PR. JEAN-PIERRE BETHOUX

Historique et évolution de la

Chirurgie Ambulatoire en France

DIU de Chirurgie Ambulatoire

11 janvier 2017

DÉFINITION

► La chirurgie ambulatoire est une alternative à

l’hospitalisation complète permettant le retour à

domicile du patient le jour même de son intervention.

Le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 précise:

« les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge… d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement (médicalisé), au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge. Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet. »

Il s’agit d’un concept organisationnel centré sur le patient, qui repose sur un processus de coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de gestion des flux et d’harmonisation des pratiques.

LE VIRAGE AMBULATOIRE

La chirurgie ambulatoire est une innovation

Qui sans cesse change la manière de faire

Changement de comportement

Il faut du temps

CONCEPT D’ORGANISATION QUI TOUCHE AUTANT LE

MÉDICAL, L’ADMINISTRATION, LE POLITIQUE,

L’ARCHITECTURE ET LE FINANCIER.

Arbitrage entre deux exigences

Economique

Sécuritaire

1899 À 1908 JAMES HENDERSON

NICOLL (GLASGOW HOSPITAL FOR

SICK CHILDREN) SÉRIE DE 9000

ENFANTS

Difficulté de l’hospitalisation des

enfants

Surveillance à domicile adaptée par la mère d’intelligence moyenne

Meilleurs résultats post opératoire

Diminution des coût de fonctionnement

Organisation spécifique

Extension aux adultes en préconisant le lever précoce

UN DEMI SIÈCLE PLUS TARD…

1955 Eric Farqharson à Edimbourg

458 hernies opérées en ambulatoire sous anesthésie

locale (Lancet). Enseignement des techniques

opératoires

1965 La Shouldice clinic au Canada

Organisation dans le cadre d’un hôpital traditionnel

Approche professionnel de la chirurgie ambulatoire.

Précurseur de Khelet

LES ANNÉES FORMATION

LES PREMIERS CENTRES AMBULATOIRES (INDÉPENDANTS)

1968 à Providence aux USA: Butley Ambulatory Center

1969 Wallace Reed et John Ford :

Surgery center de Phoenix Arizona:

Les bases du concept ambulatoire

sur le territoire US: Gestion de flux

1993 200centres (Santa Barbara Cottage en Californie, Mont Sinaï Medical center à Syracuse, Irwin Memorial Hospital Surgery center à Dallas…) dont le prestigieux Massuchetts Boston Hospital (Bevelry Phillips)

Objectif : contourner les lourdeurs des structures hospitalières pour les interventions courantes Recherche dela performance

1969 Londres Hammersmith Hospital James Calnan

Edimbourg: Rainey et Ruckley :Day Bed Unit Western

General Hospital

Guilford: New royal Surrey Country Hospital

Irlande: Massereene Hospital

Objectif: diminuer les listes d’attente et pallier au manque d’infirmière

Résurgence UK avec Impulsion des pouvoirs publics

• Création de centre en :

• Nouvelle Zélande Wellington surgical clinic (Calcinai et Barrette)

• Australie

Le besoin d’organiser, l’économie de la santé, le service au patient ont bousculé …..les professionnels de santé

Culture anglo-saxonne déterminante

LES ASSOCIATIONS

1974 FASA (USA) Wallace Reed

1984 SAMBA (USA) Bernard Wetchler et Burton Epstein

1989 BADS Paul Jarret Kingston University London

Tom OGG, Sarah Penn

Association Espagnol de chirurgie majeurs (Juan

Marin)

Association Italienne( Castoro rt Baccaglini)

Aossciation Portugaise; Paulo Lemos

Association Allemande Jacky Redelet

BAAS Claude De Lathouver.

CLAUDE DE LATHOUWER 1985, FIRST IAAS PRESIDENT

In the hospital sector which is the principal source of health care expenses, ambulatory surgery is probably the only really innovative approach. It does not consist of managing shortage, but of making better use of available resources by modifying the modus operandi.

It reflects elementary social ethics.

12

LA PLUPART DES PAYS SONT SORTI DU

VIRAGE

1993 Revue Ambulatory Surgery. Edito de B. Wethler Paul Jarett

«D’ici la fin de ce siècle la question ne sera plus de

savoir si le patient est susceptible d’être pris en charge

en chirurgie ambulatoire plutôt qu’en chirurgie

hospitalisée, mais bien plutôt de savoir s’il justifie d’une

quelconque indication pour une prise en charge avec

séjour en hôpital.»

