PARAPLEGIE / PARAPLEGIE / TETRAPLEGIETETRAPLEGIE

SYNDROMES MEDULLAIRES

GENERALITES

• Anatomie de la moelle épinièreSituée dans le canal vertébral du rachis, la moelle épinière débute en C0 (sortie du foramen magnum de l’os occipital) et se termine en L2, prolongée par la queue de cheval jusqu’en S2.

La moelle épinière possède un réseau vasculaire propre :

- l’artère spinale antérieure : elle chemine dans le sillon ventral de la moelle et donne un circuit circum-médullaire qui irrigue les 2/3 de la moelle épinière. La partie haute de la moelle est bien vascularisée, alors que la partie basse l’est beaucoup moins bien

- les 2 artères spinales postérieures : elles cheminent en regard des cordons postérieurs de la moelle et irriguent le 1/3 restent

- le cône terminal est irrigué par les artères de Lazorthes

Ainsi, quand on a une atteinte de l’artère spinale antérieure, on va avoir une nécrose des 2/3 de la moelle, du 1/3 restant si c’est une atteinte des artères spinales postérieures.

La moelle épinière est « découpée » en étages appelés métamères. Un métamère est un étage médullaire qui régit : - un dermatome (zone cutanée)

- un myotome (muscle)

- un sclérotome (tissu osseux)

- un viscérotome (viscère)

Les métamères se visualisent, par l’intermédiaire des dermatomes, comme si nous étions à 4 pattes ou penchés en avant.

• Loi de ChipaultDans les atteintes médullaires, on ne peut pas faire de corrélation entre la lésion osseuse (due au choc traumatique) et la lésion médullaire :

au niveau cervical

On a 8 métamères pour 7 vertèbres cervicales, et les racines nerveuses sortent perpendiculairement du canal médullaire par rapport à la moelle (les racines sont horizontales) ; l’étage vertébral correspond au métamère, donc une lésion au niveau de C5 entraîne des troubles dans les zones régies par le métamère C5.

au niveau thoracique

On doit différencier :

- le niveau thoracique haut (T1-T6) : les racines nerveuses commencent à devenir oblique vers le bas, ainsi le métamère correspond à l’étage vertébral + 1 (ex : si on a un choc en T2, on aura des troubles dans les zones du métamère T3)

- le niveau thoracique bas (T6-T12) : les racines nerveuses sont encore plus obliques qu’au niveau thoracique supérieur ; le métamère correspond à l’étage vertébral + 2 (ex : choc en T9 lésions type métamère T11)

au niveau lombaire

Les racines nerveuses sont très obliques, et le métamère correspond à l’étage vertébral + 3 (ex : choc en L2 lésions type métamère L5).

• DéfinitionsDans le cas d’un choc spinal, la moelle épinière arrête de conduite les influx nerveux, puis, au bout de quelques temps, la partie sous-jacente à la lésion se met à travailler pour son propre compte. Ainsi, on va avoir :

- une 1ère période dite de flaccidité : elle correspond au choc spinal : tout influx nerveux venant des centres supérieurs est bloqué

- une 2nde période dite de spasticité : elle correspond au moment auquel la moelle retrouve son automatisme. Ce passage de la flaccidité à la spasticité se fait en dessous de la lésion

Ceci nous amène à définir 3 niveaux :

- le niveau sus-lésionnel : tout ce qui régit par les métamères sus-lésionnels est sain. C’est cette partie que l’on va athlétiser

- le niveau lésionnel : c’est la zone traumatisée, qui demeure flasque « ad vitam aeternam ». Tout ce qui dépend de ce ou ces métamères reste flasque à vie

- le niveau sous-lésionnel : c’est la zone qui va se mettre à travailler pour son propre compte. Ainsi, on pense d’une phase flasque à une phase d’hypertonie spastique ; il n’y a plus de contrôle des

afférences supérieures

ETIOLOGIE ET DEFICITS

Plusieurs causes peuvent être à l’origine d’une para ou tétraplégie :

