Outils de scurisationetdauto-valuationde ladministrationdes mdicamentsJuillet 2011Ce guide est tlchargeable gratuitement surwww.has-sante.frHaute Autorit de Sant2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEXTl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2011 Haute Autorit de Sant 20113SommaireListe des abrviations---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4Introduction-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5Comment utiliser ce guide---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7Partie 1. Comprendre1.1 Contexte--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------111.2 Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient---------------------------------------------------------------------------131.3 Erreur(s) mdicamenteuse(s)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------16Partie 2. Mettre en uvre2.1 Prvenir les erreurs mdicamenteuses lies ladministration-----------------------------------------------------------------------212.2 Rgle des 5 B---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------212.3 Rappel du processus de ladministration---------------------------------------------------------------------------------------------------222.4 Repres pour la pratique-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27Partie 3. Bote outils3.1 Comment les utiliser-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------59Bote 1 : Les outils daide la gestion des donnes-------------------------------------------------------------------------------------------59Bote 2 : Outils de prvention et de rcupration-----------------------------------------------------------------------------------------------75Bote 3 : Mthodes et outils danalyse a posteriori des erreurs----------------------------------------------------------------------------91Partie 4. Pour en savoir plus4.1 Donnes de la littrature------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------974.2 Cas concret dEM---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1024.3 Foire aux questions rponses (FAQ)------------------------------------------------------------------------------------------------------107Partie 5. AnnexesAnnexe 1. Lettre Afssaps sur les vinca-alcalodes---------------------------------------------------------------------------------------------113Annexe 2. Liste des confusions de noms de lAfssaps---------------------------------------------------------------------------------------115Annexe 3. Description des tapes du processus-----------------------------------------------------------------------------------------------117Annexe 4. Modle 3 check-list et double vrification------------------------------------------------------------------------------------------119Annexe 5. lments de vrification des critres 20a. et 20a.bis---------------------------------------------------------------------------121Mthodologie de recherche documentaire-------------------------------------------------------------------------------------------------------129Glossaire--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------131Rfrences bibliographiques------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------135Remerciements-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------145Participants-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1474Liste des abrviationsAFIC Association franaise des infirmir(es) de cancrologieAFGRIS Association franaise des gestionnaires de risques sanitairesAfssaps Agence franaise de scurit sanitaire des produits de santANPDE Association nationale des puricultrices diplmes et des tudiantesAPNET Association pdagogique nationale pour lenseignement de la thrapeutiqueARS agence rgionale de santAVERPAS Association pour la valorisation et la reconnaissance de la profession daide-soignantCBPR collge de bonnes pratiques de ranimationCCECQA comit de coordination de l'valuation clinique et de la qualit en aquitaineCME commission mdicale dtablissementCFAR Collge franais des anesthsistes-ranimateursCISS Collectif interassociatif sur la santCOMEDIMS Comit du mdicament et dispositifs mdicaux strilesCREX Comit de retour dexprienceCSP Code de la sant publiqueDGOS Direction gnrale de loffre de soinsDPC Dveloppement professionnel continuDREES Direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiquesDVI Dispositif veineux implantableEI vnement indsirableEIM vnement indsirable mdicamenteuxEM Erreur mdicamenteuseENEIS tude nationale sur les vnements indsirables graves lis aux soinsEPR vnement porteur de risqueES tablissement de santFDR Facteur de risqueHAS Haute Autorit de SantHCSP Haut Conseil de la sant publiqueIDE Infirmier(re) Diplm(e) dtatISMP Institute of Safe medication PracticesIT IntrathcaleMeaH Mission dexpertise et daudit hospitaliersOMEDIT Observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des innovations thrapeutiquesOMS Organisation mondiale de la santPEC Prise en chargePECM Prise en charge mdicamenteusePECTHM Prise en charge thrapeutique mdicamenteusePEP Pratique exigible prioritaireREEM Rseau pidmiologique de lerreur mdicamenteuseREMED Revue des erreurs lis aux mdicaments et dispositifs associsRFID Identification par radio frquenceRMM Revue de mortalit et morbiditSFPC Socit franaise de pharmacie cliniqueCe guide na pas vocation tre opposableIl appartient chaque tablissement de sant de sapproprier les diffrentesprconisations qui y sont proposes et de les adapter leur propre organisation.5IntroductionLa HAS rpond une saisine de la Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) de juin 2009 qui demandeladaptation au contexte franais doutils dautovaluation et damlioration de la scurit dadministration desmdicaments sur la base des recommandations internationales, du bilan du guichet des erreurs mdicamenteusesde lAfssaps et/ou de pharmacovigilance.Ce guide a vocation accompagner le rfrentiel de management de la qualit et la scurit de la prise en chargemdicamenteuse de la DGOS.La prise en charge mdicamenteuse est galement une priorit pour la Haute Autorit en Sant (HAS), notamment travers la certification des tablissements de sant ; en effet, les phases de prescription, dispensation etdadministration sont parmi les 10 critres faisant lobjet du plus grand nombre de dcisions. Par ailleurs, dans lecadre de la loi Hpital, Patients, Sant et Territoires (HPST), les tablissements doivent mettre en uvre etrenforcer les dmarches damlioration de la scurit des soins au patient en grant les risques lis leurs activitset en mettant en uvre des actions.Pour raliser ce guide, des institutionnels, des professionnels de sant et des reprsentants dusagers ont tassocis (fdration dtablissements, reprsentant dusagers, ordres, etc.). Aprs avoir ralis un bilan delexistant, des repres de bonne pratique pour ladministration des mdicaments sont proposs, ainsi que quelquesoutils.Le guide a pour objectifs : llaboration de prconisations spcifiques pour ladministration des mdicaments, et la mise disposition pour les professionnels doutils dauto-valuation et de scurisation.Ces outils rgulirement utiliss ltranger sont adapts au contexte franais.Lappropriation du guide par les professionnels vise : diminuer le risque derreurs mdicamenteuses survenant ltape dadministration, garantir la bonne administration du mdicament selon le fil conducteur : le Bon mdicament, la Bonnedose, par la Bonne voie dadministration, au Bon moment et au Bon patient .Ce guide concerne : tous les mdicaments, quelles que soient la forme et la voie dadministration, y compris les mdicaments risque, les tablissements de sant, tous les professionnels concerns par ladministration des mdicaments et en particulier les infirmier(re)s.Ce guide sest construit dans une perspective de travail en quipe multi professionnelle et non selon une approchemtier afin de dcloisonner la prise en charge mdicamenteuse, et ainsi, promouvoir une culture de scuritpartage.Lanalyse de la littrature nous a conduits identifier la stratgie gnrale de matrise de lerreurmdicamenteuse :1. Comment identifier les problmes ? ltape dadministration selon une approche processus ; la description de cette tape constitue un pralable quivise la simplifier et la standardiser, identifier le(s) processus, les lieux, les mdicaments et les formes dadministration pour lesquels il existe desspcificits, identifier les points critiques du processus.2. Comment prvenir ? proposer des repres de bonne pratique sur les enjeux identifis, proposer des outils de prvention, de dtection et de rcupration.3. Comment suivre et mesurer ? mener des audits en comparant les pratiques aux fiches dans la partie 2 du guide, notamment laide du critrede la V2010, organiser le dispositif de recueil et danalyse des vnements indsirables.La loi Hpital, Patients, Sant et Territoires (HPST) prvoit que les tablissements de sant (ES) dfinissent etmettent en uvre une politique du mdicament. Dans ce cadre, le guide est galement un outil de managementet sinscrit dans la dmarche damlioration continue de la qualit et de la scurit (figure 1) de lES dans unedmarche globale.6 Mise en uvre dactions correctivessi cart dtect Ralisation dunerevue annuelle Mise en uvre dactions prventives Rglementation Recommandation dfinition desresponsabilits Planification Plan daction surle processusdadministrationdes mdicaments Objectif(s) dfini(s) Moyen(s) dfini(s)AmliorerRajustement(s) Mesure etsurveillance(indicateurs, audits,outils etc.) Dispositif dedclaration internedes EM,dysfonctionnements Analyse Traabilit RMM, CREX,REMED etc.Partie3tats des lieux Formalisation duprocessus Vrificationde la conformitrglementaire valuation despratiques tude des risques(activits, patients,mdicaments)Bilan CME Plan dactionParties2&3Conduitede lamliorationcontinueEngagement de la directionDfinition de la politiquede la prise en charge mdicamenteuseFaire 5B valuerSensibilisationFormationChoix des outilsActions correctivesPilotagepluridisciplinairePlanifierFigure 1. Dmarche damlioration continue de la qualit et de la scurit7Je mets en uvre JapprofondisJe me sers dansla bote outilsJe comprendsPartie 4Sinformer Les donnes de lalittrature Cas concret danalysedEM La foire aux questionspour en savoir plusPartie 3UtiliserMet disposition desoutils et mthodes : daide la gestion desdonnes de prvention et dercupration des erreursdanalyse a posteriorides erreursla bote outilsPartie 2Prvenir Fournit le fil conducteurstratgique (rgle des 5 B) Dfinit les bonnespratiques du processusdadministrationIdentifie les pointscritiquesles erreursmdicamenteuseslies ladministration Fournit des lmentsdinformation lis auxenjeux de la scurisationde ladministrationPartie 1ComprendreFigure 2. La structure du guide en quatre partiesComment