Quantification en hémodialyse

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Quantification en hémodialyse Lynda et Ludivine 19 juin 2014

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Quantification en hémodialyse. Lynda et Ludivine 19 juin 2014. Cas clinique. Bernadette, 60 ans Insuffisance rénale terminale sur néphropathie vasculaire Poids 50kg, taille 1m55 Hémodialysée sur FAV RC droite depuis 1 mois : 4h x 3/semaine. Stratégie de dialyse Hémodialyse conventionnelle - PowerPoint PPT Presentation

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Page 2: Quantification en hémodialyse

Cas clinique

Bernadette, 60 ansInsuffisance rénale terminale sur néphropathie vasculaire

Poids 50kg, taille 1m55

Hémodialysée sur FAV RC droite depuis 1 mois : 4h x 3/semaine

Vous faites la visite avec Frank et l’externe (très curieux…)

Aïe aïe aïe… Vous savez qu’aujourd’hui c’est la journée de la quantification!!!Vous ne savez pas à quelle sauce vous allez être mangé…

Stratégie de dialyse-Hémodialyse conventionnelle- QB=300mL/min- QD=500mL/min- Dialyseur haute perméabilité 2m2

- Concentré acide citrique (K2, Ca1.5)

Page 3: Quantification en hémodialyse

Objectifs de l’hémodialyse

Régulation des troubles hydro-électrolytiques

• correction électrolytique : K, HCO3, Ca, Ph…

• correction surcharge hydrosodée : Ultrafiltration

Epuration des toxines urémiques

Bilan bio

Evaluation PSHTA

Quantification

• petites molécules : urée

• moyennes molécules : beta2m, myoglobine

• toxines liées à l’albumine

L’externe : « c’est quoi la quantification en dialyse? »

Page 4: Quantification en hémodialyse
Page 5: Quantification en hémodialyse

Principes de l’épuration

DIFFUSION CONVECTION

ABSORPTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Affinité membranaire

SANG DIALYSAT SANG DIALYSAT

SANG DIALYSAT

Page 6: Quantification en hémodialyse

En Hémodialyse conventionnelle

DIFFUSION

Gradient de concentration

CONVECTION = UF= perte de poids

Gradient de pressionPetites et moyennes

molécules

Epuration des petites molécules (urée)+ moyennes molécules

Page 7: Quantification en hémodialyse

En hémodiafiltration

DIFFUSION CONVECTION = UF

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Epuration des petites et moyennes molécules (beta2microglobuline, myoglobine)

Vc

Page 8: Quantification en hémodialyse

En hémofiltration

CONVECTION

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Epuration des petites et moyennes molécules (beta2microglobuline, myoglobine)

Vc

Page 9: Quantification en hémodialyse

Dose de dialyseNational Cooperative Dialysis System

DIALYSE = MEDICAMENT Dose de dialyse

Concepts de pharmacocinétiqueQuantification basée sur l’épuration de l’urée

L’externe : « Comment sait on si l’épuration est efficace? »

Page 10: Quantification en hémodialyse

-kt/VCt = Co x e

C

-kt/VCt/Co = e

ln(Ct/Co) = -kt/V

kt/V = -ln(Ct/Co)

t

Co

Ct20’’

lnC

K/V

Concept pharmacocinétique

Cinétique d’épuration de l’urée (puissance d’épuration)

Volume de distribution de l’urée

Page 11: Quantification en hémodialyse

Les paramètres de l'épuration

• Puissance de l'épuration : clairance K (mL/min)

• Dose de dialyse : Kt (L)

• Dose de dialyse normalisée au patient : index d’épuration

K

Kt

KtV

Page 12: Quantification en hémodialyse

Les clairances

DIFFUSION CONVECTION

ABSORPTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Affinité membranaire

Clairance diffusive Clairance convective

Clairance absorptive

Page 13: Quantification en hémodialyse

Les clairances

DIFFUSION CONVECTION

ABSORPTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Affinité membranaire

Clairance diffusive Clairance convective

Clairance absorptive

Page 14: Quantification en hémodialyse

Les clairances

DIFFUSION CONVECTION

ABSORPTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Affinité membranaire

Clairance diffusive Clairance convective

Clairance absorptiveClairance totale : K

Page 15: Quantification en hémodialyse

Clairance K (mL/min)

K instantanéeou K moyenne

DEF : quantité de plasma totalement épuré en une substance (urée) par unité de temps

