GT HAD - Sorties précoces de Maternité€¦ · 1.2. Pour les sages-femmes Le raccourcissement du...

Wittrouw V., Di Zenzo E., Groupe de travail: Sorties précoces de la maternité, 5 octobre 2015, UPSFB

Une présence active au service des sages-femmes

GT HAD - Sorties précoces de Maternité

Le 5 octobre 2015

Vanessa Wittrouw, présidente UPSFB

Estelle Di Zenzo, vice-présidente UPSFB


1/ Impacts sur la premie re ligne

1.1. Pour les femmes

Selon le rapport KCE1, la première semaine qui suit la naissance est particulièrement cruciale, tant

pour la mère que pour l’enfant, or le raccourcissement des séjours en maternité après

l'accouchement génère un vide pour les nouveaux parents et se caractérise par de grandes

disparités régionales.

En pratique5, nous constatons que bien souvent, ce sont les femmes elles-mêmes qui doivent

chercher dès leur retour à la maison un professionnel pour les accompagner. Ce phénomène varie

selon les régions. Il va d’autant plus se compliquer lors des week -ends et congés scolaires. La prise

en charge globale et sécuritaire de ces familles est alors retardée.

Les femmes font face à une gestion des tâches familiales plus rapidement alors que le contexte

psycho-social n’a pas été évalué et que ce retour n’a très souvent pas été préparé. L’isolement des

femmes est plus marqué.

Ce vide est particulièrement problématique pour les groupes vulnérables. D’après le rapport KCE1, il

semble que les familles vulnérables abandonnent les soins, d'autant plus dans le contexte de séjours

plus courts à l'hôpital, qu'elles connaissent un suivi à domicile fragmenté et qu'elles ont un accès

limité aux réseaux de soutien informel.

1.2. Pour les sages-femmes

Le raccourcissement du séjour en milieu hospitalier entraîne des conséquences non négligeables que

ce soit pour les sages-femmes engagées en milieu hospitalier ou les indépendantes.

Voici une liste non exhaustive5 :

Pour la sage-femme hospitalière

Perte d’emploi au niveau des services de maternité car on comptabilise le nombre

d’équivalent temps plein en fonction du taux d’occupation et non pas du nombre de

naissances.

Turn-over important dans les services hospitaliers. L’éducation aux couples doit se faire en

un minimum de temps or les 24 premières les accouchées sont dans leur bulle et elles sont

inaccessibles en terme d’éducation. Il reste donc un jour et demi pour leur permettre d’être

autonome et leur permettre un retour serein à leur domicile.


Gestion administrative augmentée pour peu qu’il revient à la sage-femme du service de la

maternité de faire le lien avec le domicile (trouver une sage-femme indépendante, réaliser

d’une feuille de liaison, préparation du matériel : guthrie, vitamines K,…)

Rentabilité plutôt que qualité notamment lorsque les soins post-partum sont assurés par les

sages-femmes détachées de la maternité.

Pour la sage-femme indépendante

Absence de données médicales concernant la mère et l’enfant. Elle décrit donc de grandes

difficultés à prendre en charge de manière optimale et sécuritaire le couple mère –enfant

avec toutes les difficultés comme les examens pas faits, pas réalisés au bon moment, un

diagnostic retardé,…

Organisation du temps de travail pour les indépendantes et notamment l’organisation de

rôle de garde,… L’augmentation de la charge de travail demande plus de disponibilité

Codes de prestations limités par rapport à la réalité de terrain. On ne peut passer qu’une

fois sur la journée or il serait parfois nécessaire de revenir surtout la première semaine de

post-partum.

La rémunération et la fréquence de l’utilisation des codes ne permettent pas aux sages-

femmes indépendantes un salaire décent.

On est parfois obligé d’accompagner les femmes dans des situations critiques par rapport à

l’allaitement où celui est mis en péril alors qu’une prise en charge immédiate et globale

aurait permis un allaitement harmonieux

1.3. Pour les autres professionnels

Sur Bruxelles, on a constaté une augmentation des ré hospitalisations d’enfants liée à un manque de

suivi à domicile. L’ONE avait d’ailleurs dénoncé ce phénomène dans la région de Bruxelles.

Les médecins généralistes et urgentistes sont confrontés à des situations qu’ils connaissent moins.