- section – dilacération (étirement, effilement) : dans le cas de traumatismes

- contusion – commotion : dans le cas de traumatismes également

- compression (par un hématome, un œdème,…)

- myélites (inflammations de la moelle)

- accidents vasculaires médullaires

Nous étudierons les para / tétraplégies dues à des lésions traumatiques, c’est-à-dire des lésions qui peuvent êtres provoquées par les 2 premiers types de mécanismes. Ces traumatismes se traduisent, par la suite, presque toujours par un épisode flasque, avec une récupération plus ou moins importante de la motricité (automatique, réflexe et volontaire ; si seulement les motricités réflexe et automatique reviennent, on sera dans le cas d’une paralysie spasmodique).

• Choc neurogénique – choc spinalIl faut faire la différence entre le choc neurogénique, qui intervient si et seulement si la lésion est supérieure à T6 (métamère), et le choc spinal, qui lui peut intervenir pour une lésion à n’importe quelle hauteur de la moelle.

le choc neurogénique

Il se traduit par :

- une hypotension : due à une perte du tonus vasomoteur, elle participe à la majoration de l’état de choc

- une hypothermie : elle est particulière, car en même temps que la température globale du corps diminue, il y a vasodilatation périphérique qui entraîne une augmentation de température aux

extrémités

- une bradycardie : c’est la réponse vaso-vagale

On parle du choc neurogénique comme du « choc chaud » (à cause des extrémités).

le choc spinal

Il est consécutif au traumatisme médullaire et se traduit par un déficit de toutes les motricités, donnant un état de flaccidité. Ce choc a une durée extrêmement variable qui peut aller de quelques instants à plusieurs semaines, en fonction de l’importance du traumatisme.

Au niveau sous-lésionnel, selon l’importance des lésions, la motricité réapparaîtra de façon +/- importante : les réflexes peuvent revenir, puis la motricité automatique, la motricité volontaire peut revenir ou non. On retrouvera de la spasticité seulement lorsque les activités motrices volontaires ne seront pas complètement récupérées.

Au niveau lésionnel, tout reste flasque.

Remarque : choc neurogénique et choc spinal peuvent être concomitants.

• Symptomatologie de différentes étiologiesSelon l’étiologie de la para / tétraplégie, on ne va pas retrouver les mêmes symptômes.

section complète en T6

On trouve :

- une paraplégie flasque puis spastique dans tout le niveau sous-lésionnel

- une disparition de toute motricité pendant la période flasque

- une anesthésie complète de toutes les sensibilités

A la suite du choc spinal (phase flasque), le niveau lésionnel reste flasque, et le niveau sous-lésionnel évolue vers la spasticité, avec retour des ROT qui sont vifs, polycinétiques et diffusants. C’est une spasticité le plus souvent en extension, mais s’il y a présence d’une épine irritative, cette spasticité peut s’inverser et devenir une spasticité en flexion.

atteinte d’une hémi-moelle ou syndrome de Brown-Sequard

On trouve :

- un syndrome pyramidal d’un côté, avec une anesthésie profonde du même côté (altération des sensibilités véhiculées par les cordons postérieurs de la moelle)

- du côté opposé à la paralysie, on a une atteinte thermo-algique (atteinte du faisceau spino-thalamique qui décusse au niveau médullaire

- au niveau lésionnel, une anesthésie totale en bande sur l’hémicorps correspondant (avec un léger décalage)

atteinte par compression médullaire

La compression médullaire peut être externe, comme par exemple lors de l’inflammation d’un élément péri-articulaire (un ligament du foramen inter-vertébral, compression vasculaire,…), ou alors elle peut être interne, comme par exemple lors d’une tumeur des cellules de l’épendyme.