utiliser ce guide qui sadresse ce guideCe guide concerne tous les professionnels (administratifs, pharmaciens, prescripteurs, infirmier(re)s, aidessoignants, coordonnateurs de risque, etc., patient et entourage) impliqus dans la prise en chargemdicamenteuse et souhaitant valuer les pratiques professionnelles et organisationnelles. Mode demploiCe guide est destin tre utilis de prfrence en quipe pluriprofessionnelle. Il peut sutiliser au sein duntablissement, dun ple ou dun service.Les modalits dutilisation de ce guide dpendent du niveau de maturit dans le processus de prise en chargemdicamenteuse de votre structure, et donc de ses objectifs damlioration.Ce guide donne les fondements pour dvelopper dans un service, un ple ou un tablissement, une politique descurisation de ladministration des mdicaments.La plupart des fiches prsentent : des tableaux points cls considrs comme des incontournables et des outils ; lensemble permet dedonner des orientations prioritaires. des illustrations destines attirer lattention des lecteurs sont fournies titre dexemples.Ces diffrentes parties sont complmentaires et peuvent tre apprhendes de faon indpendante.Le guide est conu sous forme de fiches recto-verso disponibles en tlchargement sur le site Web de la HAS.Lutilisation de ce guide pratique dpend des objectifs que vous poursuivez. Vous trouverez ci-dessous desexemples dobjectifs sous la forme de questions et les lments de rponse pour savoir o trouver linformationdans le guide.8Que souhaitez-vous faire ? O trouver l'information dans le guide ?Communiquer pour sensibiliserles professionnels l'erreurmdicamenteuse lors del'administration des mdicamentsConsulter la partie 1 sur le contexte pour connatre le sujet.Quelques donnes sont proposes dans la partie 4, pour en savoir plus.Fournir aux professionnels le MEMO comme outil pdagogique dans la partie 3.1. valuer le processus globald'administration2. valuer le processusd'administration spcifique votre secteur (pdiatrie,griatrie, anesthsie-ranimation)1. Aprs avoir observ et dcrit votre processus, consulter la partie 2 descriptifdes tapes du processus d'administration et comparer vos pratiques.2. Consulter la fiche spcifique inhrente votre activit dans la partie 2 pourapprhender les spcificits lies vos pratiques. Quelquesoitlesecteurd'activitdanslequelvoustes,lesbonnespratiques du processus global restent des points incontournables vrifierMettre la disposition desquipes des outils d'autocontrlepour l'administration desmdicamentsConsulter la partie 3 Boite outils ; vous pouvezvous servir du Mmo(outil de poche, affiche) et choisir un exemple de check-list.valuer les points critiques duprocessus d'administration desmdicamentsAprs avoir observ et dcrit votre processus, consulter la partie 2 descriptifdes tapes du processus d'administration et comparer vos pratiques.Puis consulter les points critiques de la partie 2Prenez galement en compte les rsultats de vos dclarations internes d'EM pourventuellement reprer d'autres points critiques.Associer le patient et/ou sonentourage la scurisation de saprise en charge mdicamenteuseConsulter la fiche patient dans la partie 3 Bote outils Consulter galement la fiche pour les professionnels dans la partie 3 Bote outils afin de sensibiliser et partager avec le personnel soignant sur cettequestion.S'auto-valuer partir du guideToutes les fiches de la partie 2 Prvenir les erreurs mdicamenteuses vous permettent de vous valuer en comparant vos pratiques aux fiches, commedans une dmarche d'valuation des pratiques professionnelles (EPP).Consulter la partie 3 Bote outils qui renvoie aux critres 20a et 20a.bisdu manuel de certification V2010, et notamment aux lments de vrification.Les outils sont donns titre d'exemple,ils peuvent tre adapts votre pratiqueComprendrePartie 1SommairePartie 1. Comprendre1.1 Contexte--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------111.2 Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient----------------------------------------------------------------------13Circuit du mdicament------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13Acteurs-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14Processus de ladministration--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15Personnel habilit------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------151.3 Erreur(s) mdicamenteuse(s)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------16Dfinition-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16Causes derreurs dadministration du mdicament-----------------------------------------------------------------------------------------16Barrires-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17Rfrences bibliographiques------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1710Partie 1. Comprendre1.1 ContexteEn tablissement de sant, la prise en charge mdicamenteuse (PECM) du patient est un processus complexenotamment par : La diversit des pathologies, leur degr durgence, leur gravit couple la diversit des thrapeutiqueset aux terrains des patients, Linterventiondediffrentsacteursdesant:lemdecinprescripteur,lepharmaciendispensateur,l'infirmier(re) qui administre le mdicament et enfin le patient qui doit tre inform sur son traitement, Lenchanement de nombreuses tapes du processus qui se passent en des lieux gographiques diffrents, La circulation de linformation qui doit rester accessible.Lamlioration de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du patient fait lobjet dune littratureabondante et de proccupation internationale, europenne et nationale.11ComprendreBote2ComprendreAu niveau international En1999,lISMP(5)noncelargledes5Rights(5R)ourgledes5Bon(5B)quidevientlefilconducteur de la scurisation de ladministration mdicamenteuse : administrer le bon mdicament, la bonne dose, au bon moment, sur la bonne voie, au bon patient . Ils reprsentent des objectifs atteindre, pour lesquels des stratgies sont dfinies et mises en uvre. En 2007, lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) ciblait 3 fois la scurit du circuit du mdicamentdansses9solutionspourlascuritdupatient:confusionlieaunomoulaprsentationdumdicament, assurer lexhaustivit des traitements lors des transitions dans le parcours des patients etmatriser les solutions concentres dlectrolytes. Ces trois solutionssont issues du programme National patient safety goals de la Joint Commission (6). Fin 2006, lOMS dans le cadre du programme High Five (High 5s) (7,8) propose notamment partirdesdeuxsolutionscitesdedvelopperdespratiquesstandardisespourladministrationdeslectrolytes concentrs. Les pratiques organisationnelles requises canadiennes (POR) (9) de 2011 disposent dun chapitre entiersur lutilisation des mdicaments qui cible les pratiques suivantes : concentrations de mdicaments,lectrolytes concentrs, formation sur les pompes perfusion, scurit lie lhparine, scurit lie auxnarcotiques. Au niveau europenLe projet EuNetPaS (European Union Network for Patient Safety) (10) coordonn en France par la HAS,porte sur lamlioration de la qualit des soins. Il comprend notamment la cration dun rseau europensur la scurit des patients dont un volet porte sur la scurit de la prise en charge mdicamenteuse.Au niveau nationala) tudes et enqutes nationales Au niveau national, la seconde enqute ENEIS recense en 2009 (11),374 vnements indsirablesgraves (EIG) dont 177 sont vitables : 214 EIG survenus pendant la priode dhospitalisation dont 87 sont vitables (40,65 %), dont 24 (27,6 %) sont lis aux mdicaments, 160 EIG sont lorigine mme du sjour hospitalier dont 89 sont considrs comme vitables (55,6),dont 39 (43,8 %) sont lis aux mdicaments, la 1reenqute ENEIS de 2005 (12), constatait dj que la moiti des EIG causes dhospitalisation etletiersdesEIGsurvenuslorsdelhospitalisationtaientlisauxerreursdeprescriptionoudadministration, au suivi inadapt du patient ou lomission de traitement. En 2006, la socit franaise danesthsie-ranimation (SFAR) (13) publie des recommandations visant prvenir les erreurs mdicamenteuses. Une tude dimpact organisationnel et conomique de la scurisation du circuit du mdicament a tralise par la DHOS (14) sur un panel de 1528 tablissements en 2007.... / ...12Au niveau national (suite) la suite daccidents graves mdiatiss, le Ministre de la sant et des sports a missionn la Directiongnrale de loffre de soins (DGOS) pour laborer un rfrentiel de management de la qualit dont le butest daccrotre la qualit et la scurit de la prise en charge mdicamenteuse. Le rfrentiel repose surlarrt du 6 avril 2011 relatifau management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et auxmdicaments dans les tablissements de sant. Celui-ci sera accompagn dune circulaire.La prise en charge mdicamenteuse volue la fois par un renforcement du cadre juridique et grce uneconstantevolutiondesdispositifsdvaluationetdaccompagnement,plusparticulirementdanslestablissements de sant.b) Cadre juridiqueLenvironnement juridique est important, mais il ne couvre pas lensemble des aspects organisationnels ethumains concourant la scurit de la prise en charge mdicamenteuse.On peut citer : larrtdu31mars1999prciselesconditionsdeprescription,dispensationetadministrationdesmdicaments soumis la rglementation des substances vnneuses. la loi n2004-806 du 9 aot 2004 (HPST) relative la politique de sant publique inscrit la prvention etla rduction de la iatrognie mdicamenteuse comme une priorit de sant publique. larticle L. 162-22-7 et les articles D.162-9 et suivants du code de la scurit sociale (CSS) dfinissantles contrats de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns l'article L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale, a pour finalit lharmonisation et la scurisation des pratiques. la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et auxterritoires prvoit que les tablissements dfinissent et mettent en uvre une politique du mdicament. le dcret n2010-1029 du 30 aot 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs mdicauxstriles dans les tablissements de sant dfinit le rle de la commission mdicale d'tablissement danslestablissementspublicsdesantetdelaconfrencemdicaledtablissementdanslestablissements de sant privs. ledcretn2010-1408du12novembre2010relatif laluttecontrelesvnementsindsirablesassocisauxsoinsdanslestablissementsdesantprvoitquelapolitiquedeluttecontrelesvnements indsirables est arrte par le Directeur de l'tablissement, en concertation avec la CME(art. R6111-2 CSP) et que sa mise en uvre est assure par un coordonnateur de la gestion desrisques associs aux soins (art. R6111-4 CSP). Par ailleurs, plusieurs tablissements de sant peuventcooprer dans la lutte contre ces vnements indsirables (art. R6111-5 CSP). Larrt du 6 avril 2011 relatifau