La collaboration avec ces professionnels de première ligne n’est pas encore une évidence et ce par

manque des connaissances des compétences de chacun.


2/ É volution de la le gislation en Belgique1

Il est difficile de trouver les arrêtés royaux spécifiques en matière de financement des maternités liés à la durée de séjour6-7. Cependant, si les maternités dépassent la moyenne annuelle de 4 jours d’hospitalisation, tout dépassement non justifié de la durée est suivi d’une amende à payer au prorata du nombre de jours en plus.

En Belgique, environ 121 000 femmes donnent la vie chaque année. La plupart d’entre elles (98,8%) accouchent dans un hôpital et y restent pendant quatre à cinq jours.

Raccourcir le séjour en maternité, une tendance européenne

La réduction du séjour en maternité semble être observée dans la plupart des pays de l’Union européenne. Dans certains de ces pays, « le raccourcissement des séjours en maternité a été compensé par un déplacement des soins postnatals vers le domicile, apparemment sans conséquences néfastes pour la santé des mamans et des bébés », constate le KCE. Par là -même, l’hôpital deviendrait exclusivement un centre de soins et non plus de repos, avec par conséquent un suivi post-natal centré sur le domicile et non plus sur la structure hospitalière.

Cette durée d’hospitalisation compte parmi les plus longues dans les pays de l’OCDE, mais la tendance est clairement à la diminution de la durée de l’hospitalisation après l’accouchement. En 1991, la durée nationale d’hospitalisation moyenne après l’accouchement était de 6,9 jours. En 2011, elle était de 4,1 jours, soit au-dessus de la moyenne OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économiques), qui est de trois jours.

La durée se séjour en maternité s’est réduite progressivement en Belgique, passant de 7 jours pour un accouchement par voie basse et 10 jours pour une césarienne à 5 jours pour une voie basse e t 6 jours pour une césarienne dans les années 90. L’évolution de la prise en charge en prénatale, la rachianesthésie pour les césariennes et la demande des mères ont contribué à ces changements.

Le gouvernement devait quant à lui réfléchir à améliorer la situation financière des hôpitaux qui sont pour la plupart dans le rouge financièrement parlant..

Le financement des hôpitaux se fait entre autre par :

l’ACTIVITÉ liée aux patients une activité justifiée est déterminée chaque année par hôpital par le Ministère de la Santé

publique en fonction du nombre et du type d’admissions d’une période antérieure (2 ans avant).

l’activité justifiée est transformée en lits justifiés (on attribue la durée de séjour standard à chaque séjour d’il y a 2 ans) auxquels sont attachés des euros

le payement se fait à 85 % en douzièmes

1 Point 2 sur la législation et financement des hôpitaux rédigé par Anne Niset, AFsfC


Les unités de soins avec une plus grande intensité de l’activité infirmière peuvent recevoir de 0 à 30 % de budget supplémentaire

L’évolution des hôpitaux sont incités à :

réduire la durée de séjour augmenter l’hospitalisation de jour (±40 % des interventions chirurgicales) .

Hors, la maternité n’est pas un service prestataire d’actes, le rôle de la sage -femme relève beaucoup plus de l’encadrement, de l’aide à l’autonomie, à l’éducation et à la parentalité que de la réalisation d’actes techniques au sens strict.

Donc, elle ne bénéfice pas de budget supplémentaire.

La diminution de la durée de séjour à un impact sur le taux d’occupation. Si la maternité n’augmente pas son nombre de naissance, les taux d’occupation peuvent chuter à 50%, ce qui représente un manque de rentrées financières pour l’hôpital ayant pour conséquence, une diminution du nombre de sage-femme. Tous les CDD ont vu leur contrat non renouvelé et les départs à la retraite non remplacé.

Dans la région liégeoise, chaque maternité s’est séparée de 4 à 5 équivalents temps plein depuis le début 2015. Les sages-femmes travaillent à 2 parfois 3 pour 30 binômes mères-bébés.

Cette situation devient difficile car le post partum est chronophage et ce que les sages-femmes réalisent en 4-5 jours, elles devront le faire en moins de temps.

Ce financement entraîne une diminution de la qualité des soins prodigués, le risque de laisser des situations psycho-économico- sociales nous échappés.

