Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Chapitre 16Échographie du 1 er trimestre

Face à la dérive de la multiplication des écho-graphies au 1 er trimestre, il convient de rappeler que pour une grossesse normale, en l'absence d'anté-cédent particulier, une seule est suffisante aux environs de 12 à 13 semaines d'aménorrhée (SA). Avant 11 SA, une échographie peut être effectuée en cas de douleurs, de métrorragies ou d'antécé-dent de grossesse extra-utérine. Pour les patientes qui ne souhaitent pas être confrontées au dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale, une première écho-graphie vers 15 SA peut être envisagée.

Échographie du 1 er trimestre précoce avant 11 SA

Ses indications sont précises : antécédents patho-logiques, métrorragies ou douleurs. Par voie abdominale et, si besoin, par voie vagi-nale, elle explore la cavité utérine à la recherche du sac gestationnel et de l'embryon puis les annexes pour rechercher une masse latéro-utérine.

Aspect normal

Le sac gestationnel est visible dès 1 000 ou 1 500 unités de bêta-hCG, c'est-à-dire à 5 SA. Il est positionné dans l'endomètre sous la forme d'une cocarde à périphérie hyperéchogène avec un centre anéchogène. En l'absence d'embryon, la certitude que l'image observée est bien un sac ges-tationnel nécessite la visualisation de la vésicule vitelline ( figure 16.1 ). À 6 SA, l’ embryon est visible. Il a une activité car-diaque. La visualisation directe de l'activité cardiaque ne rend pas utile le recours au Doppler pulsé, celui-ci

pouvant provoquer localement une élévation de température, son utilisation doit être restreinte. Le sac, lui, mesure 10 mm de diamètre environ. Il faut attendre 7 SA par voie vaginale pour être sûr du nombre d'embryons dans la cavité utérine ( vidéo 16.1 ). L'embryon a alors une longueur cranio- caudale (LCC) de 10 mm. La datation de la grossesse par la mesure de la LCC entre 7 et 11 SA est la technique présentant la meilleure fiabilité ( figures 16.2 à 16.5 ) ( vidéo 16.2 ) . La qualité du myomètre doit être évaluée, avec recherche de fibromes. C'est aussi à cette période qu'on peut évoquer une malformation utérine. Au niveau des annexes, les deux ovaires sont visualisés, permettant de rechercher le corps jaune ou des kystes associés. En l'absence de visualisation de sac intra-utérin, il faut minutieusement rechercher une grossesse extra-utérine, par voie vaginale, en s'ai-dant d'une main abdominale pour approcher les annexes de la sonde vaginale (voir chapitre 33 , Échographie gynécologique pelvienne).

Figure 16.1 . Grossesse intra-utérine à 5 SA ( ). Utérus

( ) par voie vaginale.

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La fausse couche

Le diagnostic de fausse couche ou grossesse arrê-tée ne se fait que dans deux conditions : • 1/ un embryon est bien visible de plus de

10 mm sans activité cardiaque ; • 2/ deux échographies pelviennes avec au moins

5 jours d'intervalle montrent une absence de croissance du sac gestationnel.

Ce contrôle est nécessaire à la certitude diagnos-tique. Elle permet aussi de donner le temps à la patiente de se préparer à l'éventualité d'une fausse couche, qui peut survenir naturellement dans l'in-tervalle. De plus, il n'y a aucun caractère d'ur-gence à poser un diagnostic de grossesse arrêtée ; il convient de savoir entourer une patiente psycho-logiquement dans ces circonstances. Le diagnostic d’ « œuf clair », c'est-à-dire la pré-sence d'un sac gestationnel sans embryon ni vési-cule vitelline, est difficile. Quelle que soit sa taille, un contrôle est préférable car il n'existe pas de seuil de mesure du sac sans embryon permettant d'affirmer la fausse couche de façon certaine : 20, 25 ou 30 mm. Le diagnostic se fait sur l'absence d'évolutivité ( figure 16.6 ).

W

E

Figure 16.2 . Embryon (E) et vésicule vitelline (vv) à 7 SA.

Figure 16.3 . Grossesse à 6 SA. Mesure embryonnaire.

Figure 16.4 . Grossesse à 7 SA.

E

Figure 16.5 . Coelome externe à 8 SA ( ). Vésicule vitel-

line ( ). E : embryon.

