PULSEE

Artère souple (sujet jeune)

Artère rigide (sujet âgé)

SYSTOLIQUE

DIASTOLIQUE

Sys.

Sys.

Dia.

Dia.

70%

30%

90%

10%

Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.

Sous types d’HTA selon l’âge

HTA SYSTOLIQUE PURE

HTA sujet âgé = HTA systolique

HTA du sujet âgé

Pourquoi traiter ?

Pourquoi traiter ?

Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque

Exemple du patient avec PAS = 160

si patient de 55 ans: risque X 10

si patient de 80 ans: risque X 128

Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472

Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :

< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans

Pourquoi traiter ?

Pour la qualité de vie

Principales étiologies de la perte d’autonomie chez le sujet âgé :DémenceAccidents vasculaires cérébraux Insuffisance cardiaqueChutesTroubles sensoriels

HTA

HTA et démence

RR x 2.8

L’HTA pourrait contribuer à l’expression anticipée d’une maladie d’Alzheimer encore infraclinique

Risque de démence augmenté de 9% pour 10 mm Hg d’augmentation de la PAS

Augmentation du risque chez les patients non traités

Skoog et al, Lancet 1996 : la survenue d’une démence entre 79 et 85ans est corrélée aux valeurs de la PA à 70 ans

Bénéfice de l’intervention thérapeutique : méta analyse Lancet Neurol. 2008 (SHEP ,SYSTEUR, PROGRESS, HYVET) : HR = 0.87 RRR -13%

Pourquoi traiter ?

Parce que les traitements sont efficaces!

HTA systolique pure : un bénéfice accru du traitement

AVC IDM

HTA systolo-diastoliqueSujet d’âge moyen

-40% -15%

HTA systolique pure du sujet âgé

-40% -30%

Bénéfice additionnel : -60% insuffisance cardiaque -20% démence

HTA du sujet de plus de 80 ans

Rappel historique et évolution des idées

1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter » LENEGRE

1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY

1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito BMJ

1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old, SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans)

Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces études sont en faveur du traitement pour la prévention des AVC mais…

0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Treatment better Control better

Stroke events

Total mortality

Major cardiovascular events

Heart failure

Meta-analyse d’essais randomisés contrôlés

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double-blind

All trials

–Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014–Major CV events : RR=0.78, -22 %, p=0.01–Heart Failure : RR=0.61, -39 %, p=0.009–Coronary events : non significant favorable trend–Non significant deleterious trend for total mortalty–6 % relative excess of death from all causes

Etude HYVETThe Hypertension in the very Elderly Trial

indapamide LP 1,5 mg

placebo

placebo M-1M-2

M36M12 M60M0 M24 M48

+ perindopril 2 mg

+ perindopril 4 mg

+ placebo

+ placebo

Pression artérielle cibleSystolique < 150 mmHgDiastolique < 80 mmHg

3 845 hypertendus ≥ 80 ansNEJM 2008;358

0 20.50.20.1

HR 95% CI

0.70 (0.49, 1.01)

0.61 (0.38, 0.99)

0.79 (0.65, 0.95)

0.81 (0.62, 1.06)

0.77 (0.60, 1.01)

0.71 (0.42, 1.19)

0.36 (0.22, 0.58)

0.66 (0.53, 0.82)

All Stroke

Stroke Death

All cause mortality

NCV/Unknown death

CV Death

Cardiac Death

Heart Failure

CV events

Résumé (84 ans)

(Indapamide ± Périndopril)

Critère principal

Mortalité par AVC

- 39 %

Insuffisance cardiaque

- 64 %

Mortalité Totale

- 21 %

Placebo

(n = 1 912)

Traitement

(n = 1 933)

Age (ans) 83,5 83,6

Femme 60,3 % 60,7 %

Pression artérielle

PAS assis (mmHg) 173,0 173,0

PAD assis (mmHg) 90,8 90,8

Hypotension orthostatique ‡ 8,8 % 7,9 %

Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 %

‡ Chute de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou chute de la PAD ≥ 10 mmHg

HYVETCaractéristiques de base des patients

Patients en bon état général : pas de surpoids, 7% diabétiques, Créat = 90µmol/l, 12% en prévention IIaire

Est-ce que l’étude HYVET change la prise en charge de l’Hypertendu Agé ?

