AIH - Herpesviridae

16/03/2015OCANA Marine L2 (CR : Hamza Berguigua)AIHPr A.Nougairede20 pages

Herpesviridae

A) Classification des herpesvirus humains

Les herpesvirus sont une grande famille de virus que l'on peut retrouver dans toutes les spécialités médicales car ce sont les virus les plus prévalents dans la population. Ces virus possèdent un ADN bicaténaire avec une capside icosaédrique, ils sont enveloppés et sont donc plus fragiles dans l'environnement.

Au sein de la famille des Herpesviridae il y a trois sous familles : les Alphaherpesvirinae, les Betaherpesvirinae et les Gammaherpesvirinae.

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Plan :

A) Classification des herpesvirus humainsB) Les différentes infections virales

I. Par les AlphaherpesvirinaeII. Par les BetaherpesvirinaeIII. Par les GammaherpesvirinaeIV. La séroprévalence

C) AlphaherpesvirinaeI. L'Herpes simplex virusII. Le virus de la varicelle et du zona

D) BetaherpesvirinaeI. Le cytomégalovirusII. L'herpesvirus humain 6 et 7

E) GammaherpesvirinaeI. L'epstein barr virusII. L'herpesvirus humain 8

F) Le diagnostic des herpèsI. Le diagnostic directII. Le diagnostic indirect

G) Le traitement anti-viralI. Le traitement préventifII. Le traitement pré-emptifIII. Le traitement curatifIV. Les différents traitements

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Dans ces sous familles se trouvent différents virus : – on retrouve l'Herpes simplex virus de type 1 et de type 2 (HSV-1 et HSV-2), et le virus de la

varicelle et du zona (VZV) dans la sous famille des Alphaherpesvirinae– on retrouve le cytomégalovirus (CMV mais aussi HCMV pour le human cytomegalovirus, les deux

abréviations sont à connaître), l'herpesvirus humain 6 et l'herpesvirus humain 7 (HHV-6 et HHV-7) dans la sous famille des Betaherpesvirinae

– on retrouve l'epstein barr virus (EBV) et l'herpesvirus humain 8 (HHV-8) dans la sous famille des Gammaherpesvirinae.

Ce sont donc les huit herpesvirus humains, d'autres peuvent aussi toucher les animaux et ne sont pas humains.

Sur cet arbre phylogénétique on regroupe les différents virus humains en fonction de leur génome. Plus la distance entre les virus est importante, plus ils sont éloignés génétiquement. Ils sont bien regroupés par sous familles (d'autres virus qui ne sont pas humains sont aussi sur le schéma).

B) Les différentes infections virales

En ce qui concerne leur cycle, on a vu précédemment que ces virus étaient enveloppés. Ils peuvent donc se fixer grâce à leur protéines d'enveloppe sur la cellule de l'hôte grâce à un récepteur spécifique. Les enveloppes du virus et de la cellule hôte fusionnent et la capside du virus est libérée à l'intérieur de la cellule hôte. Se produit ensuite la décapsidation, le génome viral sort de la capside pour aller dans le noyaux de la cellule infectée. La réplication de l'ADN va débuter, puis la synthèse de l'ARNm et la traduction des protéines. Ensuite, tous les éléments du virus s'assemblent dans le réticulum endoplasmique, maturent dans l'appareil de Golgi puis le virus sort le plus souvent par exocytose.

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Ce qui est important à retenir, c'est que les 8 herpesvirus humains ont la particularité d'être latents.

La première infection par un herpesvirus est appelée la primo-infection. La personne peut alors être malade ou non puisque ces virus ont beaucoup de formes asymptômatiques. Puis le virus reste latent toute la vie dans l'organisme. Un jour il peut y avoir un stimulus (il existe plusieurs sortes de stimulus en fonction de l'herpesvirus) qui va le réactiver, entraînant à nouveau la réplication du virus. Il donne alors une nouvelle infection, appelée une récurrence qui sera ou pas symptômatique.

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A gauche, c'est la primo-infection, le premier contact avec le virus. Soit on guérit, c'est l'infection résolutive, le virus est éliminé de l'organisme ; soit le virus persiste. Il peut persister sous deux formes :

– il donne des infections chroniques (ex : le virus des hépatites), c'est-à-dire qu'il persiste en se répliquant

– il persiste de manière latente (ex : les herpes), c'est-à-dire qu'il est dans l'organisme mais sous forme non réplicative, il dort. De temps en temps peuvent se produire des récurrences cliniques (ou réactivations biologiques).

Il a y toujours plus de virus répliqué au moment de la primo-infection qu'au moment de la réactivation. Lors de la réactivation la forme clinique est donc moindre chez l'immuno-compétent.Certains herpes, les Gammaherpesvirinae (vu plus loin), on la particularité de transformer les cellules de l'organisme. Ce sont des virus oncogènes qui donnent des cancers viraux-induits.

I. Par les Alphaherpesvirinae

HSV et VZV sont latents dans les neurones (le corps cellulaire) des ganglions sensitifs :– HSV-1 est localisé dans le ganglion de Gasser (du Trijumeau) et HSV-2 dans les ganglions sacrés.

HSV-1 peut aussi se retrouver dans les ganglions sacrés quand il s'agit d'infections génitales– VZV est latent dans les ganglions sensitifs rachidiens et leurs cellules gliales satellites, ainsi que dans

les ganglions des paires crâniennes.

II. Par les Betaherpesvirinae

CMV, HHV-6 et HHV-7 sont dans presque toutes les cellules. Il peut s'agir des globules blanc (monocytes, macrophages), les cellules endothéliales, les cellules épithéliales,... Cette répartition a une implication dans la transmission.

III. Par les Gammaherpesvirinae

EBV et HHV-8 ont pour zone de latence le lymphocyte B. Cela a une implication sur le pouvoir pathogène, les signes cliniques et la transmission.

