Les traitements orthodontiques précoces

Réussir

Les traitements

orthodontiquesprécoces

Antonio PattiGuy Perrier D'Arc

UINTESSENCE

nternational

Paris, Berlin, Chicago, Londres Tokyo, São Paulo, Barcelone, Istanbul, New Delhi, Moscou, Prague, Varsovie

r

Antonio PATTIMédecin spécialiste en StomatologieDirecteur du « Centro internazionale studi clinici ortodontici » de Verona (Italie)

Guy PERRIER D'ARC

Docteur en Chirurgie DentaireDocteur en Sciences OdontologiquesEx-Maître de Conférence de l'Université de Nice

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause est illicite » (alinéa 1 er de l'article 40(.

Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

Mise en page : STDI Impression : EMD

Imprimé en France

© Quintessence International, 2003 11 bis, rue d'Aguesseau75008 ParisISBN 2-912550-24-6Dépôt légal : octobre 2003

À Michel et Maria Patti, mes parents,à nos familles,

à nos amis C. et Y. Duchateaux, M. Cardonnet, R. Chatagnon, P. Vion.

À Robert M. Ricketts, père de l'« orthodontie bioprogressive », à Carl Gugino.

Table des matières

IntroductionPourquoi et quand commencer un traitement orthodontique précoce ? 7

1 Croissance normaleTaux et rythme de croissance. Notions de typologie

2 Établissement de l'occlusionÉtablissement de l'occlusion en denture temporaire et en denture mixte

3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 23

Les verrouillages mécaniques et fonctionnels

4 Les éléments du diagnostic 33

Examen cliniqueExamen des moulagesExamen des photosExamen de la radiographie panoramiqueExamen téléradiographique et étude céphalométrique

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5 Traitements des dysmorphoses 53

Le concept de déverrouillageTraitement des anomalies de Classe I et des anomalies communes aux autres classesAnomalies de nombre et de positionLes encombrementsLes diastèmesLa proalvéolie supérieure avec diastèmesLes béancesLes supraclusionsLes articulés croisés antérieursLes anomalies du sens transversalLes latérodéviations fonctionnellesLes latéropositionnements et les pathologies des ATMLes latérognathies mandibulairesTraitement des anomalies de Classe IILa Classe II, division 1

Les traitements orthodontiques précoces

La Classe II, division 2Traitement des anomalies de Classe III Le proglissement mandibulaire Les prognathies mandibulaires

6 Les appareils 101

Les appareils d'expansion Les mainteneurs d'espace Lip BumperLes appareils amovibles pour distaler les molairesLes appareils fonctionnelsTraction orthopédique postéroantérieure de DelaireLes appareils multiattaches

Bibliographie 119

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Introduction

Pourquoi et quand commencerun traitement précoce?

L'orthodontie a fait de remarquables progrès dans le domaine des connaissances de la phy-siologie, de la croissance, des réactions tissulaires, du diagnostic de plus en plus sophisti-qué, des techniques, des matériaux utilisés, de l'informatique et pourtant, encore aujour-d'hui, beaucoup de praticiens se trouvent confrontés à cet éternel dilemme : intervenir ou ne pas intervenir avant l'éruption complète des dents permanentes.Deux Écoles de pensée s'opposent:• Les partisans des interventions tardives (après l'éruption complète de toutes les dents

permanentes) prétendent qu'il est plus facile d'intervenir en fin de croissance en un temps plus ou moins prévisible (2-3 ans) et éviter ainsi de faire face à une possible crois-sance aberrante. Ces traitements sont, dans bien des cas, réalisés avec des extractions, utilisant des appareillages complexes et contraignants avec de plus grands risques pour les dents et le parodonte.

• L'école Bioprogressive (Ricketts, Gugino, Bench, Duchateaux, Philippe, Langlade) et bien d'autres (Frànkel, Graber, Mc Namara...) soutiennent qu'il existe de nombreux incon-vénients à cette attitude d'attente, car elle ne permet pas de profiter des possibilités d'éli-miner ou de modifier les déviations de la croissance squelettique, de la matrice fonc-tionnelle (ventilation orale, déglutition atypique, etc.) et du tiroir alvéolodentaire avant l'éruption de toute la denture permanente.

Entreprendre un traitement précoce nous semble logique, s'il permet de corriger partielle-ment ou totalement une dysmorphose ou d'empêcher qu'elle ne s'aggrave. L'interception - acte précoce - utilise des moyens thérapeutiques simples qui nécessitent peu de coopé-ration de la part du petit patient et sa durée limitée. L'interception a pour objectif d'arrêter ou, au moins, de minimiser les désordres alvéolodentaires et squelettiques qui perturbe-raient la croissance, la fonction, l'esthétique et le psychisme des enfants.« Plus le traitement est précoce, plus la face s'adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus votre concept doit s'adapter à la face » (C. Gugino) .Nous sommes tout à fait en accord avec cette conception de l'orthodontie médicale: être en phase avec la médecine moderne - prévenir vaut mieux que guérir; ne pas traiter le symp-tôme, mais traiter la cause. Les moyens thérapeutiques pour y arriver sont simples mais leur choix et le moment d'intervention plus délicats.Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet. Pour être capable de cibler le bon moment du traitement, il est nécessaire de posséder un solide bagage de connaissances fondamentales afin de comprendre la pathogénie des dif-férentes dysmorphoses : la croissance craniofaciale normale et pathologique, les taux et

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rythmes de croissance, la physiologie des fonctions orofaciales, la morphogenèse des arcades dentaires et la psychologie de l'enfant.Toutes ces connaissances permettent de poser le plus sciemment possible les indications d'un traitement précoce et d'éviter de tomber dans le piège de traiter systématiquement tous les cas en denture mixte.Il est important de faire le « tri » pour ne pas faire de l'acharnement thérapeutique qui ne mène à rien (traitements longs, fatigue de l'enfant et des parents, déception du praticien). L'âge idéal pour une première évaluation orthodontique doit se situer autour de 5-6 ans. Le but est de :- dépister très tôt une dysmorphose qui s'aggraverait dans le temps;- dépister précocement les verrous (transversal, vertical, sagittal) qui perturbent une crois-

sance correcte ;- dépister les matrices fonctionnelles perturbées (ventilation orale, déglutition atypique,

problèmes posturaux, etc.) et les habitudes déformantes (succion du pouce, de la lèvre).Il existe trois types de traitements adaptés à la réalité clinique de chaque enfant :- les traitements par modification des fonctions sans appareillage (rééducation myofonc-

tionnelle, meulages occlusaux) ;- les traitements orthopédiques sur le maxillaire ou la mandibule;- les traitements orthodontiques simples amovibles ou fixes.Ces traitements sont éventuellement suivis d'une contention et d'une réévaluation en den-ture permanente complète :- l'interception a-t-elle résolu complètement le problème?- une seconde phase de traitement orthodontique est-elle nécessaire pour finir l'aligne-

ment des dents ?L'objectif de l'interception est d'éviter ou de simplifier le traitement orthodontique en den-ture permanente.Les différentes anomalies seront traitées en fonction des différentes classes d'Angle (I, II, III) et du stade d'évolution dentaire (denture lactéale et mixte). Nous ne traiterons pas dans ce manuel des malocclusions en denture permanente.Le texte écrit a été intentionnellement réduit pour privilégier la documentation clinique par photos.

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Croissance normale

_es traitements orthodontiques précoces

Rappels sur la croissanceNous étudierons tout particulièrement le squelette qui a fait l'objet des principales

recherches et qui est plus facile à mesurer, sans nier qu'il subit l'influence des tissus mous environnants, mais ceux-ci restent plus difficiles à analyser. Les moyens d'étude de la crois-sance utilisent l'animal (utilisation des colorants et des coupes histologiques - étude des facteurs hormonaux, héréditaires et alimentaires - chirurgie) et des études chez l'homme (embryologiques, génétiques et surtout céphalométriques) .

Les deux types de croissanceCertains os du crâne et de la face sont d'origine cartilagineuse (ou enchondrale) alors que d'autres sont d'origine membraneuse. À cela correspond deux modes différents d'ossifica-tion, mais cette différence n'existe plus à la fin de la croissance.Il est important de connaître ces deux modes de croissance, car la croissance enchondrale est en très grande partie sous la dépendance des facteurs héréditaires, alors que la crois-sance membraneuse dépend beaucoup plus des facteurs environnants, bien qu'il y ait au départ une forme préfonctionnelle liée à l'hérédité. Un exemple de croissance enchondrale est la base du crâne qui se développe par l'activité primaire de ses sutures orientées.Les os de la calotte crânienne, au contraire, sont d'origine membraneuse. Ils sont égale-ment séparés par des sutures, mais celles-ci ne sont actives que secondairement pour com-bler les espaces entre les pièces osseuses qui s'éloignent les unes des autres, du fait de la pression exercée par le développement du cerveau.

Les facteurs de la croissanceIls sont d'ordre général: génétiques, hormonaux, nerveux, nutritionnels et état de santé, socio-économiques - ou local : structures cartilagineuses, osseuses, muscles et aponévroses ainsi que les fonctions.