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Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 101

Échographie de dépistage à partir de 11 SA

Cette échographie du 1 er trimestre de la grossesse a pour objectifs de : • compter le nombre d'embryons ; • localiser l'embryon ; • en évaluer la vitalité ; • faire une biométrie permettant de préciser la

date théorique de début de grossesse (voir le chapitre 9 ) ;

• rechercher la présence d'une cloison : le signe du lambda en cas de grossesse multiple (voir le chapitre 28 ) ;

• effectuer un examen morphologique de l'embryon ;

• à la demande de la patiente : mesurer la clarté nucale ;

• étudier les annexes maternelles.

Annexes maternelles

La recherche d'un kyste de l'ovaire est systéma-tique. (Pour les kystes organiques, se reporter au chapitre 33 .) Les kystes fonctionnels sont fréquents. Ils sont anéchogènes, uniloculaires, à paroi fine ; ils régressent à la fin du 1 er trimestre de la grossesse.

S'ils persistent avec une taille supérieure à 5 cm, il est préférable de les ponctionner pour éviter la torsion de l'annexe. Toute patiente présentant un kyste ovarien associé à une douleur aiguë nécessitant l'injection de morphine doit être considérée a priori comme à risque de torsion annexielle , véritable urgence chirurgicale. Dans le cadre d'une assistance médicale à la procréa-tion (AMP), en cas d'hyperstimulation ovarienne, il convient d'apprécier l'importance de l'épanche-ment, de mesurer la taille totale des ovaires et de rechercher une grossesse extra-utérine associée.

Morphologie

Dans le cadre de l'échographie de dépistage du 1 er trimestre

L'échographie du 1 er trimestre se fait de façon habi-tuelle par voie abdominale. L'examen morpholo-gique n'en est pas moins complet même si la voie vaginale permet l'utilisation de fréquences bien plus élevées avec une meilleure capacité pour déce-ler certaines anomalies. Cette dernière méthode doit donc être privilégiée dans les examens dits de référence et selon la position de l'embryon. Dans le cadre du dépistage, l'examen morpho-logique doit suivre les recommandations du Comité Technique de l'Échographie (CTE) : il se résume au contour de la boîte crânienne, à la présence intègre de la ligne médiane, à la caracté-risation de la paroi abdominale antérieure, et au compte des trois segments pour chaque membre ( figure 16.7 ). Ainsi, les anencéphalies, les encéphalocèles d'un certain volume et l'holoprosencéphalie alobaire peuvent-elles être détectées. Dans le cas de l’ anencéphalie , la boîte crânienne est absente ; il n'existe pas de ligne médiane ni de plexus choroïde. Au-dessus de la base du crâne, les tissus forment une masse hétérogène ayant un aspect de « bonnet phrygien » ( figure 16.8A , B ), ( vidéos 16.3 , 16.4 et 16.5 ).

Figure 16.6 . Fausse couche macrokystique.

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En cas d' holoprosencéphalie alobaire , les plexus choroïdes sont fusionnés en avant avec absence de ligne médiane donnant l'aspect d'un ventricule unique ( figure 16.9 ), ( vidéo 16.6 ). Les anomalies de paroi abdominale à type de laparoschisis et d'omphalocèle sont reconnais-sables. Parfois, le défect pariétal est plus vaste : une coelosomie peut être détectée. Dans le laparoschisis , les anses digestives forment une pelote à droite de l'insertion du cordon ombi-lical dans l'abdomen ; ces anses sont finement échogènes et flottent librement dans le liquide amniotique ( figure 16.10 ), ( vidéos 16.7 et 16.8 ). Dans l' omphalocèle ( figures 16.11 et 16.12 ), le cordon ombilical est issu de la masse kystique en Figure 16.7 . Mesure du diamètre bipariétal à 12 SA.

Figure 16.8 . A, B. Exencéphalie ( ) avec la reconstruction 3D. Globe oculaire ( ). Elle évolue vers une anencéphalie.

A

bas

gche

haut

dte

Figure 16.9 . Holoproencéphalie à 12 SA. Le plexus choroïde

est unique ( ). Coupe dans un plan frontal.

Figure 16.10 . Laparoschisis détecté à 12 SA. L'aspect est

polylobé ( ).