Après HYVET:

Les patients hypertendus de plus de 80 ans « ambulatoires » doivent être traités et contrôlés (PAS < 150 mm Hg) : bénéfices cardio-vasculaires

HYVET : limites et questions non résolues

Population sélectionnée

pas de patients en institution

peu de facteurs de risque associés

peu d’HTA systoliques pures

Sujet de plus de 90 ans?

Sujet âgé fragile?

Polymédication?

Hypotension orthostatique?

Co-morbidités?

HTA du sujet âgé

Quels traitements ?

Quels traitements ?

Non médicamenteux

marche quotidienne

pas de restriction sodée

Le régime hyposodé chez le sujet âgé Risque d’hyponatrémie :

Traitements associés : diurétiques/IEC/psychotropes…

Insuffisance cardiaque

Risque de dénutrition :

Le sel est un stimulant du goût et de l’appétit

Effet anorexigène des régimes

Régime sans sel : - 400 Kcal par jour

Régime diabétique : - 300 Kcal par jour

Conseils pratiques concernant l’apport sodé

Recommandations HAS : « il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée chez l’hypertendu âgé »

L’insuffisant cardiaque sévère :

Des conseils de modération

Éviter les aliments très salés

Éducation thérapeutique

Adapter la dose de diurétiques à l’apport sodé et au poids

Difficile chez certains patients : s’adresser à l’aidant

Quels traitements ?

Traitements médicamenteux

IEC ou ARA2

Inhibiteur calcique

Béta bloquants

Diurétiques

(Vasodilatateurs)

(Antihypertenseurs d’action centrale)

(Inhibiteur direct de la rénine)

Bloquant ARA IIIEC

Diu. Thiazidique ICa

CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE

SUJET AGE

Stratégies thérapeutiques adaptées chez le sujet > 80 ans

Commencer par un inhibiteur calcique ou un thiazidique

En cas d’échec de la monothérapie:

bithérapie avec IEC/ARA 2 ou Bbloquant

bithérapie calcique + thiazidique

En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des patients âgés

Trithérapie si contrôle insuffisant

Stratégie d’adaptation thérapeutique antihypertensive

MONOTHERAPIE

Effet indésirable ou absence de réponse (baisse de la PAS < 10%)

Réponse tensionnelle insuffisante

Changer de monothérapie Augmenter la dose

Réponse tensionnelle insuffisante

bithérapie trithérapie

Stratégies thérapeutiques > 80 ans

Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée

Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs dont un diurétique thiazidique

Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications

En l’absence d’indications particulières, les traitements de 1ère intention les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine

Recommandations HAS : Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle

Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles

Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique

ICa DHP de longue durée d’action

Néphropathie diabétique (type1) à partir du stade de microalbuminurie

IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique

Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir du stade de microalbuminurie

ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique

Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique

Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant

Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action

Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse

IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas d’intolérance IEC)

Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA

Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique

Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC

Les associations antihypertensives

ARA2 + Thiaz : 7

ARA2 + Ica : 3

ARA2 + Ica + Thiaz : 1

BB + diuretique : 7

BB + Ica : 2

IEC + Thiaz : 9

IEC + Ica : 3

…

32 associations …

HTA du sujet âgé

Quels objectifs ?

< 140/90mmHg

60 / 80 ans

Sujet > 80 ans

Sans hypoTA orthostatique +++

< 150mmHg

HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23

Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé (HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013)°

- à atteindre progressivement- adaptés à chaque patient

- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant

TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antiHTA

Chez le sujet âgé > 80 ans

Objectif < 150 mm Hg

Sans hypotension orthostatique

Pas plus de 3 antihypertenseurs

Evaluer les fonctions cognitives

HTA du sujet âgé

Quel suivi ?