Quand la tumeur vient comprimer la moelle, on retrouve une hypertonie exacerbée.

myélites

Les inflammations de la moelle (dues à une infection) peuvent entraîner des troubles conduisant à une para / tétraplégie.

accidents vasculaires médullaires

Ils se traduisent toujours par des atteintes flasques dans le niveau sous-lésionnel : la moelle va être détruite complètement et ne va plus remplir son rôle de centre nerveux autonome.

syndrome centro-médullaire en C8

On retrouve :

- une atteinte motrice prédominant au niveau des membres supérieurs et du tronc

- une atteinte thermo-algique

- une perte de la sensibilité qui s’étend de la face interne du bras à la main (petit doigt)

- une aréflexie

atteinte de l’artère spinale antérieure en C8

On retrouve :

- un syndrome pyramidal au niveau des membres inférieurs (spasticité), car l’artère d’Adamkiewicz qui irrigue le renflement lombaire de la moelle est conservée

- une atteinte thermo-algique

contusion médullaire postérieure en C7-C8

Il y a conservation des faisceaux spino-thalamiques et seuls sont touchés les cordons postérieurs de la moelle.

On retrouve :

- une aréflexie tendineuse C7-C8 (cubito-pronateurs)

- une astéréognosie des mains

- une anesthésie cutanée en bande C7-C8

Si la contusion est un peu appuyée, on aura :

- une atteinte para-parésique transitoire des membres inférieurs

- une atteinte de la sensibilité profonde des membres inférieurs

contusion médullaire antérieure en C8

On retrouve :

- une atteinte motrice des membres supérieurs et de la main

- une aréflexie tendineuse en C8

Si la contusion est trop appuyée, on aura une para-parésie transitoire des membres inférieurs.

• DéficitsLe blessé médullaire présente des déficits :

- sensitifs

- moteurs

- au niveau de la douleur

- respiratoires

- neuro-végétatifs

- cardio-vasculaires

Le déficit moteur se traduit par une atteinte de la motricité volontaire, des ROT, il n’y a aucun réflexe de défense et plus de réflexes cutanés abdominaux (si lésion en T6).

MOUVEMENT METAMERE

Flexion du coude C5

Extension du poignet C6

Extension du coude C7

Flexion des doigts C8

Écartement des doigts T1

Opposition du pouce T1

Flexion de hanche L2

Extension de genou L3

Flexion dorsale L4

Abduction du pied L5

Flexion plantaire S1

le déficit sensitifSi l’atteinte est complète, on va avoir un déficit de toutes les sensibilités. En même temps que le déficit sensitif, il peut y avoir une sensation d’inconfort du patient.

le déficit neuro-végétatif et trophiqueIl intervient par l’absence de motricité et l’absence de sensibilité, qui ont un retentissement sur l’état cutané du patient. En même temps que l’atteinte médullaire, on peut avoir des problèmes métaboliques qui peuvent favoriser la formation d’escarres.Ces troubles neuro-végétatifs sont aussi marqués par des modifications tensionnelles, et les patients peuvent développer en même temps des POA (para-ostéo-arthropathies : calcifications qui bloquent les grosses articulations comme l’épaule, le coude, la hanche et le genou). De plus, le patient développe aussi une ostéoporose car les os ne subissent plus de contraintes harmonieuses par l’intermédiaire des muscles paralysés (amyotrophie musculaire).Il y a aussi un risque d’œdème des membres inférieurs, donc on devra réaliser une contention, ce qui évite aussi une vasoplégie (chute du sang dans les membres inférieurs) entraînant la syncope blanche (soif, pâleur, sueurs froides, révulsion des yeux).

le déficit sphinctérienIl y a rétention des matières pendant le choc spinal :

- la vessie se rétro-bascule et se vidange par dégorgement, ce qui entraîne une incontinence (constitution d’un globe vésical mise en place d’une sonde)- le péristaltisme intestinal est stoppé, ce qui entraîne le risque d’occlusion intestinale

le déficit respiratoireIl intervient dans les atteintes hautes (donc touche plus les tétraplégiques) :

- T6 = plus d’abdominaux, le diaphragme n’a donc plus de point d’appui- entre T1 et T6 = plus d’intercostaux

REEDUCATION

• Rééducation en phase « patient alité »

prise en charge cutanée – trophique

Au premier plan se trouvent les problèmes de peau. Pour éviter et lutter contre les escarres, il faut impérativement changer de position toutes les 3 heures maximum. Le sujet peut être installé sur différents types de lits :