Croissance du crâneNous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'ap-pui de toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée et l'apophyse crista galli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du temporal, le corps et les masses latérales de l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses qui sont des centres actifs de croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longi-tudinale, permettant ainsi l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture sphéno-occipitale permet aussi un accroissement en hauteur.En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface par de l'apposition et de la résorption d'os.L'angulation de la base du crâne peut influer sur le positionnement du maxillaire et aussi de la mandibule. C'est ce que Bjdrk appelle la « rotation antérieure » ou la « rotation pos-térieure » de la face. Nous ne pouvons pas agir sur cette croissance de la base du crâne qui est, pour l'essentiel, dépendante des facteurs héréditaires.

Croissance de l'étage moyen de la faceLa face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remo-delage.Le système sutural de la face qui unit les différentes pièces osseuses entre elles et à la base du crâne est assez complexe. Ces sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essen-tiellement d'origine membraneuse. Elles n'ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ». Ce sont les « unités fonctionnelles » qui, pour Moss, sont responsables en pre-mier du déplacement et du développement des pièces osseuses.

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Les traitements orthodontiques précocesCroissance normale

Ce qui rend complexe ces phénomènes, c'est le grand nombre de syndesmoses, leur orien-tation, le fait qu'elles ne soient pas toutes « actives » de la même quantité en même temps et que leur activité diminue assez rapidement avec le temps.Le remodelage traduit des phénomènes d'apposition d'os à la surface de certaines zones et de résorption dans d'autres. Ceci explique les modifications morphologiques et le déve-loppement des sinus. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d'ac-tivité des sutures.

Croissance de la mandibuleLa mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la mandibule se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le proces-sus de remodelage.

Croissance des procès alvéolairesOn a coutume de dire que l'os alvéolaire naît et disparaît avec les dents.Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au déve-loppement de la dentition. Les arcades divergent vers l'arrière et leur diamètre augmente postérieurement, ce qui permet l'évolution des molaires.La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants - le diamètre canin est fixé entre 8 et 10 ans.Les arcades dentoalvéolaires sont soumises à la musculature et aux fonctions environnantes exerçant des forces centrifuges et centripètes (langue, lèvres, joues), des forces extrusives (forces éruptives des dents) et des forces intrusives (forces musculaires masticatrices) qui les modèlent en formant ainsi ce que Chateau appelle le « couloir dentaire » et Gugino « la zone neutre » (fig 1-1).

Croissance et typologie. Direction de croissanceEn étudiant les malformations chez les jeunes enfants, il est nécessaire de connaître leur typologie, afin de prévoir le sens de leur évolution, le pronostic et le traitement. Une même malformation ne se traitera pas du tout de la même façon chez deux sujets de typologie opposée.Bjôrk a bien décrit la typologie faciale. Selon lui, le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant et s'éloigne de la base du crâne en faisant un angle moyen de 51° par rapport à la ligne selle turcique-nasion (fig 1-2). Mais, en fait, cet angle a pu être mesuré de 0° à 82°,

1-1 « Couloir dentaire » ou « zone neutre ».

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Moyenne 51° Amplitude 0 à 82°

— 5 ans 8 mois 13 ans 8 mois

1-2 Le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant selon Bjbrk et s'éloigne de la base du crâne.

ce qui signifie que pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement hori-zontal ou presque vertical par rapport à la base du crâne.La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes.En ce qui concerne la mandibule, Bjôrk a classiquement décrit deux typologies opposées qu'il appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire posté-rieure » (fig 1-3a et 1-3b) et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière suivante les zones de croissance verticales sont :- le maxillaire,- les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure.La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue à la croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en avant.

La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de crois-sance.C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la crois-sance condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : le menton s'avance et une supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage infé-rieur reste faible.Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le men-ton s'abaisse et recule, tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente.

La « hauteur molaire » influe non seulement sur la position verticale du menton, mais, aussi, dans une large mesure, sur sa position antéropostérieure en contrôlant le degré de rotation de la mandibule.Ceci explique que les anomalies du sens vertical sont souvent à l'origine des dysharmonies antéropostérieures et que le contrôle du sens vertical est important lors d'un traitement.

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Les traitements orthodontiques précocesCroissance normale

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~

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1-3 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjiirk et leurs caractéristiques.a – rotation mandibulaire antérieure: b – rotation mandibulaire postérieure:

1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière,2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 2. canal mandibulaire: courbure faible,3. angle mandibulaire fermé, 3. angle mandibulaire ouvert,4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque,5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l'axe de 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l'axe de

l'incisive inférieure n'est pas dans l'axe de la symphyse) l'incisive inférieure est dans l'axe de la symphyse)

6. corticale sous-symphysaire épaisse, 6. corticale sous-symphysaire mince,7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts,8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée. 8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée.

La téléradiographie permet de déterminer la typologie de notre patient (voir chapitre sur la céphalométrie) .Ricketts décrit le type « brachyfacial » correspondant à la « rotation antérieure », « doli-chofacial » pour la « rotation postérieure » et « mésofacial » pour le type moyen.

Taux et rythme de croissanceLes traitements précoces s'adressent à des sujets en pleine croissance. Cette croissancecontribue généralement, plus que nos traitements, à changer la face. C'est pourquoi, il est nécessaire d'évaluer en plus de la typologie et la direction de croissance, le taux et la quan-tité de croissance. L'évaluation du taux de croissance staturale est aussi importante parce que la face en général, le maxillaire et surtout la mandibule s'accroissent selon le même rythme que la taille.

La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale.La croissance de la mandibule continue après la fin de la croissance staturale. (Bjbrk)

NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas négligeable.Il est important de connaître où se situe notre patient sur sa courbe de croissance. Le stade de maturation de notre patient est évalué selon 3 critères:1. le taux de croissance statural observé,2. le stade d'ossification,3. le degré de maturation sexuelle.

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Afin de déterminer le moment propice du traitement orthopédique, il faut connaître le taux et le rythme de croissance du sujet. La difficulté de l'appréciation réside dans les variations individuelles importantes. Des techniques spécialisées permettent de déterminer la période du maximum de croissance avant le pic prépubertaire et de situer le patient sur la courbe de croissance. Pour cela, il est nécessaire de prendre des radiographies du poignet et de les comparer à des tables préétablies, ce qui indiquera le stade de maturation osseuse ou « âge osseux » (fig 1-4). Ce n'est toutefois qu'une indication approximative.

Moment optimum du traitementLa planification des traitements d'orthopédie dentofaciale et d'orthodontie judicieusement établie, en fonction de l'âge chronologique, du degré de maturation osseuse et du stade de dentition, peut éviter une durée trop importante du traitement, entraînant une lassitude, une perte de la coopération des patients et de celle des parents.

1-4 Courbe de croissance (Bjork).La croissance squelettique est divisée en 5 étapes. Elle est très élevée de la naissance jusqu'à 30 mois (petite enfance). Cette étape n'est pas représentée dans la courbe de croissance de Bjôrk.Elle diminue rapidement jusqu'à atteindre son minimum vers 6 ans (moyenne enfance ou période infantile). Cette période correspond à la phase de prévention.Elle reste quasiment stationnaire jusqu'à la prépuberté (10-11 ans chez les filles, 12-13 ans chez les garçons). Cette période coïncide avec la grande enfance (juvénile); pour l'orthodontiste, elle correspond à la phase d'interception.Elle subit ensuite une poussée importante de croissance (pic prépubertaire et pubertaire) de 10-11 à 15-16 ans chez les filles et de 12-13 à 18 ans chez les garçons. Elle correspond pour l'orthodontiste à la période des traitements orthopédiques et orthodontiques.La croissance diminue progressivement et s'achève vers 16-17 ans chez les filles et vers 18-20 ans chez les garçons (jeunesse).À partir de ce stade, la croissance est terminée (adulte), et du point de vue orthodontique, il faut envisager des traitements de compensation ou chirurgicaux.

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Établissementde l'occlusion


Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la normalité et la pathologieLa morphogenèse des arcades dentaires présente un caractère discontinu avec une alter-nance de phases actives et de périodes de stabilité ; elle s'étale sur une vingtaine d'années.

Constitution de la denture temporaire

L'âge d'éruption est très variable et on ne peut donner que des valeurs statistiques :- à 6 mois- entre 6 et 12 mois- entre 12 et 18 mois- entre 18 et 24 mois- entre 24 et 36 mois

incisive lactéale centrale inférieure, les autres incisives lactéales, premières molaires temporaires, canines lactéales,deuxièmes molaires temporaires.

Après l'évolution des 20 dents lactéales, il existe une période d'environ 4 ans où l'on peut considérer la denture lactéale comme relativement stable.

Fonctions de la denture temporaire• Assurer la fonction masticatrice.

L'occlusion lactéale est rudimentaire, avec une morphologie dentaire frustre, non com-parable à celle, plus complexe, des dents définitives qui doivent permettre une méca-nique de broyage plus évoluée.

• Participer à la dimension verticale de la face.Lors du déplacement vers l'avant et le bas du maxillaire et de la mandibule, les points cor-respondants des deux arcades s'éloignent les uns des autres en suivant des lignes diver-gentes. Pour combler ce vide, il existe des phénomènes de compensation : d'une part, la croissance verticale des maxillaires - en particulier des procès alvéolaires -, d'autre part, le passage de l'édentation du nouveau-né à la denture temporaire, puis mixte et définitive.

• Préparer la denture permanente.La denture temporaire prépare l'établissement de la denture permanente dans deux domaines : le guidage des dents définitives et la préparation de la place nécessaire.

