INFILTRATIONS FORAMINALES LOMBAIRES : TECHNIQUES

C Duffaut-Andreux, S Malan, H Guerini, F Bach, E Pessis, A Minoui, L Meziti, JL Drapé, A Chevrot

SERVICE DE RADIOLOGIE B

HÔPITAL COCHIN

OBJECTIFS

• Rapporter les techniques d’infiltration foraminalepratiquées dans notre institution sur une période s’étendant de Mai 2003 à Février 2004

MATÉRIEL ET MÉTHODE

• Etude rétrospective de 54 patients ayant bénéficié d’une infiltration foraminale lombaire.

• Les voies d’abord, la réussite du geste (injection en épidural) et les indications ont été revues.

TECHNIQUE

• Dans notre institution, toutes les infiltrations foraminales lombaires sont réalisées sous scopie selon deux voies d’abord :

�POSTÉRIEURE

�POSTÉRO-LATÉRALE

TECHNIQUEDÉFINITION

• L’infiltration foraminale lombaire est l’injection d’un corticoïde retard à proximité de la racine nerveuse dans son passage foraminal.

• Épidurographie préalable sous fluoroscopie : l’opacification de l’espace épidural péri-radiculaire confirme le bon positionnement de l’aiguille avant infiltration.

TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES

ESPACE ÉPIDURAL

• ENCÉPHALE : Dure-mère étroitement appliquée contre le squelette du crâne

• RACHIS :� Dure-mère isolée des parois du

canal par L‘ESPACE ÉPIDURAL(ou péridural) ( )

� Contenu : � Tissu adipeux � Veines� Racines nerveuses

TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES

� LIMITES OSSEUSESPédicules des vertèbres sus

et sous jacentes en haut et en bas

Espace inter-somatique et corps vertébral en avant

Apophyse articulaire inférieure (vertèbre sus jacente) et supérieure (vertèbre sous jacente) en arrière

FORAMEN DE CONJUGAISON

TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES

FORAMEN DE CONJUGAISON : limites osseuses

TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES

Corps vertébral

Massif articulaire postérieur

Espace épidural péri-radiculaire

Racine dans son passage foraminal

Dure-mère

Arachnoïde et espace sous arachnoïdien

FORAMEN DE CONJUGAISON

�CONTENU �Racines rachidiennes�Rameau spinal des artères�Veines, lymphatiques et graisse

TECHNIQUE

• 2 VOIES D’ABORD :

• POSTÉRIEURE et POSTÉRO-LATÉRALE

TECHNIQUE

• Prémédication légère• Asepsie +++

�Masque, lavage bétadiné des mains, gants stériles

�Désinfection cutanée alcool iodé• Matériel

�Xylocaïne 0,5% pour anesthésie locale �Aiguille à PL 20 G ou aiguille coaxiale 18 G avec

Chiba 22G si la PL est trop courte�1ml de produit de contraste non neurotoxique

�Corticoïde retard : HYDROCORTANCYL

TECHNIQUEVOIE

POSTÉRIEURE

•Patient en procubitus

�Coussin sous le ventre réduction de la lordose lombaire

•Ponction sous contrôle fluoroscopique

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

•Point de ponction :�espace inter-apophyso-lamaire�sous le pédicule de la vertèbre sus-jacente

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

Point de ponction

• Déroulement du geste�Ponction dans l’axe du rayon (rayon droit)

�Progression de l’aiguille jusqu’au� contact osseux

�Retirer l’aiguille de quelques mm avant d’injecter

�Si déclenchement de la radiculalgie, déplacer légèrement l’aiguille afin de ne pas léser la racine

�Vérification de profil de la position de l’aiguille�Épidurographie

�Injection du corticoïde retard�Cliché FACE +/- PROFIL

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

• Épidurographie

Passage dans les espaces épiduraux

Opacification péri-radiculaire

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

• Épidurogaphie

Opacification péri-radiculaire

Passage dans les espaces épiduraux

TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE

Contrôle de profil

�Aiguille sous pédiculaire

Injection de face Cliché de profil

�Opacification de l’espace épidural antérieur ( )

• L’abord du foramen peut être gêné par l’arthrose articulaire postérieure ( ) :

• espace inter-apophyso-lamaire

� réduit en L4-L5 ( )� inaccessible en L5-S1

TECHNIQUELIMITES DE LA VOIE POSTÉRIEURE

TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

• Patient en décubitus latéral légèrement de ¾�Surélevant le côté à

piquer �Coussin sous le patient

� dégageant l’aile iliaque

• Ponction sous contrôle fluoroscopique

TECHNIQUETECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

Cliché de 3/4� Projection de

l’interligne articulaire postérieur à la jonction 1/3 moyen 1/3 postérieur du corps vertébral

TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

TECHNIQUETECHNIQUE

VOIE POSTÉRO-LATÉRALE

POINT DE PONCTIONSous le pédiculeEn avant du massif articulaire

TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

POINT DE PONCTIONSous le pédicule

En avant du massif articulaireLa projection de l’aile iliaque peut gêner l’abord du foramen en L5-S1 : aire de ponction réduite à un triangle

TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

• Déroulement du geste�Ponction dans l’axe du rayon (rayon droit)

�Progression de l’aiguille jusqu’au� contact osseux

�Vérification de la position de l’aiguille de profil et de face

�Épidurographie�Injection du corticoïde retard

�Cliché FACE + PROFIL

TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE

Contrôle de face

�Aiguille sous pédiculaire

Injection de face

�Opacification péri-radiculaire

Ponction de 3/4

TECHNIQUEVOIE

POSTÉRO-LATÉRALE

•Vérification du positionne-ment de l’aiguille de face et profil

• ÉpidurogaphiePassage dans les

espaces épidurauxOpacification péri-

radiculaire

RÉSULTATS

• Dans notre série :• Âge des patients : 59 ans en moyenne, de 32 à 79 ans• 46% d’hommes

• 54% de femmes• Tous les patients étaient lomboradiculagiques

exceptés deux qui présentaient une radiculalgie pure• Ils avaient tous bénéficié d’un scanner ou d’une IRM

lombaire

RÉSULTATS

• Les indications regroupaient :� 59% de conflits par saillie discale focale

� 28% de conflits dégénératifs (canal lombaire rétréci, arthrose articulaire postérieure)

� 5% de fibroses post-opératoires� 5% de pathologies intriquées ( canal lombaire

rétréci + saillie discale focale)� 3% de conflit par spondylolisthésis

RÉSULTATS

• Les étages infiltrés les plus fréquemmentétaient

� L5-S1 44%

� L4-L5 39% � L3-L4 15%

RÉSULTATS

• 20 % des infiltrations ont été réalisées par voie postérieure

�36% à l’étage L4-L5

�27% à l’étage L3-L4�27% à l’étage L5-S1�9% à l’étage L2-L3

• 80 % des infiltrations ont été réalisées par voie postéro-latérale (dont 2 cas après échec d’une voie postérieure)

�49% à l’étage L5-S1�39% à l’étage L4-L5

�12% à l’étage L3-L4

RÉSULTATS

• L’imagerie retrouvait une épidurographie�dans 90% des voies postérieures

�dans 84% des voies postéro-latérales�dans les autres cas, l’injection s’est faite au

contact de la racine sans opacification de l’espace épidural

• La radiculalgie habituelle du patient était déclenchée par l’infiltration dans 65 % des cas

• Aucune complication immédiate n’était notée

DISCUSSION

• 2 techniques radioscopiques sont utilisées pour aborder le foramen lombaire�Sous fluoroscopie

�Sous scanner

• Dans notre institution nous réalisons toutes ces infiltrations à l’étage lombaire sous fluoroscopie

�Technique plus rapide, simple et sans danger �Accessibilité au scanner privilégiée pour des gestes

plus lourds (biopsies, infiltrations foraminalescervicales)

DISCUSSION

• VOIE POSTÉRIEURE :

� Intérêt �Positionnement simple et plus confortable du

patient�Cible moins profonde que par voie postéro-

latérale� Inconvénient

�Abord impossible en cas d’arthrose articulaire postérieure en particulier à l’étage L5-S1

DISCUSSION

• VOIE POSTÉRO-LATÉRALE� Intérêt

�Geste non limité par l’arthrose articulaire postérieure

� Inconvénient

�Position moins confortable pour le patient� Interposition de l’aile iliaque en cas de disque L5-S1

très encastré

CONCLUSION

• INFILTRATION FORAMINALE LOMBAIRE SOUS FLUOROSCOPIE• Technique simple, rapide, sans danger• Légère pour le patient (ambulatoire)

• Risque iatrogène faible

RÉFÉRENCES

• O Berger, V Dousset, Jm Caillé et al. Évaluation de l’efficacité des infiltrations foraminales de corticoïdes guidées sous tomodensitométrie, dans le traitement des radiculalgies par conflit foraminal.Journal de radiologie1999;80:917

• Christian W.A Pfirrmann, MD Juerg Hodler et al. Selectivenerve root blocks for the treatment of sciatica : evaluation of injection site and effectiveness-A study with patients and cadavers.Radiology.2001;221:704-711

• Bradley K. Weiner, Robert D Fraser.Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg.1997;79:804-807