management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse etaux mdicaments dans les tablissements de sant dcrit les exigences mettre en uvre pour assurerla qualit de la prise en charge mdicamenteuse des patients.c)Dispositifs dvaluation etdaccompagnement La matrise de la prise en charge mdicamenteuse a toujours constitu un des critres majeurs de lascurit des patients dans la certification des tablissements de sant. Lanalyse des rsultats de laV2007 a montr que le critre relatif ladministration du mdicament est le 2e tre lobjet de dcisionssur les 138 critres de la V2007. La certification V2010 (15) le confirme en qualifiant ce critre de pratique exigible prioritaire (PEP, critre 20a) assortie dindicateurs de suivi. Lamissiondexpertiseetdaudithospitalier(MEAH)(16)apublien2008unrapportconcernantlorganisation et la scurisation du circuit du mdicament. LAgence nationale dappui la performancedestablissementsdesantetmdico-sociaux(lANAP)poursuitcetteactionenproposantauxtablissements des outils dauto-valuation. Par ailleurs, des actions daccompagnement rgionalessont mises en uvre sous lgide des observatoires des mdicaments, des dispositifs mdicaux et desinnovations thrapeutiques (OMEDIT). Le plan dinvestissement et de modernisation hpital 2012 prvoit que plus de 70 % des projetsconcernent linformatisation de la prescription, dispensation et administration du mdicament ou de laproduction de soins. LAfssaps a mis en place en 2005 un guichet erreurs mdicamenteuses (17) (La figure 3 prsente le tauxdedclaration)etaprsentenjuin2009lebilande30moisdephasepiloteconcernantlessignalements derreursouderisquesderreurslislaprsentationouladnominationdesmdicaments, des erreurs de posologie ou des problmes dincompatibilit ou dintolrance. 1.2. Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient Circuit du mdicamentLe circuit du mdicament comporte 4 phases successives impliquant chacune diffrents acteurs.13Niveau de ralisation de lerreur mdicamenteuse initiale en 2009ErreurdeprescriptionErreurdetranscriptionErreurdelecturedordonnanceErreurdedlivranceErreurdeprparationErreurdadministrationErreurdesuivithrapeutiqueAutresNonspcifi60.3 % Mdecin Autre prescripteur Pharmacien Prparateur en pharmacieConnaissance du contexte mdical et de lhistorique mdicamenteuxAnalyse de la prescription de lensemble des traitementsPrparation galniquedes doses pharmprtes lemploiDlivrancedes mdicaments Anamnse du patientet examen cliniquePrescription dexamens complmentairesRdactionde lordonnancePrescription dexamens complmentaires Informationdu patientPatientducationdu patient Mdecin Pharmacien Soignant PatientSuivi biologique et cliniqueSuivides actes de soinsObservancedu traitementmdicamenteuxvaluationde la balancebnfices/risquesSuivi et rvaluationPrescription Dispensation Administration proprement dite du mdicamentContrle pralable produit/patient/prescription Soignant Mdecin PatientEnregistrement de ladministrationPrparation extempo-rane du mdicament selon RCP*Administration * RCP : Rsum des caractristiques du produit- Socit franaise de pharmacie clinique 2005Figure 3. Guichet des EM Afssaps (13) 2010Figure 4. Le macro processus du circuit du mdicamentAu sein de lensemble de ce processus, ltape dadministration des mdicaments peut tre ltape initiale desurvenue dune erreur mdicamenteuse. Cette tape est la plus sensible car les moyens de dtection dune erreurmdicamenteuse sont les moins nombreux etles plus difficiles mettre en uvre. Ladministrationestunetapecumulantlesrisqueslisauxtapesprcdentesdeprescriptionetde dispensation ; en ce sens, elle est la dernire tape pour mettre en uvre une barrire ultime dinterception. ActeursChaque acteur contribue dans une logique denchanement scuriser le processus, y compris le patient et/ou sonentourage.14Prescripteur1PharmacienPrparateur en pharmacieInfirmier (res)Aide-soignante(s)Patient2Prend unedcisionthrapeutiquePrescrit lesmdicamentsselon laconformit larglementation, aux rfrentielsscientifiquesactuels et demanire adapte ltat du patientFinalise saprescription par la rdactionduneordonnance,enregistre saprescription dans le dossier du patientInforme le patient et sassure de sonconsentement le cas chant critvalue lefficacit du traitement et sa bonnetolranceRvalue la balancebnfices/risquesAnalyse et validela prescriptionEmet une opinion en tant que de besoinPrpare etfabrique lesmdicaments en tant que de besoinDlivre lesmdicaments en sassurant de la matrise des stocksAssure la mise disposition desinformationsncessaires auprofessionnel desant et aupatientPrpare etfabrique lesmdicamentssous le contrleeffectifdupharmacienDlivre lesmdicamentssous contrleeffectifdu pharmacienParticipe lagestion desstocksVrifie laprescriptionPrpare les doses administrerextemporanmentRassort le stockVrifie laconcordanceentre laprescription,le mdicament et le patientInforme le patient et obtient sonconsentementAdministre lesmdicaments aupatientEnregistre lactedadministrationSuit les effetsattendus et les ractionsventuellesAide la prisesous laresponsabilit delinfirmier(re)Informelinfirmier(re) detoute modificationdtat du patientParticipe aumaintien delautonomie et lducation du patientInforme lesprcdentsacteurs de sestraitementshabituels pourconciliationCommunique lesrenseignementsrelatifs sesfacteurs de risqueet allergiesconnuesSinforme sur sontraitement et leseffets indsirablesventuelsObserve lesindications de bon usage dumdicamentParticipe en tantque partenaire de sa prise en chargemdicamenteuseParticipent lducation du patient / Participent la surveillance du patient / Notifient les incidents/erreurs mdicamenteuses1. Selon la rglementation en vigueur2. Selon son niveau dautonomie15HyginePlan de soins Prparationextemporanedu mdicamentContrle pralableproduit/patient/prescription ensalle de soinsAdministrationproprement ditedu mdicamentEnregistrementde ladministrationSurveillanceFigure 5. Processus de ladministrationDanslensembleduguide,onentendparprparation, la reconstitution extemporane selonle Rsum des Caractristiques du Produit (RCP) Processus de ladministrationSouvent et notamment dans les cas durgence, ladministration est conscutive la prescription ; Elle est ralise partir dune prescription mdicale et dpend en premier lieu de la qualit de celle-ci. La prescription mdicaleestavanttoutcrite,dateetsigneparleprescripteur;ellepeutgalementfairelobjetdeprotocolesthrapeutiques.Puisladispensationestralisepourrenouvellementdesstocksdeladotationpartirdeprescriptions. Le processus de ladministration se dcline lui-mme en 5 sous processus galement gnrateurs de risques :1. Ralisationdelaprparationextemporanedu mdicamentpartirduneprescriptionmdicaleoudun protocole thrapeutique,2. Vrification des concordances entre le produit, le patient et la prescription, 3. Administration proprement dite du mdicament,4. Enregistrement de ladministration,5. Surveillance du patient.Ces 5 sous-processus se dclinent en actions raliser (cf. figure 5) qui sont dcrites dans la partie 2 Prvenirles erreurs dadministration des mdicaments . Leur ralisation doitassurer la mise en uvre des rgles debonnes pratiques de prparation dont les rgles dhygine.Chacune des tapes se dcline en de multiples actions raliser (annexe 3) et peut permettre ltablissementde sant de construire sa cartographie des risques. Les bonnes pratiques de chacune des actions sont dcritesdans la partie 2 prvenir les erreurs dadministration mdicamenteuses . Personnel habilitLacte dadministration est ralis majoritairement par le personnel infirmier ; dautres professionnels sontconcerns selon leurs domaines dactivit. Les activits du personnel infirmier sont dfinies aux articlesR. 4311-1 15 du CSP et les textes relatifs lexercice de la profession, ainsi que larrt du 31 mars 1999 relatifs la prescription, la dispensation et ladministration des mdicaments soumis la rglementation des substances vnneuses.Par ailleurs, dans le cadre de son rle propre et selon larticle R. 4311-5 du CSP, linfirmier(re) : Alina 4 : aide la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable,Alina 5 : vrification de leur prise,Alina 6 : surveillance de leurs effets et ducation du patient. Sous la responsabilit de linfirmier(re) (Article R. 4312-14et Article R. 4311-4 du CSP), laide soignant(e), lesauxiliairesdepuricultureoulesaidesmdico-psychologogiques,aidentlaprisedemdicamentsnoninjectables.En labsence du mdecin, linfirmier(re) est habilit(e) aprs avoir reconnu une situation comme relevant delurgence ou de la dtresse psychologique, mettre en uvre des protocoles de soins durgence pralablementcrits, dats et signs par le mdecin responsable (article R. 4311- 14 du CSP).Lors de ses stages, ltudiant infirmier est pleinement intgr au milieu professionnel, tel point quil estreconnu lgalement habilit exercer la profession. Larticle L. 4311-12 CSP prcise notamment que lexercice de la profession dinfirmier est permis aux tudiants prparant le diplme dEtat pendant la dure deleur scolarit, mais seulement dans les tablissements ou services agrs pour laccomplissement des stages .Deux situations sont identifies : seulelaresponsabilitdeltudiantestretenuesicelui-cialacomptencetechniqueetprofessionnellencessaire pour raliser les actes, en revanche, si celui-ci est en cours dapprentissage dune technique, sa responsabilit ainsi que celle delinfirmier rfrent est engage. Linfirmier rfrent ne doit confier llve que des actes qui correspondent audegr dautonomie acquis. Ce degr dautonomie dpend de la personnalit de llve, des enseignementsreus, de son exprience et des risques inhrents lacte.Enapplicationdelarticle R.6153-51duCodedelasantpublique:Lestudiantsenmdecinementionns l'article R. 6153-46 participent l'activit hospitalire sous la responsabilit des praticiensresponsables des entits o se droulent la formation mentionnes l'article L. 6142-5, auxquelles ils sont affectsou, le cas chant, sous la responsabilit des chefs des services ou structures analogues des tablissementsayant pass convention en application de l'article L. 6142-5. Ils excutent les tches qui leur sont confies par leresponsabledel'entitosedroulelaformationdanslaquelleilssontaffects,l'occasiondesvisitesetconsultations externes, des examens cliniques, radiologiques et biologiques, des soins et des interventions. Ilspeuvent excuter des actes mdicaux de pratique courante ; ils sont chargs de la tenue des observations et sontassocis aux services de garde. Ils participent aux entretiens portant sur les dossiers des malades et suivent lesenseignements dispenss dans l'tablissement de sant. .1.3 Erreur(s) mdicamenteuse(s)La gestion des erreurs mdicamenteuses, quel que soit le mode de prise en charge du patient, reprsente unenjeu majeur dans lorganisation des soins. Les erreurs mdicamenteuses sont distinguer des effets