K = J/c

Cse Css

C = 0

C = Cse

Qbe Qbs

K

Qbs - K

ENTREE DIALYSEUR SORTIE DIALYSEUR

400mL/min

300mL/min

100mL/min

UF

380mL/min

20mL/min

Kdiffusive

Kconvective

Page 16: Quantification en hémodialyse

Clairance K (mL/min)

DEF : quantité de plasma totalement épuré en une substance (urée) par unité de temps

K (mL/min) = J (mmol/min)

C (mmol/mL)

K dialyseur

K effective(prend en compte la recirculation)

K corporelle (prend en compte la compartimentalisation)

J (mmol/min) = K (mL/min) xC (mmol/mL)

n

c

V

V (mL) xC (mmol/mL) n (mmol) =

Rapporté par unité de temps

Page 17: Quantification en hémodialyse

Clairance K (mL/min)

DEF : quantité de plasma totalement épuré en une substance (urée) par unité de temps

K dialyseur

K effective(prend en compte la recirculation)

K corporelle (prend en compte la compartimentalisation)

K (mL/min) = J (mmol/min)

C (mmol/mL)

Page 18: Quantification en hémodialyse

Recirculation et clairance effective

Page 19: Quantification en hémodialyse

Clairance K (mL/min)

DEF : quantité de plasma totalement épuré en une substance (urée) par unité de temps

K dialyseur

K effective(prend en compte la recirculation)

K corporelle (prend en compte le rebond)

K (mL/min) = J (mmol/min)

C (mmol/mL)

Page 20: Quantification en hémodialyse

c0

cfin

ceq

t

• •

t + ≈ 30 min temps

Concentration de l’urée

0

cwb

cP

Phénomène de rebond et clairance corporelle

C wb > cp Kcorp < Keff

Page 21: Quantification en hémodialyse

Clairance K (mL/min)

K dialyseur > K eff > Kcorp

DEF : quantité de plasma totalement épuré en une substance (urée) par unité de temps

K dialyseur

K effective(prend en compte la recirculation)

K corporelle (prend en compte le rebond)

difficile

K (mL/min) = J (mmol/min)

C (mmol/mL)

Page 22: Quantification en hémodialyse

Dose de dialyse et dose de dialyse normalisée

KtV

durée réelle de séance

Volume de distribution de l’urée

Clairance de l’urée

Dose de dialyse (L)

Dose de dialyse normalisée

Keff t = Kt sp

V VKcorpt = Kt eq

V V

Page 23: Quantification en hémodialyse

En résumé : Les paramètres de l'épuration

• Puissance de l'épuration : clairance K (mL/min)= Quantité de sang totalement épuré en urée par unité de temps

• Clairance instantanée : k(ml/min)/ Clairance moyenne : K(ml/min) • K dialyseur / K effective / K corporelle

• Dose de dialyse : Kt(litres)

• Dose de dialyse normalisée : Kt/V• ne prenant pas en compte le rebond : (Kefft/V)sp • prenant en compte le rebond : (Kcorpt/V)eq

K

Kt

KtV

(Kcorpt/V)eq (Kefft/V)sp <

K dialyseur > K eff > Kcorp

Page 24: Quantification en hémodialyse

Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse

Méthodes indirectesMéthodes directes

• Quantification directe = ddq(recueil sang et dialysat)

• Dialysance ionique+ Estimation du V

• Modélisation cinétique de l’urée (UKM)

Equations de Daugirdas 2nd génération

• Absorbance UV

Estimation globale de Kt/VMesures indépendantes de Kt et V

REF

L’externe : « Comment peut-on mesurer la dose de dialyse? »

Page 25: Quantification en hémodialyse

Méthode directeREFERENCE : ddq « direct dialysate quantification »

• V (à partir de C0 et Ceq)

• Kefft (à partir de c0 et cfin) (Kt/v)sp• Ou Kcorpt(à partir de c0 et ceq) (Kt/V)eq

Recueil urée dialysat (échantillonneur)

T0 Tfin T30

c0 cfin ceq

LABORIEUX !!

Page 26: Quantification en hémodialyse

Module OCM (Fresenius)

Module Diascan (Hospal-Gambro)

Méthode directeDialysance ionique

Méthode conductimétrique de mesure de la cinétique de transfert des ions

entre plasma et dialysat

ions urée

Dialysance des ions = dialysance de urée

Urée dialysat = 0

Dialysance ionique clairance de urée

Keff de urée

Page 27: Quantification en hémodialyse

Dialysance ionique et Keff de l’urée

Lindsay and coll. Am J Kidney Dis 2001;38:565-574

Page 28: Quantification en hémodialyse

Dialysance ioniqueKdi= Keff de l’urée

AVANTAGES :

- Pas de prélèvement- intégrée sur générateurs, pas de surcoût

- Dose de dialyse mesurée à chaque séance

- Estimation en temps réel de la qualité de l’épuration

NB : Valeur de Kd reproductible d’une séance à l’autre pour un même patient

Si Kd non conforme Pb technique?