Définition du plan terminalLes premières molaires permanentes font leur évolution en suivant la face distale des deuxièmes molaires temporaires supérieures et inférieures. On désigne les faces distales de ces dents sous le nom de plan terminal (fig 2-1).Le plan terminal préfigure l'occlusion des premières molaires permanentes (voir « Établisse-ment de la denture mixte »). Cependant, d'autres facteurs entrent en jeu, tels que le taux de croissance maxillaire et mandibulaire, l'espace différentiel de dérive mésiale, la taille et la forme des dents et les facteurs environnants comme les caries, la perte prématurée de dents de lait. En outre, les habitudes anormales et les matrices fonctionnelles peuvent exercer leur influence.

Caractéristiques squelettiques et neuromusculaires en denture lactéale Chez le nouveau-né, les cavités glénoïdes des ATM sont plates; en l'absence de dents, la mandibule exécute uniquement des mouvements horizontaux de va-et-vient (succion du sein ou de la tétine).Au moment de l'éruption des dents temporaires, se créent l'organisation du disque articu-laire et l'approfondissement des cavités glénoïdes avec une augmentation progressive de la pente condylienne.Au fur et à mesure que s'installe l'occlusion, les muscles apprennent à effectuer les mou-vements fonctionnels nécessaires.

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2 Établissement de l'occlusion

Occlusion temporaire. Du fait qu'elle est transitoire et compte tenu de l'évolution des bases osseuses, l'occlusion temporaire peut être classée en trois catégories (Tollaro) :- denture lactéale normale,- denture lactéale à risque,- denture lactéale pathologique.

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Caractéristiques d'une occlusion lactéale normale (voir photo tête de chapitre)

- Diastèmes antérieurs.- Diastèmes des primates.

Surplomb et recouvrement peu accentués.Implantation quasi perpendiculaire des dents par rapport aux bases osseuses avec un angle interincisif de 150°.Relation de Classe I molaire avec: plan terminal vertical,

ou plan terminal à marche mésiale.- La canine supérieure s'articule entre la canine et la première molaire de lait

inférieures.Plan d'occlusion plat.

- Forme ovoïde et harmonie transversale des arcades.- Alignement des freins.

Une occlusion lactéale normale ne garantit pas nécessairement une occlusion normale en denture permanente.Généralement, les dysharmonies dentomaxillaires se manifestent lors de l'éruption des dents permanentes. D'autre part, les facteurs étiologiques et, en particulier, les perturbations des matrices fonctionnelles, se manifestent durant la croissance (voir chapitre 3).

Denture lactéale à risque et pathologiqueUne denture lactéale peut être considérée à risque dans l'une des conditions suivantes :

• absence de diastèmes ;• encombrement ;• association de:

plan terminal à marche mésiale associé à un grand diastème postcanin inférieur et un rapport incisif en bout à bout prédisposent aux malocclusions de Classe III; plan terminal vertical ou à marche distale et diastème canin supérieur excessif augmentent les probabilités de Classe II;plan terminal à marche mésiale et inclinaison palatine des incisives supérieures et inférieures et/ou supraclusion incisive excessive sont des signes de risque d'une Classe II, division 2 ou de Classe HI;

• perte d'espace pour la dent permanente suite à l'extraction ou à des caries interproximales non traitées de la dent de lait correspondante ;

• troubles fonctionnels dus à :- une mastication unilatérale pour éviter le contact douloureux d'une dent ou d'une

prématurité - souvent la canine - ou d'interférences occlusales ;- les habitudes déformantes (succion d'un doigt ou de la sucette, ventilation orale,

déglutition atypique) ;• conséquences des traumas :

- perte d'espace due à l'expulsion accidentelle d'une dent de lait;- trauma indirect sur le germe de la dent permanente ;- nécrose pulpaire accompagnée de modifications de la rhizalyse physiologique retar-

dée;- des problèmes d'ATM (ex. luxation discale) peuvent provoquer des déviations des

freins par suite de changement de la position du condyle et des classes dentaires dif-férentes des deux côtés.

Nous pouvons retrouver en denture lactéale les différents types de malocclusions ren-contrées en denture mixte ou permanente.

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2 ctablissement de l'occlusion

Constitution de la denture mixteDents de remplacement. Les 20 dents temporaires vont être remplacées par 20 dents défi-nitives.Les incisives et canines permanentes ont toujours un diamètre mésiodistal supérieur à celui des temporaires. Au contraire, les molaires de lait seront remplacées par des prémolaires dont le diamètre mésiodistal est le plus souvent inférieur (fig 2-2).La présence de diastèmes en denture temporaire est indispensable pour permettre la mise en place des dents définitives.La première molaire permanente évolue vers 6 ans, guidée par la face distale de la seconde molaire de lait selon le plan terminal. Il n'est pas facile de prévoir, à partir de la denture lactéale, la classe dentaire future en denture permanente. Il existe toute une série de varia-tions possibles qui dépendent de la situation dentaire mais aussi et surtout du type de crois-sance squelettique (fig 2-3).Du point de vue préventif et interceptif, il est important de se retrouver en occlusion molaire de Classe I avant la perte des deuxièmes molaires lactéales pour que les diastèmes et l'espace de dérive mésiale soient utilisés pour l'alignement dentaire.À l'arcade supérieure, les incisives permanentes évoluent vestibulairement par rapport aux incisives lactéales. À l'arcade inférieure, c'est le contraire.C'est à ce stade que peut apparaître un encombrement du fait de la taille plus importante des incisives permanentes ; cela dépend de la taille des dents, de la présence de diastèmes et de l'accroissement de la distance intercanine, de la linguoversion des incisives perma-nentes par rapport aux incisives temporaires.Entre 8 ans et 11 ans, la dentition subit une pause qui correspond sensiblement au même ralentissement de la croissance.Du fait de l'orientation et de l'évolution des canines permanentes, on peut observer des distoversions des incisives latérales avec des diastèmes interincisifs, décrites sous le nom de « stade du vilain petit canard » par Broadbent.C'est au cours de cette période que l'on entreprendra beaucoup de traitements précoces et interceptifs (malocclusions, dysfonctions, habitudes déformantes, pertes prématurées de dents lactéales, ...).

2-2 La somme des diamètres des 2 molaires et canines de lait estsupérieure à celle des 3 dents définitives correspondantes. Cette

différence, qui se traduit par un espace résiduel, est désignée sous le termed'espace de dérive molaire mésiale et en anglais «lee wayspace ».

1°

: e m e n t s o r t h o d o n t i a u e s p r é c o c e s

Denture lactéale Denture permanente

CI II

CI Ibout à bout

CII adulte

CI Ill

2-3 Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal (d'après Moyers 1977). Q La s i tuat ion habi tuel le du plan terminal droi t en denture lactéale détermine une relat ion de bout à bout entre les molaires permanentes. Le passage à la relation de classe I (normal) se réalise grâce:

— au déplacement mésial suite à la perte de la 2e molaire lactéale (occupation de l'espace de dérive mésiale);— à la croissance antérieure plus importante de la mandibule par rapport au maxillaire, ou à la combinaison des deux (fig 2-3A). Quand il

existe un plan terminal droit, accompagné d'une légère classe II squelettique et d'une absence de diastèmes (périmètre d'arcade insuffisant pour permettre la dérive mésiale des molaires permanentes), il y a de grandes probabilités de voir apparaître une classe II avant la fin de la denture mixte (fig 2-3 D) ou un rapport de bout à bout molaire durant l'éruption des prémolaires (en fonction de la gravité de la classe II squelettique) (fig 2-3 E). Statistiquement l'évolution de la classe dentaire avec un plan terminal droit est: Classe I = 67 %; Classe II = 33 % (Nabete, 1982).

Il La marche distale du plan terminal est déjà le signe d'un déséquilibre dentaire et d'un possible déséquilibre squelettique (voir analysecéphalométrique) qui évoluera en une classe II en denture permanente dans 100 % des cas (Nabete).

La marche mésiale, si elle est accompagnée d'une croissance mandibulaire de classe Ill, aura une évolution de classe Ill dans 42 % des cas (fig 2-3 C). Si la croissance mandibulaire est normale et si l'arcade inférieure ne présente pas de diastèmes, l'évolution pourra aller vers la classe I dans 49 % des cas (fig 2-3 F) et rarement vers une classe II dans 9 % des 'cas.

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2 Établissement de l'occlusion

2-4 Schéma d'Izard. Longueur, largeur et périmètre de l'arcade.La longueur * d'arcade (distance entre une ligne tangente à la face vestibulaire des incisives et une ligne tangente aux faces distales des deuxièmes molaires de lait en denture lactéale et tangente aux faces distales des premières molaires permanentes en denture mixte), cette longueur est stable en denture lactéale. Elle augmente de 2,2 mm au maxillaire et de 1,3 mm à la mandibule pendant l'établissement de la denture mixte. Elle diminue ensuite du fait de la migration mésiale des molaires permanentes et du redressement des incisives mandibulaires en direction linguale sous l'effet de la musculature labiale. Cette diminution est plus sensible à la mandibule.La largeur d'arcade, au niveau des canines maxillaires, augmente de 5 mm entre 5 et 15 ans, les périodes les plus actives étant entre 3 et 4 ans, 6 et 8 ans et vers 12 ans (2 mm au moment de l'évolution des canines). Elle a tendance à diminuer par la suite.À la mandibule, l'augmentation est de 2 à 3 mm, entre 5 et 10 ans. Elle est stable ensuite.Au niveau des prémolaires et des molaires, l'augmentation est faible: 1,3 mm au maxillaire entre 3 et 13 ans; 2 mm à la mandibule entre 6 et 13 ans.Le périmètre * d'arcade (ligne qui suit les points de contact et les bords incisifs, de la face mésiale d'une molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé):— au maxillaire, l'augmentation est de 1,5 mm chez les garçons et de 0,5 mm chez les filles,— à la mandibule, il y a une diminution de 3,5 mm chez les garçons et de 4,5 mm chez les filles. Il existe des variations individuelles très importantes.