indsirablesdesmdicamentsquisontlisaumdicamentlui-mme,entantqueproduit.Seuleslespremiressouventconscutives lorganisation de la prise en charge mdicamenteuse (PECM) sont abordes dans ce guide.Une revue de la littrature internationale a t ralise afin de faire un bilan de lexistant concernant les principaleserreurs mdicamenteuses et leurs causes (cf. partie 4 Pour en savoir plus ). DfinitionLAfssaps a dfini lerreur mdicamenteuse Dans le domaine de la sant, lerreur mdicamenteuse est l'omissionou la ralisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un mdicament,qui peut tre lorigine dun risque ou dun vnement indsirable pour le patient. Commentaires : Lanalyse aposteriori de lerreur permettra de la caractriser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravit de sesconsquences cliniques pour le patient, ltape de ralisation dans la chane de soins. Lerreur peut trouver sasourcedansunemauvaiseconceptiondumdicamentetdelinformationquiluiestrelative(confusiondednomination,conditionnementinadapt,problmedtiquetageoudenoticedinformation,etc.),oudanslorganisation systmique du processus de prise en charge thrapeutique du patient (organisation du circuit dumdicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.) .Lerreur mdicamenteuse est vitable lorsqu elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne la pas t au coursde la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse dun patient (18). Lorsquelle survient, il est indispensablede la reconnatre et donc de la signaler. Causes derreurs dadministration du mdicamentLes tapes constitutives de lacte dadministration peuvent se drouler dune manire inadapte, errone ou encoreretarde. Les analyses existantes des erreurs mdicamenteuses (EM) observes (REMED (19), Afssaps (17),ENEIS (11) etc.) trouvent leur origine le plus souvent dans des causes multifactorielles telles que : le produit de sant lui-mme dont la prsentation ou les modalits de prparation peuvent contribuer lasurvenue dune erreur,16 le patient et son comportement face sa pathologie et son traitement, les professionnels de sant dont les connaissances, les comptences et lexprience influencent leur dcisionet en particulier, la balance bnfices/risques lors de la prise en charge thrapeutique du patient, lorganisation des pratiques professionnelles qui structure la PECTM du patient, le circuit du mdicament, Lenvironnement de la PEC du patient et les moyens mis la disposition des professionnels et du patient lui-mme, lagestionlogistiqueducircuitdumdicament(commande,rception,transportetlivraison,stockage,prlvement et prparation des doses), le management institutionnel et professionnel de la qualit et la scurit des soins et de la PEC des patients.C Retrouver dans la partie 4 Pour en savoir plus , les donnes chiffres de la littrature, ainsi quuntableau synthtisant les principales causes. Barrires(cf. partie 4 pour en savoir plus)Les barrires sont destines viter la survenue des erreurs, elles sont de nature organisationnelle ou technique.Afin de prvenir les erreurs, il faut dune part diminuer laprobabilit de lerreur de slection du produit et, dautrepart, diminuer la probabilit de la dfaillance de contrle.Il est possible de travailler sur : ltiquettedestockage(lisibilit,taille,orientation,lettres majuscules, etc.), couleur et position de la bote,sur la forme et la taille, sur le stockage (rangement,accs, etc.), les automates de dispensation, les armoires scurises, la DCI (la Dnomination Commune Internationale), les risques de confusion entre mdicaments (ressemblance sonore et visuelle), la conception des blisters permettant de conserver lidentification des doses unitaires, la qualit de linformation et son accs : informatisation, traabilit, procdure, documentation etc., le management des risques, la formation des personnels.La prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du patient est un des processus le moins bien organis au seinde nos tablissements de sant. S'y intresser c'est s'engager dans une ringnierie de ce processus. Rfrences bibliographiques171. HodgkinsonB,KochS,NayR.Strategiestoreducemedication errors with reference to older adults. Int JEvid Based Healthc 2006;(4):2-41.2.McDowell SE, Mt-Isa S, Ashby D, Ferner RE. Whereerrors occur in the preparation and administration ofintravenous medicines: a systematic review and Baye-sian analysis. Qual SafHealth Care 2010;19(4):341-5.3. Bonnabry P. Intrts et limites des technologies de l'in-formationdanslascurisationducircuitdumdica-ment. MAS en pharmacie hospitalire, Lausanne, 29septembre 2010.ht t p: / / phar maci e. hug-ge. ch/ ens/ conf erences/pb_MAS_IT10.pdf4.Grasha AF. Understanding medication errors. A cogni-tive systems approach. Medscape Educ 2001.5. Institute for Safe Medication Practices. The five rights:A destination without a map 2010.http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20070125.asp.6. JointCommission.Accreditationprogram:Hospital National Patient Safety Goals. Oakbrook Terrace: JointCommission; 2011.http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2011_NPSGs_HAP.pdf7.WorldHealthOrganization.MEDRECAssuring medication accuracy at transitions in care: medication reconciliation. High 5s: action on patient safety gettingstarted kit. 2010.8.WorldHealthOrganization.Actiononpatientsafety:high 5s.http://www.who.int/patientsafety/solutions/high5s/High5_overview.pdf9. AgrmentCanada.Pratiquesorganisationnelles requises. Ottawa: Agrment Canada; 2011.http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/ROP%20Handbook%20FR.pdf Lesnouvellestechnologiesrduisentde30 80 % les EIM, (1) La double vrification rduit de 70% les erreursdadministration, (2) Le simple contrle toutes les tapes du circuitrduit de 80 % les EIM, (3) Le patient inform intercepte 2% des erreurs, (4)1810. EuropeanUnionNetworkforPatientSafety.Goodmedication safety practices in Europe. CompendiumII. Medication safety recommendation.http://www.hope.be/03activi ti es/docsactivi ti es/eunet pas / 2- eunet pas - r ec ommenda t i ons _transferability_good_practices.pdf11. Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau C,Domecq S, Chaleix M, et al. Les vnements indsi-rables graves associs aux soins observs dans lestablissementsdesant.Rsultatsdesenqutes nationales menes en 2009 et 2004. Doss SolidaritSant 2010;(17).12. Michel P, Quenon JL, Tricaud-Vialle S, de SarasquetaAM, Domecq S, Haury B, et al. Les vnements ind-sirablesgraveslisauxsoinsobservsdansles tablissementsdesant:premiersrsultatsd'unetudenationale.Versioncorrig.EtudesRsult2005;(398).13. Socitfranaised'anesthsieetderanimation, Aulagnier G, Dewachter P, Diemunsch P, Garnerin P,Latourte M, et al. Prvention des erreurs mdicamen-teuses en anesthsie. Recommandations de la SFAR.Paris: SFAR; 2006.ht t p: / / www. sf ar. org/ _docs/ ar t i cl es/ prever reurmedic_recos.pdf14. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation dessoins. tude d'impact organisationnel et conomiquede la scurisation du circuit du mdicament dans lestablissementsdesant.Rapportd'tude.Paris: Ministre de la sant et des sports; 2009.ht t p: / / www. sant e. gouv. f r/ I MG/ pdf / RAPPORT_NATIONAL_SECURIMED.pdf15. Haute Autorit de Sant. Manuel de certification destablissementsdesantV2010.Saint-DenisLaPlaine: HAS; 2009.16. Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers,Laborie H, Woynar S. Organisation et scurisation ducircuitdumdicamentApprofondissement.Paris:MEAH; 2008.17. Agence franaise de scurit sanitaire des produits desant.Leguicheterreursmdicamenteuses:biland'activit de l'anne 2009. Saint-Denis: Afssaps; 2010.18. Socit franaise de pharmacie clinique, Schmitt E,AntierD,BernheimC,DufayE,HussonMC,et al.Dictionnairefranaisdel'erreurmdicamenteuse.Pessac: SFPC; 2006.19. Socit franaise de pharmacie clinique. Revue deserreursliesauxmdicamentsetauxdispositifs associs (REMED). Pessac: SFPC; 2008.Mettre en uvrePartie 2SommairePartie 2. Mettre en uvre2.1 Prvenir les erreurs mdicamenteuses lies ladministration----------------------------------------------------------------212.2 Rgle des 5 B-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------212.3 Rappel du processus de ladministration----------------------------------------------------------------------------------------------222.4 Repres pour la pratique---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27Fiche 1. Les points critiques de ladministration-----------------------------------------------------------------------------------------------29A. Prescription mdicale crite, lisible et complte --------------------------------------------------------------------------------29B. Stockage dans les units de soins -------------------------------------------------------------------------------------------------31C. Prparation ou reconstitution extemporane ------------------------------------------------------------------------------------33D. Administration proprement dite -----------------------------------------------------------------------------------------------------35Fiche 2. Administration en pdiatrie--------------------------------------------------------------------------------------------------------------37Fiche 3.Administration en griatrie---------------------------------------------------------------------------------------------------------------39Fiche 4.Administration en anesthsie-ranimation------------------------------------------------------------------------------------------41Fiche 5. Administration en chimiothrapie------------------------------------------------------------------------------------------------------43Fiche 6. Administration des mdicaments risque-------------------------------------------------------------------------------------------45Fiche 7.Administration des formes injectables------------------------------------------------------------------------------------------------49Rfrences bibliographiques------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5420Partie 2. Mettre en uvre2.1Prvenir les erreurs mdicamenteuses lies ladministration2.2 Rgle des 5 BLefilconducteurdelascurisationdeladministration mdicamenteuse repose sur la rgle des 5 right (1), ourgledes 5B (administrerauBonpatient,leBon mdicament, la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bonmoment. Ils reprsentent des objectifs atteindre, pourlesquels des stratgies sont dfinies et mises en uvre. Cetterglevolutiveestunoutilpdagogiquede prvention, qui doit guider chaque action ralise lors deladministration des mdicaments.Lune des conditions de russite de la mise en uvre decettergle,consistelimiterlesinterruptionsdanslestches ralises par les infirmires.O Le bon patientSassurer que le bon mdicament va tre administr au bon patient : vrifier lidentit du patient lors de