ET LA FRANCE EN 1990…

La carte sanitaire et quelques pionniers

Circulaire CNAMTS du 26 Novembre 1990 interdit

l’activité de chirurgie ambulatoire en France

1990 SFAR recommandations de modalités

spécifiques à l’exercice de l’AR

1990 Premier congrès européen à Bruxelles

LA FRANCE COMMENCE SON VIRAGE AMBULATOIRE,

LORSQUE TOUS LES AUTRES PAYS L’ONT TERMINÉ.

4 avril 1991: L’Etat s’engage à donner un statut juridique à

la chirurgie ambulatoire

Octobre 1992 Décret fondateur

Novembre 1992, arrêtés sur les modalités de

reconnaissance des structures

Circulaire de la CNAMTS sur les modalités d’application tarifairre.

DÉFINITION DE L’AMBULATOIRE

Article R 6121-4 CSP

LES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION MENTIONNÉES A

L’ARTICLE L 6121-2 ONT POUR OBJET D’ÉVITER UNE

HOSPITALISATION A TEMPS COMPLET OU D’EN DIMINUER LA

DURÉE.

Normes

Article R 6121-4 CSP

CES ALTERNATIVES COMPRENNENT LES ACTIVITÉS DE SOINS

DISPENSÉES PAR :

1° LES STRUCTURES D’HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL DE JOUR OU DE NUIT,

Y COMPRIS EN PSYCHIATRIE ;

2° LES STRUCTURES PRATIQUANT L’ANESTHÉSIE OU LA CHIRURGIE

AMBULATOIRE ;

3° LES STRUCTURES DITES D’HOSPITALISATION A DOMICILE

Normes

NORMES

DANS LES STRUCTURES PRATIQUANT L’ANESTHÉSIE OU LA CHIRURGIE

AMBULATOIRES SONT MIS EN ŒUVRE, DANS DES CONDITIONS QUI

AUTORISENT LE PATIENT À REJOINDRE SA RÉSIDENCE LE JOUR MÊME, DES

ACTES MÉDICAUX OU CHIRURGICAUX NÉCESSITANT UNE ANESTHÉSIE OU LE

RECOURS A UN SECTEUR OPÉRATOIRE

Article R 6121-4 CSP (suite)

DÉFINITION PRÉCISÉE SUR LA NOTION DE SUBSTITUTION

Article D 6124-301

LES STRUCTURES D’HOSPITALISATION À TEMPS PARTIEL DE JOUR OU DE NUIT ET

LES STRUCTURES PRATIQUANT L’ANESTHÉSIE OU LA CHIRURGIE

AMBULATOIRE DISPENSENT, SUR UNE DURÉE JOURNALIÈRE D’OUVERTURE

INFÉRIEURE OU ÉGALE À DOUZE HEURES, DES PRESTATIONS NE COMPRENANT

PAS D’HÉBERGEMENT AU BÉNÉFICE DE PATIENTS DONT L’ÉTAT DE SANTÉ

CORRESPOND A CES MODES DE PRISE EN CHARGE.

Normes

Article D 6124-301 (suite)

LES PRESTATIONS DÉLIVRÉES ÉQUIVALENT PAR LEUR NATURE, LEUR

COMPLEXITÉ ET LA SURVEILLANCE MÉDICALE QU’ELLES

REQUIÈRENT À DES PRESTATIONS HABITUELLEMENT EFFECTUÉES

DANS LE CADRE D’UNE HOSPITALISATION À TEMPS COMPLET.

Normes

Article D 6124-301 (suite)

CES STRUCTURES DOIVENT ÊTRE AISÉMENT IDENTIFIABLES PAR

LEURS USAGERS ET FONT L’OBJET D’UNE ORGANISATION

SPÉCIFIQUE. ELLES SONT ORGANISÉES EN UNE OU PLUSIEURS

UNITÉS DE SOINS INDIVIDUALISÉES ET DISPOSENT EN PROPRE DE

MOYENS EN LOCAUX, EN MATÉRIEL ET EN PERSONNEL.

Normes

Article D 6124-101 (suite)

LORSQUE LA SALLE DISPOSE D’UNE CAPACITÉ ÉGALE OU SUPÉRIEURE À SIX

POSTES OCCUPÉS, L’ÉQUIPE PARAMÉDICALE COMPORTE AU MOINS DEUX

AGENTS PRÉSENTS DONT L’UN EST OBLIGATOIREMENT UN INFIRMIER OU

UNE INFIRMIÈRE FORMÉ À CE TYPE DE SURVEILLANCE, SI POSSIBLE,

INFIRMIER OU INFIRMIÈRE ANESTHÉSISTE.

Normes

1994 Création de l’AFCA :

société savante

multidisciplinaire, sur le modèle

d'autres sociétés nationales.