* Note: les Anglo-Saxons utilisent souvent le terme « arch length » (= longueur d'arcade) pour désigner le périmètre d'arcade.

Modifications de forme et de dimension des arcades (fig 2-4)

Les arcades de forme semi-circulaire de la denture temporaire vont devenir elliptiques ou en « U » et les courbes de Spee et de Wilson vont se constituer.L'analyse des phénomènes de l'établissement des arcades et des anomalies qui résultent de pathologies diverses et de différentes dysharmonies est complexe et ne peut s'acquérir qu'avec une certaine expérience et une observation attentive.

Classifications des anomalies du sens sagittal

Classification squelettique de BallardElle concerne le décalage des bases osseuses du maxillaire et de la mandibule dans le sens sagittal, sans considération des arcades dentaires.

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2-5 Classe I squelettique et dentaire.

La Classe I correspond à la position normale de la mandibule par rapport au maxillaire (fig 2-5). La Classe II indique que la mandibule est trop postérieure par rapport au maxillaire ou que celui-ci est trop en avant par rapport à la mandibule.La Classe III indique que la mandibule est trop en avant ou le maxillaire trop en arrière l'un par rapport à l'autre. La définition de la classe squelettique est déterminée par l'analyse céphalométrique (voir chapitre Téléradiographie et céphalométrie).

Classification dentaire d'AngleElle a été conçue par Angle pour la denture permanente. Elle concerne les rapports des pre-mières molaires permanentes dans le sens sagittal.

En denture permanentesLa classe I correspond aux rapports normaux des premières molaires permanentes, c'est-à-dire que la molaire inférieure est mésialée d'une demi-cuspide par rapport à la molaire supérieure. La classe II correspond à une position distale de la molaire inférieure par rapport à la supérieure. La classe II se subdivise en :- division 1, avec une augmentation du surplomb et incisives supérieures vestibuloversées,- division 2, avec des rapports des secteurs latéraux identiques à la précédente, mais sans surplomb, et des incisives centrales supérieures en palatoversion.La classe III correspond à une position trop mésiale de la molaire inférieure.

En denture lactéaleEn classe I, les deuxièmes molaires de lait doivent avoir un plan terminal droit ou, plus rare-ment, une marche mésiale. En classe II, le plan terminal a une marche distale et, en classe III, une marche mésiale exagérée.

En denture mixteOn peut trouver deux types normaux de classe I :- le type « en bout à bout » avec un plan terminal droit,- le type « adulte », beaucoup plus rare.Bien évidemment, il faut tenir compte des mésioversions et mésiogressions éventuelles des molaires pouvant être dues à des caries, des agénésies ou des extractions précoces des molaires de lait.

22

Les obstaclesau développementdentofacial harmonieux


Les verrouillages mécaniques et fonctionnels

En orthopédie dentofaciale, un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolo-dentaire ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l'appareil manducateur.

Les blocages peuvent être de natures diverses et à des niveaux variés avec des répercus-sions sur d'autres parties anatomiques (squelettiques, alvéolodentaires, ATM, posture), sur l'esthétique ou la psychologie.Il existe trois grandes catégories de verrous : mécaniques, fonctionnels et psychologiques (Gugino 1980). Nous n'examinerons que les deux premiers.

Les verrous mécaniquesLes blocages liés à des malpositions dentaires souvent localisées à l'arcade maxillaire – l'arcade guide fonctionnelle – induisent des situations de compensations à l'arcade man-dibulaire. La mandibule se trouve ainsi dans une situation de contrainte qui limite les mou-vements d'excursion. Les cycles masticatoires se font verticalement.Les verrous mécaniques peuvent être dentaires ou squelettiques, maxillaires ou mandibulaires et dans les trois sens de l'espace.

Sens transversalLes verrous dans le sens transversal sont très fréquents (fig 3-la, 3-1b, 3-2a et 3-2b).

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3-la Maxillaire en forme de « V » et rotation mésiale des premières molaires supérieures permanentes (pour Cetlin dans 80 % des cas) peuvent créer des prématurités et des interférences en latéralité. En mésiorotation, une molaire occupe en moyenne 12 mm, alors que, si elle est remise en bonne rotation, elle n'occupe plus que 10 mm. Cettesimple manoeuvre permet de corriger une petite classe Il et de libérer la mandibule de toute contrainte. Dans une situation de rotation molaire correcte, la ligne qui joint la cuspide distovestibulaire à la cuspide mésiopalatine de la première molaire supérieure doit couper le tiers distal de la canine controlatérale. La molaire peut se présenter en mésiorotation, comme sur la photo, ou en distorotation.

3-lb Un maxillaire, en forme de « V », oblige la mandibule à se positionner postérieurement pour permettre l'harmonie des diamètres transversaux maxillaires plus réduits. À la mandibule, les diamètres transversaux sont normaux. La distance d u p i e d à c o u l i s s e correspond au diamètre intermolaire de l'arcade supérieure qui n'est pas en harmonie avec le diamètre inférieur.

3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux

3-2a Articulé inversé latéral et antérieur en occlusion d'intercuspidie. =-e situation occlusale gêne les mouvements excentrés. Noter culé inversé et la déviation des lignes médianes en DIM.

3-2b Prématurité au niveau des canines de lait en relation centrée. cette prématurité provoque une latérodéviation mandibulaire.

Sens verticalLes verrous dans le sens vertical sont dus aux supraclusions dentaires incisives dont l'ori-gine est alvéolaire ou squelettique – croissance en rotation antérieure très marquée –, et aux béances (fig 3-3 et 3-4).

3-3 Dans les supraclusions importantes et les classes Il, division 2, l'inclinaison palatine des incisives supérieures en supraclusion verrouille la mandibule antérieurement et la force postérieurement. Le plan de guidage palatin des incisives étant vertical, l'ouverture se fait par un mouvement antiphysiologique en bas et en arrière, pour sortir du blocage antérieur. Ce mouvement demande l'action des muscles rétracteurs et abaisseurs. L'harmonie musculaire est modifiée ainsi que la pression des condyles dans les ATM et, par conséquent, l'équilibre de la croissance également. La pression postérosupérieure sur la zone bilaminaire de l'ATM provoque par voie réflexe une tension sur le ptérygoïdien discal qui tire sur le disque en avant alors que le condyle est poussé en arrière. Cette situation favorise les luxations discales.Il est important aussi de préciser que, durant la croissance, les incisives font leur éruption le long de leur axe, alors que les molaires descendent le long de l'axe facial – du haut vers le bas et de l'arrière vers l'avant (voir chapitre sur la céphalométrie). Ce mode de croissance fait que la distance entre les incisives et les molaires diminue et verrouille de plus en plus la mandibule et augmente le risque de dystopie canine.Ces constatations encouragent à déverrouiller le plus précocement possible la mandibule.

3-4 Les béances, par l'absence de guidage incisif, ont comme

conséquence de distendre antérieurement et vers le bas les condylesdurant la recherche des contacts antérieurs.

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Sens sagittalLes verrous dans le sens sagittal sont dus au surplomb incisif, à la linguoversion des inci-sives supérieures, à l'articulé inversé antérieur et aux versions molaires qui peuvent provo-quer des prématurités et des interférences en protrusion et/ou en latéralité (fig 3-5 et 3-6).

3-5 La protrusion importante des incisives supérieures (classe II,division 1) entraîne une situation de compression contre les

éminences articulaires durant la recherche des contacts antérieurs.

3-6 L'articulé inversé antérieur (proglissement mandibulaire) induit une compression articulaire antérieure, des tensions sur les muscles propulseurs et une stimulation de la croissance des condyles.

Les verrous fonctionnelsOn entend par verrou fonctionnel toute matrice fonctionnelle perturbée (ventilation orale,déglutition atypique, dysfonctionnement de la musculature orofaciale et de la posture) quipeut compromettre le déroulement normal de la croissance. Le schéma conçu par ClaudeDuchateaux synthétise bien cette notion d'ensemble de la matrice fonctionnelle (voirschéma en tête du chapitre) .Il faut avoir à l'esprit qu'il existe une relation entre forme et fonction.Si une fonction est perturbée, la forme elle-même peut être modifiée (ex.: la ventilationorale favorise une hypomaxillie) et vice-versa.

La ventilation

La ventilation optimale doit se réaliser exclusivement et en permanence par le nez,debout ou couché, excepté au cours de l'effort.