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Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 103

avant de l'abdomen. Cette masse contient de façon variable les anses digestives, un segment hépatique et parfois l'estomac. La membrane qui forme le sac hernié est bien visible en haut de l'image, là où elle est perpendiculaire aux ultrasons. Les organes her-niés sont donc contenus dans un sac dont la paroi est lisse contrairement au laparoschisis où l'aspect des anses libres flottantes est polycyclique , c'est-à-dire formant échographiquement plusieurs cercles confluents. La hernie ombilicale physiologique est le dia-gnostic différentiel de l'omphalocèle surtout si l'examen est fait juste à 11 SA. Elle régresse spon-tanément avant 13 SA ( figure 16.13 ).

Le dépistage des amputations transversales d'un ou de plusieurs segments de membres est possible. L'examen morphologique peut donc s'arrêter là. Dans la pratique courante, il est peut-être souhai-table de compléter cet examen morphologique par la recherche : • des deux cavités orbitaires et des deux bour-

geons auriculaires ; • d'une échogénicité relative différente entre le

poumon, le foie et les intestins sur une coupe longitudinale ;

• de l'estomac très souvent visible ; • de la vessie qui n'est pas toujours visualisée ; • des quatre cavités cardiaques ; ce qui est parfois

possible sur l'examen dynamique en mode B. La visualisation de ces différents éléments peut être indiquée dans le compte rendu. S'ils ne sont pas mis en évidence, leur recherche est reportée au 2 e trimestre de la grossesse.

L'échographie de référence du 1 er trimestre

Par voie vaginale, dans le cadre d'une échographie de référence, les points précédents doivent être caractérisés. L'examen est complété par l'intégrité du diencéphale et de la fosse postérieure, l'intégrité du rachis lombo-sacré (même s'il est très difficile d'éliminer complètement un petit spina), l'équi-

Figure 16.11 . Omphalocèle à 12 SA par voie abdominale.

Le sac est bien limité.

Figure  16.12 . Omphalocèle à 14 SA, coupe sagittale. Le

Doppler couleur montre le cordon ombilical.

Figure 16.13 . Hernie physiologique ( ) dans le cordon

( ), sur une coupe sagittale à 11 SA.

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libre des quatre cavités cardiaques parfois la visualisation des gros vaisseaux, ainsi que la pré-sence des deux reins ( vidéos 16.9 , 16.10 et 16.11 ). Le diencéphale et le mésencéphale ont un aspect caractéristique qui les fait ressembler à une tête fémorale. En arrière, la fosse postérieure est occu-pée par les plexus choroïdes dans la grande citerne sur une coupe sagittale. Il faut s'efforcer de rechercher également l'absence de fente au niveau facial s'il existe un cas index ou devant d'autres malformations. Le diagnostic d'une petite fente est difficile, et le bilan ne peut pas être complet à ce stade. Les cinq rayons de la main peuvent être comptés et la mobilité de chaque segment de membre peut être évaluée. L'échogénicité des reins est très proche de celle des intestins bien qu'un peu plus échogènes, rendant leur caractéri-sation difficile au 1 er trimestre ( figures  16.14 , 16.15 et 16.16 ).

Analyse du placenta-trophoblaste

Le trophoblaste est homogène et légèrement échogène. Sa localisation est précisée. Il est possible de mettre en évidence des kystes infracentimétriques. Ils n'ont pas de valeur s'ils ne sont pas associés à une anomalie fœtale ou annexielle maternelle.

En l'absence de saignement, un hématome, un décollement, un défaut d'accolement ou un sac gestationnel évanescent ne doivent pas être signa-lés. Ils sont difficiles à différencier. Il s'agit d'images le plus souvent hypoéchogènes plutôt hétérogènes ou anéchogènes entre l'œuf et le myomètre.

Mesure de la clarté nucale

Cette mesure, effectuée à la demande de la patiente, permet d'estimer le risque d'anomalie chromosomique ou d'attirer l'attention sur un risque morphologique fœtal, notamment car-diaque. Les critères de mesure sont précis :

av

arr

Figure 16.14 . Mandibule ( ) ; lèvre supérieure ( ), par

voie abdominale à 12 SA.

dte

av

arr

gche

Figure  16.15 . Coupe quatre cavités à 12 SA par voie

abdominale.

Figure  16.16 . Embryon de 12 SA pour la mesure de la

clarté nucale, par voie abdominale.

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Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 105

• la mesure est faite pour des embryons ayant une LCC entre 45 et 85 mm ;

• elle doit être faite sur une coupe sagittale stricte, idéalement le diencéphale est visualisé ainsi que les os propres du nez. Si l'embryon a la tête droite, le rachis se trouve sur cette coupe ; ( vidéos 16.12 et 16.13 ).

