Hélène Eltchaninoff CHU Rouen, France

Session Valves Aortiques

Hightech 2012 - MARSEILLE

Quelles sont les questions en suspens ?

Edwards Lifesciences: Proctor

Le TAVI chez les Ptsinopérables ou à haut risque

• Hémodynamique excellente

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2PrePre PostPost

10 10 ++ 5 5

46 46 ++ 16 16 P<0.001P<0.001

0.68 + 0.16

1.74 + 0.47P<0.001P<0.001

PrePre PostPost

0.5

0.51.0

1.5

2.0

• Amélioration fonctionnelle > 85% des cas

• Taux de succès d’implantation > 95%

Mais que manque-t-il encore?Quelles sont les questions ?

• Comment diminuer le taux de complications ?

• Peut-on étendre les indications ?

• Une valve est-elle meilleure qu’une autre ?

• Comment réduire la mortalité à un an ?

• Que va apporter la technologie future: imagerie, valves ?

• …

Les complications vasculaires

Source(n=1 038)

Canadian(n=339)

Partner-A(n=348)

Italian(n=663)

German(n=697)

FRANCE(n=3195)

VasculairesMajeures

10.6% 13% 11% 2.0% 19.5% 9.7%

Les complications vasculaires

Facteurs de risque de complications:Diamètre minimal < diamètre externe du désilet

Calcifications importantes et AOMI

Webb’s Series

• L’IA est difficile à quantifier après TAVI

L’Insuffisance aortique para-valvulaire

• Les IA sévères/massives sont très rares (< 3%)

• Les IA > grade 2:IA > grade 2

Registre UK 13,6%

Registre Allemand 17,5%

Registre Italien 21%

PARTNER A 12,2%

FRANCE 9,5%

Insuffisance aortique et pronostic

German Registry690 Pts

84% CorevalveIA > 2: 17,5%

Heart 2011;97:899-906

Impact sur la mortalité

Mécanisme multifactoriel:

-Diamètre anneau / taille de la valve

-Calcifications: volume et répartition

Facteurs prédictifs d’IA

Autres facteurs prédictifs d’IA

- Implantation trop basse

- Angle LVOT/Aorte > 25°Sherif et al – JACC 2010;56:1623-9

IA para-valvulaire: comment la prévenir ?1) Choisir la bonne taille de valve

23-mm 26-mm

2) Et donc trouver la meilleure méthode d’évaluation

ETT ETO

3) Mieux comprendre le mécanisme de l’IA4) Faire évoluer la technologie

Les AVC

Jusqu’à 80% de lésions en IRM

Les accidents vasculaires cérébraux

Source(n=1 038)

Canadian(n=339)

Partner-A(n=348)

Italian(n=663)

German(n=697)

France 2(n=3195)

AVC 2,5% 2,3% 4,7% 1,2% 2,8% 4,1%

2012

Quel traitement optimal au décours ?Systèmes de protection per-TAVI ?

Le taux de pacemaker

Edwards Corevalve

FRANCE 5,3% 27,2%

SOURCE 7% na

PARTNER A 3,8% na

UK 7,4% 24,4%

Reg.Italien na 16,6%

Reg.allemand 22% 42,5%

Taux de pacemaker plus élevé avec la Corevalve (X 3,7)

avec la Corevalve

2011

Facteur prédictif de PM: la profondeur de l’implantation

Caudron et al – AJM 2011

-2.4 ± 2.5mm

Et la valve mitrale ?

Plusieurs études récentesN Pts IM IM = IM

Edwards Hekimian et al 119 28% 61% 11%

Corevalve De Chiara et al 73 12% 55% 33%Corevalve Tzikas et al 74 17% 61% 22%

Evolution de l’IM après TAVI

La durabilité• Atteint 5 ans pour un nombre croissant de Pts

(max: 6,5 ans) avec gradient inchangé

• Cas anecdotiques de dysfonctionnement

74%78%

65%

UK Registry870 Pts2 types de valve

Idem pour Webb et al. Circulation 2010;122:1319-27

Faut-il étendre les indications ?

Lange, Bleiziffer et al. MunichJACC 2012;59 (3)

Les Pts à Euroscore plus bas ont une survie meilleure

Attendons les études randomisées chez les Pts à risque plus faible

Godin et alESC 2011

Une valve sera-t-elle meilleure qu’une autre ?

Circulation Intv 2009

Recoverable / repositionable Lower profile systems No perivalvular leaks More accurate positioning Percutaneous access and closure (stent like procedure)

Durabilité plus longue ?

Meilleure plateforme?

Repositionable?

Meilleure valve?

Plus bas profil?

?Les nouvelles ?

Conclusion

• Nombre de patients implantés croissant

• Hémodynamique excellente

• Mais, nombreuses questions encore non résolues

• Evaluation à poursuivre dans cette population à haut risque

• Apport des améliorations techniques et technologiques

JACC intv 2010;3:524-30

Facteurs prédictifs de survenue

L’insuffisance mitrale

From measurements:

1) Maximal diameter (yellow line) and minimal diameter (red line)

2) External short axis surface area (yellow surface)

3) External perimeter (red circumference).

Deployment: Expansion and circularity

• Expansion : expansion ratio (%)• Circularity: eccentricity index circularity index

short axis areatheoretical area

1- Dmin / Dmax

short axis area/ perimeter²