La ventilation qui se réalise exclusivement ou partiellement par la bouche doit être consi-dérée comme pathologique. Dans cette situation, la langue prend une position basse etavancée, assumant une forme en « tuile » pour permettre le passage de l'air par la boucheavec des risques sur le développement maxillofacial. Les phénomènes qui accompagnentla ventilation orale sont décrits par photos (fig 3-7, 3-8, 3-9, 3-10a et 3-10b).

26

Les obstacles au développement dentofacial harmonieux

3-7 Enfant respirateur oral en décubitus. Noter la béance labiale, givre supérieure courte et gercée.

3-9 Les téguments du nez sont infiltrés, les narines sont étroiteset regardent un peu en avant — leur ouverture est étroite à cause

de l'épaississement de la sous-cloison et de l'hypotoniedes ailes du nez.

3-8 Position basse et avancée de la langue. Noter aussi les autres signes du respirateur oral.

3-10a Le respirateur buccal utilise les muscles labiaux supérieurs et tire sur la commissure avec la partie de l'orbiculaire qui s'appuie au niveau des apex des incisives latérales supérieures. Cette pression se réalise 24 h/24, provoquant le rapprochement de la commissure et le relâchement de la région du filtrum. On a l'impression d'une hypotonie; en réalité, dans les parties latérales, les muscles canins et l'orbiculaire sont tendus; la lèvre supérieure ne descend plus durant la déglutition, mais c'est la lèvre inférieure qui remonte avec un aplatissement de la région de la houppe.

3-10b Même patient durant la déglutition, unecontracture mentonnière apparaît. Une altération du

développement transversal du tiers inférieur de la faceaccompagne ces phénomènes (aspect adénoïdien).

Souvent les encombrements supérieurs sont uneconformation adaptative aux troubles de la ventilation.

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Etiologies de la ventilation orale: la ventilation orale relève d'étiologies très variées, dont les principales sont énumérées dans le tableau 3-11.Les conséquences morphogénétiques de la ventilation orale sont résumées dans la figure 3-12. Retentissement d'ordre médical: l'enfant qui souffre de rétrécissement des voies aériennes supérieures, demeure la bouche ouverte, dort la bouche ouverte, a un sommeil agité; il ronfle et peut présenter des hypopnées ou des apnées du sommeil avec un retard pondéral et statural – l'hormone de la croissance est sécrétée en plus grande quantité la nuit. De plus, il a des difficultés à se concentrer, il est souvent caractériel, médiocre à l'école, Il présente des cernes sous les yeux et une fatigue chronique.

• Anomalies anatomiques: étroitesse du cavum nasopharyngien d'origine squelettique, hypertrophie des cornets, déviation de la cloison nasale;

• traumatismes ou fractures: sténose d'origine cicatricielle;• obstruction par un corps étranger;• pathologies infectieuses ou allergiques: rhinite hypertrophique allergique, rhinite ou sinusite infectieuse

chronique, polypose nasosinusienne d'origine allergique, fibrose nasopharyngienne. Elles représentent des causes très fréquentes d'obstruction nasale chez l'enfant en denture mixte et sont en augmentation constante;

• infections respiratoires (hypertrophie adénoïdienne, muqueuse nasale oedémateuse);• hypertonie amygdalienne.

3-11 Étiologies de la ventilation orale.

• Hypodéveloppement des sinus de la face en relation avec une perturbation du flux ventilatoire, avec comme corollaire une hypomaxillie;

• atonie des muscles paranasaux, les muscles élévateurs labiaux plus sollicités contractent la lèvre supérieure qui raccourcit;

• hypodéveloppement de la base maxillaire avec diminution des dimensions transversales de l'arcade (maxil-laire en forme de « V »), palais ogival, encombrement et/ou protrusion des dents antérosupérieures, arti-culés inversés mono ou bilatéraux, latérodéviations fonctionnelles qui peuvent se fixer en latérognathies. (Voir chapitre Latérodéviations, latérognathies);

• syndrome prognathique et rétrognathique.

3-12 Conséquences morphogénétiques de la ventilation orale.

Conséquences posturales .(fig 3-13) : la ventilation orale provoque des modifications importantes dans la morphogenèse craniofaciale et la posture cervicocéphalique, par l'interrelation des différents muscles de la tête, du cou et des chaînes musculaires qui relient la tête aux pieds.

L'enfant respirateur oral assume une posture céphalique en avant et en extension qui amène une hyperactivité des muscles cervicaux antérieurs et latéraux, l'élévation de la lCe

côte et de la clavicule – situation d'apnée –, une posture arrondie des épaules, des tensions et le raccourcissement des muscles sus-hyoïdiens, ainsi que l'élongation des muscles sous-hyoï-diens. Bien d'autres phénomènes en cascade se manifestent quand cette fonction vitale est perturbée.

Toutes ces répercussions sur le développement cranio facial et sur l'état de santé général de l'enfant montrent combien il est important d'en tenir compte dans notre examen clinique et nos thérapeutiques, afin de permettre une croissance et un développement psychophysique harmonieux.

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13 L e s o b s t a c l e s a u d é v e l o p p e m e n t d e n t o f a c i a l h a r m o n i e u x

« Le rétablissement de la ventilation nasale est la vaccination contre la maladie orthodontique » (Claude Duchateaux).

3-13 Posture typique du respirateur oral.

La déglutitionLa langue participe à de nombreuses fonctions (alimentaire, respiratoire, sensorielle, affec-tive, relationnelle) .Elle joue un rôle important dans la morphogenèse des bases osseuses et dentoalvéolaires. Embryologiquement, « elle occupe le terrain la première » (Couly). Son mode de fonction-nement va conditionner le modelage du maxillaire et de la mandibule (fig 3-14 et 3-15). Déglutition primaire: l'enfant présente, de la naissance jusqu'à environ quatre ans, une déglutition infantile qui se déroule avec les arcades dentaires séparées et une interposition de la langue. Le mouvement est guidé par un échange sensoriel entre les lèvres et la langue. Le passage de la déglutition infantile à celle de l'adulte s'installe progressivement à la suite de: - l'éruption des dents,

3-14 Position correcte de la langue: bon développement transversal des maxil laires.

3-15 Position basse de la langue: hypodéveloppement transversal des maxillaires.

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- la diminution proportionnelle de la langue par rapport à la cavité orale - la langue s'accroît moins que les structures générales orofaciales,

- la maturation neuromusculaire,- le changement d'alimentation.Cette période de transition est de l'ordre de 8 à 16 mois.

À partir de 4 ans, la déglutition devient de type adulte - elle est dite normale.Si la déglutition primaire persiste au-delà de 4 ans - elle est considérée comme atypique.

On peut observer une simple protrusion linguale ou un syndrome plus complexe avec pro-trusion linguale, contacts déficients entre les molaires, ainsi qu'une contraction de la mus-culature labiale et des buccinateurs.Déglutition atypique et pathologies orthodontiques: les répercussions d'une déglutition atypique sur l'appareil manducateur peuvent être diverses : béances antérieure (fig 3-16), latérale (fig 3-17) ou antérolatérale; protrusion des incisives (fig 3-18), associée ou non à une béance, avec augmentation de l'activité de la musculature périorale qui doit compen-ser le manque de fermeture de la bouche (fig 3-19) ; articulés inversés; maxillaire en « V »; prognathisme mandibulaire.

3-16 Béances antérieure. 3-17 Béance latérale.

t3-18 Protrusion

des incisives, avec

langue en crochet

sur les incisives

inférieures.

3-19 Déglutition atypique. Noter l'augmentation de l'activité de la

musculature périorale qui doit compenser le manque de fermeture de la bouche.

30

3 n Les obstacles au développement dentofacial harmonieux

La musculature périoraleLes muscles des lèvres ainsi que le sillon labiomentonnier et les buccinateurs ont une action importante sur le tiroir alvéolodentaire.Un dysfonctionnement de cette musculature périorale peut être la cause de verrouillage des maxillaires (fig 3-20).Ce chapitre sera développé au paragraphe : « l'examen clinique de la musculature périorale dans le chapitre 4 : les éléments du diagnostic ».

La postureLes muscles du rachis cervical doivent être considérés comme des muscles du système sto-matognathique. Cet ensemble musculotendineux fait partie d'une chaîne cinétique fermée, et doit être dans un parfait équilibre pour maintenir le rachis cervical, la mandibule et l'os hyoïde, dans une situation harmonieuse garante d'une posture correcte. Un déséquilibre au niveau d'une série de muscles aura des répercussions sur les autres. Il existe une relation entre les muscles du rachis et les autres chaînes musculaires du corps (fig 3-21).Un dysfonctionnement au niveau du système musculaire manducateur ou des ATM peut provoquer des troubles posturaux par voie « descendante », et vice versa, s'il y a un pro-blème « ascendant » postural - problèmes rachidiens, du bassin, des pieds. Les capteurs périphériques oculaire, podal, labyrinthique assument un rôle important dans l'équilibre du système postural.Ainsi, l'approche clinique et thérapeutique ortho ontique implique un examen général et une collaboration médicale pluridisciplinaire.

3-20 Importance de lamusculature périorale.

Noter le sillon

labiomentonniermarqué.

3-21 Schéma de Brodie modifié par J. Lejoyeux,

F. Flageul, illustrant le jeu des différents muscles

de la nuque, paravertébraux, sus- et sous-

hyoïdiens, de la langue et de la mastication.