Ce qui entraîne selon le Prof G.Durant de la clinique universitaire de Saint Luc un système de financement :

complexe

peu transparent pas de vision sur le financement de plusieurs années successives = incertitude

financement DUAL : d’un côté le budget des moyens financiers, d’un autre côté les honoraires

Un système COMPOSITE : mélange de :

à l’acte

au forfait au forfait partiel

rétrospectif et prospectif

la nomenclature des actes est obsolète : elle ne représente plus le prix de revient des actes inflatoire: plus d’actes = plus de ressources

pas d’incitatif à développer la qualité

sous-financement structurel


L’idéal, un système

stable

simple équitable

qui rend les acteurs responsables

centré sur les résultats plutôt que sur le volume des actes

Dans la note générale sur les soins de santé rédigée par la ministre Maggie De Block, on peut y lire ceci : Il ressort d’un récent rapport du KCE (2014), que les femmes belges séjournent en moyenne 4,1 jours à l’hôpital à la suite d’un accouchement vaginal normal. Or, il ressort des données de facturation qu’on facture en moyenne 4,5 jours. Il faut en première instance aligner le financement des accouchements vaginaux normaux sur la durée réelle d’hospitalisation, ce qui produira pour le budget de l’INAMI une économie de 11,7 millions EUR en 2015. Si à terme nous voulons également aligner la durée d’accouchement des femmes belges sur la durée moyenne d’hospitalisation qui est de 3 jours dans les pays de l’OCDE, une réorganisation des soins postnatals et un investissement dans ce secteur s’imposent. J’entends préparer cette réforme en 2015, notamment en concertation avec les sages -femmes. Au terme d’un accouchement, femme et enfant doivent pouvoir être accueillis à domicile plus rapidement et dans de meilleures conditions. La diminution progressive de la durée d’hospitalisation visée le permettra. La place qu’occupent les sages-femmes dans le paysage des soins de santé prendra de l’importance. C’est pourquoi une analyse des données du cadastre des professions de santé concernant les sages-femmes sera réalisée afin de vérifier s’il y a une adéquation entre l’offre et la demande, actuelles et futures.


3/ État des lieux des modalite s de prise en charge a l’e tranger

Le rapport de l’HAS1 sur la sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du

retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés.

Ce rapport nous permet de présenter la pratique à l’étranger.

2.1. Aux états Unis Certaines dérives du RAD ont permis de redéfinir la durée du séjour hospitalier en 1995 (minimum 48 heures de séjour après un accouchement par voie basse et 96 heures après une césarienne). Les recommandations nord-américaines les plus récentes de l’American Academy of Pediatrics (AAP), de 2010, ne fixent pas de durée de séjour « optimale » pour le nouveau-né après un accouchement, mais précisent que celle-ci doit être suffisamment longue pour permettre le dépistage de complications précoces ainsi que l’identification de facteurs de risque maternels et néonatals. Dans les cas où la sortie a lieu dans les 48 heures suivant la naissance, l’AAP recommande également qu’un examen de l’enfant soit réalisé par un professionnel qualifié dans les 48 heures suivant le retour à domicile (au plus tard 72 heures après), au domicile des parents ou dans un lieu extérieur. Si cet examen ne peut pas être réalisé, l’AAP recommande de différer la sortie de l’enfant.

2.2. Au Canada Les séjours ont toujours été assez courts. Les Canadiens définissent un retour précoce à domicile, nommé « congé précoce », comme une sortie après 48 heures pour un accouchement par voie basse et 96 heures pour une césarienne. Suite aux recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada en 1996, des programmes de prise en charge des femmes ont été mis en place, afin que la diminution de la durée de séjour hospitalier n’entraîne pas une dégradation de l’état de santé et du bien-être des mères et des nouveau-nés. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a de plus publié, en 2007, un énoncé de principe visant à garantir que les femmes sortant précocement et leur nouveau-né bénéficient de mesures appropriées pour que la continuité des soins soit assurée après leur sortie . Plusieurs options de prises en charge sont évoquées : visites à domicile, centres de santé spécialisés dans l’allaitement, visites médicales précoces. En Otario, ils ont proposé des séjours plus longs ( 60h au lieu de 48h00) pour les primipares ou celles qui rencontrent des difficultés d’allaitement et laissent ainsi le choix aux femmes. Ils se rendent finalement compte que le séjour ne se prolonge pas au-delà des 60 heures mais est bénéficiale à un plus grand nombre de femmes. Ce qui a augmenté la satisfaction des femmes quant à la durée de séjour.