• les ultrasons doivent avoir un abord orthogonal à la peau fœtale : le fœtus est donc allongé sur le ventre ou sur le dos. Le critère de qualité habi-tuel est la présence de la ligne de l'épiderme fœtal suivie au moins jusqu'à la moitié du dos ;

• la tête doit être en position neutre, c'est-à-dire ni en hyperflexion, ni en hyper-extension – le témoin échographique étant la présence de liquide amniotique entre le sternum et le menton avec un angle entre ces deux repères inférieur à 90 ° ; en effet, une mesure en hyperflexion minimise la clarté nucale alors qu'une mesure en hyperexten-sion augmente la mesure de clarté nucale ;

• l'agrandissement doit être suffisant pour dépla-cer les curseurs au 10 e de millimètre. Même si une telle précision n'a pas de légitimité biophy-sique, elle indique que le fœtus doit être suffi-samment volumineux sur l'image, la tête et le thorax occupant environ les trois quarts de l'image ;

• l'amnios a été vu de façon distincte de l'épi-derme fœtal : l'intérêt est de bien distinguer l'épiderme embryonnaire de l'amnios séparant le liquide amniotique du coelome externe ( figure 16.17 ). En effet, la membrane amnio-

tique n'est fusionnée avec le chorion, en faisant disparaître le coelome externe, qu'à 14  SA. Il est donc possible, sur un fœtus qui ne bouge pas, de mesurer l'espace entre l'épiderme et la membrane amniotique par erreur ;

• les curseurs doivent être positionnés perpendi-culairement au grand axe du fœtus, ils sont positionnés sur l'hyperéchogénicité au bord de l'anéchogénicité. Le gain doit être bas pour ne pas sous estimer la mesure. Un gain élevé dimi-nue la largeur de cette zone ( figure 16.21 ).

• plusieurs mesures doivent être effectuées. Parmi les meilleurs clichés, c'est la mesure la plus grande qui est retenue ;

• enfin, deux clichés explicites figurent dans le dossier médical ( figure 16.18 ).

Des critères de qualité de la mesure utilisés dans le score de Herman permettent d'évaluer a posteriori sur le cliché la qualité de la mesure. Il comprend trois critères notés sur 1 point et trois critères notés sur 2 points (0 ou 2) pour un total sur 9 points ( tableau 16.1 ). Un score de 4 ou plus est considéré comme correct, un score de 7 ou plus est excellent. Ce score est imparfait à bien des égards mais il per-met d'avoir des repères. Il ne doit pas faire perdre le bon sens : quand la CN est fine, l'analyse des clichés suffit le plus souvent à l'affirmer. Un calcul très précis du risque ne peut pourtant pas se faire pour un score inférieur à 4 ( figure 16.19 ).

Figure  16.17 . Embryon de 12 SA pour la mesure de la

clarté nucale, par voie abdominale : on peut différencier

l'épiderme de la membrane amniotique non accolée au

chorion. Le coelome externe est encore visible.

Figure  16.18 . Embryon de 12 SA pour la mesure de la

clarté nucale et de la longueur cranio-caudale, par voie

abdominale.

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Dépistage des aneuploïdies

Afin de diminuer le nombre d'amniocentèses , il a été décidé en France en 2009 par arrêté minis-tériel de limiter le remboursement des actes aux bonnes pratiques médicales. Ainsi, les patientes souhaitant le dépistage des aneuploïdies doivent effectuer, quelque soit leur âge, l'échographie du

Figure  16.19 . Cordon positionné en arrière de la nuque ( ), mis en évidence par le Doppler couleur pouvant

fausser la mesure ( vidéo 16.14 ).

Figure 16.20 . Épaississement de la clarté nucale ( ).

Tableau 16.1 Le score de Herman.

Critères mineurs 1 point Critères majeurs 2 points

Tête en position neutre Coupe sagittale stricte

Amnios visible Position des curseurs (calipers)

Agrandissement suffisant Continuité de la peau du dos

+

+

+ +++

1re 2e 3e 4e

+

+

Figure  16.21 . La position correcte est la 3 e ; les calipers

sont positionnés sur une image dont le gain a été abaissé.