1 : crâne ; 2 : mandibule ; 3 : colonne cervicale ;

4 : os hyoïde ; 5 : ceinture scapulaire.

31

Les élémentsdu diagnostic


Examen clinique

AnamnèseL'interrogatoire commence par établir les raisons - esthétiques, fonctionnelles, etc. - pour lesquelles le patient, accompagné de ses parents, vient consulter.L'anamnèse doit comporter des renseignements d'ordre médical général ainsi que les anté-cédents dentaires.

Examen des matrices fonctionnelles

L'examen clinique commence par l'évaluation de l'aspect général de l'enfant et des matrices fonctionnelles.

Examen de la ventilationExamen des voies aériennes supérieures: l'examen consiste à vérifier le type de ventila-tion (nasale, orale ou mixte), à noter la présence de végétations adénoïdes et d'amygdales hypertrophiées et l'existence d'une déviation de la cloison, une étroitesse des fosses nasales ou tout autre problème obstructif ou allergique (fig 4-1 et 4-2).Examen endobuccal: on objective et définit les anomalies maxillaires, mandibulaires et fonctionnelles.On peut observer une hypomaxillie, avec un maxillaire en forme de « V », une endogna-thie, une position basse de la langue et une déglutition atypique, des infraclusies secto-rielles ou plus étendues... (voir chapitre Matrices fonctionnelles).Tests pour mettre en évidence une pathologie de la ventilation orale: les tests utilisés pour dépister une ventilation orale sont :

• le test de Rosenthal: l'enfant doit respirer amplement 10 à 15 fois, la bouche fermée, en inspirant et en soufflant par le nez. Le praticien surveille le pouls. Dans la normalité, le respirateur nasal n'est pas gêné et le pouls n'est pas accéléré; le test est alors dit négatif

• le test du miroir (fig 4-3), et le réflexe narinaire (fig 4-4).

4-1 Enfant respirateur oral. Noter l'étroitesse des fosses nasales et l'hypotonie des ailes du nez.

4-2 Amygdales hypertrophiées.

34

4-3 Test du miroir.Un miroir refroidi est placé sous les narines, et l'enfant est invité à ventiler par le nez (inspiration/expiration). Il faut rechercher la condensation de l'eau contenue dans l'air expiratoire, signant le passage de l'air par les narines.

4-4 Réflexe narinaire.Le réflexe narinaire permet de

savoir si le nez peut fonctionnernormalement. La bouche fermée,

on pince le nez pendant deuxsecondes et on relâche: les ailes

du nez doivent « battre » et s'ouvrir.

4 m Les é léments du d iagnost ic

s

Examens allergologiques : pour être complet, il peut être utile de pratiquer des tests aller-gologiques qui sont du domaine du médecin spécialiste en pédiatrie ou de l'allergologue.

Examen de la langue, de la déglutitionIl est nécessaire d'évaluer:1. la position de la langue au repos et en fonction (durant la déglutition). Elle peut assu-

mer une position haute, moyenne ou basse;2. le volume et la masse de la langue (normal, micro ou macroglossie) et la présence ou

non d'empreinte des dents sur la langue, qui signifie une interposition entre les arcades ;3. la longueur du frein lingual (normal ou court), pour son influence sur la mobilité de la

langue : un frein court empêche la protraction de la langue (fig 4-Sa et 4-5b).

4-5a Frein lingual court qui empêche la protraction et l'élévation de la langue.

4-5b La conséquence sera un positionnement bas de la langue et des diastèmes généralisés.

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Examen de la musculature périoraleLes lèvres supérieure et inférieure sont examinées (fig 4-6, 4-7a, 4-7b et 4-8).Le sillon labiomentonnier (fig 4-9) et le muscle buccinateur (fig 4-10a, 4-10b et 4-10c) sont évalués.

36

Les éléments du diagnostic

4-9 Évaluer l'importance du sillon labiomentonnieret la hauteur àlaquelle il se situe par rapport aux incisives inférieures (au niveau

des couronnes, des apex ou entre les deux). Son évaluation estimportante, car il peut être une limite à l'avancée thérapeutique

des incisives inférieures (risque de récidive).

Levator labii Levator labiisuperioris superioris

Origine osseuseOrigine osseuse

Origines au niveau du raphé

Buccinator

ceau

Origine osseuseOrigine osseuse

Levator/mentalis ' Depressor labii

inferiorisDepressor labii

inferioris

4-10a L'évaluation orthodontique de la tonicité du :uccinateur se fait en examinant ses répercussions sur as procès alvéolodentaires. Il est qualifié de fort quand nous constatons des procès alvéolodentaires en forme :e « balcon », avec une gencive attachée réduite.

4 -10b Un buccinateur hypertonique, par ses rapports anatomiques avec l'orbiculaire des lèvres, tire sur celui-ci, en créant les mêmes problèmes sur le groupe incisivocanin (d'après Frederick).

4 -10c Gros plan sur le groupe incisivocanin montrant l'action del'orbiculaire des lèvres sur les procès alvéolodentaires.

Toute expansion ou vestibuloversion des dents doit être pondéréepour éviter les récidives.

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Examen des ATM et de la musculature masticatriceLes enfants ne sont pas à l'abri des dysfonctions cranio-mandibulo-posturales (DCMP). Plus de 30 % des enfants présentent des signes et des symptômes de DCMP : claquements articulaires, déviations à l'ouverture, douleurs articulaires ou musculaires, céphalées, etc. C'est pourquoi l'examen des ATM et des muscles doit être pratiqué systématiquement.On doit procéder à la palpation articulaire en statique et dynamique (fig 4-11).L'examen dynamique de l'ATM se fait sans contact dentaire pour éliminer toute interférence dentaire. Ce qui importe à ce stade de l'examen, c'est de connaître les capacités fonc-tionnelles des ATM, ses limites et ses déviations ou déflexions (fig 4-12).Si un claquement est noté, il faut le localiser sur le trajet d'ouverture et/ou de fermeture.En général, ces claquements signifient une incoordination condylo-discale: il s'agit d'uneluxation discale réduite - précoce, intermédiaire, tardive - (fig 4-13 et 4-14).

4-11 Palpation surle pôle latéral du

condyle, palpationrétrocondylienne

et endoauriculaire.

b

4-13 a. Ouverture normale; b. Déviation à l'ouverture; c. Déflexion; d. Hyperlaxité.

38

4-12 L'ouverture de

la bouche est évaluée

aussi bien dans son

amplitude que dans

son trajet. Elle doit

être rectiligne, sans

d o u l e u r , s a n s

ressaut, avec une

amplitude qui varie

entre 40 et 50 mm.

4-14 Les latéralitésdroite et gauche sont évaluées sans contact dentaire et doivent

être du 1/4 de l'ouverture.

14 Les éléments du diagnostic

Il faut veiller à ne pas confondre, à la fin de l'ouverture (supérieure à 55 mm), une luxa-tion discale tardive (claquement au bas de l'éminence articulaire) avec une hyperlaxité constitutionnelle présentant la même symptomatologie, fréquente chez les filles. La pre-mière doit être traitée, pas la seconde. Il peut subsister une luxation discale sans claque-ment - luxation discale antéromédiale ou antérolatérale - décelable par une déviation à l'ouverture.Les principaux muscles de la mastication sont palpés. S'ils présentent une gêne ou révèlent une douleur, celle-ci est notée de 1 à 3 sur la fiche clinique (fig 4-15).

4-15 Les principaux muscles de la mastication sontpalpés (masséters, temporaux, ptérygoïdiens médians,

latéraux, digastriques postérieurs, etc.). S'ils présententune gêne ou une douleur, elle est notée de 1 à 3

sur la fiche clinique.

Examen de la dentureL'examen clinique de la denture est réalisé dans les trois plans de l'espace. Il faut noter: dans le plan sagittal:- les rapports molaires et canins gauche et droit ;- la présence d'un plan terminal droit, à marche mésiale ou distale, au niveau de la

deuxième molaire de lait ;- les diastèmes ;- les articulés inversés antérieurs ;- le surplomb ;dans le plan transversal:- les articulés croisés mono ou bilatéraux;- les lignes médianes et les freins ;dans le plan vertical:- les rapports interincisifs ;- la présence d'une supraclusion ou d'une béance.

Il faut déterminer si la mandibule est verrouillée (transversalement, sagittalement et verticalement).

39


Autres évaluationsEsthétique dentaire et sourire: cette évaluation est faite seulement en denture mixte ou permanente. Noter le rapport entre le bord libre des incisives supérieures et la lèvre supé-rieure, la ligne du sourire, la gencive exposée (sourire gingival).Symétrie faciale et freins : les freins vestibulaires, médians, supérieur et inférieur doivent être centrés l'un par rapport à l'autre et par rapport au plan sagittal médian. Il faut noter toute dissymétrie dans le plan transversal et vertical de la face en OIM et en relation centrée.Évaluation parodontale et état de la denture: noter l'état d'hygiène (excellente, bonne, insuffisante), l'état dentaire et l'état parodontal (gencive attachée, gingivite, parodontite). Mauvaises habitudes ou para fonctions : préciser la présence d'habitudes parafonctionnelles :- succion d'un doigt, de la lèvre, des joues;- utilisation d'une sucette ou du biberon ;- onycophagie, mordillement d'un crayon ou objets divers.