IV. La séroprévalence

Ce sont des virus très prévalents dans la population adulte : – HSV-1 : jusqu'à 90% de la population possède des anticorps contre ce virus et l'a donc rencontré une

fois dans sa vie. Ce phénomène est particulièrement important dans les pays sous développés puisque la transmission est très solicitée (dans l'amphi entre 70 et 90% d'entre nous sommes porteurs de HSV-1 et ne le savent pas en majorité)

– HSV-2 : il est moins prévalent car c'est une MST (maladie sexuellement transmissible), en moyenne un peu moins de 20% de la population est infectée (0% chez une femme vierge)

– VZV : 95% des adultes ont eu la varicelle– CMV : on estime en moyenne qu'à notre âge, 50 à 60% d'entre nous ont eu le CMV. Ca va de 40 à 90%

suivant les populations– EBV : c'est la mononucléose infectieuse (la maladie du baiser) et à notre âge près de 90% des personnes

sont porteuses.– HHV-6 et HHV-7 : ils interviennent très tôt dans l'enfance. On estime qu'à 2 ans près de 95% des

enfants ont eu l'HHV-6 ou l'HHV-7– HHV-8 : le prévalence est très variable, on a un gradient nord-sud. On est aux alentours de 2% dans

l'hémisphère nord, et plutôt dans les 50% dans l'hémisphère sud (Afrique), voir 60% dans certains pays.

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C) Alphaherpesvirinae

I. L' Herpes simplex virus (HSV)

Il rentre dans l'organisme par la peau et les muqueuses. La voie d'entrée d'HSV-1 est plutôt buccale, et celle d'HSV-2 est plutôt génitale. Mais avec toutes les nouvelles pratiques oraux-génitales des dernières années qui évoluent l'HSV-1 est également passé génital. La multiplication est locale, l'incubation va donc être courte avec des signes cliniques qui apparaissent rapidement (dans les 48h après l'infection). Elle se fait dans les cellules épithéliales et au niveau des terminaisons nerveuses. En ce qui concerne leur latence, elle se fait dans les neurones des ganglions sensitifs (voir partie B/I).

Sur le schéma ci dessous le virus se réplique localement dans les cellules épithéliales de la bouche (en bas à gauche). Il va ensuite dans la synapse du neurone avec une réplication également au niveau du ganglion. On aura les symptomes au niveau buccal, le virus va rester latent dans le corps cellulaire, son ADN est sous forme circulaire. Un jour un stimulus stimule le neurone (à droite), le virus se réactive et donne de nouveau des lésions buccales.

Au niveau neurologique, HSV-1 donne des méningo-encéphalites ou des encéphalites pures, c'est très grave. Il peut aussi donner des kératoconjonctivites, le plus souvent des gingivostomatites au niveau buccal, des pharyngites, des oesophagites, des lésions génitales et le panaris herpétiques (au bout du doigt). HSV-2 est moins grave au niveau neurologique, il entraîne plutôt des méningites. On peut avoir des signes de méningo-encéphalites, il peut aussi donner des gingivostomatites, des pharyngites, des lésions génitales et périanales, le panari.

A retenir, des infections neurologiques, occulaires, orales, génitales et cutanées.

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Dans le cas de l'HVS-1, dans 90% des cas (plus de 2/3 des cas) il n'y a pas de symptôme (important). C'est pour ça qu'il est si prévalent dans la population, on le transmet sans savoir qu'on est porteur. Les symptômes s'expriment le plus souvent pendant l'enfance, c'est la gingivostomatite herpétique. Les récurrences sont appelées le « bouton de fièvre » avec un bouquet de vésicules au niveau des lèvres. Le virus est transmis par la salive. Les enfants atteints sont perfusés car ils ne peuvent plus l'alimenter, c'est très douloureux. Un traitement existe (vu plus loin). L'HSV-2 est une MST, et dans 2/3 des cas il n'y a pas de symptôme. Dans la majorité des cas les personnes ne savent pas qu'elles sont porteuses et transmettent inconsciemment le virus. Dans 1/3 des cas on retrouve les symptômes suivants : des vésicules douloureuses au niveau des organes génitaux externes et parfois quelques lésions internes chez la femme, des adénopathies le plus souvent au niveau inguinal, souvent de la fièvre associée, et parfois chez l'homme une uritrite. Les récurrences sont moins sévères au niveau cliniques, c'est moins douloureux et l'expression du virus se fait par les sécrétions génitales.

En ce qui concerne les pathologies plus sévères : – au niveau occulaire on peut avoir des kératoconjonctivites, sans traitement c'est la cécité– l'encéphalite aiguë focale nécrosante : à l'imagerie (à droite), toute la zone blanche, l'hypersignal, est

le lieu où va très rapidement l'herpès. C'est toujours une atteinte fronto-temporalE, unilatérale car ça suit la voie neuronale. On ne sait pas pourquoi, le virus se réactive, il peut donner un herpès labial puis remonter au niveau cérébral, on ne connait pas le stimulus. Les personnes de 50-60 ans sont les plus touchées et c'est plutôt l'HSV-1 en réactivation (rarement en primo-infection) qui est responsable. Une cause génétique aurait été détectée en 2006 à Paris et permettrait de savoir si on est à risque grâce à une étude génétique.

– l'infection néonatale : comme l'HSV-2 est exétré dans les sécrétions génitales l'enfant se contamine lors du passage pendant l'accouchement. On va vu que dans 2/3 des cas les personnes sont asymptômatiques, donc dans la majorité des cas les infections néonatales herpétiques se voient chez les femmes qui ne savent pas qu'elles sont porteuses. Lorsque l'on sait qu'elles sont porteuses, elles sont suivies pendant leur grossesse. Si des lésions sont observées pendant le dernier mois elles sont traitées, et si des lésions sont observées lors de l'accouchement on pratique une césarienne. Lorsqu'on n'est pas au courant, les femmes accouchement naturellement et transmettent le virus, ce qui est très grave, 50% des nouveaux nés de survivent pas, les autres ont des séquelles neurologiques gravissimes. C'est 1 pour 10000 grossesses

– chez les immunodéprimés les infections sont très étendues, assez atypiques. HSV-1 et HSV-2 peuvent donner des pneumopathies, des pharyngites, des oesophagites, des atteintes du colon et des atteintes neurologiques. Il faut toujours penser aux herpès.