Page 29: Quantification en hémodialyse

Dialysance non conforme = non conformité technique

K

L’externe : « Quels sont les problèmes techniques qui diminuent la dialysance? »

Page 30: Quantification en hémodialyse

L’externe : « Est-ce que la dialysance est fiable en HD conventionnelle et en HDF ? »

Validation de la clairance estimée par dialysance ionique en HDF en ligne

Page 31: Quantification en hémodialyse

Concordance KDI et KREF en HDFpré et HDFpost

Gross et al. Kidney Int 2007;72:1550-1553

HDFpré HDFpost

Page 32: Quantification en hémodialyse

Dialysance ionique

Fin de dialyse

Kt= KDImoy

t KDIt/V = Kt/Vsp

Calcul du V

Pendant la dialyse

KDI instantanée

Qualité épurationConformité technique

Dose dialyse adéquate?Surveillance abords vasculaires (Kt alarme)

Dose dialyse adéquate?

1

2

Page 33: Quantification en hémodialyse

Comment déterminer le V ?(volume de distribution de l’urée = eau totale)

r = 0.94V DDQ = REFERENCE

Formules anthropométriquesV Watson, Chertow, Humes-Meyer etc.

Surestimation Vd > 20%

V Imp : BCM

V Daug = Kdt / (Kt/V)sp-Daug

DIRECTE INDIRECTE

Page 34: Quantification en hémodialyse

Koubaa A et al. Nephrol Ther 2010:6;532-536

r = 0.94

Comment déterminer le V ?(volume de distribution de l’urée = eau totale)

Page 35: Quantification en hémodialyse

Il faut choisir un V !

VDDQ VIMP VWATSON VDAUGIRDAS

Moyenne (litres)

29.9±5.2 29.1±5.6 36.2±7.1 29.5±4.6

Écart - - 3 % + 21 % - 1.3 %

Koubaa ,Potier,de Préneuf,Queffelou,Garcia,Petitclerc..Nephrol Therap 2010 ;6:532-536

KtID / (Kt/V)sp-Daug

Estimation directeEstimation

indirecte

Page 36: Quantification en hémodialyse

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

Kocm

xt/V

Imp

Kocm

xt/V

ddq

Kocm

xt/V

D2

Kocm

xt/V

Wat

Kt/V

D2

Kt/V

Eq

Valeur de KDIt/V en fonction du V choisi

1,811,86

1,801,81

1,56

1,54

*J Potier, Cherbourg 2007

Page 37: Quantification en hémodialyse

Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse

Méthodes indirectesMéthodes directes

• Quantification directe = ddq(recueil sang et dialysat)

• Dialysance ionique+ Estimation du V

• Modélisation cinétique de l’urée (UKM)

Equations de Daugirdas 2nd génération

• Absorbance UV

Estimation globale de Kt/VMesures indépendantes de Kt et V

REF

Page 38: Quantification en hémodialyse

Méthode indirecteKt/V daugirdas 2nd génération

[Kt/V]D2 =-ln(Ct/Co-0,008xt) + (4-3,5xCt/Co) x UF/PS

[Kt/V]Eq = [Kt/V]D2 – (0,6 x [Kt/V]D2 / t) + 0,03

[Kt/V]Eq = [Kt/V]D2 – (0,47 x [Kt/V]D2 / t) + 0,02

FAV

Cathéter

Kt/V sp

Kt/V eq

T0 Tfin

c0 cfin

A partir de modélisation cinétique de l’urée :

Slow flow technique

Page 39: Quantification en hémodialyse

Méthode indirecteAbsorbance UV

Absorbance des UV dans le dialysat (de longueur

adaptée pour la détection de l’urée) est corrélée à la concentration en urée à la

sortie du dialysat.

Détermination du Kt/Vsp

Page 40: Quantification en hémodialyse

Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse

Méthodes indirectesMéthodes directes

• Quantification directe = ddq(recueil sang et dialysat)

• Dialysance ionique+ Estimation du Vimp

• Modélisation cinétique de l’urée (UKM)

Equations de Daugirdas 2nd génération

• Absorbance UV

Estimation globale de Kt/VMesures indépendantes de Kt et V

REF

Page 41: Quantification en hémodialyse

Frank vérifie la dose de dialyse administrée à Bernadette…

- Kt = 38,4L- KDI t/V = 1,52

Qu’en pensez-vous?