1995 Fondation de la société

internationale en mars 95 (IAAS

- International Association for

Ambulatory Surgery) :

DÉCLARATION LIMINAIRE DE L’IAAS

Les principes de l’efficience dans l’emploi des ressources et de la qualité de la prise en charge

La chirurgie ambulatoire est un outil puissant pour gérer les ressources limitées

La chirurgie ambulatoire concerne les interventions chirurgicales ou diagnostiques lourdes BADS (UK)

La chirurgie ambulatoire est un concept complexe et multidisciplinaire articulant les sphères institutionnelles, organisationnelles, médicales, de soins, économiques et qualitatives.

PREMIER TRAVAIL DE L’IAAS: LE BENCHMARKING

Enquête de l’IAAS et de l’OCDE

Notion de geste marqueurs

Liste de 18 gestes marqueurs (interventions traçeuses)

Les endoscopies sont écartées (biais statistique)

TROIS RÉACTIONS: V. BOTTOMLEY MINISTRE BRITANNIQUE DE

LA SANTÉ

« Depuis la création du NHS, il y a 47 ans, la chirurgie ambulatoire

apparait en tête de tous les progrès cliniques qui ont eu lieu dans

notre pays (…) pour 1995-1996, il est demandé à chaque autorité sanitaire d’atteindre au minimum la proportion de 50% de

chirurgie ambulatoire sur la totalité de la chirurgie programmée.

Nous avons demandés à toutes les autorités sanitaires de faire en

sorte d’atteindre le seuil de 60% en 1997-1998 »

TROIS RÉACTIONS: E. GUZZANTI MINISTRE DE LA SANTÉ ITALIEN

« Ce mode d’organisation et de prise en charge doit, selon nous,

être introduit dans toutes les reformes hospitalières en cours dans

nos pays européens ».

« La chirurgie ambulatoire n'est pas une autre façon de soigner

mais, lorsque l'indication le permet, la meilleure façon de

soigner ».

Trois réactions : Simone Veil

CONTEXTE INTERNATIONAL

9485

7870 67

58 56

4540

33

22

10

30

60

0

10

20

30

40

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90

100

USA

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%

Pourcentage de prise en charge ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997

Important retard français en matière de chirurgie ambulatoire …

17 Décembre 2003

19Couples

GHS

Contrats

CNAM/CRAM

Plan action CNAMTS 2007

PLFSS 2007

qualité/efficience

Circulaire DHOS mars 2004 SROS 3

MSAP

Document cadre

CNAM/DHOS

Logiciel AMBU

Décret mai 1999

T2A à 48 heures

T2A à 100% public 5 actes

Tarifs désincitatifs HC

Ordonnance septembre 2003

Suppression CS…

Rapport académie

médecine

Priorité Santé Publique

Enquête AM Observatoire

AM

Rapport Nicolle Propositions

CNC

Contrats

DHOS/ARH

1998 2000 2002 2004

1999 2001 2003 2005

2006

2007

Décret chirurgie

T2A à 100% public

Tarifs désincitatifs HC

2008

Circulaire CNAMTS

mai 2004 plan action

Plan action CNAMTS 2008

Contrats

CNAM/CRAM Contrats

CNAM/CRAM Contrats

CNAM/CRAM

réglementation

facturation

contractualisation

rapports

Observatoire européen

T2A / V11

Circulaire dhos

CPOM

Chantier Meah

Évolutions des politiques incitatives : Gilles Bontemps Dir. Associé ANAP

LYON NOVEMBRE 2014

LES GESTES MARQUEURS

► 17 gestes en 2009

► 43 gestes en 2013-2014

► 55 gestes en 2015

20 ANS PLUS TARD. LE RETARD FRANÇAIS

- 52% en France* (2015)

- 83% aux USA,

- 79% en GB,

- 70% dans les pays nord européens,

- 45% au Portugal

En 2017 nous parlons toujours de

virage ambulatoire.

TAUX DE CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE PAR RÉGIONS EN 2015

ACTIVITÉ DE CHIRURGIE

AMBULATOIRE PAR DÉPARTEMENT

EN 2015

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie HC

TAUX DE CHIRURGIE AMBULATOIRE PAR

DÉPARTEMENT EN 2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%59%

56% 55% 51%

48% 48% 47% 46%

EVOLUTION ET TAUX CIBLE 2020 DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN ILE

DE FRANCE

“

” DES PISTES

D’EVOLUTION

Développement d’hôtels hospitaliers

(ex: parcours “AMBULOTEL” – Hôtel-Dieu 2009/2012)

Développement de la RAAC

Développement des outils connectés

Développement des dossiers électroniques avec organisation

des parcours (ex: logiciel “AMBUDEM” à l’AP-HP)

Développement de la recherche Clinique en CA

(ex: PHRC “AMBUPROG” – 2011/2014), bigs data

Développement d’observatoires régionaux de CA (ex: l’”ORCA” en

IDF) avec leur site web d’informations tous publics

Développement de la formation en CA (référentiels, MOOC, DIU..)

