LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’ŒSOPHAGE DOIT ÊTRE

PRÉCÉDÉE D’UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHÉRAPIE OU

RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE?

LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’ŒSOPHAGE DOIT ÊTRE

PRÉCÉDÉE D’UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHÉRAPIE OU

RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE?

ROUEN :

POUR

PLANA) EPIDEMIOLOGIE/RECOMMANDATIONSB) ARGUMENTS EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO-ADJUVANT 1- Chimiothérapie (CT) 2- Radio-Chimiothérapie (RCT)C) CHIMIOTHERAPIE vs RADIO-CHIMIOTHERAPIED) EFFETS SECONDAIRES/QUALITE DE VIEE) CONCLUSION

A) EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE

Carcinome épidermoïde (CE) : 60% > Adénocarcinome (ADK) : 40% (incidence CE diminue et ADK augmente)

Pronostic mauvais : survie à 5ans < 10%. Au moment du diagnostic de cancer de l’œsophage,

environ 50% des patients ont une maladie localement avancée

A) RECOMMANDATIONS Œsophage cervical

RCT généralement proposée en première intention (pas de référence)

Alternative: Chirurgie si pas de réponse complète (accord professionnel)

Œsophage thoraciqueSTADE III

Carcinomes épidermoïdes (CE)RCT exclusive (schéma HERSKOVIC 50,4 Gy) (grade A) +/- chirurgie de rattrapage (accord d’experts)

Adénocarcinomes (ADK)CT (2 cures 5FU-CDPP) puis chirurgie (grade C)

Alternatives: CE ou ADK : RCT pré-opératoire (accord d’experts) ADK : RCT exclusive (50,4 Gy) (accord d’experts) +/-

chirurgie de rattrapage (accord d’experts)

Cardia (JGO)

Recommandations 2008 : usT1-T2 N1 ou T3 N0 : CT néo-adjuvante (grade C) T1-T2 N0: Chirurgie (+/- CT adjuvante si pN1) (grade

C)

B) EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO-

ADJUVANT Augmente

La Survie (globale et sans progression) La Résécabilité

Améliore Taux de résection R0 => Meilleur pronostic +++ Taux de réponse histologique Taux de réponse locale

N’aggrave pas La morbidité après la chirurgie La mortalité après la chirurgie

Impact sur la Qualité de vie.

1- EN FAVEUR DE LA CHIMIOTHERAPIE

3 Méta analyses : T0-3 N0-1 CT néo-adjuvante vs chirurgie seule Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34 Thirion ASCO 2008 (Non publiée) Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92Un article : MRC,Lancet 2002;359:1727-33 2cures 5FU-CDDP stade III ADK 66%

ETUDE Gebski Sjoquist Thirion MRC (802)

Survie globale

À 2ans

10% HR=0.9 p=0.05 (ADK)

7%

13% HR=0.87p=0.005 (ADK)

5.1%

13% HR=0.87 p=0.003

5%

21% HR=0.79 p=0.004 ; 16.8 vs 13.3 mois9%

SSP ---

---

18% HR=0.82 p=0.001

25% HR=0.75 p=0.0014

RO --- --- 67% vs 62% p=0.03

60% vs 54% p<0.0001

Mortalité post opératoire

Pas de DS --- 6.7% 41% vs 42% pas de DS

SJOQUIST ET AL,LANCET 2010;12:681-92

SURVIE GLOBALE SELON TYPE HISTOLOGIQUE

2- EN FAVEUR DE LA RADIO-CHIMIOTHERAPIE

3 Méta analyses : TO-3 N0-1 RCT néo-adjuvante vs chirurgie seule Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34 Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 Thirion ASCO 2008 (Non publiée) Deux Articles : Walsh et al,NEJM 1996;335:462-7 5FU-CDDP 40 gy ADK stade II III IV Gaast et al,JCO 2010;28 Paclitaxel-carboplatine pdt 5 semaines et 41.4Gy Stades II, III (75.2% JOG)

=> Avantage pour RCT concomitante

ETUDE Thirion Sjoquist Gaast Walsh (60) Gebski

Survie globale

À 2ans

18%

7%

22% HR=0.78p=0.0001 (ADK et CE)8.7%

49 vs 26 mois p=0.011HR=0.67

33%

19% 16 vs 11 mois HR=0.81 p=0.01 13%

19% p=0.002(ADK et CE)

13%

SSP --- --- 18% HR=0.82 p=0.001

--- ----

RO HR=0.56 p<0.0001

--- 92.3% vs 64.9% p<0.002

--- -----

Mortalité post opératoire

Pas de DS

--- Pas de DS --- ----

SURVIE MEDIANE (MOIS) P=0.011

GAAST ET AL,JCO 2010;28

C) CHIMIOTHERAPIE VS RADIO-CHIMIOTHERAPIE

Méta-analyse : CT vs RCT Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92Deux articles : Stahl et al,JCO 2009;27:851-56ADK localement avancé stade III Burmeister et al,EJC 2011;47:354-60RCT (35Gy) vs CT (5FU-CDDP) ADK du cardia; stades II et III

ETUDE Stahl (177) Sjoquist Burmeister (128)

Survie globale À3ans 27.7% vs 47.4% p=0.07

12% pr RCT mais : p=0.07

29 vs 32 mois p=0.83

SSP À 3ans 59% vs 76.5% p= 0.06

14 vs 26 mois p=0.37

RO 2%vs15.6% p=0.03

8% vs 31% p=0.01

Mortalité post opératoire

toxicité

3.8%vs10.2%p=0.26

-

Similaire

C) CHIMIOTHERAPIE VS RADIO-CHIMIOTHERAPIE

D) EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS NÉO-

ADJUVANTSToxicités aigues

Neutropénie => GCSF Dénutrition => Diététicienne, SNG, GPR Dysphagie/oesophagite => Traitement antalgique, SNG,

GPR Trachéite => traitement symptomatique, antitussifs Mucite => bains de bouche Radio-épithélite => crème hydratante

Toxicités tardives après la chirurgie si RCT préopératoire

Cardiologique (péricardite) Pneumologique (épanchement pleural)

IMRT diminue les toxicités

Safieddine et al,J Thorac cardiovasc Surg 2009;137:36-42

• CE et ADK JOG (Siewert I ou II) et stades II III IV • RCT : Cisplatine irinotecan et 40 Gy• Score FACT-E (score Physique, familial-social , bien-

être psychologique, bien-être émotionnel) diminue après la chirurgie si RCT avant puis retour à la normale observé à 3mois post opératoire et amélioration à un an.

Effet transitoire sur la qualité de vie puis positif dès 3mois post opératoire

D) QUALITE DE VIE

COURBE QUALITÉ DE VIE

Van Meerten et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:160-6

E) CONCLUSIONAvantage du traitement néo-adjuvant pour stades avancés sur survie globale survie sans progression taux de résection ROTolérance : pas de différence sur la morbidité ni la mortalité post opératoire par rapport à la chirurgie seule, effet temporaire sur la qualité de vie.Contrôle des Effets secondaires: traitements symptomatiques et techniques d’IMRT.Evolution du Thésaurus de 2007