chaque administration. connatre la procdure en vigueur dans votre tablissement en cas dhomonymie. utiliser 2 identifiants. si ltat du patient le permet, lui demander de se prsenter (ses nom, prnom etdate de naissance). siltatdupatientnelepermetpas,dautresmoyenspeuventtreutiliss,commelebraceletdidentification, la photo dans certains secteurs, etc.21Bote2N Un fil conducteur pdagogique qui sappuie sur la rgle des 5 B (Bon patient, Bon mdicament, Bonnedose, Bonne voie, au Bon moment).N Des fiches repres dtachables pour scuriser la pratique partir de : prconisations, points clefs et outils qui orientent vos priorits daction, illustrations titre dexemple, focus sur certains sujets, quelques donnes pidmiologiques.Sommaire des fichesN Un rappel du processus de ladministration qui constitue le socle de base incontournable quel que soit letype de prise en charge.N Une fiche sur les points critiques identifisdu processus : fiche 1 (page 29 36).N Des fiches spcifiques des secteurs, des produits, des formes galniques : fiche 2 7 (page 37 53).Cette partie du guide proposePatientMdicamentDoseVoieMomentBLes 5 BMettreenuvreO Le bon mdicamentSassurer de donner au bon patient, le mdicament prescrit. la prescription doit tre rdige pour le bon patient ; elle est lisible et conforme aux exigences rglementaires. prendre le temps de lire de faon attentive ltiquette, notamment lors des 3 vrifications successives :l au moment de la collecte du mdicament dans le stock du service(armoire, chariot, etc.),l au moment de la prparation (reconstitution, pilulier),l et juste avant de donner le mdicament au patient dans sa chambre.O La bonne doseSassurer dadministrer la bonne concentration, dilution, dose du mdicament prescrit. vrifier les calculs de dose raliss et si besoin faire vrifier par un autre professionnel. Linfirmier(re) doitconnatre les doses habituelles des mdicaments. questionner le prescripteur ou le pharmacien lorsque la dose prescrite diffre de la posologie habituelle. la dose prescrite est adapte au patient (enfant, personne ge, insuffisant rnal, etc.). une attention particulire est porte lors des calculs de dose et de dilution. faire une double vrification en cas de doute sur les calculs et systmatiquement pour certains mdicamentsconsidrs risque et certains secteurs.O La bonne voieSassurer dutiliser la voie prescrite. sassurer que la voie est approprie et scurise. les abrviations sont connues et formalises dans une fiche dinstruction. demander confirmation pour certaines voies trs risque (intrathcale en particulier).O Le bon momentCertains mdicaments sont administrs certaines heures et frquences spcifiques. Sassurer que ladministration est ralise au bon moment : selon les besoins du patient et tenter de concilier son bon moment avec les contraintes lies au traitement. selon les contraintes pharmacocintiques propres chaque mdicament.2.3 Rappel du processus de ladministrationCe paragraphe dcrit les bonnes pratiques de chaque tape du processus dadministration dans les conditionsstandard de prise en charge. Celles ci constituent le socle commun qui sadapte quel que soit le type de prise encharge. 22Chacune des tapes est dcline en actions. Les bonnes pratiques et les outils sont dcrits pour chacune dentreelles. De plus, chaque tape du processus, nous avons identifi des points critiques reprs laide dun logodalerte . Le logo renvoie des prconisations rassembles dans lafiche 1 (page 29). 23Ce que je dois faire Avec quoiVrifier concordance identit patient/prescription Qualit de la prescription : elle est lisible, exhaustive,date, signe Analysedelafaisabilit:absencedecontre-indication, allergies, tat du patient, ge, etc. Support unique de prescription et dadministration Liste des mdecins habilits AccsbasesdedonnessurlesmdicamentsetselonleRsumdesCaractristiquesduProduitRCP Livret thrapeutique Protocoles thrapeutiques Liste des mdicaments risquePrise de connaissance de la prescription mdicale, critePlan de soins Planifier les actes dadministration et les rvaluer enfonctiondeltatcliniquedupatient,desexamensventuels et de la prescription mdicalePas de retranscription Plan de soins Projet personnalis de soinsPrparation ou reconstitution ncessaire Raliser la collecte du mdicament dansladotationdelunitdesoinset/ouletraitement nominatifdu patientLecture attentive Vrifier la concordance entre le mdicament prlevet la prescription, notamment sur : le nom, le dosage,laformegalnique,laconcentrationetlavoiedadministration Vrifierladatedepremptionetlaspectdumdicament,lesconditionsdeconservation,lintgrit de lemballage. Raliserlareconstitutiondanslerespectdesconditionsdhygine,voiredestrilit,etselonleRsum des Caractristiques du Produit (RCP) enveillantnotammentauxcontre-indicationsdecertaines pratiques (solvant, broyage des comprims,mise en solution ou en suspension dans un liquide) etaux incompatibilits physiques Raliser les calculs de dose avec uneVigilance accrue Procder ltiquetage et identification des piluliersou des seringues Sparer les circuits dacheminement concernant desvoiesdadministrationdiffrentes(porterune attentionparticulirelavoieintrathcale (cf. recommandations Afssaps) Support unique de prescription et dadministration Liste des mdecins habilits Accsbasesdedonnessurlesmdicamentset RCP Livret thrapeutique Protocoles thrapeutiques Liste des mdicaments risque Etiquette informatise du patient Liste des mdicaments en dotation Locaux et matriels adaptsB BA AC C24Ce que je dois faire Avec quoi Vrifier concordance identit patient/prescription Vrifierconcordancemdicamentprpar/prescription Vrifier le calcul de dose Vrifier la limpidit de la solution, Vrifier la cohrence entre le volume prpar et ceuxhabituellementutilisspourlepoidsetlgedupatient Vrifier ltiquetage de la prparation Identifier les piluliers Vrifier laspect du mdicament Prendreencomptedesrsultatsbiologiquessibesoin(Cratinmie,INR,glycmie,etc.)et/oucliniques Support unique de prescription et dadministration Rsultats biologiques Protocole dtiquetage Check list (cf. fiche page 77) Double vrification (cf. fiche page 81) Mmo (cf. fiche page 75)Contrles pralable produit / patient / prescription25Ce que je dois faire Avec quoi Vrifier identit du patient Vrifierconcordanceidentitpatient/prescription/mdicament Vrifier labsence dallergie(s) Apprcier le niveau dautonomie du patient et son tatclinique Relire attentivement ltiquette Administrer selon lhoraire prvu Administrer selon la voie dadministration prescrite Contrler les voies dabord Veiller au respect des rgles dhygine Sassurerdurglageadaptdumatrieldadministration (perfusion, arosol, voie entrale) Support unique de prescription et dadministration Procdure didentitovigilance Procdures de soins Protocole dadministration intrathcale Fiche patient (cffiche, page 61) Fiche professionnelle (cffiche, page 65) Fiche double vrification (cffiche, page 81) Liste des abrviations et acronymes Matriel adaptContrlesInformation/Consentement Informer le patient du traitement qu'il a prendre, desmodifications ventuelles, des consignes pour unebonne prise, des bnfices et des effets secondairesventuels Rappeleraupatientautonomel'intrtdel'observance du traitement Recueillir le consentementL'information donne au patient prcdel'obtention de son consentement Fiche patient (cffiche, page 61) Fiche professionnelle (cffiche, page 65) Support dinformationducation thrapeutique Linformationpeutsintgrerdansunprogrammedducation thrapeutique, notamment dans le cadrede pathologies chroniques et selon le respect duncadre dfiniProgramme validSupport ducatifD D26Ce que je dois faire Avec quoi Assurer lenregistrement en temps rel Cet enregistrement comporte :l le nom du mdicament, la forme, la dose, la voie,la date, lheure, le solut de perfusion, la dure, ladatedarrtsilyalieu,lidentificationdelapersonne et la signature Tracer linformation donne au patient Tracer la non-administration et le motif Tracer les effet(s) indsirable(s) Tracer le(s) bnfice(s) obtenu(s)Informer le mdecin si besoin Support unique de prescription et dadministration Dossier du patientEnregistrementCe que je dois faire Avec quoi Surveiller la survenue deffet(s) indsirable(s) Vrifier le(s) bnfice(s) obtenu(s) Contrler les voies dabord Surveillerledbitetladurepourlaperfusioncontinue Contrlerlesparamtresbiologiquessibesoinetcliniques Tracer la surveillance Protocoles de soins Plan de soins Support de transmission Dossier du patient Bases de donnesSurveillance priodicit dfinie2.4 Repres pour la pratiqueCe paragraphe prsente des prconisations dclines sous forme de fiches pour les points critiques cibls duprocessus dadministration gnral (fiche 1), ainsi que pourdes secteurs, des produits, des formes galniques risque : fiches 2 7.27N Fiche 1. les points critiques de ladministrationA. La qualit de la prescription vitant toute interprtation potentielleB. Le stockage dans les units de soins afin de prvenir les erreurs de slection du mdicamentC. La prparation extemporane, dans des conditions favorables leur ralisationD. Ladministration proprement dite, afin de prvenir les erreurs de patient et de voieN Fiche 2. Administration en pdiatrieN Fiche 3. Administration en griatrieN Fiche 4. Administration en anesthsie-ranimationN Fiche 5. Administrationn en chimiothrapieN Fiche 6. Administration des mdicaments risqueN Fiche 7. Administration des formes injectablesLes fiches sont utiliser selon vos besoins et vos prioritsFiche 1. Les points critiques de ladministration29Fiche1.APoint critique. Prescription mdicale crite, lisible et compltePrincipaux enjeux : lidentification du patient, la qualit de la rdaction de la prescription, la bonne indication,la bonne dose, la bonne concentration, la bonne posologie, la bonne voie.PrconisationsC Standardiser la prescriptionN Support de prescription homognis (viter de dmultiplierles modles de fiches pour la rdaction des prescriptions).N Mise disposition de modalits rdactionnelles pour inciterleprescripteurnotertoujourslesmmeslmentsinformationnels.N L'infirmier(re)doitdisposerd'uneprescriptioncrite,deprfrence informatise, et valide par le pharmacien.N Lesupportservantlaprescriptionmdicaleestle mmepourl'enregistrementdel'administrationdesmdicaments. N Laprescriptionverbaledoitresterunesituationexceptionnelle (urgence).La prescription verbale doit tre rpte mot mot au mdecinprescripteuretdoitinclurelenom,ladoseetlavoiedadministration du mdicament.Laprescriptionverbaledoittrecriteetcontresigneparlemdecin le plus tt possible.C Consignes rdactionnellesN Standardiserlesconsignesderdactionpourlesdoses(units).N Prescrire de prfrence en DCI.N Rdiger en lettres majuscules.N viter les abrviations.C Enlabsencedundossierinformatis,sassurer quelidentification du patient se retrouve chaque page dudossier.Points cls