Incitation tarifaire (ex: suppression le 1er mars 2014 des bornes basses

pour les GHM chirurgicaux de niveau 1)

Chronologie de la restructuration

Novembre 2009 : engagement de création d’une

activité de CA hors ophtalmologie à l’Hôtel-Dieu

Printemps 2010 : transfert des activités d’HC viscérales

les plus lourdes à Cochin et création d’une activité de CA

intégrant une UF de chirurgie plastique

Novembre 2010 : création officielle (CME) du SCGPA

« Service de Chirurgie Générale, Plastique et Ambulatoire »

Étude de cohorte historique

Portant sur deux périodes :

1er avril 2008/31 mars 2009 vs 1er avril 2010/31 mars 2011,

dans le même service

Période 1 (2008/2009) :

UF conv. de chir. visc. de 25 lits, 2 SO dédiées, 9,4 ETP

Période 2 (2010/2011) :

Transformée en UCA de chir. gén. de 8 places avec succès avec 2 lits conventionnels, 1 SO dédiée, 5,6 ETP

Critères d’inclusion

Patients programmés

1 seul acte opératoire par intervention chirurgicale

Prise en charge exclusive en chirurgie

39 actes de pratique courante en chirurgie générale

Regroupés selon 5 catégories

Chir. de la paroi abdominale (hernies, éventrations)

Chir. digestive (cholécystectomies)

Chir. gynécologique (hystérectomies, annexectomies)

Chir. des tumeurs du sein (Tumorectomies, mastectomies)

Chir. plastique et réparatrice (seins, cutanéoplasties)

Analyse statistique quantitative et qualitative des données recueillies (Centre d’Epidémiologie Clinique Hôtel-Dieu)

Résultats

Nombre de nuits

Période 1 (N=229):

Moyenne : 3,8 nuits (±2.6)

1 nuit et + : 226 patients /229 (98,7%)

2 nuits et + : 222 patients /229 (96,9%)

Période 2 (N=131):

Moyenne : 0,4 nuit (±1.2)

1 nuit et + : 30 patients /131 (22,9%)

2 nuits et + : 8 patients /131 (6,1%)

(W) p = 0,0001 Valeur ajustée sur les facteurs de confusion (âge, sexe, ASA, type d’intervention)

Distribution du nombre de nuits selon le type de prise en charge

A RETENIR

La chirurgie ambulatoire est

un concept d’organisation innovant

pluridisciplinaire

qui ne s’impose pas de lui même

qui ne peut atteindre un développement normal

qu’avec des mesures incitatives simples

dans un cadre spécifique

Lits conventionnels MCO

85%

Configuration hospitalière actuelle : Quasi monomodale

Lits ou place de jour MCO

15%

Future configuration hospitalière : Multimodale

Lits ou place de jour MCO

60%

Lits d’hôtels patients

20%

Lits de semaine MCO

12%

Lits de réanimation, soins intensifs ou soins continus MCO

8%

Pour en savoir plus, consulter :

Le site de la HAS (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241930/fr/ensemble-pour-le-developpementde-la-chirurgie-ambulatoire)

Le rapport d’évaluation technologique « Éléments d’appréciation en vue de la prise en charge d’un patient en chirurgie ambulatoire », HAS-ANAP, mai 2014

Le guide « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire – Recommandations organisationnelles », HAS-ANAP, mai 2013

Le guide « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire - Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire », HAS-ANAP, mai 2013

Les recommandations AFU-SFAR-AFA-ANAP « Chirurgie ambulatoire en urologie », 2013 (label HAS)

Le guide « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire – Socle de connaissances », HAS-ANAP, avril 2012

Les recommandations formalisées d’experts « Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire », SFAR, 2009

Les recommandations « Chirurgie ambulatoire de l’enfant (de moins de 18 ans) », CNCE-Adarpef, 2008

L’outil Web de l’ANAP « Itinéraire Chir Ambu » (http://www.anap.fr/les-projets-delanap/organisation/chirurgie-ambulatoire/itineraire-chir-ambu/)

L’outil Web de l’ORCA ( http://www.orca-chirurgie-ambulatoire-ars-idf.fr)