Évaluation de la personnalité: il faut tenir compte du niveau de stress de l'enfant et des parents pour estimer le degré de coopération espérée.

Examen des moulagesLes moulages sont examinés arcades séparées et en occlusion d'intercuspidie maximale, selon les trois plans de l'espace, et éventuellement montés en articulateur en relation centrée.

Examen de l'arcade maxillaireLe maxillaire est l'arcade-guide fonctionnelle, car le plus influencé par les matrices fonc-tionnelles (ventilation, déglutition) et souvent source de verrouillage de la mandibule. La forme générale de l'arcade est évaluée au coup d'œil (ex. Forme en « V », palais ogival). Les largeurs d'arcades antérieure et postérieure sont ensuite mesurées (fig 4-16) :

4-16 Mesure des largeurs antérieure et postérieure sur les deux arcades.

4-17 La symétrie du maxillaire est examinée dans le sens transversal et dans le sens sagittal. Le plan de référence est leraphé médian palatin.Cet examen permet d'évaluer la symétrie transversale et sagittale entre les deux hémiarcades et les-anomalies de déviation de la ligne médiane interincisive par rapport au plan intermaxillaire.

40


• pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure, les points de repère en denture mixte sont les fossettes distales du sillon mésiodistal de la première molaire lactéale ;

• pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure, les points de repère sont l'intersection entre le sillon mésiodistal et le sillon intercuspidien vestibulocentral des premières molaires permanentes.

Pour les valeurs idéales se reporter au tableau (fig 4-18). La rotation molaire supérieure est évaluée (voir fig 3-la). La symétrie du maxillaire est appréciée (fig 4-17).

Examen de l'arcade mandibulaireLa forme d'arcade de départ est déterminée grâce à la charte pentamorphique de Ricketts, en choisissant, parmi les 5 formes d'arcade statistiquement les plus fréquentes, celle qui s'en rapproche le plus (fig 4-19). Elle est choisie à la mandibule, car la moins influençable du point de vue de l'expansion orthopédique.

N e t - D I N C . SUP. L A R G . A N T . L A R G . P O S T .

27 32 41.5

27.5 32.5 42.328 33 43

28.5 33.5 43.829 34 44.5

29.5 34.7 45.330 35.5 46

30.5 36 46.831 36.5 47.5

31.5 37 48.532 37.5 49

32.5 38.2 50

33 39 51

33.5 39.5 51.534 40 52.5

34.5 40.5 53

35 41.2 54

35.5 42 54.536 42.5 55.5

4-18 Dans la première colonne, sont indiquées les différentes valeurs de la somme des diamètres mésiodistaux des 4 incisives supérieures, auxquelles correspondent les largeurs antérieure et postérieure idéales du maxillaire et de la mandibule.La différence entre la valeur mesurée sur moulage et la valeur idéale indique l'insuffisance ou l'excès de croissance transversale de l'arcade par rapport à la valeur idéale (d'après Korkhaus(.

4-19 Choix de la forme d'arcade.

41


4-20 Bruxisme sévère chez un enfant de 9 ans.

La largeur intercanine mandibulaire est mesurée entre la pointe des deux canines :- en denture lactéale (à 5 ans) , la valeur normale est de 23 mm + /- 3 ;

en denture mixte (à 8 ans), la valeur normale est de 25 mm + /- 3 ;- en denture permanente, la valeur normale est de 27,5 mm + /- 0,2.Largeur d'arcade antérieure et postérieure en denture mixte (fig 4-16) :- pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure en denture mixte, les points de

repère sont le sommet de la cuspide vestibulodistale des premières molaires lactéales;- pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure en denture mixte, les points de repère

sont le sommet de la cuspide vestibulocentrale des premières molaires permanentes.Facettes d'usure et bruxisme: les enfants qui utilisent bien leurs dents avec une alimentation suffisamment solide, usent les cuspides de leurs dents qui s'aplatissent. Les facettes d'usure en denture lactéale et mixte, si elles s'inscrivent dans le cycle masticatoire et bilatéralement (trajets fonctionnels) ne doivent pas être considérées obligatoirement comme pathologiques. Un certain degré d'usure est physiologique.Malheureusement, les enfants d'aujourd'hui « n'usent » plus leurs dents (alimentation trop molle). C'est pourquoi des meulages précoces des dents de lait, comme préconisés par Pla-nas, peuvent changer le cours du développement des arcades et des maxillaires. L'usure systématique de toutes les dents doit par contre attirer notre attention. Ce bruxisme précoce est souvent lié à des problèmes psychologiques chez l'enfant (fig 4-20).

Examen des moulages en occlusion d'intercuspidie maximale (01M) : les mou-lages en OIM nous montrent l'engrènement dentaire que le patient utilise habituellement et si cette OIM est stable.Par contre, elle ne nous informe pas sur le système neuromusculaire et les ATM.Les moulages en 01M sont étudiés dans les plans sagittal, vertical et frontal (voir paragraphe sur l'examen clinique de la denture).

Examen des moulages montés sur articulateur en relation centrée du jour: il faut examiner les moulages montés sur articulateur en relation centrée, si, cliniquement, nous constatons un décalage important entre l'OIM et la RC, dans les cas de dissymétries et dans les problèmes d'ATM.

Examen des photos

Portraits de face et de profilSur le portrait de face, on observe plus particulièrement les deux étages constituant la face : l'étage supérieur ou nasal et l'étage inférieur ou labiomentonnier. L'observation porte sur

42

Les éléments du diagnostic

la typologie générale, la symétrie, la hauteur des étages - la hauteur des deux étages de la face doit être égale -, les traits du visage (le nez, le philtrum, les lèvres, la présence d'un sillon labiomentonnier marqué ou non, la forme et le volume du menton).Sur le portrait de profil, on observe les contours du profil et l'esthétique globale, la convexité, le nez, la région sous-nasale et du point A, les relations labiales, le sillon labio-mentonnier et la position du menton dans le profil.

Les diapositivesLes diapositives intrabuccales sont utiles pour compléter le dossier en permettant, à n'im-porte quel moment du traitement, de revoir le stade initial et, en particulier, l'aspect des muqueuses; de noter d'éventuelles anomalies de l'émail (décalcifications, colorations) qui pourraient être mises sur le compte du traitement et reprochées au praticien par la suite. Elles sont prises en occlusion de face, à droite et à gauche, en vue occlusale pour les deux arcades (il existe des miroirs spéciaux qui permettent de voir plus aisément les dents pos-térieures). Ces documents photographiques sont facilement numérisés si l'on dispose d'un appareil numérique.

Examens radiologiquesExamen de la radiographie panoramiqueLa radiographie panoramique doit être pratiquée de façon systématique car elle donne des renseignements indispensables dont les principaux sont les suivants :

• comptage des dents • dents absentes• dents retenues • dents surnuméraires, odontoïdes• encombrement des germes • dents irrécupérables• grosses obturations • obturations canalaires• germes dystopiques • éruption atypique• racines résiduelles • persistance de dents de lait• résorptions radiculaires • croissance radiculaire pathologique• ostéolyse • apex ouverts ou fermés• forme du condyle • direction et forme du col du condyle• densité sinusienne • kystes• déviation de la cloison nasale • obstruction des cornets inférieurs

Examen céphalométrique téléradiographiqueAvant de procéder à l'analyse céphalométrique, il est nécessaire de critiquer le cliché (qua-lité, dédoublements parasites, etc.) par l'examen du « coup d'oeil ». On profite de cette pre-mière vision de la radiographie pour évaluer les principales structures en relation avec la matrice fonctionnelle (fig 4-21).Il faut ensuite procéder à l'analyse céphalométrique qui nécessite d'avoir tracé un certain nombre de structures sur un calque scotché sur la radiographie latérale placée sur un néga-toscope, d'avoir repéré des points qui permettent de tracer des lignes et des plans. Le tracé des structures : on trace le profil cutané et autres tissus mous (langue, voile du palais, pharynx, amygdales, végétations adénoïdes), les pièces osseuses classiques (base du crâne, maxillaire, mandibule, conduit auditif externe, fente ptérygopalatine, orbite, os propres du nez), les premières vertèbres cervicales, les cornets, l'os hyoïde et les dents (fig 4-22).Les points (fig 4-23) : la recherche précise des points sert à tracer des lignes et des plans. Certains sont déterminés par inspection (points anatomiques), d'autres sont construits.

43

4-21 Examen téléradiographique du « coup d'oeil » ou « eye ball ».Vérifier la qualité du cliché, la position dans le craniostat (Ax), les éventuels dédoublements, la colonne cervicale (a), les sinus (b), le nez (c), le sillon labiomentonnier (d), l'os hyoide (e), la position de la langue (f), le couloir respiratoire (g), la denture (h).NB La spirale indique l'ordre de l'évaluation.

Les t r a i t e m e n t s o r t h o d o n t i q u e s p r é c o c e s

4 4

4-22 Tracé des structures.