En Europe

- Aux pays bas

Il existe trois niveaux de prise en charge. Les femmes sans antécédent médical particulier sont suivies par une sage-femme dans le premier niveau, et ont la possibilité d’accoucher à domicile si elles le désirent. Lorsqu’une femme présente une pathologie pendant sa grossesse ou en fonction de


ses antécédents médicaux, elle est adressée au deuxième niveau de soins, et le suivi de la grossesse est réalisé par un obstétricien. Le troisième niveau correspond à une prise en charge hospitalière, dans un hôpital comprenant un service de néonatologie. Le rapport portant sur les naissances à domicile en 2001-2002 aux Pays-Bas (14), élaboré à partir de données représentatives au niveau national, rapporte que 30 % des femmes accoucheraient à domicile avec une sage-femme, assistée d’une kraamverzorgster (dont la traduction littérale serait « aide de couches »). Celle-ci a suivi deux premières années de formation portant sur les soins infirmiers généraux, et a bénéficié d’une troisième année de formation en soins post-natals. Étant donné la fréquence élevée des accouchements à domicile, il n’existe pas aux Pays- Bas de débats sur les avantages et inconvénients des sorties précoces de la maternité. Des discussions existent sur la durée de séjour optimale en maternité, mais il n’existe pas d’études permettant actuellement de la définir. En l’absence de complications, la prise en charge post-natale « standard » inclut cinq ou six visites à domicile d’une sage-femme dans les 10 à 12 jours, suivant la naissance et la présence d’une kraamverzorgster environ 6 heures par jour durant les 8 premiers jours suivant la naissance. Celle-ci a pour mission d’apporter une aide et des conseils à la mère en ce qui concerne les soins au nouveau-né, l’allaitement et les tâches ménagères du quotidien. Une dernière visite post-natale est également prévue 6 semaines après l’accouchement avec une sage-femme. Au final, 81 % des femmes étaient satisfaites de leur prise en charge post-partum.

- Suède

En Suède, la durée moyenne de séjour est actuellement de 1 à 2 jours (en fonction de la parité). Plusieurs systèmes de prise en charge en post-partum existent et sont complémentaires :

un service d’hospitalisation « classique », en maternité, plutôt réservé aux couples mère-enfants présentant des pathologies ;

un système d’hospitalisation dans une structure type « hôtel » proche de l’hôpital (nord de la Suède) ;

un programme de retour précoce à domicile (sortie dans les 72 heures suivant l a naissance), mis en place depuis 1998

Dans la structure type « hôtel » (the family suite hotel), structure proche de l’hôpital gérée par des sages-femmes, les mères peuvent décider de rester hospitalisées jusqu’à 3 jours en post-partum. Les sages-femmes sont présentes dans l’établissement la journée, et peuvent être contactées par les parents si ceux-ci en ressentent le besoin. Les sorties précoces de la maternité sont réservées à des couples mère-enfant, ne présentant pas de pathologies ou de facteurs de risque particuliers. Dans la région de Stockholm, elle concerne deux tiers des nouveau-nés, et elle peut avoir lieu dès 6 heures après l’accouchement. Une succion efficace au sein, une fréquence respiratoire normale et une température corporelle correcte doivent être documentées avant la sortie. Les mères ayant choisi un retour précoce bénéficient de la visite à domicile d’une sagefemme le jour suivant leur sortie, et d’un appel téléphonique quotidien jusqu’au 3e ou 5e jour du post-partum, date à laquelle une dernière consultation à la maternité permet une évaluation de l’état de santé de la mère et de l’enfant ainsi que la réalisation des dépistages néonatals. Le suivi ultérieur est effectué par un système proche de la PMI pour les enfants en bonne santé. Si besoin, le nouveau-né peut également être orienté vers une consultation d’allaitement ou une consultation pédiatrique. La maternité reste responsable de la mère et de l’enfant dans les 10 jours suivant la naissance, et prend en charge les réhospitalisations si nécessaire. Une étude, menée en 2005 par Ellberg dans la ville d’Umeá (nord de la Suède), décrit l’impact des trois types de prise en charge sur la santé de la mère et de l’enfant (consultations en urgence et


réhospitalisations) (16). Il semblerait qu’un retour précoce à domicile (de 6 à 72 heures après l’accouchement, durée moyenne d’hospitalisation 1,8 jours dans ce groupe) avec un accompagnement à la sortie, ou qu’une hospitalisation dans une structure de type « hôtel » n’engendrerait pas d’augmentation du nombre de réhospitalisation des nouveau-nés et seraient sûrs en cas d’absence de pathologie décelée à la naissance. Ces résultats doivent être interprétés avec précautions, car ils portent sur un petit échantillon de femmes (n = 773) dans une seule maternité, entraînant un manque de puissance certain.