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II. Le virus de la varicelle et du zona (VZV)

La contamination se fait par voie respiratoire (très important). Il y a une dissémination dans les ganglions locaux-régionaux et une virémie, entraînant une dissémination dans les organes profonds. Cette virémie est responsable d'une incubation longue, la varicelle se fera à distance de la primo-infection. Le virus va aller dans les cellules endothéliales, épithéliales, les monocytes, les macrophages,... La zone de latence se situe dans tous les ganglions rachidiens et les paires crâniennes.

La primo-infection se fait par voie respiratoire (bouche, nez, crachat), la réplication est d'abord locale. Puis s'installe une virémie entraînant la varicelle avec des lésions à tous les endroits du corps. Un ganglion rachidien où le virus est latent peut un jour réactiver, le virus suit alors un trajet nerveux et entraîne le zona. Le zona est donc la réactivation de ce virus, il sera toujours unilatéral parce qu'il suit un trajet nerveux.

L'incubation est longue, elle dure 15 jours. Il peut y avoir une petite fièvre dans les quelques jours qui précèdent les signes cliniques, des malaises, une asthénie. Au moment de l'éruption, en 24h on a des vésicules transparentes (comme des petites gouttes de rosée), c'est une éruption maculopapuleuse. En 48h le liquide devient trouble, la vésicule éclate et on retrouve une croûte à J4 qui tombe jusqu'à J10. La varicelle a une particularité, il y a plusieurs poussées, on a des vésicules qui sortent et en même temps des vésicules déjà croûteuses.

Les complications sont assez rares chez les enfants. En général c'est bénin sauf en cas de sur-infection cutanée, il faut bien nettoyer avec des antiseptiques cutanés (par exemple un streptocoque A sur une lésion cutanée est très grave et peut entraîner la mort chez les enfants). Elles sont le plus souvent chez l'adulte. Chez les immunocompétents il y a un taux de 30% pour les pneumopathies. Il existe un vaccin depuis 2006 pour les adultes n'ayant pas eu la varicelle. Chez les immunodéprimés ça donne des lésions atypiques, très étendues, nécrotiques, hémorragiques. Les atteintes peuvent être neurologiques, hépatiques, pulmonaires.

La varicelle pendant la grossesse est très grave, que ce soit très tôt ou très tard. Au tout début elle peut donner des embryopathies entraînant des avortements spontanés. Aussi lorsque la femme enceinte attrape la varicelle tout à la fin de sa grossesse, dans les 5 derniers jours avant l'accouchement, il va y avoir une virémie, le petit n'a pas d'anticorps, la mère n'aura pas le temps de fabriquer des anticorps pour protéger son enfant, le virus du sang va passer par le placenta chez le bébé qui aura une varicelle après la première semaine de vie. L'enfant est alors mis sous traitement IV et immunoglubuline dès la naissance.

Le zona est très douloureux. On a une lésion cutanée, mais le nerf afférent qui va jusqu'à la peau est aussi très stimulé et douloureux, ce qui donne des douleurs zostériennes. Les lésions sont identiques à celles de la varicelle, ce sont des petites vésicules le plus souvent en bouquet, unilarérales. On peut avoir des zona thoracique, lombaire, ophtalmique et facial, et des méningites (en primo-infection et en réactivation). Plus le zona est traité tard, plus les douleurs persistent (pendant plusieurs mois). Les formes disséminées touchent plutôt les immunodéprimés avec des zona très étendus. Le zona peut donner des formes assez atypiques, les patients peuvent penser faire de l'eczéma et se gratter, le traitement est mis en place tardivement suite à l'attente des résultats du prélèvement et les douleurs peuvent persister plusieurs semaines. Dès que c'est unilatéral il faut penser à un zona. On dit que l'on fait un zona une fois dans sa vie.

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D) Betaherpesvirinae

I. Le cytomégalovirus (CMV)

Sa transmission se fait par tous les fluides : les larmes, la salive, le sang, l'urine, les sécrétions génitales car il est dans tous les types de cellules. Elle se fait aussi par les greffons. Il y a une virémie, l'incubation est longue. La latence se trouve dans les globules, les cellules épithéliales, endothéliales,... Pour les alphaherpesvirinae on ne connait pas trop les stimulis, par contre pour tous les betaherpesvirinae on sait que la réactivation est liée à l'immunité (notamment la grossesse).

Lors de la primo-infection, dans la majorité des cas il n'y a pas de symptômes. La présence d'un symptôme est très atypique, il eut y avoir une fièvre isolée et récurrente le plus souvent avec une certaine asthénie, une splénomégalie. Au niveau biologique on peut voir une petite hépatite. Elle est donc asymptômatique dans la majorité des cas, et lorsqu'elle est symptômatique, étant donné qu'on ne la recherche que chez les personnes immunodéprimées, on va avoir des signes assez marqués : pulmonaires, hépatiques, digestifs, rarement neurologiques. La réactivation est rarement recherchée chez les personnes saines.