Analyseretstandardiserlaprescriptionmdicalepour diminuer les erreurs mdica-menteuses (EM)

Garantiruneprescription expliciteetcompltene laissantaucuneplacelinterprtation

Supprimer toute retranscription

Encasdedouteet/oud'informationcompl ment ai r e ncessaire,l'infirmier(re)contacte le prescripteur ou lepharmacienLes outilsLogiciel daide la prescriptionenlienaveclesbasesde donnesSupport unique prescription /administrationLivret thrapeutiqueGuide de substitutionProtocoles thrapeutiquesA ALanalyse de la littrature a permis de mettre en exergue les points critiques suivants du processus :A. La prescriptionB. Le stockage dans les units de soinsC. La prparation extemporane des mdicamentsD. Ladministration proprement dite30Illustration prescriptionMentions lgales et/ou recommandesC Date de la prescription.C Identification du prescripteur (nom et fonction).C Signature identifiable et dpose.C Identification du service et/ou de l'unit ou ple.C Identification du patient : nom, prnom, sexe, date de naissance, poids(pdiatrie), taille (si ncessaire), surfacecorporelle (anticancreux).C Identification du mdicament : ladnominationcommune(DC)duprincipeactif oulenomdelaspcialitoulaformuledtailledelaprparation magistrale. Dans tous les cas la rdaction est en majuscules, la forme galnique, le dosage, la posologie, la voie d'administration, le mode d'emploi, la dure du traitement, les allergies.Livret des quivalences thrapeutiques Version 1.0 - Septembre 2009 Source : Centre Hospitalier de Lunville - Septembre 2009Spcialit demande(hors livret thrapeutique)quivalenceposologiqueSpcialit propose(au livret thrapeutique)quivalenceposologiqueAbufne 400 mg cp - Arrt pendant lhospitalisationActapulgite 3 g sachet MP* Smecta 3g sachet MPActonel 5 mg cp MP Fosamax 10 mg cp MPActonel 35 mg cp MP Fosamax 70 mg cpt MPActrapid inj MP Umuline inj MPAcuilix 20/12,5 mg cp MP Foziretic 20/12,5 mg cp MPAcuitel 5 mg cp, 20 mg cp MP Lisinopril EG 5 mg cp, 20 mg cp MPAdalate LP 20 mg cp 2/j Chronadalate LP 30 mg cp 1/jAdartrel 0,25 mg, 2 mg cp MP Requip 0,25 mg, 2 mg cp MPA A* MP : mme poologie** En italique : mme principe actifproposIllustration quivalence thrapeutiquePoint critique. Stockage dans les units de soins B B31Principaux enjeux : le bon mdicament (risque de confusion), la bonne forme galnique, la bonne dose, labonne concentration, au bon emplacement et dans de bonnes conditions de conservation.PrconisationsC Scuriser le dispositif de dispensationN Favoriser la dlivrancenominative priorise selon les produits,secteursles plus risque.N Favoriser la dose en conditionnementunitaire.N Privilgierlesystmeplein/videdanslecasdedlivranceglobale.N Encourager la mise en place des armoires scurise.C Scuriser la dotation du serviceN Restreindre le choix d'une gamme de mdicaments, en particulier pour les produits risque.N Disposer dune liste de dotation pour besoins urgents adapte qualitativement et quantitativement et mise jour annuellement,N Ne pas dconditionner les mdicaments, conserver le conditionnement identifiant jusqu ladministration.N Harmoniser et optimiser les tiquetages des casiersN Amnager les locaux en favorisant un clairage suffisantN Responsabiliserlepersonneletnommerunrfrentpourlagestion du stock dans lunit.N Le retour des mdicaments la pharmacie concerne : les mdicaments dlivrs nominativement non administrs, les mdicaments de la dotation en surstock par rapport auxquantits dfinies, les mdicaments prims, les mdicaments personnels du patient non remis sa sortie.C Amnager le rangement N standardiser et harmoniser les procdures de stockage dansles units,N prendreencomptelesrisquesdeconfusionlislaressemblance des noms et des emballages, N chaquecasieradaptladotation,contientunseulmdicament et un seul dosage,N standardiser et limiter le nombre de concentrations disponiblespour un mme produit,N les mdicaments risque sont identifis,N garantirlesbonnesconditionsdeconservation(lumire,temprature, etc.).Points clsHomogniser et standardiserles rangements des pharmaciesdes units de soinsPrendre en compte le risque deconfusion1Les outilsListe officielle de dotation pourbesoinsurgentsadapteauxbesoinsGuide de substitutionProtocolesthrapeutiques mdicamenteuxProcduredegestiondu traitement personnel du patientProcdure de retour des mdicamentsListedesmdicamentsayantunednominationouune prsentationsimilairedanslesecteur dactivitProcduredegestiondes primsProcduredegestiondesstocks1. cfannexe 2Fiche1.BIllustration32Armoire scuriseSource : Centre Hospitalier de ValenciennesPrincipesN Les armoires sont fermes lectroniquement etsontinterfacesdirectementaveclesystmedinformation. N AprsidentificationdelIDEetidentificationdupatient,seulslescompartimentscontenantlesmdicamentsprescritspourcepatientpeuventtre ouverts.IntrtsN Supprime la ralisation des commandes par lesinfirmires. N Allge le travail des infirmires.N Supprime les ruptures de stock.N Scurise et rationalise les oprations.PrincipesChaquecasiercontientunvolumeestim suffisant pour un cycle de rapprovisionnement (parexempleunesemaine).Lundescasiersestmunidune tiquette avec code-barres. Quand le casier estvide, le personnel place ltiquette sur un rail prvu ceteffet.Pendantladurencessaireaurapprovisionnement, le contenu du second casier estutilis.Lestiquettesplacessurlesrailsdecommandes sont scannes priodiquement laidedun lecteur optique.IntrtsN Diminution du stock.N Diminution des erreurs de commande.N Meilleure rotation du stock.N Diminution des prims, etc.Systme plein/videSource : Groupe Hospitalier du centre Alsace,Pierre HuinPoint critique. Prparation ou reconstitution extemporaneC C33Bote2Principaux enjeux : le bon patient, le bon mdicament, labonne dose, la bonne concentration, la bonne posologie, selonles bonnes rgles dhygine et le Rsum des Caractristiquesdu Produit (RCP).PrconisationsC Lhygine porte surN Les mains.N Les locaux, les surfaces.N Les quipements.N La tenue professionnelle.C Dispositions gnralesN Favoriser si possible la centralisation des prparations.N Faire raliser par la pharmacie les prparations magistralessi besoin.N Raliseruneseuleprparationlafoispourunpatientdonn. N Une seule IDE assure la prparation.N viter toute interruption durant la prparation.N Prendre le temps de bien lire ltiquette du produit pris dans larmoire de lunit de soins.N Utiliser le dispositifmdical appropri (taille seringue) ; veiller notamment utiliser des seringues adaptes la voie entrale.N Assurer la prparation le plus prs possible de ladministra-tion, selon le RCP. N Utiliser des abaques pour adapter la posologie.N Mettre disposition des protocoles thrapeutiques mdica-menteux ciblant les modalits de prparation et dadminis-tration, les abaques, les modalits de surveillance, etc.N Ne pas dconditionner les formes orales ; le mdicament doitresteridentifiablejusquladministration(nom,dosage, premption, n de lot). De prfrence, utiliser leconditionne-ment unitaire.N Mettre en uvre les procdures en vigueur en hygine.N Mettre en uvre la procdure d'limination des dchets.C Ltiquetagedesformesinjectables reconstituescomporteN Le nom et le prnom du patient.N Nom, dosage, dilution du mdicament.N Heure de prparation.N tiqueter la prparation en temps rel. N Jeter tout mdicament sans tiquette.Les outilsProtocole d'administrationProtocolethrapeutiquemdicamenteux infirmierListe de mdicamentspouvanttre broysListe de mdicaments ne pascraserCarte synoptique des tailles deseringues adaptes au volumeprlevFiche de compatibilitCalcul de doseTable de conversiontiquette autocollanteFiche1.CPoints cls

Standardiserlesrglesdtiquetage des prparationsEncasdegraduation,ltiquetteestapposedetelle sorte que la graduationreste visuelle

Utiliser le dispositifdadminis-tration fourni dans le condition-nement

Amliorerlenvironnementdetravailvitertouteinterruptiondel'IDE qui prpare

Deprfrence,autantquepossible, linfirmire qui pr-pare est celle qui administre

Mettreenplacedesactions pour le calculde doseIllustrations sur les conditions de prparation34Les locaux N Un local doit tre ddi la prparation, N Il est ncessaire dapporter un bon clairage et delimiter les nuisances sonores,N Une dmarcation au sol de couleur prvient dunaccs restreint cet espace.Des moyens visuels permettant de fairepasser un messageN Une veste de couleur lors de la prparation desmdicaments est utilise dans certains pays,N Unbadgecomportantlemessagesuivant: do not disturb est galement utilis.Lorganisation du travail N une valuation de la charge de travail et notam-mentdespicsdactivitpermetdidentifierles zoneshorairesrisqueetdemenerune rflexion sur la planification des prparations,N cette valuation doit tre confronte la chargeenpersonnelentermesdenombreetde qualification,N laboreruneprocduresurlaprparationdesmdicaments qui vise rduire voire supprimerles interruptions de tche durant cette activit.Mesures sur lenvironnementSource : www.ulh.nhs.uk/.../lessons_learned/mediciNe pas drangerEn cas dinterruption de tche, la prparation doit tre imprativement recommencePoint critique. Administration proprement dite D DPrconisationsC Lhygine porte surN Les mains.N Les locaux (la chambre).N Les quipements.N La tenue professionnelle.C Le bon patientN Demander au patient son identit.N Prconiserleportdubraceletavecuncode-barresaulit du patient. N Mise en place de bracelets didentification pour les patients quine peuvent dcliner leur identit.N Disposer de 2 identifiants.C Dispositions gnralesN Mettre en uvre des procdures en vigueur en hygine.N Vrifier que le mdicament est identifiable et conforme laprescription.N Vrifier ladquation entre la prescription et la prparation, enparticulierlorsquelIDEquiaprparnestpascellequiadministre.N Vrifier systmatiquement que ladministration concerne le bonpatient, le bon mdicament et la bonne voie dadministration.N Fournirdeslmentsdinformationaupatientsursontraitement.N Jeter ce qui nest pas identifiable.N En cas darrt de traitement et de non-administration, retournerles mdicaments la pharmacie.N Enregistrerladministrationaussibienquelanon-administration.Points cls

Associerlepatient,ultimeverrou de scurit

Garantirladministrationpar lebonprofessionnel,afindviter le glissement de tche (cf. rglementation et FAQ)

Contrlerlesparamtresdeperfusion au lit du patient pourcertaines prparations35Les outilsPrescriptionProtocole dadministrationLe matriel ncessaireProtocole dhygineProcdure didentitovigilanceFiche patientFiche professionnellePrincipaux enjeux : le bon mdicament au bon patient, la bonne posologie, au bon moment, selon la bonnevoie, le bon dbit et selon les rgles dhygine en vigueur.PralableLinformation et lobtention du consentement du patient doivent prcder ladministration du traitement.Fiche1.DIllustrations code-barres36Quest-ce quun systme lectronique denregistrement de ladministration des mdicaments ?Le plan lectronique dadministration des mdicaments est aliment directement par le logiciel de prescriptiondu mdecin, et permet au personnel infirmier de prendre connaissance de la prescription, de produire desalarmes afin de rappeler aux soignants les traitements qui restent administrer chaque patient, et rend lisiblelenregistrement de ladministration pour tout membre de lquipe de soins. Lorsquun mdicament doit treadministr un patient, linfirmier(re) utilise un lecteur portable sans fil, pour scanner le code-barres de chaquedose unitaire administrer, puis il (elle) scanne le code-barres sur le bracelet didentification du patient.Source : Prsentation du Brigham and Womens Hospital (BWH)Comment scuriser lutilisation des mdicaments laide de code-barres ?Source : Prof. Pascal BONNABRY Lausanne, 21 avril 2010 Symposium TevaIllustration tiquetage anesthsietiquetage de la seringue :Couleur : vertProduit prt lemploiATROPINE ....................................... mg/mlSource : Procdure de reconstitutiondes mdicaments utiliss en anesthsie.Hospices civils de Lyon - Centrehospitalier Lyon sudSource : Dveloppement de prparations injectables prtes lemploi (CIVAS) en anesthsiologie (poster Chalon 2006)Pharmacie des Hpitaux Universitaires de GenvePrincipaux enjeuxC La bonne dose : les erreurs de doses peuvent tre conscutives un dfaut dinterprtation de la prescription,une mauvaise lecture de la position de la dcimale, une confusion des units de dosage, une confusion desunits de mesure, des calculs inexacts dus un calcul de poids, voire une inadquation dela programmationde la perfusion et/ou du pousse seringue, etc.C Le bon produit : certains mdicaments sont haut niveau de risque pour lenfant, notamment le chlorure depotassium (KCl),la morphine, linsuline, le fentanyl, le salbutamol (2).C La bonne voie, en particulier pour linsuline, avec comme facteur principal, la confusion entre les diffrentsaccs intraveineux (3). C Le bon patient, car souci didentification possible, notamment pour les jeunes enfants ne parlant pas.lments contributifs majeursN La dose de mdicaments chez lenfant est adapte son poids. Or la plupart des mdicaments utiliss enpdiatrie sont prsents et conditionns pour les adultes. Il est donc ncessaire de fractionner les doses demdicaments disponibles, de prparer la dose administrer un volume ou une concentration calculs partirdundosagerservladulte.Cesoprationspralablesprsententunrisquemajeurpourleprofessionnel comme pour le petit patient. Une attention particulire doit leur tre apporte.Prconisations (2,4-7)C Lhygine porte surN Les mains.N Les locaux (la chambre).N Les quipements. N La tenue professionnelle.C Dispositions gnralesN Assureruneformationdetouslesacteursimpliqusdanslapriseenchargepdiatriquesurlerisquemdicamenteux.N Former le personnel infirmier ladministration mdicamenteuse chez lenfant. N Mettre disposition du personnel, un thsaurus des protocoles thrapeutiques mdicamenteux pdiatriques. N Prendre en compte les exigences du domaine pdiatrique dans la formulation de la prescription.N La prescription contient systmatiquement le poids et/ou la surface corporelle et lge.N Favoriserlesformesoralesliquidesparrapportauxformessches et prciser la concentration de la spcialit mdicamen-teuse car il existe souvent plusieurs concentrations.N Organiser les prparations centralises pour la pdiatrie.N Limiter le nombre de concentrations des mdicaments risque.N Mettreenuvreunprocessusdedoublevrificationdesprparations et du calcul de doses. Fournir des abaques pour lesmdicaments les plus couramment utiliss et/ou utiliss en casdurgences.N Tracer le calcul ralis pour tablir la dose administrer sur unefiche rserve cet effet.C Les parents doivent tre associsN Encouragerlesparentsposerdesquestionssurlesmdicaments pris par leur enfant.N Faire rpter par les parents afin de sassurer de la bonne comprhension (mdicament, posologie, horaire, etc.).37Fiche 2. Administration en pdiatriePoints cls