- Royaume-Uni

Le rapport publié par la National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU) en 2010 (17) rapporte que la durée moyenne de séjour était de 2,4 jours pour les primipares et 1,6 jour pour les multipares. Le séjour était prolongé en cas de naissance par extraction instrumentale ou césarienne. 70 % des femmes étaient satisfaites de la durée de leur séjour à la maternité, 12 % seulement le jugeant trop court. Soixante-cinq pour cent des femmes recevaient durant la grossesse un livre d’information sur le déroulement, la surveillance de la grossesse et de l’accouchement. Ce livre contient également des conseils sur l’alimentation, l’hygiène et la puériculture, ainsi que des informations sur la prise en charge de l’enfant dans les premiers mois suivant le retour à domicile. Quatre-vingt-dix-huit pour cent des femmes recevaient trois à quatre visites à domicile d’une sage-femme après la naissance, et 95 % d’entre elles possédaient le numéro de téléphone d’une sage-femme qu’elles pouvaient contacter après la sortie. Certaines d’entre elles recevaient en plus des visites d’un autre professionnel formé en soins périnataux, assistant la sage-femme (maternity support worker). En moyenne, les primipares étaient suivies jusqu’au 19e jour en post-partum (16e jour pour les multipares). Interrogées sur leurs préférences concernant leur accompagnement post-partum, 87 % des femmes exprimaient un souhait de visites à domicile mais souhaitaient également pouvoir bénéficier de modes de prise en charge complémentaires (suivi chez un praticien de ville, 29 %, service de soins similaires à la PMI française, 22 %, contacts téléphoniques, 24 %). Au total, 41 % des femmes interrogées avaient également déclaré avoir cherché des informations sur des sites internet spécialisés après la naissance de leur enfant ; il s’agissait principalement de primipares, de moyenne d’âge plus élevée et de plus haut niveau socioéconomique.

- France

Au final, l’analyse des données permet de mettre en évidence des disparités importantes de prise en charge des femmes en post-partum, tant en matière de durée de séjour que d’offre de suivi médical à la sortie, et qui dépendent principalement des caractéristiques du lieu d’accouchement, en terme de volume d’activité et de localisation. Dans l’idéal, les durées de séjour en maternité devraient également tenir compte des relais disponibles et des ressources d’aval pour prendre en charge la mère et le nouveau-né à la sortie. Il est souligné que les professionnels de ville pourraient rencontrer des difficultés à réhospitaliser une mère dont le post-partum présente des complications avec son nouveau-né bien portant.

En conclusion, nous constatons une grande disparité quant à la définition du temps lors du séjour à la maternité. La prise en charge à domicile est tout aussi disparate. Selon le rapport KCE, il existe des guides de pratique clinique reposant sur des données probantes concernant les soins postnataux à l'étranger, mais elles ne sont pas adaptées au contexte belge.


4/ Prestations et financement actuel des sages-femmes en extra hospitalier

Il existe une convention nationale entre l’INAMI et les sages-femmes. Chaque sage-femme a la faculté d’y adhérer ou non. Si la sage-femme est conventionnée, le remboursement est de 100% (sauf pour les préparations à l’accouchement) et la sage-femme est tenue de respecter les honoraires prévus. Si la sage-femme n’est pas conventionnée, le remboursement est de 75% de ce qui est initialement prévu par l’INAMI et la sage-femme peut libéraliser ses honoraires.

Chaque sage-femme a la faculté d’adhérer ou non au système du tiers payant. Elle peut également pratiquer le tiers-payant social quand la situation le requière. Depuis le 1/1/2013, celui-ci est valable pour toutes les prestations pré-natales, relatives à l’accouchement et au post-partum. La sage-femme ne peut pas être conventionnée pour certaines prestations et pas pour d’autres, idem pour le tiers-payant.