Le CMV et l'immunité :

On a plusieurs populations à risque :– pour le patient VIH au stade SIDA (<100 CD4/mm3) le plus souvent, en primo-infection ou en

récurrence, on a souvent des formes de rétinites (rétinopathies nécrosantes, 85%), d'uvéites, des oesophagites et des colites à CMV dans 1/3 des cas (30%). Les formes neurologiques sont retrouvées dans les immunodépressions cellulaires très importantes et repésentent 10% des stades SIDA (encéphalites pures)

– pour les personnes greffées (rein, moelle, cœur/poumon), on fait des sérologies quand on est donneur ou receveur puisque le CMV est présent dans les cellules et transmis par le don d'organes, donc on regarde si le receveur a eu le CMV ainsi que le donneur. Les receveurs qui n'avaient pas le CMV (CMV-) à qui on a greffé un organe CMV+ vont dans 70% des cas faire une infection à CMV. Ces receveurs sont mis sous traitement. Les récurrences peuvent se voir chez les receveurs déjà CMV+ avant la greffe dans 50% des dons, soit par le biais de leur propre CMV car ils ont une immunité faible, soit il font une réinfection avec le CMV du donneur. Pour les greffés les atteintes sont pulmonaires (pneumonie), digestives (oesophagite, entérocolite), hépatiques (hépatites). Les atteintes neurologiques (encéphalites) sont très rares et surtout dans les allogreffes de moelle

– chez la femme enceinte (très important) : on estime que 50% des femmes en âge de procréer sont porteuses du CMV, donc il en reste 50% qui sont à risque pendant la grossesse. Dans ces 50% à risque, 1% d'entre elles vont faire un CMV congénital, ce n'est donc pas rare. Une femme qui attrape le CMV pendant sa grossesse le transmet à son enfant dans en moyenne 40% des cas. C'est beaucoup plus grave si c'est au début de la grossesse car le tropisme du CMV chez le fœtus va au niveau neurologique, si l'enfant n'a pas un cerveau encore bien formé (jusqu'à 6 mois) il peut y avoir des anomalies neurologiques (jusqu'à 4-5 mois) au niveau des ventricules visibles à l'échographie et par la suite à l'IRM. Si l'infection se fait en fin de grossesse c'est moins grave mais ça peut entraîner un retard mental plus ou moins important suivant le stade de la grossesse. Seulement 10% des enfants auront des signes neurologiques. C'est donc difficile chez la femme enceinte dont on est sure qu'elle est infectée par le CMV et qu'elle l'a transmis à son enfant (car on a testé le liquide amniotique) de lui dire de garder l'enfant l'enfant jusqu'à terme si il n'y a rien à l'échographie car il y a quand même un risque de retard mental, tout ça est discuté avec les servives de suivis, les gynécologues prénataux. Quand on a eu une CMV et qu'on est enceinte, on n'est pas protégée, il faut penser à la réactivation.

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Heureusement celle-ci est moins fréquente que la primo-infection. Quand le virus est réactivé pendant la grossesse le virus ne passe chez l'enfant que dans moins de 2% des cas (en moyenne 1%), mais dans ce pourcentage il y a les mêmes risques pour l'enfant que lors d'une primo-infection. Si l'enfant est symptômatique à la naissance c'est toujours plus grave que si il est asymtômatique. Dans les deux cas on fera un suivi de l'enfant jusqu'à ses 8 ans pour évaluer le déficit neurologique. Pendant la grossesse on évalue la transmission au fœtus par le liquide amniotique. Une amniosynthèse est réalisable après 21 à 22 semaines de grossesse et attendre que la mère n'ai plus de virus dans le sang donc qu'elle ne soit plus virémique. Si on trouve le virus on fait une échographie, et si des lésions sont visibles l'interruption de grossesse est discutée. A la naissance, chez tous les enfants pour qui il y a une suspicion d'infection congénitale on recherche le virus dans les urines (moins invasif). On demande 3 urines à 3 ou 6 jours d'intervalle, il faut que ce soit fait avant 10 jours de vie, au delà on ne pourra pas savoir si le virus a été transmis pendant ou après la grossesse. Les infections périnatales représentent 10%. Les femmes ont été immunodéprimées pendant leur grossesse et transmettent à la naissance le virus à l'enfant par le lait et la salive. Ca donne le plus souvent des infections inapparentes.

II. L'herpesvirus humain 6 et 7 (HHV-6 et HHV-7)

C'est un virus le plus souvent banal. Suivant les populations ont peut aller de 65 à 85% des enfants de 2 ans qui ont déjà été en contact avec le virus. Il est ubiquitaire, on le trouve partout. Il est transmis par la salive, par le placenta, en périnatal, dans les urines, dans les greffons. En 2006, on s'est beaucoup interressé à l'HHV-6. En effet une équipe a testé le sang total des gens (comme nous) et a trouvé que près de 80% des gens avaient de l'HHV-6 dans le sang qui circule. Ils ont trouvé ça étrange puisque ça voudrait dire que l'on réactive tous l'HHV-6. Et bien non, c'est en fait un virus qui a la particularité de s'intégrer dans nos chromosomes, c'est pour ça qu'il est détecté dans le sang total. L'incubation est longue, il y a une virémie, elle dure 5 à 15 jours.L'HHV-6 est le plus souvent asymptômatique. Sa forme commune est la roséole (6ème maladie éruptive infantile), c'est une éruption maculopapuleuse. Pour les parents c'est très inquiétant parce qu'elle donne une fièvre isolée à 40° pendant 3 à 4 jours. L'HHV-6 est la première cause de convultions fébriles de l'enfant. En effet la fièvre est tellement élevée que les enfants peuvent convulser. Au bout de 3-4 jours la fièvre chute et l'éruption cutanée apparaît, maculopapuleuse, qui touche surtout le tronc, mais aussi le cou, l'intérieur des cuisses et les fesses. Cette petite éruption dure 1 à 2 jours, c'est très commun. Chez l'immunodéprimé elle donne aussi des infections opportunistes (pneumopathie, hépatite,...).

L'HHV-7, on ne le diagnostique pas. Il y a très peu de choses le concernant dans la littérature. La transmission est le plus souvent salivaire et il entraine comme l'HHV-6 une éruption cutanée.

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E) Gammaherpesvirinae

I. L'epstein barr virus (EBV)

Ce virus a été détecté assez récemment, dans les années 60. M. Epstein et M. Barr ont découvert ce virus dans les cellules de lymphome. C'est seulement quelques années plus tard qu'ils ont relié ce virus à la mononucléose infectieuse. L'EBV a un pouvoir transformant. Il est capable de rendre les lymphocytes B (LB) immortels. Leurs études ont été les suivantes : ils ont pris des LB qu'ils ont mis au contact du bébé, et ceux-ci devenaient immortels. Ils ont obtenus des clones de LB, responsables de syndrome lympho-prolifératifs avec notamment les lymphomes.