Favoriser le conditionnementunitaire

Utiliserledispositif dadmi-nistration fourni Former le personnelLes outilsProtocolesthrapeutiques mdicamenteux rservs auxIDE de pdiatrieListedesmdicaments adapts la pdiatrieListe des comprims pouvanttre broysGuidedadministrationdesmdicaments injectablesGuidesurlechoixdune seringuesDouble vrificationLesbonnespratiquesspcifiquescompltentlesbonnespratiquesgnralesdeladministration des mdicaments.Les erreurs mdicamenteuses ont des consquences plus importantes dans la population pdiatrique.Fiche238Prconisations selon les formes (6,8)Les formes orales liquides (sirop, solut buvable, gouttes buvables)Les problmesN Le flacon multi dose.N Lutilisation de prsentation adulte alors quune prsentation enfant existe.N LInstrument de mesure volumtrique non adapt.N Lutilisation des dispositifs dadministration non adapts dans lunit de mesure.N La conservation.N Labsence de date douverture sur le flacon.N Prescription en unit diffrente de lunit figurant sur le dispositifdadministration.Les prconisationsN dvelopper la prescription des formes orales liquides mieux adaptes lenfant,N viter lutilisation de flacon multi doses pour le conditionnement des flacons pdiatriques liquides.Utiliser le dispositif dadministration fourni avec le mdicamentN inscrire la date douverture sur le flacon Respecter les conditions de conservation du flacon entam, N garder le flacon dans le poste de soins,N fournir des tables de conversion dosage/volume et des abaques,N utiliser une seringue spcifique voie orale tiquete selon les prconisations cites prcdemment,N fournir au personnel lunit de mesure adapte.Les formes orales sches (cp/glule/sachet)Les problmesN Lie la prescription du ou du de comprim. N La forme galnique peu ou non adapte lge de lenfant.N Le dconditionnement des mdicaments : ouverturedesglules,dispersiondansunalimentsemisolide,dissolutiondansunliquide,broyagedes comprims, fractionnement.Les prconisationsN Raliser la prparation la pharmacie,N Adapter la prescription aux dosages et formes galniques existantes quand cest possible,N Assurer linformation des prescripteurs quant aux formes galniques existantes les mieux adaptes lenfant.Liste de spcialits pdiatriques. Substitution ventuelle par le pharmacien.N Fournir la liste de comprims qui ne doivent pas tre coups, broys et dissous.N Mettre disposition linstrument pour couper.N Mettre en place une procdure de gestion des mdicaments non administrs.N Fournir un protocole de prparation spcifique la pdiatrie qui respect les RCP.N Si dispersion ou dissolution, veiller la prise complte de la prparation.Les formes injectablesLes problmesN Le fractionnement de dose.N Le calcul de dose, notamment la mesure des faibles volumes.N La double dilution.N La prparation pour pousse-seringue.Les prconisationsN Fournir des protocoles thrapeutiques mdicamenteux pour ladministration des mdicaments les plus prescrits,N Double vrification obligatoire pour les calculs de dose pour certains mdicaments,N Guide dadministration des mdicaments injectables,N Guide sur le choix de la seringue,N Privilgier lutilisation de pousse-seringues acceptant les seringues de faibles volumes.39Principaux enjeuxC Le bon mdicament : choisir la bonne forme galnique adapte ltat du patient en griatrie est un enjeumajeur du fait des troubles frquents de dglutition et des difficults de maniement des mdicaments lorsque lepatient sadministre lui-mme ses mdicaments.C Le bon moment : respecter le dlai entre deux administrations dun mme mdicament pour un mme patientet les conditions dadministration par rapport aux repas. C Le bon patient : rester vigilant sur lidentit du patient malgr sa prsence au long cours ; vrifier lidentit pourtous les patients et sassurer de la correspondance avec lidentification du mdicament.C Labonnesurveillance: prendreencomptelasensibilitaccruedespersonnesgesauxeffetsdesmdicaments.lments contributifs majeursN Prvalence importante des prescriptions mdicamenteuses en griatrie.N Prvalence importante des troubles de dglutition ainsi que des troubles cognitifs et/ou du comportement gnantladministration mdicamenteuse.N Nombre important de mdicaments par patient.N Structures trs htrognes de prise en charge des personnes ges (court sjour, SSR, EHPAD, USLD, etc.)avec un nombre limit, voire insuffisant de soignants.Prconisations (10,14)C Lhygine porte surN Les mains.N Les locaux (la chambre).N Les quipements. N La tenue professionnelle.C PrescriptionN Indiquer si le patient peut le cas chant sadministrer lui-mmesesmdicamentsprescritsPerOs,aprsavoirrecherchpralablement un trouble cognitifou un syndrome dpressifquientrave lobservance, ou un trouble sensoriel ou moteur entravantle maniement des mdicaments,N Indiquer sur la feuille de prescription le poids et la clairance estimede la cratinine,N Adapter la posologie,N Choisir la forme galnique la mieux adapte au patient,N Rvaluer rgulirement les traitements au long cours.C ducation du patientN Sappuyer sur les aidants,N Prendre le temps dexpliquer les modalits de prise des mdicaments,N Chaque fois que possible, tenir compte de lavis du patient concernant les difficults les plus gnantes dans savie quotidienne lies la prise mdicamenteuse.C SurveillanceN tre attentifaux prises de mdicaments. N Sassurer que le mdicament a bien t pris, mme si le patient est autonome.N Reprer les troubles de la dglutition.N Assurer une surveillance accrue de lapparition des effets indsirables.N Encourager les patients gs et lentourage signaler tout signe anormal ou tout symptme inhabituel.Fiche 3. Administration en griatrieFiche3Ltatdelapersonnegesecaractriseparplusieurspathologiesassocies(selonlaDREES, lespersonnesgesentablissementdesantsouffrentenmoyennede7pathologies)qui saccompagnent souvent de fonctions cognitives altres et dincapacits dans la vie quotidienne (audition, vue, moteur). Les troubles de dglutition et/ou du comportement, frquents en griatrie gnent ladministration des mdicaments. Lincidence des effets indsirables augmente exponentiel-lement avec le nombre de mdicaments administrs.Points cls

Formerlepersonnella spcificit de la personne ge Impliquer lentourage

Assurerunesurveillance clinique et biologiqueLes outilsProtocolesthrapeutiques mdicamenteuxLivret thrapeutiqueListedescomprimsnon scables et non broyables40Prconisations des prparationsC Broyage, fractionnement des comprims et ouverture des glulesLes problmesN Lis lhygine.N De modification de la posologie.N De modification de la biodisponibilit du produit.N Lirritabilit des voies dingestion.N De matriels mis la disposition en soins non conformes.N Linhalation possible par lesprofessionnels.N Des interactions mdicamenteuses amplifies.N Lcrasementdesmdicamentspeuttrelaseulesolutionpouruntraitementaulongcours,maispeut altrer leur efficacit.N Ilexposedesrisquepourlesmalades(interactionschimiques,disparitiondeformesgalniques spcifiques, toxicit, surdosage, sous-dosage, altration des proprits pharmacologiques par le vhicule utilis, etc.) et pour les soignants (toxicit directe, allergie, etc.).Les prconisationsN Sassurer que la voie per os est la mieux adapte,Tracer sur la feuille de prescription les difficults de ladministration per osN Vrifier systmatiquement si le mdicament est broyable, scable ou peut tre ouvert,Liste des mdicaments non broyables non scablesEn cas de doute appeler le pharmacienN Ne mlanger deux mdicaments quaprs avis du pharmacien,N Utiliser des matriels scuriss craseurs-broyeurs, N Respecter les rgles dhygine aprs chaque mdicament (matriel, mains surface),N Raliser la prparation au plus proche de ladministration,N Utiliser une substance vhicule neutre de typeeau ou eau glifie.C La sonde entraleLes problmesN Le nombre important de mdicaments.N De modification de la biodisponibilit.N Linteraction entre les mdicaments et les formules entrales.N Des complications de la voie entrale.N De la potentialisation du risque derreurs entre voie entrale et intraveineuse (IV).Les prconisationsN Administrerlesmdicamentssparmentafindviterlobstructiondelasondeetlesinteractions mdicamenteuses,Formaliserladministrationentrale:enparticulierladministrationsparedesmdicaments administrs et ralisation des rinages intermdiairesN Favoriser les formes liquides,N Diluer toutes les formes liquides visqueuses avant administration,N Se rfrer la liste des comprims non scables et non broyables,N Dans la mesure du possible faire prparer en PUI,N tiqueter les voies dabord.Broyeur scurisSource :VivianeLivin, Sophie Lorent, Claude Lhoir C.U.B. Hpital ErasmePrincipaux enjeux (15)C Le bon mdicament : les seringues et les ampoules reprsentent 50 %des erreurs et relvent essentiellementdans 62 %des cas dune confusion de spcialit. Lors de confusion de spcialits, lerreur survient dans 55 %des cas au moment de ladministration (erreur de seringue), et dans 45 %pendant la reconstitution (erreur despcialit, erreur dtiquetage).C Le bon dosage : 11% des erreurs, reprsentent une erreur de concentration du mdicament. C Le bon dispositif mdical dadministration : 26%des erreurs danesthsie sont lies aux dispositifs.C La bonne voie dadministration : 14 % des erreurs danesthsie sont lies la voie dabord.PrconisationsC Lhygine porte surN Les mains.N Les locaux (la chambre).N Les quipements. N La tenue professionnelle.C Dispositions gnralesN Assurerunelectureattentivedesinformationsnotessurleconditionnement des mdicaments.N Restreindre le choix des mdicaments danesthsie dtenus aprsconcertationspluriprofessionnellesentrelesmdecinsanesthsistes et le pharmacien. N Dfinir et formaliser un systme de rangement clair, commun tousles sites de travail et incluant armoires, chariots durgence, tabledanesthsie et plateaux.N Grer de manire consensuelle et valide la problmatique desmdicaments prsentant des similitudes de forme, de couleur etde dnomination, et en assurer le signalement.N Informer les utilisateurs de tout changement. N laborerdesprotocolesthrapeutiquesmdicamenteux,sipossiblecommunslastructuredanesthsieetauxautresstructures de soins aigus de linstitution. N Gnraliser le recours des mdicaments prts lemploi.N Reconstituerettiqueterchaquemdicamentaucoursduneseule squence de gestes par la mme personne, sans interruptionni changement de lieu.N Contrler le point dinsertion de la voie avant toute administration.N Contrler les voies dadministration identifies laide dtiquettesmentionnant explicitement leur nature ; apposer ces tiquettes proximit du patient et de tous les points dentre de la voie.N viter la prsence de robinets sur les cathters et tubulures destins lanesthsie locorgionale.N Lerecoursdessystmesphysiquesdelimitationdeserreurs,fondssuruneconnectiquediffrente(dtrompeurs)enfonctiondelavoiedadministration,ainsiqudescathtersdecouleuret/oudeformediffrentes (ex : hlicodal), doit tre considr.N lexception des mdicaments de lurgence, les mdicaments dont lutilisation pendant lanesthsie nest pascertaine, ne devraient pas tre prpars lavance. N Formaliser lutilisation de plateaux danesthsie.Points cls Standardiser ltiquetage