L’INAMI autorise la sage-femme à tarifier des frais de déplacement qui restent à charge de la

patiente.

Les tarifs (derniers utiles = du 1er janvier 2015 sont repris dans le tableau ci-dessous). Le montant indiqué dans la colonne “honoraires” est également celui remboursé à la cliente par sa mutualité, si la sage-femme est conventionnée.

Les honoraires de week-end et de jours fériés s’entendent du samedi 0 heure au dimanche 24 heures et sont valorisés de 50% par rapport aux honoraires de semaine et jours ouvrables.

Les jours fériés donnant droit à une majoration d’honoraires sont : le 1er janvier, le lundi de Pâques, le 1er mai, l’Ascension, le lundi de Pentecôte, le 21 juillet, le 15 août, le 1er novembre, le 11 novembre et le 25 décembre.

Depuis juillet 2015, la sage-femme doit remettre un justificatif à la patiente pour tous suppléments demandés : frais de déplacements, matériel divers,…

En ce qui concerne les soins post-nataux, la patiente peut bénéficier du passage de la sage-femme jusqu’au un an de l’enfant. Néanmoins, le nombre de ces visites est limité à partir de J6 à 7 prestations. La notion de temps n’est pas décrite : la visite post-natale comprend les soins à la mère et à l’enfant, l’évaluation de l’alimentation du nouveau-né et éducation à la santé sur toutes les questions qui concernent la parentalité.

Au-delà, du J6 post-partum, il n’y a plus de prestations week-end sauf pour une première consultation d’allaitement.

http://www.sage-femme.be/wp-content/uploads/2010/05/frais-de-d%C3%A9placement.docx


Tableau récapitulatif des tarifs de l’année 2015 ci-dessous.

Libellé Honoraires et remboursement de semaine

Honoraires et remboursement de week-end

Remboursement Si non conventionnée

Numéro de nomenclature

Soins postnatals (jusque maximum 1 an après l’accouchement)

Le jour de l’accouchement (2 fois possible)

36.22

54.33 27.17 40.75

422796

423791 WE Les 3 jours suivants (1x/j.)

60.37 90.55 45.28 67.92

422774

423776 WE Le 4ème jour (1x/j.) 48.30 72.44 36.23

54.33

422914

422936 WE

Le 5èmejour (1X/J.) 48.30 48.30 36.23 422951 Dès le 6ème jour (max. 7 fois dont les consultations d’allaitement)

25.87 25.87 19.41 422435 domicile 428492 hôpital

428514 extra-hospitalier

1ère consultation d’allaitement maternel, en cas de complication, au domicile, avec motivation de la sage-femme. Durée minimale de 90 minutes. Maximum 1 fois.

38,81 58.21 29.11

43.66

422811 domicile 422833 domicile

WE 428536 hôpital

428573 hôpital WE 428551 extra-

hospitalier

428595 extra-hospitalier WE

Consultation d’allaitement, en cas de complication, les jours suivants la 1ère, au domicile, avec motivation de la sage-femme. Durée minimale de 60 minutes. Maximum 2 fois.

32,77 32,77 24.58 422855 domicile

428610 hôpital



3 prestations motivées par la sage-femme après les 6 précédentes

25.87 25.87 19.41 422450 domicile

428654 hôpital


En cas de complications : soins supplémentaires possibles sur prescription médicale

25.87 25.87 19.41 422472 domicile 428691 hôpital



5/ Positions du secteur des sages-femmes autour des sorties pre coces

Nous soutenons la diminution des séjours en maternité après l'accouchement sous certaines conditions décrites notamment par le KCE1 et le modèle flamand pour les soins postnataux2. D’après la revue systématique2, un retour à la maison après 48h est une bonne alternative pour la mère et le nouveau-né en bonne santé et né à terme. Un séjour à l'hôpital > 48h n’a pas de bénéfice pour la santé de la mère et du nouveau-né, ni un impact positif sur l'allaitement maternel.

4.1. Etablir des critères communs pour le retour à la maison2

Ces critères communs sous-entendent :

Une décision commune entre le gynécologue – la sage-femme – le pédiatre et la mère

Cela inclut entre autres :

Des paramètres stables chez l’enfant < 12h avant le retour à la maison, < 24h avoir uriné

spontanément, < 36-48h élimination du méconium, screening et traitement éventuel de l’ictère.

Le screening métabolique est organisé et l’examen clinique est correcte.