A. Kt et Kt/V sont conformes

B. Kt est conforme, Kt/V n’est pas conforme

C. Kt n’est pas conforme, Kt/V est conforme

D. Kt et Kt/V ne sont pas conformes

Page 42: Quantification en hémodialyse

Frank vérifie la dose de dialyse administrée à Bernadette…

- Kt = 38,4L- KDI t/V = 1,52

Qu’en pensez-vous?

A. Kt et Kt/V sont conformes

B. Kt est conforme, Kt/V n’est pas conforme

C. Kt n’est pas conforme, Kt/V est conforme

D. Kt et Kt/V ne sont pas conformes

Page 43: Quantification en hémodialyse

1.24

1.000.90

0.81

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

<1.2 1.2-1.4 1.4-1.6 =>1.6

RR décès

Référence

Kt/Vsp

p<0.001 p<0.001p=0.07

Mortalité et dose de dialyseDOPPS 1999-2003

Page 44: Quantification en hémodialyse

Recommandations Kt/V

DOQI 2001 EBPG 2007KT/V sp 1,2 1,4

KT/V eq1,05

1.21.4 femmes

et comorbidités(Évidence niveau 3)

Fréquence mesure Mensuelle Mensuelle

(opinion)

Page 45: Quantification en hémodialyse

Mortalité et Kt/Veq

Page 46: Quantification en hémodialyse

Dose de dialyse Kt et mortalité

Lowrie et al. Kidney Int 1999;56:729-737

17141 patients Kt cible

Homme 45-50 litres

Femme 40-45 litres

Page 47: Quantification en hémodialyse

Objectifs :

L’externe : « Faut-il préférer Kt ou Kt/V? »

Kt > 40L (femmes)Kt > 45L (hommes)

ET Kt/Vsp > 1,4Ou Kt/Veq > 1,2

Kt = 60L (conforme)Kt/Vsp = 1,15 (non conforme)

V= 52L

Kt = 38,4L (non conforme)Kt/Vsp = 1,52 (conforme)

V= 25,2L

Page 48: Quantification en hémodialyse

Influence de la surface,débit sang,modalité

020406080

100120140160180

PS1.4Qb300

Qs 0

PS2.2Qb300

Qs 0

PS2.2Qb500

Qs 0

PS2.2Qb500Qs 120

Wizemann and coll. Nephrol Dial Transplant 2001;suppl4:27-30

+6%

+40%+18%

Surface

Débit HDF

Clairance de l’urée

Optimiser la dose de dialyseL’externe : « Comment peut-on faire pour augmenter la dose de dialyse ? »

+ débit dialysat

Page 49: Quantification en hémodialyse

Cas clinique

Bernadette, 60 ansInsuffisance rénale terminale sur néphropathie vasculaire

Poids 50kg, taille 1m55

Hémodialysée sur FAV RC droite depuis 1 mois : 4h x 3/semaine

Stratégie de dialyse-Hémodialyse conventionnelle Hemodiafiltration post- QB=300mL/min QB = 400mL/min- QD=500mL/min QD = 600 à 800mL/min- Dialyseur haute perméabilité- Concentré acide citrique (K2, Ca1.5)

V imp = 25,2

Quelle doit être la clairance minimale K à atteindre pour que Bernadette soit correctement dialysée ?

Kt > 40L K > 167 mL/minKt/Vsp > 1,4 K > 147 mL/min

Page 50: Quantification en hémodialyse

Autres paramètres d’épuration

PRU = (c0-cfin)/c0

PRU >70%

• PRU : pourcentage de réduction de l’urée

SRI = masse urée soustraite/masse présente chez patient

Quantification du dialysat par échantillonneur

• SRI : solute removal index

• eKR : equivalent de la clairance rénale de l’urée• Kt/V standardisé

eKR>9mL/min

Kt/Vsd > 2

Page 51: Quantification en hémodialyse

Bernadette débute l’hémodiafiltration

L’externe : « Qu’est-ce que l’HDF? »

DIFFUSION CONVECTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Page 52: Quantification en hémodialyse

Bernadette débute l’hémodiafiltration

L’externe : « Qu’est-ce que l’HDF? »