- le lit Strycker : il permet le changement de position DV DD ; grâce à une planche, on peut retourner le lit sans que le patient tombe

- le lit Egerton : il se plie en 2 longitudinalement et permet le retournement du patient ; il est utilisé avec un matelas à plots

- le lit module : il s’agit d’un lit normal, mais dont le matelas est en fait constitué de cubes à 3 couches (une couche de soutien, une couche de rétention et une couche de réconfort). Chaque

cube est enveloppé d’une alaise particulière, et on mobilise les cubes de mousse sous le patient sans le toucher (lit à usage unique)

Remarque : formation de l’escarre =

- apparition d’une rougeur à la zone d’appui

- formation d’un phlyctène rempli de liquide séreux

- le liquide séreux devient hématique

- la peau se cartonne et se creuse

prise en charge orthopédique

Les patients se placent dans une attitude caractéristique :

- au niveau des mains = pouce en adduction, hyper-extension des MP, flexion des IP

- au niveau du poignet = flexion

- au niveau du coude = flexion

- au niveau de l’épaule = adduction – rotation interne

- au niveau de la hanche = flexion

- au niveau du genou = flexion

- au niveau du pied = varus – équin

On peut placer le patient dans 2 positions différentes :

- en DD : on place les membres inférieurs en extension, avec un coussin mousse vertical au pied du lit pour maintenir les pieds à 90° par rapport au segment jambier

- en DV : on place la hanche en rectitude, le segment jambier placé sur un coussin triangulaire (en déclive), pied dans le vide

Les para-ostéo-arthropathies peuvent apparaître et bloquer une articulation, qui devient tuméfiée et chaude. On adopte alors 2 attitudes :

- on laisse l’articulation s’enraidir dans une bonne position

- on mobilise l’articulation dans toutes les amplitudes disponibles après l’avoir glacée

On peut aussi réaliser des postures alternées (toutes les 6 heures on change de position).

La verticalisation du sujet se fait dès le début de la phase alitée, avec bandage des membres inférieurs (pour éviter la vasoplégie) et mise en place d’une ceinture abdominale contensible. On commence par 5 minutes par jour, puis on augmente progressivement le temps. Quand le patient tient 20 minutes dans une position ou passe au stade suivant, et quand il est à 90°, on envisage la station assise au fauteuil.

prise en charge respiratoireElle est indispensable pour une bonne oxygénation du patient et pour lutter contre les troubles thrombo-emboliques.Une atteinte intercostale va se manifester de la manière suivante :

- à l’inspiration, la pression intra-thoracique diminue et est plus faible que la pression atmosphérique, il y a donc creusement des espaces intercostaux

- à l’expiration, la pression intra-thoracique est plus élevée que la pression atmosphérique, il y a donc gonflement des espaces intercostaux

autresLes mobilisations passives se feront dans toute l’amplitude disponible plusieurs fois par jour, en veillant à faire attention au matériel d’ostéosynthèse éventuel.On peut utiliser le massage, mais uniquement à visée hyper-hémiante, et il faut lutter contre les oedèmes des membres inférieurs.On travaillera modérément le niveau sous-lésionnel pendant cette phase.

• Rééducation en phase « patient assis »

choix du fauteuilIl faut conserver la lordose lombaire en position assise, puisqu’on ne peut pas conserver l’extension de hanche, avec le segment de cuisse rigoureusement horizontal.Il faut aussi éviter le coussin pour répartir les pressions sur tout le bassin, mais aussi pour que les ischions soient plus bas que les fémurs (répartition correcte des points d’appui).Le fauteuil roulant doit avoir des cale-pieds qui mettent les pieds à 90° par rapport au segment jambier, et il doit posséder 2 grandes roues en arrière et 2 petites roues en avant, l’axe des 2 grandes roues devant être dans l’axe du dossier pour les paraplégies, et déporté en arrière pour les tétraplégiques (car leur dossier est plus incliné).

test d’équilibre

Il existe 6 stades d’évolution, le patient étant assis, pieds reposant sur le sol, dos libre (donc il faut que le patient ait un certain tonus de tronc pour réaliser ce test) :