L’inertie thérapeutique

Pourcentage de patients

HTAHyperlipi

démieDiabète

% de patients diagnostiqués (estimation)

69 47 65

% de patients diagnostiqués traités

53 17-23 73

% de patients traités contrôlés

45 14-38 33

Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834.INERTIE THERAPEUTIQUE

Surveillance de l’hypertendu âgé

Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Décembre 2014

Hypotension orthostatique

30% des syncopes du sujet âgé

30% des sujets de plus de 75 ans

6% sujets sains

30% patients hypertendus

68% dans un court séjour gériatrique

Pas toujours syncopale

Lipothymie

Asthénie, pesanteur cervicale

Dyspnée ou angor d’effort

Symptômes visuels

Hypotension orthostatique : diagnostic

A rechercher systématiquement

Baisse > ou = 20 mm Hg de PAS et/ou 10 mm Hg de PAD à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme

Fréquence cardiaque :

invariable : maladie neurodégénérative, dysautonomie…

baisse : vaso vagal

augmentation : iatrogénie, insuffisance veineuse, insuffisance surrénalienne, tachycardie posturale orthostatique…

Hypotension orthostatique : traitements à risque

Traitements cardiovasculaires : dérivés nitrés, nicorandil, alpha-bloquants, anticalciques, IEC, ARA III, diurétiques, Bbloquants

Antiparkinsoniens

Antidépresseurs

Neuroleptiques

Benzodiazépines

Vasodilatateurs

Alpha bloquants urinaires

Hypotension orthostatique : conséquences

Aggravation des démences

Risque accru d’AVC ischémique

Facteur de risque indépendant de mortalité, relation linéaire entre mortalité et sévérité HO

Chute de 10 mm Hg de PAD à une minute : haut risque d’IDM

Facteurs favorisants :

anémie, insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse, cirrhose

diabète

maladies neurologiques : Parkinson ++

HTA

insuffisance surrénalienne, dysthyroïdie

traitements +++

LIPOTHYMIE/SYNCOPE

CHUTES

FRACTURESMORBIDITÉMORTALITÉ

PEUR DE LA CHUTE

PERTE D’AUTONOMIE

ALTÉRATIONDE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION

HO

Hypotension orthostatique (HO)

PAS 20 mm Hg et/ou PAD 10 mm Hg après 1 et 3 mn d’orthostatisme

14

Prise en charge de l’HO Objectif prioritaire : éviter la chute

Mesure la plus rentable : allègement thérapeutique

Réévaluation du traitement :

Arrêt, diminution, changement horaires,

Si HTA nocturne : ICa le soir

Contention veineuse force 2 au lever

Régime normosodé

Activité physique

Relever la tête du lit 10 à 20°

Boissons abondantes avant le lever

Traitement médicamenteux en deuxième intention :

Fludrocortisone

Midodrine

Surveillance de l’hypertendu âgé

Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII

lors de l’initiation

au minimum tous les 6 mois

lors de chaque événement aigu)

Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes cibles

ETT

troubles cognitifs

HTA du sujet agé : conclusions

Objectif PAS <150 mm Hg

Traitements efficaces pour préserver l’autonomie de la personne âgée

ICa - Thiazidique (et les autres)

Attention à l’hypotension orthostatique

Evaluer l’état somatique, psychique et social

Mr X, 85 ans

Autonome et actif

Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg

Examen clinique normal. Poids 76 kg pour 1m72

Quel diagnostic évoquer? Comment le confirmer?

Quels examens complémentaires?

Cas clinique : scenario 1

Diagnostic de l’HTA du sujet âgé

Prudence ++

Suspecter une HTA de consultation devant :

Variabilité tensionnelle

Absence de retentissement viscéral

Mauvaise tolérance des traitements

Méthodes de mesures ambulatoires (MAPA, automesure) ++

Diagnostic de l’HTA du sujet âgé

Bombelli M. J Hypertens 2005 ; 23 : 513-20

HTA masquée(RWC)

HTA Blouse Blanche(WC)

Décision thérapeutique

Biologie :

Sodium 134 mml/l, potassium 4,3 mmol/l, glycémie 1 g/l

TSH normale

Créatinine 80 µmol/l, urée 10 mmol/l

Bandelette urinaire négative

ECG normal

Echocardiographie : pas d’HVG, FEVG conservée, pas de valvulopathie, OG dilatée à 50 ml/m²

MAPA : moyenne à 162/75 mm Hg, rythme nycthéméral conservé

Quels bénéfices attendre du traitement?