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Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 107

1 er trimestre et le dosage des marqueurs sériques de façon concomitante. Le calcul de risque com-biné prenant en compte l'âge, les marqueurs sériques et la clarté nucale permet de décider ou non de proposer un examen du caryotype (biop-sie du trophoblaste ou amniocentèse selon l'âge gestationnel). C'est le seuil de 1/250 qui est retenu comme risque conduisant vers un prélève-ment ovulaire. Pour les patientes prises en charge après la période nécessaire, c'est-à-dire après 85  mm de longueur cranio-caudale (environ 14  SA) le dosage des marqueurs sériques du 2 e trimestre, quel que soit leur âge, est possible. Enfin, l'amniocentèse est bien sûr toujours prise en charge en cas d'anomalie morphologique avé-rée à l'échographie.

Désormais, l'amniocentèse n'est plus systéma-tiquement remboursée pour l'âge maternel seul.

En raison de pratiques très diverses pour la mesure de la clarté nucale, les médecins souhai-tant s'intégrer dans le dépistage du 1 er trimestre doivent disposer d'un numéro d'identifiant attri-bué par un réseau de périnatalité après délivrance d'un certificat donné par un organisme agréé. En pratique, l'organisme agréé propose une auto-évaluation sur des clichés du 1 er trimestre de la grossesse ; il peut aussi proposer des points d'amélioration. Quand cette auto-évaluation est faite, l'échographiste s'adresse à un réseau de périnatalité pour obtenir son numéro d'identi-fiant. Le réseau doit alors être capable de connaître la médiane et la distribution des mesures effectuées par tous ces échographistes de façon prospective. Le rôle des réseaux et de l'organisme agréé n'est pas de sanctionner les opérateurs mais plutôt de les inciter à une intensification de leur pro-gramme d'assurance qualité si nécessaire. Il revient aux équipes de consultation de vérifier pour chaque patiente que les critères qualité sont suffisants pour intégrer la mesure dans le calcul de risque. (Voir le tableau du risque de T21 en fonction de l'âge et le tableau des facteurs de correction en fonction de la LCC et de la CN dans les Annexes en fin d'ouvrage.)

Diagnostic échographique devant une hyperclarté nucale à caryotype normal

La clarté nucale varie avec l'âge gestationnel. Il faut donc utiliser une courbe pour connaître le 95 e  percen-tile. Entre le 95 e percentile et le 99 e percentile, la plu-part des fœtus ont un caryotype normal. Pour les clartés nucales supérieures à 3,5 mm à 12 SA (99 e  percentile), il n'y a pas de bénéfice particulier à attendre les marqueurs sériques pour effectuer un calcul combiné. Le caryotype est d'emblée proposé ( figure 16.20 ). Les hyperclartés nucales sont liées à un défaut de résorption du système lymphatique ou à son retard. Les anomalies cytogénétiques ou génétiques peuvent en être la cause. Elles sont aussi liées parfois à une cardiopathie ou à une compression médiastinale. Il est habituel de faire une échographie en plus vers 16–18 SA pour toute mesure supérieure au 95 e percentile, c'est-à-dire supérieure à 3 mm à 12  SA. Au-dessus du 99 e percentile, c'est-à-dire au-delà de 3,5 mm, le risque d'issue défavorable augmente avec la mesure. La mort fœtale in utero est d'autant plus probable que la clarté nucale est élevée. Quand le caryotype est normal, la probabi-lité de fausse-couche est de plus de 20 % pour une clarté nucale supérieure à 6 mm. L'échographie effectuée vers 16–18 SA recherche non seulement des malformations mais s'assure de la résolution de la clarté nucale. Si l'évolution se fait vers des signes d'anasarque, le pronostic est plus réservé. Les cardiopathies sont plus fréquentes au-delà de 3,5 mm, il est donc habituel d'envoyer la patiente chez l'échocardiopédiatre. La probabilité de trou-ver une anomalie cardiaque pour une nuque à 3,5 mm est d'environ 3 %, pour 5,5 mm elle est de 15 %, pour 6,5 mm elle est de 30 %. D'autres malformations sont possibles, avec une sur-représentation des anomalies cardiaques, des anomalies de délimitation embryonnaire et des chondrodysplasies. Ces anomalies sont présentes dans presque la moitié des clartés nucales supé-rieures à 3,5 mm. À long terme, quand le caryotype est normal et que les échographies ne montrent pas d'anomalie particulière, le suivi à long terme des enfants est très rassurant.

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