- stade 1 = mains aux genoux, le patient amène les mains aux hanches et revient aux genoux

- stade 2 = bras horizontaux (en croix), le patient fléchit ses coudes et amène les mains aux épaules, puis revient

- stade 3 = bras horizontaux, le patient amène les bras en avant de lui, puis à la verticale, et revient

- stade 4 = bras horizontaux, le patient amène ses bras à la verticale, puis en avant et revient

- stade 5 = bras horizontaux, le patient effectue une rotation du rachis à gauche et à droite

- stade 6 = bras horizontaux et avant-bras verticaux (coudes fléchis à 90°), le patient effectue une rotation du rachis à gauche et à droite

Ce test est basé sur les positions annexes des bras et joue sur l’élévation du centre de gravité. Les mouvements des bras sont symétriques.

préparation à la verticalisation

Dès que le patient tient 20 minutes assis, on le met au standing qui comprend :

- un appui talonnier

- un contre-appui au niveau des genoux

- un contre-appui fessier

Les objectifs de cette verticalisation sont :

- de permettre au patient de voir à un autre niveau de hauteur

- d’améliorer son transit intestinal

- d’adapter son système cardio-respiratoire

- de débuter l’étirement du triceps sural (placement d’une cale sous l’avant-pied)

- de remettre en compression les os

- de permettre des activités ludiques pour travailler les membres supérieurs

transferts

Durant cette période, il faut apprendre au patient les différents transferts qui vont être nécessaires à la réalisations de ses AVQ.

Transfert fauteuil roulant – lit : pour passer du lit au fauteuil, on enlève l’accoudoir le plus proche de soi, on prend la potence, puis on se glisse dans le fauteuil. Enfin, on prend ses jambes avec les membres supérieurs pour les placer dans les cale-pieds.

On fait l’inverse pour passer du fauteuil au lit.

les jambes descendent toujours en dernier et montent toujours en premier

transfert fauteuil roulant – sol : on doit placer les jambes du patient en avant, et celui-ci doit se laisser glisser, avec appui des membres supérieurs sur les accoudoirs. Les triceps brachial, grand dorsal et grand pectoral sont indispensables au déroulement de ce transfert.

Transfert fauteuil roulant – WC : le patient le place- soit en face des toilettes si ce dernier est trop petit, et glisse en avant pour se placer à

califourchon- soit à côté des toilettes s’il est assez grand, et se glisse latéralement

Transfert fauteuil roulant – baignoire : on va utiliser un siège – pont : le patient réalise le transfert fauteuil – siège pont en laissant ses jambes sur le fauteuil (pour d’abord prendre la température de l’eau), puis se glisse dans la baignoire.

Prévention : il faut- apprendre au patient à se protéger contre la chute, en restant le plus possible dans son fauteuil- apprendre au patient la manutention du fauteuil

niveau sus-lésionnelLe niveau sus-lésionnel va devoir être athlétisé, par différentes techniques :

- pouliethérapie : travail des adducteurs / rotateurs internes (grand pectoral, grand dorsal, triceps)

- développé – couché- décoller les fesses du fauteuil 10 fois de suite par l’intermédiaire des membres supérieurs

On prépare aussi la phase « patient debout », en travaillant l’équilibre debout du sujet : on le place sur un podium avec des mini cannes, et on lui demande de décoller ses fesses et de maintenir l’équilibre. Ce travail nécessite des abaisseurs – rotateurs internes d’épaule puissants, ainsi que des triceps brachiaux puissants. Les coudes du patient sont placés à 30° de flexion pour avoir un maximum d’efficacité de la part des triceps brachiaux (angle d’attaque du triceps +++).On travaillera aussi les muscles nécessaires à la déambulation et ce en position assise : le grand dorsal (« muscle sauveur du paraplégique ») sera travaillé de même que les muscles précédents, car il permet l’ascension de l’hémi-bassin homolatéral quand il a un appui sous-axillaire.