Chez l'immunocompétent : – l'infection est dans la plupart des cas asymptômatique en primo-infection. Quand on a des signes

cliniques on a une mononucléose infectieuse– lors de la persistance virale, on peut avoir ces infections transformantes avec des carcinomes

nasopharyngés qui sont plus prévalents dans le pourtour méditerrannéen, le lymphome de Burkitt, la maladie de Hodgin, des lymphomes à cellules T, un carcinome gastrique et un carcinome pulmonaire

Chez l'immunodéprimé :– lors de la primo-infection : on retrouve le syndrome de Purtilo, lié à une anomalie du chromosome X,

c'est assez rare– lors de la persistance virale on peut avoir des formes lymphomateuses avec le lymphome de Burkitt,

les lymphomes à grandes cellules, les lymphomes immunoblastiques, les lymphomes cérébraux, mais aussi des léiomyosarcomes. Chez l'immunodéprimé VIH on retrouve la leucoplasie orale chevelue de temps en temps.

Il faut bien retenir que les formes de primo-infection sont inapparentes le plus souvent, mais lorsqu'elles s'expriment c'est la mononucléose infectieuse. Dans les formes persistantes, ou de transformations cellulaires on retrouve plus des lymphomes, voir des carcinomes de la sphère ORL.

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Au niveau du bilan biologique de la mononucléose infectieuse, on a un syndrome mononucléosique. Le plus souvent il y a une fièvre, une angine, une asthénie. Il y a aussi des lymphocytoses, elles peuvent être associées à des neutropénies. Il peut y avoir des splénomégalies, des petites perturbations du bilan hépatique, un syndrome fébril. Elle touche majoritairement les adolescents et les jeunes adultes (pic au printemps).

Le syndrome de Burkitt est rarissime, il touche les garçons qui ont un déficit immunitaire lié à l'X. Il touche surtout des zones situées en Afrique. Il donne des atteintes ganglionnaires avec pour zone de latence le LB, on peut aboutir à un lymphome maxillaire. Une hypothèse a été mise en place avec 3 étapes :

– première étape : primo-inection par l'EBV, immortalisation des LB– deuxième étape : facteurs de risque : endémie palustre, SIDA, hyperplasie B– troisième étape : translocation des chromosomes 8 et 14, entraînant une dérégulation de l'oncogène myc,

une prolifération monoclonale des LB et un lymphome de Burkitt.

Le carcinome nasopharyngé est le plus prévalent dans le pourtour méditerrannéen (on suit quelques patients à Marseille). Le pronostic est assez mauvais et il y aurait des prédispositions génétiques notamment en Asie.

II. L'herpesvirus humain 8 (HHV-8)

C'est aussi un oncogène, il immortalise les LB, il a été découvert récemment dans les années 90. La transmission se fait majoritairement sexuellement, c'est ce qui permet de générer sa prévalence et surtout dans l'hémisphère sud. Elle se fait aussi par la voie salivaire (pays sous développés) et on le recherche également dans les greffes d'organes.

Parenthèse : pour les greffes d'organes on recherche HHV-6 mais ce n'est pas obligatoire, il est recherché en suivi chez les greffés, dans un second temps. Pour donner un organe on doit toujours avoir les résultats de EBV, HHV-8, CMV.

On ne sait pas trop à quoi est associé ce virus en primo-infection. Celle-ci est le plus souvent inapparente. Mais dans les formes persistantes, 100% des lésions tumorales et la maladie de Kaposi ont l'HHV-8. Le sarcome de Kaposi est un cancer cutané. L'HHV-8 est aussi retrouvé dans le lymphone des séreuses et dans ma maladie de Castelman. C'est donc le plus souvent en réactivation. Il est très prévalent dans l'hémisphère sud suite à la transmission par voie sexuelle et salivaire. Ci dessous un tableau sur sa séroprévalence :

A Marseille on est aux alentours de 4-5%. C'est une étude américaines, et il faut savoir que si le patient est HIV+ et homosexuel, la prédisposition d'être porteur de HHV-8 est de 35% (population très à risque par transmission sexuelle).

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F) Le diagnostic des herpès

Diapo très importante à connaître par cœur :

Le diagnostic d'un virus se fait de manière directe ou indirecte. Soit on recherche directement le virus en entier, ses protéines, son génome. On le fait directement sur le prélèvement ou sur culture. A l'inverse lorsque l'on recherche les anticorps on fait le diagnostic indirect, c'est la sérologie(Ca marche pour les virus mais aussi pour les bactéries et les parasites).

I. Le diagnostic direct

A partir d'un prélèvement :

Quand il y a des lésions cutanées HSV et VZV, il y a du jus dans les vésicules alors on gratte. Il ne faut surtout pas gratter les croûtes du patient, seulement les vésicules fraiches. On peut le faire également sur les muqueuses, comme faire un prélèvement vaginal, du gland ou du pénis, urétral (très douloureux mais efficace). Il faut surtout un écouvillon adapté, avec du jus qui a un rôle de transport puisque le virus est enveloppé et fragile. Il faut donc de quoi le protéger à l'intérieur. Il y a des antibiotiques également. Cet écouvillon est le VIROCULT. On peut également faire un prélèvement buccal, du pharynx (pharyngites), pulmonaire. Mais aussi un prélèvement sanguin, HSV et VZV circulent par l'axone et pour la varicelle il y a une virémie, pour HSV il n'y a pas de virémie sauf chez les immunodéprimés puisqu'il peut y avoir des lésions à distance car il y a passage dans le sang. On peut donc tous les rechercher dans la sang. Il y en a certains qu'on ne trouvera pas dans la sérum, ils se baladent dans le sang à l'état libre, on ne les recherchera que sur les cellules (CMV, EBV, HHV-8).

