Hématome épidural ou vertébral et anesthésie Loco-Régionalesous prévention par HBPM

Alerte FDA Décembre 1997 : Enoxaparine (96 % marché HBPM aux USA)

paraplégie permanente : 16/43 37 % si délai diagnostic et malgré réalisation laminectomie décompression chez 65%symptômes : déficit sensitivo-moteur, tb sphinctériens >> douleur dorsale intensedelai survenue symptômes : 2 à 3 jours [ 0 - 12 ]femmes : 29/37 78%âge moyen : 75 ans [ 28 - 90 ]chirurgie orthopédique majeure mb inf (hanche, genou) + ALR > chirurgie rachismédicaments concomitants altérant l’hémostase : héparine, AVK, AINS 16/43 37%50 cas rapportés à la FDA jusqu’en Avril 98fréquence de l ’événement : sans héparine < 1/100 000sous HBPM inconnue : estimation USA 1/1000 1/10 000

Lumpkin MM. Anesthesiology 1998;88:27A-28A Wysowski DK. N Engl J Med 1998;338:1774-1775Gallus AS. Blood Coag Fibrinol 1999;10(suppl 2):S53-S61

Hématome périspinal et anesthésie Loco-Régionale sous prévention par HBPM : Facteurs de risque potentiels

Anomalie de l’hémostase sous-jacente Insertion traumatique aiguille ou cathéter Essais répétés d’insertion ou retour hémorragique Insertion ou retrait de cathéter

en présence d’un niveau significatif d’anticoagulation Utilisation continue de cathéter épiduraux Posologie  d’anticoagulant Administration concomitante de médicaments favorisant les hémorragies Anomalies du rachis Sujet âgé Sexe fémininPrévalence : inconnueValeur prédictive des facteurs de risque potentiels : inconnue

Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S.

Hématome périspinal et Anesthésie Loco-RégionaleConsensus ACCP 1998

Recommandations Horlocker 97 ALR contre-indiquée si maladie hémorragique, médicaments altérant l’hémostase

aspirine ou AINS, antiplaquettaires, anticoagulants1ère injection HBPM en pré-opératoire

ponction aiguille retardée de 10 à 12h abandon ALR si aspiration hémorragique lors pose aiguillepréférer ALR dose unique > anesthésie épidurale continueALR continue : cathéter laissé en place toute la nuit et retiré le jour suivantinjection suivante HBPM retardée de 2h après pose aiguille ou retrait cathéter

1ère injection HBPM en post-opératoireinjection initiale HBPM retardée de 2h après retrait cathétersurveillance accrue de l’état neurologique en cas de cathéter épidural

recherche de signes précoces de compression médullaireprogression déficit sensitivo-moteur, troubles sphinctériens

Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165-1177Horlocker TT. Anesth Analg 1997;85:874-855

Hématome périspinal et Anesthésie Loco-RégionaleConsensus ACCP 2001 : RecommandationsContre indication ALR si maladie hémorragiqueSi administration de médicaments altérant l’hémostase :

aspirine ou AINS, antiplaquettaires, anticoagulantsInsertion aiguille retardée jusqu’à effet anticoagulant minimal

au moins 8 à 12h après injection HBPM ou HNF préventivesSi aspiration hémorragique lors pose initiale de l ’aiguille :

Traitement anticoagulant préventif évité ou retardé Retrait de cathéter épidural

Lors de l’effet anticoagulant minimal : juste avant la prochaine injection SCAprès pose aiguille ou retrait cathéter

Injection suivante retardée de 2hSurveillance attentive et fréquente de survenue

douleur postérieuresignes précoces de compression médullaire

progression déficit sensitivo-moteur, troubles sphinctériensSi suspicion hématome : imagerie et décompression urgentes

Consensus conference of American Society of Regional Anesthesia Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S.