Education faite à propos des changements physiologiques du nouveau-né, du comportement, du

tempérament, du développement neurologique, AM, des émotions normales au moment du

retour, de la mort subite des nourrissons (MSN), de la position de sommeil sûre)

L’accès aux soins médicaux continus

Un rendez-vous avec une sage-femme pour la 1ère visite à domicile

Une consultation pédiatrique > 72h avant le retour à la maison ou rendez-vous à domicile

programmé! (souffle cardiaque!)

Des facteurs familiaux, sociaux évalués

4.2. Recommandations pour les soins postnataux intégrés et continus1

Planifier et coordonner un trajectoire globale de la grossesse et du post-partum

Un réseau multidisciplinaire périnatal autour de chaque (future) mère et son enfant.

Un dossier de maternité informatisé.

Un coordinateur de soins périnatals.

Une Plateforme Nationale de Soins Périnataux.

Avant la naissance, préparer un plan de suivi post-natal individuel


Après la naissance, transférer la prise en charge postnatale vers le domicile en

garantissant la continuité des soins

Après un accouchement normal, transférer les soins postnatals vers le domicile

Garantir un suivi à domicile pendant au moins la première semaine

Des économies potentielles

Formaliser la sortie de la maternité par un itinéraire clinique

Développer des procédures de réadmission pour les nouveau-nés avec leur mère

Garantir la qualité des soins postnataux

Des critères de qualité basés sur des recommandations de pratiques cliniques

Améliorer la formation des professionnels et prévoir des formations appropriées pour les sages-femmes et les médecins

Soutenir les parents dans leur « nouveau » rôle

Généraliser l’assistance maternelle à domicile

Favoriser le soutien par les pairs

Adapter le système de financement Veiller à un accès aux soins postnataux égal à tous

Soutenir la recherche dans le domaine

Planifier les ressources en terme d’emploi

Récolter des statistiques ....

Dans le modèle flamand pour les soins post-nataux2, d’autres recommandations nous semblent

intéressantes à retenir. Elles complètent, à notre avis, les recommandations du KCE.

Recommandation 1 | les soins postnataux doivent être adaptés à une durée flexible de séjour à

l 'hôpital . Recommandation 2 | des accords clairs doivent être faits entre les secteurs cliniques et les

professionnels des soins (de santé) (critères pour le retour à la maison + transfert des soins) . Recommandation 3 | chaque nouvelle mère et son bébé ont droit à un minimum des soins

postnataux après le retour à la maison (dépistage systématique + soins de maternité non médicaux (kraamzorg) pour des groupes vulnérables).

Recommandation 4 | une norme minimale pour la qualité des soins doit être mise en oeuvre (projets pilotes) .

Recommandation 5 | des protocoles devraient être établis (mère – enfant - éducation du patient – référer et transférer des soins). Recommandation 6 | chaque nouvelle mère et son bébé ont un dossier de soins individualisé. Recommandation 7 | faire une analyse coût bénéfice. Recommandation 8 | continuer à élaborer des indicateurs. Recommandation 9 | continuer à explorer d’autres sujets de recherche. Pour l’enseignement. Recommandation 10 | réaliser une formation universelle pour les soins de maternité (kraamzorg) non médicaux.

Recommandation 11 | adapter la formation des sages-femmes aux évolutions dans les soins postnataux.

Recommandation 12 | organiser des formations permanentes adaptées .


4.3. Recommandations propres à l’UPSFB

A toutes ces recommandations auxquelles nous adhérons, nous rajouterions encore les suivantes :

La sage-femme est un des professionnels de choix pour préserver la santé physique,

mentale, sociale des femmes.

Renforcer les soins préventifs plutôt que curatifs quel que soit le lieu de rencontre et de pratique. La

sage-femme est promoteur de la santé et est le professionnelle de la santé de 1ère ligne : centre

d’éducation du patiente, consultation prénatale sage-femme. Lui donner plus d’accès à la santé

communautaire.

Renforcer l’image des compétences de la sage-femme auprès du grand public.

Renforcer le suivi à domicile par les professionnels de santé de première ligne qui existent

déjà.

Avoir un accès par les sages-femmes libérales du dossier informatisé ou développer plus

encore le dossier médical global et l’adapter au suivi post-natal et permettre de nouveau

avec un vrai accès et transparence des données médicales aux sages-femmes

indépendantes.