Donc pour le prélèvement si il y a une virémie on prend le sang. Si il y a des signes respiratoires on peut prendre du nasal, du buccal, du pharynx, du liquide broncho-alvéolaire. Si il y a des lésions organiques on peut faire une biopsie pulmonaire, hépatique, cutanée (Kaposi), digestive (CMV donne des colites). Les urines du nouveau né permettent le diagnostic de l'infection congénitale avant 10 jours de vie. On peut prélever le liquide amniotique, le lait (diagnostic des infections périnatales chez les prématurés en réanimation). On peut faire des recherches dans le liquide céphalorachidien quand il y a des formes neurologiques (HSV, VZV, CMV, EBV). On peut donc les rechercher partout.

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Après le prélèvement on peut suspecter un zona, un herpes génital ou labial,... à partir de l'écouvillon cutané. Pour la révélation, on va déposer l'écouvillon sur une lame, on fait un frottis. Sur ce frottis on peut mettre des anticorps spécifiques couplés à un fluorochrome. Sur la diapositive ci dessous on a utiliser un anticorps anti-HSV qui est positif.

A partir d'une culture :

exemple : Le CMV. C'est un virus très long à pousser, il peut mettre jusqu'à 1 mois donc on fait une culture rapide. On a besoin de cellules adaptées, les MRC (fibroblastes embryonnaires humains). Donc pour réaliser la culture on a besoin d'un milieu capable de nourrir le CMV (acides aminés, des antibiotiques pour éviter la prolifération des bactéries) auquel on rajoute le prélèvement. On a donc la cellule, un milieu de culture et le virus si il est présent. Les cellules ont codé leur forme, sur l'image ci-dessous elles sont en forme de stries, ce sont les MRC. Pour faire une culture rapide on centrifuge tout, tout doucement pendant 45 minutes pour aider le virus à entrer dans les cellules, c'est la phase critique de la culture (le plus long). On le laisse ensuite au chaud pendant 48h. Au bout de ces 48h on regarde l'aspect des cellules, ici les cellules sont déformées, certaines sont réniformes au milieu des cellules très allongées, ça montre une multiplication virale. Attention on voit juste que les cellules sont défromées et on ne peut pas dire quel virus est responsable. C'est ce qu'on appelle l'effet cytopathogène.

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Il va maintenant falloir indentifier le virus. Pour cela on peut réaliser une PCR, utiliser la microscopie électronique pour voir le virus en entier ou encore faire de la détection de protéines.

La diapositive suivante nous montre ce qu'on obtient après avoir révélé la culture. Donc on a récupéré les cellules, on a regardé si il y avait un effet cytopathogène, on en a déduit si il y a un virus ou pas. Si oui, on peut ensuite rechercher les protéines en mettant un anticorps fluorescent.

On met l'anticorps marqué par un fluorochrome sur les cellules, si il trouve la petite protéine de CMV qu'il cible, structurale le plus souvent, il s'y accroche. On voit alors des cellules fluorescentes avec un microscope à fluorescence. On les voit vertes et déformées, on rend alors positif.

On peut faire la même chose pour l'herpès, on met en culture sur les mêmes cellules, mais l'aspect n'est pas tout à fait le même, les cellules se ballonnent (typique du HSV). La révélation se fait de la même manière (PCR, anticorps, microscopie électronique).

Autre exemple pour le CMV : Il est présent dans les globules blancs. Chez les greffés et les immunodéprimés on va faire un suivi. Ce suivi va s'effectuer après la greffe (de 6 mois à 1 an après, d'abord deux fois puis une fois par semaine, une fois par mois,...) et à chaque épisode de fièvre. Le but n'est pas d'attendre qu'ils soient malades pour les traiter, c'est de les traiter avant les symptômes. On recherche alors la protéine qui est synthétisée le plus précocement dans la réplication du CMV, c'est la PP65. Cette recherche se fait dans les globules blancs du sang des patients à risque en utilisant des anticorps fluorescents anti-PP65 qui rendent fluorscent le noyau des polynucléaires neutrophiles où se trouve la protéine. On compte les polynucléaires : sur une lame on met 200000 polynucléaires et on ajoute des anticorps. En ce qui concerne le résultat on a un nombre de globules blancs positifs pour 200000 blancs. Ce résultat quantitatif permet de faire un suivi sous traitement. C'est l'antigénémie CMV, par exemple si elle est détectée à 100 globules blancs positifs, sous traitement on va voir la diminution du nombre de cellules infectées. Si on n'a pas de diminution soit :

– le traitement est mal pris (formes IV mais aussi orales)– le patient a un problème néphrotique, il est sous dialyse et il n'a pas la dose adéquate de traitement– le traitement est résistant.

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La PCR :

Elle est réalisable sur tous les herpès. Ici on ne fait que de la PCR en temps réel, c'est rapide, fiable, sensible, on peut obtenir un résultat en 1h30. Tous les prélèvements peuvent être testés, on a des résultats qualitatifs et quantitatif et on peut évaluer le traitement pour ceux qui en ont un. Pour ceux qui n'ont pas de traitement on peut évaluer la réplication. Par exemple chez le bébé pour l'EBV il n'y a pas de traitement, mais un enfant leucémique qui a un EBV à 5000 copies est rassurant et il est suivit toutes les semaines (il réactive, il est immunodéprimé, c'est quasiment noramal), alors qu'un enfant qui a 100000 copies est à risque de faire un lymphome. Le seul moyen de réduire la charge de l'EBV est alors de monter son immunité, les cliniciens réduisent ou décalent les chimiothérapies pour faire diminuer l'EBV et éviter les syndromes lympho-prolifératifs, les lymphomes. On peut le faire pour l'herpès dans les infections pulmonaires, pour le CMV et l'EBV dans le sang, pour l'HHV-8, l'HHV-6. On teste l'équivalent d'une centaine de PCR pour le bébé par semaine, au moins 200 pour le CMV par semaine pour les greffés, les transplantés et les patients à risque (VIH).