DIFFUSION CONVECTION

Gradient de concentrationPetites molécules

Gradient de pressionPetites et moyennes molécules

Epuration des petites et moyennes molécules (beta2microglobuline,

myoglobine)

Vc

Epuration des petites molécules

Membrane : KUF>20-40 SC beta2m>0,6

Page 53: Quantification en hémodialyse

HDF Post Dilutionnelle

Liquide de substitution

Qb 350-400 ml/mn

Qd 600-800 ml/mn

Qs

100 ml/mn(Vs=Vc-perte de

poids)

QUF 100 ml/mn

Vc= 24L/séance 4h

Page 54: Quantification en hémodialyse

HDF Pré Dilutionnelle

Liquide de substitution

Qb 350-400 ml/mn

Qd 600-800 ml/mn

Qs 200 ml/mn

(Vs=Vc-perte de poids)

QUF 200 ml/mn

(Vc=48L/séance 4h)

Page 55: Quantification en hémodialyse

Quf 200 ml/mn

Quf 100 ml/mn

Post dilutionFFeau plasmatique = Quf/Qep ( 50%)

FF = Quf/Qb ( 25%)

Quelle quantité filtrer ?

Qep

Vol.Subst200 ml/mn

Qep

HitePT

Pré dilutionFFeau plasmatique = Quf/Qep ( 100%)

FF = Quf/Qb ( 2/3)

HitePT

Dans ledialyseur

Qep

HitePT

Vol.Subst 100 ml/mn.

Sortiedialyseur

Qep

HitePT

Entréedialyseur

Dans ledialyseur

L’externe est toujours là …. « Comment détermine-t-on la quantité à filtrer? »

Page 56: Quantification en hémodialyse

Lars Penne et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24: 3493-3499

Les 4 déterminants du Volume convectif

Page 57: Quantification en hémodialyse

Chapdelaine et al. Blood Purif 2014:37:229-237

Les 2 déterminants majeurs du Volume convectif

Débit pompe Durée séance

Page 58: Quantification en hémodialyse

Qs = [Qb x (1 – Ht/100) x (1 – 7*PT/1000)] – UFpdp(ml/mn)

Les système de pilotage automatique du Vc

AUTOSUB PLUS

AUTOSUB (5008)

Page 59: Quantification en hémodialyse

La dose convective

+Volume

Volume substitué

UF patient = Volume Convectif

Et Bernadette ? HDF post-dilution

Vs 21,5L + UF 1,6L = Vc 23,1L

Page 60: Quantification en hémodialyse

Paramètres d’épuration en HDF

• Taux beta2m pré-dialytique

• RR beta 2m ou RR myoglobine

K t

V

• Petites moléculesIdem à l’hémodialyse : Kt, Kt/V..

• Moyennes molécules

beta2m

• Volume convectif Cible Vc>23,1L Topo Lynda

Kbeta2m,

Page 61: Quantification en hémodialyse

Taux prédialytique de beta2microglobuline

Mortalité et bet 2

Objectif < 27,5mg/L

Page 62: Quantification en hémodialyse

RR moyenne mol = (c0-cfin corrigée)/c0

Attention, nécessité de corriger le taux de beta2m post-dialyse à l’hémoconcentration

Pourcentages de réduction des moyennes molécules

RR beta2m > 80%

RR myoglobine > 65%

Objectifs extrapolés des recommandations japonaisesEtudes de morbidité

Cfin corrigée = cfin / (1+(UF/(0.2*poids avt)))

Page 63: Quantification en hémodialyse

Mais 1 critère de sécurité

Pertes d’albumine < 5g/séance

Page 64: Quantification en hémodialyse

Kt/Vβ2-m équilibré

Casino et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3038-3044

eKt/Vβ2M = spKt/Vβ2M xTd/(Td + 110)

spKt/Vβ2M = 6.12ΔW/W [1-ln(Ct/C0)/ln(1+6.12ΔW/W)]

°Formules

?

Page 65: Quantification en hémodialyse

Topo Lynda

Quantification en HDF et morbi-mortalité

Page 66: Quantification en hémodialyse

CONCLUSIONDialyse = médicament Dose adéquate

Quantification

Petites moléculesKt > 40L (femmes)Kt > 45L (hommes)

ET Kt/Vsp > 1,4Ou Kt/Veq > 1,2

Moyennes molécules

Taux beta2m pre < 27,5mg/L

RR beta2m > 80%RR myoglobine > 65%

Pertes albumine < 5g/4h

Volume convectif Vc >23,1L

HD et HDF

HDFpost