• Rééducation en phase « patient debout »

appareillage

Pour la marche, on utilisera obligatoirement une attelle qui servira de tuteur. On trouve différentes sortes d’attelles :

Attelle de jarret : on l’utilise lorsque l’atteinte est située en dessous de L4, c’est-à-dire lorsque le quadriceps est conservé et est capable de verrouiller le genou. Cette attelle de jarret est mono-tubulaire, ce qui veut dire qu’il n’y a qu’un seul tuteur, qui est un tuteur interne. On réalise l’éducation du patient à l’attelle de jarret avec la chaussure directement posée sur l’attelle ; l’attelle définitive comprendra en plus une semelle anti-équin dans la chaussure.

Attelle cruro-jambière : on l’utilise lorsqu’il u a une atteinte quadricipitale. Elle présente une cuissarde et une fronde rotulienne qui permet de bloquer le genou. De même, une semelle sera placée dans les chaussures.

Dans les atteintes T12, L1, L2 et au-dessus, on utilise 2 pièces de hanche et une ceinture.

Au niveau du pied : les tuteurs sont montés de 2 façons sur les chaussures

- par un tourillon : on perce le talon de la chaussure dans sa partie antérieure et on emboîte dans une tige creuse une partie mâle (qui permet l’attache de 1 ou 2 tuteurs) et on met une butée anti- équin. Le problème réside dans le fait que l’articulation de l’appareillage n’est pas en regard de l’articulations tibio-tarsienne (les mouvements peuvent être entravés). L’avantage est que ce

montage est facilement réalisable.

- avec un étrier : il faut un appareilleur que place l’étrier entre le fond de la chaussure « 1 ère » et la semelle. La partie métallique de l’étrier va en avant de la tête des métatarsiens mais laisse les orteils libres. Il faut toujours 2 montants latéraux. L’intérêt de ce montage est que l’articulation de l’étrier est en regard de l’articulation physiologique ; l’inconvénient est que son installation nécessite du temps.

- au niveau du genou : on utilise 2 types de verrous- le verrou Hoffa : il se monte sur une attelle à 2 montants (interne et externe). Il s’agit d’une articulation plat sur plat : ce sont 2 plaques qui glissent d’une sur l’autre. Il y a un arceau à la

face postérieure du mollet (partie supérieure) avec un ergot. Un élastique relie l’ergot à l’embase en cuir au niveau de la cuisse et permet l’extension du genou, l’arceau permet le verrouillage. Pour

s’asseoir, l’arceau se déverrouille par un appui sur la chaise, ce qui entraîne à la flexion du genou

- le verrou à coulisseau : il s’agit aussi d’une articulation plat sur plat. On trouve une manette en haut pour déverrouiller le genou

Pour les atteintes supérieures à T6, on utilise un corset en plus de toutes les attelles proposées.

exercicesOn peut travailler l’équilibre debout avec l’appareil et une canne. On place d’abord le patient entre les barres parallèles pour travailler le report de poids avant et arrière avec des oscillations augmentées progressivement. On peut aussi travailler l’équilibre avec des cannes : le patient les avance puis les recule et essaie de conserver l’équilibre.Ces exercices provoquent une manœuvre pendulaire qui nécessite :

- une extension de hanche (blocage sur le ligament de Bertin) et une conservation de la lordose lombaire

- une extension de genou- une flexion dorsale de 90° (segment jambier à 90° par rapport à l’horizontal)

On peut travailler à la pouliethérapie, en plaçant une sangle au niveau abdominal et un filin qui tire vers l’arrière. Cet exercice a pour but la préparation à la marche pendulaire lorsque le patient pousse pour avancer (travail des grands dorsaux).

On peut travailler la marche pendulaire avec des cannes : le patient avance ses cannes, puis passe en avant à l’aide de ses triceps brachiaux et de ses grands dorsaux en faisant décoller ses pieds du sol et en les amenant vers l’avant. On se retrouve avec une hyper-extension du bassin.