Dépistage des maladies métaboliques réalisées de manière optimum et sans forcément

obliger les mères de revenir à l’hôpital

Revaloriser nos prestations auprès de l’INAMI et du moins, d’être entendues !

Plus de connexion entre les formations sage-femme et de gynécologue-obstétricien.

Dans les formations, amener à une meilleure connaissance des compétences de divers

professionnels de santé qui gravitent autour de la périnatalité.

Développer le compagnonnage dans le suivi à domicile.

Evoluer vers un master pour pouvoir accorder plus importance de la prévention et prise en

charge à domicile avec toutes les situations qui se rencontrent au sein même des familles.

Redonner accès aux sages-femmes au master en sciences de la famille et sexologie.

Informer la patiente pour un consentement éclairé obligatoire. Rendre ce consentement

éclairé contraignant.

Permettre à la patiente le libre choix du prestataire de soins.

Revaloriser l’accouchement physiologique.

Revoir le système de paiement à l’acte. Ne plus valoriser l’accouchement par gynéco .

Séjour hospitalier qui démarre à l’accouchement et non pas à l’admission de la femme .

Rendre les statistiques de la pratique hospitalière et libérale accessibles au grand public.

Rendre accessibles au grand public les recommandations nationales.

Renforcer l’information prénatale pour préparer ce retour à la maison. Il est important

qu’une visite avec une sage-femme soit obligatoire. Une consultation non médicale mais

informative éventuellement.


Rencontrer au moins une fois une sage-femme en prénatal.

Donner le cadre de cette consultation. 4ème mois c’est tôt, par contre 6 mois et 35-36

semaines semblent être une bonne période. Repartir de l’évaluation de la consultation du

4ème mois faite par HAS pour établir le cadre.

Proposer 2 consultations.

Sensibiliser les femmes sur l’importance de préparer ce retour à la maison et les

compétences de la sage-femme.

Consulter les bénéficiaires de soins ( plate-forme « pour une naissance respectée »,

alternative

Il nous semble toute fois évident que pour que cette manière d’envisager la prise en charge

après la naissance soit utilisable par le plus grand nombre de patientes, toutes les ressources

nécessaires doivent être mise en œuvre durant la grossesse, le travail, l’accouchement et le post -

partum.

Une femme en santé, menant une grossesse sans particularités et ayant un accouchement le plus

physiologique possible doit être la situation vers laquelle il faut tendre.

Cela implique donc aussi une vision globale de la prise en charge , une optimaisation des

conditions de naissance et une implication marquée des différents professionnels qui

rencontreront la patiente tout au long de son parcours de soins.


6/ Quelques exemples, initiatives de secteur des sages-femmes suite a cette re forme

Un peu partout en Wallonie se regroupent certaines sages-femmes libérales et collaborent avec les

hôpitaux.

Certains hôpitaux mettent en place des conventions avec les sages-femmes libérales.

Certaines sages-femmes libérales assurent un rôle de garde.

Actuellement, rien n’est unifié.

Le suivi par les sages-femmes détachées de l’hôpital pour le suivi post-natal à domicile ne dépasse

que très rarement le J5.

Certaines initiatives multiplient les intervenants auprès de la jeune mère. En effet, quand le suivi est

assuré par une sage-femme détachée de l’hôpital, la femme doit rappeler l’équipe de la maternité en

cas de besoin et sera très facilement invité à revenir vers celui-ci.

Ex : asbl Timoun, arbre de vie, Les sages-femmes du namurois, Liège, au fil de la naissance, Amala,…


Bibliographie

1. BENAHMED N et al., l’organisation des soins après l’accouchement, 2014, KCE 2. HAS, Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des

mères et de leurs nouveau-nés. Argumentaire scientifique, 2014

3. Helsloot, K., Walraevens, M., Un modèle Flamand pour des soins postnataux de haute qualité ,

2015

4. www.inami.fgov.be

5. Avis de sages-femmes membres de l’UPSFB

6. Note générale sur les soins de santé de Maggie de Block – 2015

7. Financement des hôpitaux – Prof. G.Durant Cliniques Universitaires Saint Luc - Bruxelles

http://www.inami.fgov.be/

GT HAD - Sorties précoces de Maternité€¦ · 1.2. Pour les sages-femmes Le raccourcissement du...

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