La PCR peut aussi être utilisée pour typer (HSV de type 1 ou de type 2). On peut l'utiliser pour voir les résistances au traitement (pour l'HSV, le CMV). Elle représente une grosse partie de notre activité.

II. Le diagnostic indirect

La sérologie :

Elle se réalise toujours sur tube sec, on a des tubes secs avec séparateur (gélose), ils ont un bouchon jaune, et des tubes secs sans séparateurs avec un bouchon rouge. On peut aussi la faire sur le LCR quand on n'est pas en aiguë. En effet en aiguë on fait de la PCR et on recherche le virus, mais quand c'est une personne qui a fait une méningo-encéphalite, on n'a rien trouvé et à distance on veut savoir si c'est bien le virus qu'on suspecte on peut rechercher les anticorps en intra-thécal.

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La sérologie est une réaction antigène-anticorps :– technique d'immunofluorescence : l'anticorps est couplé à un fluorochrome et on fait de la

fluorescence. On ne peut faire que des petites séries– technique immuno-enzymatique : l'anticops possède un petit chromogène et on fait de la colorimétrie.

On obtient un résultat en DO. Avec des plaques ont peut faire de grandes séries d'analyses (+++), l'antigène est fixé sur un support solide, les anticorps anti-IgG ou anti-IgM humain sont marqué par un enzyme : on ajoute un substrat et on obtient une coloration.

On fait surtout de l'ELISA avec un chromogène. On peut faire de l'IgG (infection ancienne) et de l'IgM (infection récente). Lors de la réactivation on note la présence d'IgG surtout et parfois d'IgM. Donc dans les herpès en présence d'IgM on ne peut pas savoir si il s'agit d'une primo-infection ou une réactivation.

Pour l'EBV on pratique le MNI test, on en fait mais très peu car il y a 30% de faux positifs due à la détection d'anticorps hétérophiles. Pour ce virus on détecte également des IgG et des IgM. Dans les IgG on en a deux différents, on retrouve des anticorps de capside et des anticorps nucléaires. Le déroulement d'une infection par l'EBV est le suivant : on s'infecte, dans les 10 jours qui suivent ont va observer la présence des IgM. Au bout de 3 semaines/1 mois vont apparaître les premiers IgG, et ces VCA-IgG persistent toute la vie et permettent de savoir si on a eu ou pas l'EBV. Au bout de deux mois en moyenne après la primo-infection on va avoir l'apparition des anticorps dirigés contre le noyau, les EBNA (N pour Noyau) . Ceux-ci fluctuent, ils apparaissent et disparaissent (notamment pendant la grossesse ou l'immunodépression). En ce qui concerne les IgM ils disparaissent au bout de 2 mois maximum.

Si on a des VCA IgM, sans VCA IgG et sans EBNA IgG c'est une primo-infection. Si on a des VCA IgM et IgG et pas d'EBNA IgG, c'est aussi une primo-infection. Si on a des VCA IgG et des EBNA IgG mais VCA IgM est négatif, c'est une immunité ancienne, on est protégé et porteur de l'EBV. On a tout le temps les VCA IgG. Si on a des VCA IgM c'est une primo-infection, si on n'en a pas c'est de l'immunité ancienne. Pour la réactivation on recherche les anticorps dirigés contre les EA (Early Antigen), c'est donc le marqueur de la réactivation. Dans la réactivation on aura des VCA IgG, EBNA IgG ou pas, des EA IgG positifs, et VCA IgM négatif.

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Exemple du CMV : pour savoir si c'est une primo-infection ou une réactivation, notamment pour les femmes enceintes, on fait le test d'avidité, c'est-à-dire qu'on regarde si les IgG sont avides. Plus ils sont vieux, plus ils sont avides de l'antigène. Plus ils sont récents, on est donc dans ou juste à la fin de la primo-infection, moins ils seront avides. On va utiliser de l'urée. D'un côté on met l'antigène et le sérum du patient, de l'autre l'antigène, le sérum de patient et de l'urée. On obtient une DO pour chacun, donc une couleur pour chacun. On fait la différence de la DO avec urée sur la DO sans urée. Ce rapport est multiplié par 100. Si ce ratio est faible, c'est-à-dire que la liaison anticorps-antigène a été cassée avec l'urée, on va obtenir une couleur très basse. Cela marque un anticorps peu avide et donc une infection récente. On conclu donc avec une infection au CMV dans les trois derniers mois. Cela implique que, pendant la grossesse, il faut toujours faire un sérum au premier trimestre. Le laboratoire peut garder le sérum pendant 1 an. Donc si le rapport urée/sans urée est inférieur à 100% c'est une primo-infection, si c'est supérieur à 80% on exclu la primo-infection dans les trois derniers mois. Entre 30 et 80% on ne peut pas conclure donc le but est de récupérer d'autres sérums. Ceux-ci vont nous permettre de mesurer les titres d'anticorps, leur quantité. Par exemple si une femme a, à trois mois de grossesse, un titre à 3000 d'IgG et qu'un mois après ce titre est passé à 40000, on peut dire qu'il y a eu une production d'IgG et donc le virus circule ou a circulé récemment (CMV, HSV, VZV). Donc évaluer le titre d'IgG sur un deuxième sérum peut nous aider, notamment quand les IgM sont bas ou négatifs parce qu'on est trop tard dans l'infection.

Si on veut savoir si on a l'herpès, la varicelle, le CMV, par exemple pour les jeunes filles qui veulent des enfants, on réalise ces sérologies pour connaître l'immunité. C'est ce qu'on appelle du diagnostic épidémiologique.

G) Le traitement anti-viral

Le traitement contre les Herpesviridae peut être préventif, pré-emptif et curatif.