On travaille enfin la marche pour conserver l’indépendance dans les lieux publics ; par exemple, on apprend au patient à monter et descendre les trottoirs :

- pour monter, le patient est dos au trottoir et il monte ses cannes sur le trottoir ; puis il se soulève et monte son corps sur le trottoir

- pour descendre, il descend d’abord ses cannes puis son corps

• Rééducation vésicalePlus le paraplégique a des possibilités de marche, plus il risque d’avoir des problèmes sphinctériens, et notamment vésicaux. Il faut attendre la levée du choc spinal pour connaître le niveau lésionnel.Le centre réflexe vésical (= centre de Budge) se situe au niveau S2-S4 :

- quand il y a une atteinte traumatique supérieure à ce centre, la récupération (après la période flasque) des automatismes médullaires a lieu au niveau sous-lésionnel et va provoquer une «

vessie réflexe ou centrale » (le centre de Budge est donc conservé)- quand l’atteinte est située au niveau du centre du Budge ou si on a une atteinte du cône

terminal, on va avoir une « vessie autonome ou périphérique » (le centre de Budge est donc touché)La vessie centrale pourra être rééduquée, alors que la vessie périphérique ne pourra pas l’être.

pendant le choc spinal

La vessie est rétro-basculée et se laisse distendre, ce qui provoque la formation d’un globe vésical. Quand la vessie est pleine, elle se vide par regorgement, ce qui nécessite alors la pose d’une sonde urinaire à demeure (vessie atone) avec :

- chez l’homme : la sonde est rabattue sur l’abdomen et le sac doit être plus bas que le pubis pour éviter le reflux et l’urétérocèle

- chez la femme : la sonde est à placer à la face interne de la cuisse

La sonde est clampée au moins 3 heures par jour pour que la vessie se laisse distendre et qu’elle ne diminue pas de volume (3 heures consécutives dans 24 heures), et ce afin d’entretenir l’élasticité vésicale. Il ne faut pas non plus laisser le patient en décubitus dorsal car ce n’est pas une bonne position pour les vessies atones (l’urine sédimente et peut créer des cristaux d’urate calculs vésicaux) ; il faut donc retourner le patient toutes les 3 heures pour éviter la sédimentation.

Durant cette période, il ne faut pas de pressions sur le globe vésical, car cela engendre un reflux vers le rein, susceptible de provoquer une pyélonéphrite (le taux de bactéries se multiplie dans l’urine + de 100.000 germes = pyélonéphrite).

à la levée du choc spinal

Dans le cas de lésions complètes (au-dessus des centres sacrés), la vessie devient réflexe : elle est centrale dite spastique. On cherche le réflexe nécessaire à la contraction et donc à la vidange de la vessie.

Dans le cas de lésions incomplètes, la vessie devient autonome périphérique, et elle est difficilement rééducable. Quelquefois, dans les lésions incomplètes, les sujets sentent le passage de l’urine mais pas que leur vessie est pleine. D’autres sujets vont avoir la sensation de vessie pleine mais n’arrivent pas à commander la vidange ; dans ce cas ce sont des vessies mixtes.

bilan urologique kinésithérapique

Il consiste en un interrogatoire, un bilan neurologique et une cystomanométrie.

- l’interrogatoire : il devra porter à la connaissance du MK la quantité d’urine émise par jour, si le patient a des fuites ou non, s’il a la sensation ou non du besoin d’uriner, s’il a la sensation ou non du passage de l’urine,…

- le bilan neurologique : il permettre de déterminer l’état de réflectivité du sujet (hypertonie).

- la cystomanométrie : il faut placer le patient en DD au lit, avec un pied à perfusion au pied du lit. Le niveau 0 du cm ruban est placé à la hauteur du pubis, et le cm ruban se déroule jusqu’en haut de la potence à perfusion. On fait monter la sonde du niveau 0 jusqu’en haut de la potence.