Quel objectif atteindre?

Quel traitement en première intention?

Cas clinique : scenario 2

Mr Y, 85 ans

Vit en EHPAD

Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg

Auscultation cardiaque normale, pas de signe d’insuffisance cardiaque. Les pouls périphériques sont perçus. Le patient est sarcopénique. Le poids 68 kg pour 1,72 m. Il présente des troubles de la mémoire et des troubles du sommeil.

En quoi ce contexte modifie la conduite diagnostique et thérapeutique?

Les facteurs de décision thérapeutique Sévérité de l’HTA : PA > 180/110 mm Hg

Atteinte d’organes cibles

Espérance de vie

Qualité de vie

Comorbidités, polypathologie

Risque iatrogène, polymédication

Risques associés (diabète)

Contexte cognitif

Prévention secondaire (maladie coronarienne, IRC, AOMI…)

Cas clinique : scénario 2 suite

Monsieur Y est hospitalisé en urgence suite à une chute à l’EHPAD, retrouvé au sol le matin par l’IDE

Ordonnance : LASILIX 20 mg, KARDEGIC 75 mg, NITRIDERM 5 mg, SERESTA 10 mg, SEROPRAM 20 mg, XATRAL LP 10 mg, IMOVANE, et HALDOL introduit récemment pour une agitation nocturne

L’IDG de cardiologie est appelé en raison d’un BBG à l’ECG…

A quoi penser en premier lieu?

Quelle est la conduite à tenir?

Alpha bloquants et fracture du col

Use of alpha-blockers and the risk of hip/femur fractures

Souverein PC, Van Staa TP, Egberts AC, De la Rosette JJ, Cooper C, Leufkens HG.

Étude cas témoin : Current use of alpha-blockers on the index date was associated with an increased risk of hip/femur fracture [adjusted odds ratio (OR) 1.9, 95% confidence interval (CI): 1.1-3.0] in the overall analysis. The effect was particularly strong for first prescriptions within a treatment episode (adjusted OR 5.1, 95% CI: 1.0-31.7) and during the first month of treatment (adjusted OR 4.1, 95% CI: 0.7-23.9).

EVITER DE LA PRESCRIPTION D’ALPHA BLOQUANTS CHEZ LE SUJET AGE ++, d’autant plus si alpha bloquant à visée prostatique ouinhibiteur calcique

La polymédication

Patients polypathologiques

Le nombre de médicaments augmente avec le nombre de pathologies

En moyenne en institution : 6,4 médicament par ordonnance

Risque de sous traitement chez les patients atteints de démence

Nécessité de hiérarchiser : ne pas tout traiter

Savoir déprescrire : mésusage ou effet secondaire

Penser à la iatrogénie

La iatrogénie

Excès de traitement (overuse)

Absence de preuve d’efficacité

Ex : nitrés

Prescription inappropriée (misuse)

Dose ou situation inadaptée

Ex : diurétiques

Insuffisance de traitement (underuse)

Défaut de prescription de médicaments efficaces et recommandés

Ex : IEC, Bbloquant

Principaux axes de la prise en charge cardiogériatrique

Ne pas priver un patient de l’accès au diagnostic et à des thérapeutiques actives du fait de son âge

Evaluer le bénéfice/risque des examens complémentaires et de la prise en charge, notamment invasive

Réfléchir à l’imputabilité d’une anomalie retrouvée par rapport à des causes multiples et intriquées

Reconnaître la pathologie iatrogène et la prévenir

Prise en charge individualisée adaptée au contexte médical/social/autonomie

MERCI DE VOTRE ATTENTION !