Standardiserlaprparationdes seringues Standardiser les plateaux Assurer une lecture attentive41Fiche 4. Administration en anesthsie-ranimationLes outilsProtocolesthrapeutiques mdicamenteuxSeringue prte lemploiDtrompeurLaSocitFranaisedanesthsieetderanimation apubliuntexteconcernantdesrecommandations sur la prvention des erreurs mdicamenteuses en anesthsie (15).Fiche442Prconisations des prsentations C Les seringuesLes problmesN La confusion de nom de mdicament.N Les similitudes de prsentations.N L absence dharmonisation des tiquetages.N La disponibilit de plusieurs concentrations. N L absence de produits prts lemploi.Les prconisationsN Apposer ltiquette de manire tre lisible sans masquer les graduations de la seringue.Lutilisation dune seringue sur laquelle manque le nom de la spcialit, ou de la dose est prohibe.N Utiliserdestiquettesautocollantespr-imprimesmentionnantladnominationcommune(DC)dumdicament. N Rserver un emplacement libre la mention de la concentration du mdicament dont lunit est pr-imprime.N Utiliser le systme dtiquetage des seringues (16)qui repose sur les codes internationaux de couleurs et detrames correspondant aux diffrentes classes pharmacologiques. N valuer lintrt des caractres daccrocheexemples : DOBUTamine, DOPAmine, ATROpine, aPROTInine.C Les plateauxLes problmesN La prparation lavance.N Les pratiques diffrentes selon les quipes.N Lutilisation de matriel non adapt.Les prconisationsN viter la prsence de plusieurs concentrations du mme mdicament sur un mme plateau danesthsie, saufncessit absolue. N Ranger les seringues prpares dans les plateaux selon un plan prdfini, commun toute la structure. N Prparer extemporanment les plateaux pour chaque anesthsie et chaque patient Ces plateaux danesthsiedoivent tre protgs et porter la date et lheure de prparation ainsi que lidentification du prparateur.C Les voiesLes problmesN Plusieurs voies cohabitent.N Les dispositifs mdicaux ne sont pas adapts.N Les dviances de pratiques.N Plusieurs types danesthsie sont prendre en compte.Les prconisationsN Apposer des tiquettes proximit du patient et de tous les points dentre de la voie.N viter la prsence de robinets sur les cathters et tubulures destins lanesthsie loco-rgionale. N Encouragerlerecoursdessystmesphysiquesdelimitationdeserreurs,fondssuruneconnectiquediffrente (dtrompeurs) en fonction de la voie dadministration, ainsi qu des cathters de couleur et/ou deforme diffrentes (ex : hlicodal).N Utiliser des valves anti-retour.Source : M. Khaled, V. Bouche Hospices civils de Lyon43Principaux enjeuxC La bonne dose : la pratique de ralisation de doses cumulatives intervalles rguliers est un facteur derisque de toxicit (poids du patient volutif). Le volume ou le type de solvant est identifi dans 1/3 des erreurscomme inappropri (17).C La bonne technique dadministration : la voie injectable reste une voie dadministration complexe, notamment la voie intrathcale (IT). Les vinca-alcalodes ont t impliqus dans des cas derreurs fatales par voie intrathcale (18). la vitesse dinjection du bolus ne doit pas tre plus rapide que le temps recommand de 3 5 minutes. les perfuseurs utiliss, les produits et volumes de rinage ne correspondent pas toujours au protocole o ilsne sont pas tous spcifis ou valus.C Le bon mdicament : les erreurs de prescriptions reprsentent 45% des incidents etle non respect desprocdures mises en place 38,2% des erreurs (19). Tous les agents antinoplasiques injectables et oraux sontconsidrs haut risque par lISMP (20).Prconisations, 17-21C Dans certaines situations la double vrification indpendante est recommandeIlconvientdeprciserquelesrecommandationsdelAfssaps,notammentladoublevrification,portentsurlinjectionintrathcaledevinca-alcalodes,toutefois,cetterecommandationpeutstendrelensembledesinjections intrathcales.N Toutmdicamentanticancreuxestprparsouslaresponsabilitdunpharmaciendansuneunitdepharmacotechnie.N Tout mdicament anticancreux remis en service de soin pouradministration est prt lemploi.N Lors dun protocole comportant un mdicament administr parvoie IT, ladministration de tous les mdicaments ncessite unedouble vrification.N Toute prescription orale est prohibe. N La prparation est tiquete ainsi que son suremballage.N Les injections intrathcales doivent faire lobjet dune procdurespcifique dadministration spcifiant le mode de prparation, destockage, de transport et dadministration spar de tout autreproduit injectable.N Lors de chimiothrapies anticancreuses associant des vinca-alcalodes en administration intraveineuse et des mdicamentsadministrsparvoieintrathcale,dissocierdansletempsladministrationintraveineusedesvinca-alcalodesetladministration intrathcale des autres anticancreux.N Diluer les vinca-alcalodes dans un volume minimum de 50mlpour administration IV. Ne pas prparer un vinca-alcalode enseringue.N valuation des abords veineux.N Le rglage du dbit dune pompe perfusion pour administrationdunanticancreuxbnficiedunedoublevrificationindpendante.Points cls

Informatiserlaprescription etrdigeruneprocdure dgrade

Assureruncircuitindpen-dant des intrathcales

Contrler et tracer toutes lestapes Centraliser les prparationsFiche 5. Administration en chimiothrapieLes outilsProcdure dextravasationProcduredinjectiondes administrations intrathcalesProcduredesmdicamentsinjectablesDouble vrificationLettre Afssaps prvention desrisques dadministration intra-thcaledesvinca-alcalodessurlecontrle: checket double check (annexe 1)Fiche544PrconisationsC La phase de pr-administrationLes problmesN Lhygine du patient.N Le contrle des abords.N Les paramtres du patient.N Le rythme des sances.Les prconisationsN Vrifier et valider le dossier du patient associ son protocole avant chaque sance.N Vrifier que les intervalles entre chaque sance sont respects.N Vrifier le poids et lindice de masse corporelle avant chaque sance.N valuer lanxit et ladaptation du patient. N Vrifier les prmdications avant sances. N Contrler les produits prpars en service centralis.Utiliser la check-list de contrle.Table des doses limites en chimiothrapie.C Les voies dabordLes problmesN Les voies dabord haut risque.N Lextravasation.N Le turn over des IDE.N Les produits irritants.Les prconisationsN Former Les IDE la manipulation et linjection des produits cytostatiques.N Vrifier les voies dabord avant la sance et assurer la traabilit dans le dossier.La validation par un mdecin doit tre mise en place en particulier pour les Dispositifs Veineux Implantables (DVI).N valuer et tracer le retour veineux, avant injection en DVI.N Formaliser et diffuser une procdure durgence dextravasation dans le service.N Contrler lutilisation des pompes par une double vrification.Mettre en place une double vrification indpendante.N Appliquer les rgles de scurit des professionnels et dhygine.C La voie intrathcaleLes problmesN Le risque de confusion entre voie intrathcale et IV.N Produits mortels par voie intrathcale.N Linjection simultane au cours dune sance de produits IV et intrathcaux.N La prsence de conservateurs incompatibles avec la voie IT.Les prconisationsN Mettre disposition une procdure spcifique dadministration pour linjection intrathcale. La prparation, lestockage, le transport et ladministration sont spars dautres injections.N Le produit doit comporter un tiquetage spcial pour usage intrathcal uniquement .Mettre en place une double vrification indpendante pour la voie intrathcale selon les recomman-dations de lAfssaps.45DfinitionEn France, larrt du 6 avril 2011, relatifau management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse etauxmdicamentsdanslestablissementsdesant,dfinitlesmdicamentsrisquecommedes mdicaments requrant une scurisation de la prescription, de la dispensation, de la dtention, du stockage, deladministration et un suivi thrapeutique appropri, fonds sur le respect des donnes de rfrence afin dviterles erreurs pouvant avoir des consquences graves sur la sant du patient (exemples : anticoagulants, antiaryth-miques, agonistes adrnergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancreux, solutions dlectrolytes concentres..).Il sagit le plus souvent de mdicaments marge thrapeutique troite. ltranger, les mdicaments risque, sont plus connus sous lappellation High-Alert Medications ; ils sont dfiniscommedesmdicamentsentranantunrisquepluslevdecauserdesdommagesaux patients,bienqueleserreursmdicamenteusesnesoientpasplusfrquentesaveccesmdicaments. Enrevanche,leplusfrquemmentdclars.Lalistelaplusconnueestcel