Il faut hydrater le sujet avec une quantité déterminée d’eau. On prend 250cc de sérum physiologique que l’on place au frigo jusqu’à ce que sa température soit de 10°. La pochette de sérum physiologique est alors envoyée dans la vessie dans sa totalité, ce qui va distendre cette dernière d’un seul coup. On a alors 2 cas de figure :

- si la vessie est réflective, elle va se contracter par réflexe de défense contre le froid : si l’eau monte jusqu’à 40 cm, il s’agit d’une vessie centrale

- si la vessie n’est pas réflective, rien ne se passe : l’eau reste au niveau 0 du cm ruban et il s’agit d’une vessie périphérique

rééducation

Le jour de la rééducation, le sujet ingère litres d’eau et on clampe la sonde ; heures après, on demande au sujet s’il ressent quelque chose. On provoque alors des stimulations (percussions du pubis ou grattage de la face interne de la cuisse) censées provoquer la contraction vésicale.

Si la stimulation provoque une contraction qui fait monter l’urine jusqu’à 20 cm au-dessus du pubis, le stimulus est suffisant et on continue la stimulation toutes les 3 heures, ou quand le patient a une sensation particulière au niveau vésical ou autres (frissons, suées,…). Si le résidu post-mictionnel est inférieur à 50cc le patient est désondé (quand résidu post-mictionnel supérieur à 50cc = contraction insuffisante).

La rééducation vésicale sera difficile si l’urine monte à moins de 20 cm au-dessus du niveau du pubis car les résidus de la miction sont trop importants pour permettre l’ablation de la sonde.

L’ablation de la sonde se fiat en fonction de la qualité de la miction que l’on évalue comme suit :

- s’il n’y a pas de fuite urinaire

- si la miction est déclenchable volontairement

- si les mictions sont espacées de 2 heures au moins

- si le résiduel post-mictionnel est inférieur à 50cc et s’il est stérile (moins de 15.000 germes) le patient pourra être désondé

NOTIONS SUR LA PARAPLEGIE / TETRAPLEGIE

• L’heure d’orIl s’agit de la 1ère heure qui suit l’accident. Elle est très importante car c’est pendant cette heure que survient la majorité des décès. Cette période nécessite soit une évacuation rapide du blessé, soit une médicalisation sur place.

• L’échelle AVPUC’est une échelle anglo-saxonne qui permet d’évaluer le niveau de conscience du blessé :

I Alert conscient

II Verbal répond aux ordres simples

III Pain répond à la nociception

IV Unresponsive aucune réponse

• Le score de Glasgow : il évalue aussi le niveau de conscience du blessé

• La tétraplégieElle se caractérise par une atteinte du tronc et des 4 membres. La lésion est en dessous de C4, donc la lésion de tétraplégie se situe entre C5 et T1 :

- C5 = sensibilité : du moignon de l’épaule ; motricité : abduction de l’épaule

- C6 = sensibilité : face postéro-externe du bras, face dorsale de l’avant-bras et du pouce ; motricité : flexion du coude

- C7 = sensibilité : face postérieure du bras et de l’avant-bras vers le médius ; motricité : extension du bras, de l’avant-bras, du poignet et des doigts

- C8 = sensibilité : face interne de l’avant-bras, bord ulnaire de la main vers l’auriculaire ; motricité : flexion du poignet et des doigts

- T1 = sensibilité : face interne du bras ; motricité : main intrinsèque (main plane ; main extrinsèque = main en griffe)

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

1. Nulle 1. Nulle 1. Nulle

2. À la douleur 2. Incompréhensible 2. Extension stéréotypée

3. Au bruit 3. Inappropriée 3. Flexion stéréotypée

4. Spontanément 4. Confuse 4. Évitement

5. Normale 5. Orientée

6. Aux ordres

Pour le tétraplégique, le dossier du fauteuil roulant est incliné vers l’arrière pour prendre en compte le déport des roues :

- atteinte C5-C6 : il faut un fauteuil électrique avec joystick

- atteinte C7 : ergot sur les rampes des roues pour pouvoir pousser les roues

- atteinte C8 : la prise est possible, mains il faut une adaptation pour la saisie des doigts

- atteinte T1 : la main est utilisable, il manque quelques interosseux

Les tétraplégiques ne peuvent se déplacer qu’en fauteuil roulant.

Sur le plan psychologique, ils ont moins de problèmes que les paraplégiques (plus de suicides chez les paraplégiques, d’autant plus que les lésions sont situées bas).