I. Le traitement préventif

On s'en sert pour prévenir les récurrences ou une primo-infection. Si on a été en contact avec quelqu'un qui a eu un herpès on peut prendre un traitement avant de risquer d'avoir des symptômes, pour réduire la primo-infection. On peut le faire aussi pour la varicelle (mais il vaut mieux se faire vacciner). En cas de primo-infection pour éviter les réccurences, les personnes qui font beaucoup d'herpès labial ou d'herpès génitaux dans l'année, on peut donner un traitement au long court. Pour prévenir la varicelle ont fait un vaccin (Varivax, vaccin vivant atténué). On peut traiter les poches du CMV, mais ce n'est pas un traitement anti-viral on fait surtout des irradiations des produits sanguins.

II. Le traitement pré-emptif

Il faut savoir si il y a une réplication virale biologique avant l'apparition des signes cliniques, c'est très important dans le cas du CMV. Ce traitement est un traitement qui se fait avant le signe clinique.

III. Le traitement curatif

On ne donne un traitement curatif contre l'herpès que lors de la phase de réplication (important), le traitement ne marche jamais sur la forme latente, on ne peut jamais se débarrasser d'un herpès latent, on l'a pour toute la vie.

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IV. Les différents traitements

Les traitements anti-viraux sont le plus souvent des analogues nucléotidiques. Ils vont agir au niveau de l'ADN polymérase, puisque c'est elle qui permet la réplication du virus. Avec ces traitements on va essayer d'empêcher cette réplication virale en faisant croire à l'ADN polymérase qu'elle va prendre un nucléotide normal alors qu'il s'agit en réalité d'un médicament. Ce médicament sera triphosphorylé parce que l'ADN polymérase fonctionne avec des nucléotides phosphatés. Ces médicaments sont actifs sur les enzymes impliquées dans la réplication virale.

→ Dans le traitement des alphaherpesvirinae :

• L'Aciclovir :

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On a le Zovirax que l'on donne contre l'HSV et le VZV, donc dans le traitement des alphaherpesvirinae. C'est un analogue de la guanosine. Il a une particularité, il va rentrer dans la cellule, être monophosphaté par une kinase virale puis di et triphosphaté par une kinase cellulaire. Cela veut dire que si il n'y a pas de virus le traitement n'est pas phosphaté. Il va donc vraiment dans les cellules où il y a le virus, il a très peu d'effets secondaires et il est très efficace sur les cellules infectées (très important). Ce sont les kinases cellulaires qui activent le médicament, la guanosine triphosphaté va se mettre dans la chaine de la réplication de l'ADN viral, ce qui va bloquer l'ADN viral.

• Le Valaciclovir :

C'est une prodrogue de l'aciclovir avec une valine en plus. C'est le traitement de référence du zona. C'est ce qu'on appelle le Zelitrex.

Donc l'aciclovir et le valaciclovir sont tous les deux utilisés contre les alphaherpesvirinae. Ils peuvent être donnés en IV ou par voie orale. Le traitement IV est utilisé pour les formes sévères dont la méningo-encéphalite herpétique, pour les herpès étendus au niveau organique, pour les varicelles graves (notamment dans les pneumopathies), pour les nouveaux-nés qui ont des varicelles ou un herpès congénital. La voie orale est donnée dans les récurrences et les primo-infections herpétiques, dans le zona.

Les résistances contre ces traitements sont heureusement rares. Quand elles existent elles sont dues à la timidine kinase (TK), c'est-à-dire que le virus a été assez intelligent pour modifier sa timidine kinase. L'aciclovir ou le valaciclovir ne peut plus être consommé.

→ Dans le traitement des betaherpesvirinae :

• Le Cidofovir :

C'est le Vistide. C'est un analogue à la cytidine qui inhibe la polymérase virale. Il est diphosphorylé par les kinases cellulaires. Sa toxicité est rénale. Avant il était produit par SANOFI (problème de rentabilité). On est maintenant obligé de se fournir en Angleterre et en Allemagne et c'est embêtant. Heureusement on a d'autres médicaments comme le ganciclovir ou le foscavir (foscarnet) contre les betaherpesvirinae, mais pour d'autres virus on a que ce traitement là et c'est donc compliqué pour traiter les patients.

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• Le Ganciclovir :

C'est un autre analogue de la guanosine, qui nécessite une première phosphorylation par l'enzyme virale UL97 (résistance par mutation de UL97) , puis une autre phosphotylation par les kinases cellulaires. Cela lui permet d'inhiber la polymérase virale. Il est différent de l'aciclovir. C'est le Cymevan, on l'utilise contre le CMV.Il a une toxicité medullaire non négligeable. On le donne aux greffés de moelle, aux petits leucémiques, il faut donc surveiller ce traitement de très près car il peut donner des neutropénies très importantes. Les résistances ne sont pas rares il faut donc utiliser un autre médicament.

• Le Foscavir :

Il inhibe directement la polymérase.Sa toxicité est rénale, il faut donc éviter de l'utiliser chez les greffés rénaux. En effet si on traite ces patients, qui ont aussi une résistance au ganciclovir, avec ce médicament ils font des insuffisances rénales sur le greffon. Aujourd'hui un nouveau médicament est sorti, on se fournit en Angleterre, c'est un analogue nucléotidique.

→ Dans le traitement des gammaherpesvirinae :

On a aucun traitement, ce sont les plus graves dans le sens où ils donnent des lymphomes, même si on peut mourir d'un CMV. Ce sont des virus très à risque chez les immunodéprimés. Le seul but est donc de réduire l'immunodéprétion (EBV, HHV-8), remonter l'immunitée des patients soit par un traitement anti-rétroviral, soit en administrant des facteurs de croissance. Il existe un traitement utilisé à l'essai chez les petits leucémiques notamment, on utilise des anticorps anti-CD20. En effet l'EBV immortalise les LB qui possèdent des récepteurs CD20 et qui forment le réseau. En bloquant le CD20 on bloque la signalisation. On voit des chutes de charge virale EBV qui vont de 100000 copies à 5000 copies en quelques jours. Mais lorsqu'on arrête le traitement, la charge virale remonte en 15 jours, c'est donc encore à l'essai.

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