4-23 Les points._es points déterminés par inspection sont:soit médians:.asion (Na): point le plus antérieur de la suture nasofrontale. asion (Ba): point le plus antérieur du foramen magnum.-Dint A (A): point le plus profond la concavité antérieure du maxillaire, entre l'épine nasale antérieure et les procès alvéolaires.=`JA (en anglais ANS): pointe de l'épine nasale antérieure. NP (PNS(: pointe de l'épine nasale postérieure.=Dgonion (Po): point le plus antérieur de la symphyse.'athion (Gn): situé entre le point le plus antérieur et le plus inférieur de la symphyse.lenton (Me): point le plus inférieur de la symphyse.=m: sur la face antérieure de la symphyse à l'endroit où la concavité devient convexité.soit bilatéraux:Porion (P): point supérieur du conduit auditif osseux externe.Orbital (Or): point le plus inférieur du bord antérieur de l'orbite. Céphalométriquement, il correspond au point de jonction entre l'image durebord externe et du plancher de l'orbite.Ptérygoïdien (Pt): à l'émergence du trou grand rond dans la fosse ptérygopalatine.Les points construits sont:— Xi: c'est le centre d'un rectangle déterminé par des segments de droites passant par les points suivants et parallèles ou perpendiculaires

au plan de Francfort.Ri: Point le plus profond de la concavité antérieure de la branche montante.R2: Point situé en face de R1 sur le bord postérieur de la branche montante.R3: Point le plus déclive de l'échancrure sigmoïde.R4: Point situé en face de R3 sur le bord inférieur de la branche montante.Xi: intersection des diagonales du rectangle formé par les points Ri, R2, R3, R4.Ce point Xi correspond au centre géométrique de la branche montante (au voisinage de l'épine de Spix(.DC: milieu du col du condyle sur la ligne Nasion-Basion

cc: intersection de l'axe facial avec la ligne Nasion-Basion (cf. fig. 4-24).CF: intersection du plan ptérygoïdien et du plan de Francfort (cf. fig. 4-24).

45


4-24 Lignes et plans.La radiographie a été orientée selon le plan horizontal de Francfort:1 Plan de Francfort: Porion-Orbital.2 Plan Vertical Ptérygoïdien: perpendiculaire à Francfort passant par le point ptérygoidien (Pt).3 Plan Basion-Nasion: Base du crâne.4 Plan Facial: Nasion-Pogonion.5 Plan Mandibulaire de Downs: du point Menton au point tangent aux bords inférieur et postérieur de la mandibule.6 Axe Facial: Point Ptérygoidien-Gnathion.7 Plan de la Denture: A-Pogonion.

8 Plan Occlusal de Ricketts: intercuspidation mésiale des premières molaires lactéales et distale des premières molaires définitives.9 Axes des incisives supérieures et inférieures.10 Plan Esthétique: de la pointe du nez à la pointe du menton.Tracés des lignes complémentaires:11 Axe du corps mandibulaire: Xi-Pm.12 Axe condylien: DC-Xi.13 Ligne Épine Nasale Antérieure -Xi.

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Les lignes et les plans (fig 4-24) : un certain nombre de lignes (réunion entre deux points, ex. Nasion-Point A) et de plans (ligne représentant au moins trois points, ex. Plan de Franc-fort) sont tracés. Ils servent à construire la maquette céphalométrique sur laquelle est réa-lisée l'analyse céphalométrique.L'analyse céphalométrique : il en existe un très grand nombre ; nous avons porté notre choix sur l'analyse résumée de Ricketts qui, comme la plupart des analyses, comporte l'examen des bases squelettiques, des rapports dentosquelettiques et du profil (fig 4-25). La synthèse céphalométrique:Le grand mérite de Ricketts est d'avoir introduit des notions de statistique, comme les écarts-types (« standard ou clinical deviations »), comme éléments de comparaison. La vocation de la céphalométrie est de définir des tendances et non pas des valeurs « strictes et figées ». Un autre intérêt de cette analyse est la description de la face qui permet de définir la typo-logie: mésofaciale, brachyfaciale ou dolichofaciale, ce qui aura une conséquence majeure sur le choix thérapeutique (fig 4-26b).À partir de l'analyse céphalométrique, nous pouvons déterminer, en plus de la typologie, le type et le siège du problème (fig 4-26a et 4-26c) :- orthopédique: maxillaire, mandibulaire ou les deux?- orthodontique?- esthétique ?L'évaluation orthopédique doit répondre aux questions suivantes.Est-ce un problème :- antéropostérieur (face neutre, pro ou rétromaxillie, pro ou rétromandibulie) ?- vertical (par excès ou insuffisance) ?- les deux en même temps ?

Pour l'évaluation orthopédique, les facteurs de l'analyse qui répondent à ces questions sont :- dans le sens sagittal : le plan facial, la convexité, la ligne de Mc Namara, les tissus mous,- dans le sens vertical (excès ou insuffisance) : la hauteur faciale inférieure et totale, les

tissus mous du profil.L'évaluation orthodontique détermine:- la position de l'incisive inférieure dans la symphyse et par rapport à la ligne A/Po (dis-

tance en mm et angle),- la distance de la molaire supérieure par rapport à Ptv pour évaluer la possibilité de la

reculer, si nécessaire.

L'évaluation des tissus mous nous informe sur l'harmonie sagittale et'vtticale du visage. La synthèse céphalométrique nous aide à proposer un plan de traiteniérit orthopédique'+ /ouorthodontique.

ConclusionL'analyse résumée de Ricketts est d'un emploi quotidNI -Pri le tldoie`re systématique. Ce n'est pas une analyse « statique ». Elle peut être complétée par les analyses détaillées de profil et de face, par l'analyse des facteurs pronostiques des Classes III, par des adjonc-tions plus récentes portant sur l'incisive inférieure (Mc Horris), l'évaluation orthopédique des maxillaires (triangle de Harvold) et sur le profil. Elle est « dynamique » et elle débouche sur une meilleure compréhension du diagnostic. Cependant, il faudra s'affranchir des chiffres car en être esclave peut amener à des interprétations malencontreuses : la cépha-lométrie n'est pas une science exacte, et l'on peut dire avec Louis Muller : « la céphalomé-trie est un bon serviteur mais un mauvais maître ».

47


4-25 Analyse du squelette, de la denture et du profil.Analyse du squelette1 L'angle de l'axe facial, formé par la ligne Basion-Nasion et l'Axe Facial; mesuré dans le quadrant inféropostérieur, indique la position verticale de la mandibule et le type de « rotation ». Sa valeur moyenne est de 90° ± 3 et ne varie pas avec la croissance. Il peut être affecté par le traitement. Une augmentation signe une direction de croissance de type brachyfacial et inversement, une diminution indique une croissance de type dolichofacial.2 L'angle facial, formé par le Plan de Francfort et le Plan Facial, indique la position antéropostérieure du menton. Sa valeur moyenne est de 87° ± 3 à 9 ans. Il augmente de 1° tous les trois ans pendant la croissance. Au-delà de 90°, il indique une position trop antérieure de la mandibule; en dessous de 84°, il indique une position trop postérieure (par rapport au plan de référence de Francfort).3 L'angle du plan mandibulaire est formé par le Plan Mandibulaire de Downs et le Plan de Francfort. Sa valeur moyenne est de 26° ± 4. Il diminue de 1° tous les trois ans pendant la croissance. C'est un indicateur du sens vertical. Son augmentation marque une typologie dolichofaciale. Inversement, sa diminution indique une tendance brachyfaciale.4 L'angle de la hauteur faciale inférieure est formé par l'axe du Corps Mandibulaire Xi-Pm et la ligne Épine Nasale Antérieure -Xi. C'est l'angle ANS-Xi-Pm. Sa valeur moyenne doit être individualisée en fonction de la typologie, selon la formule suivante: 58 — 0,2 x (valeur de l'axe facial — valeur plan mandibulaire(. Il existe un tableau qui facilite le calcul.Cet angle correspond au « vecteur oral ». Il est stable pendant la croissance, mais peut être modifié par le traitement. Une valeur augmentée indique une typologie à tendance dolichofaciale; une valeur diminuée, une typologie à tendance brachyfaciale.Pour une typologie mésofaciale, elle est de 45° ± 2,5 (avec un axe facial de 90° et un plan mandibulaire de 26°).5 L'angle de la hauteur faciale totale est formé par les lignes Nasion-Basion et Pm-Xi prolongées. Sa valeur moyenne est de 60° ± 3. Au-delà de 63°, tendance à l'augmentation de la hauteur faciale, c'est-à-dire une typologie dolichofaciale. Au-dessous de 57°, tendance à une face courte et une typologie brachyfaciale.6 L'angle de l'arc mandibulaire est l'angle complémentaire entre l'axe condylien et l'axe du corps mandibulaire. Sa valeur moyenne est de 26° ± 4. Elle augmente de 0,5° par an pendant la croissance. Une valeur augmentée signe une rotation mandibulaire antérieure et une diminution, une rotation postérieure.

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7 La convexité, c'est la distance en millimètres* du point A au Plan Facial. Sa valeur moyenne est de + 2 mm ± 2. Elle diminue de 1 millimètre tous les trois ans pendant la croissance.Une augmentation de sa valeur indique un décalage des maxillaires dans le sens de la classe II (valeur positive +) et inversement une convexité négative (—) mettra en évidence une classe Ill squelettique.Ligne de Mc NamaraÀ l'analyse de Ricketts, il est intéressant d'ajouter la ligne de Mc Namara qui est la projection orthogonale du point Nasion par rapport au plan de Francfort. La croissance du maxillaire étant dépendante de la croissance de la base antérieure du crâne, le point A est idéalement situé sur cette ligne (valeur normale: 0 ± 2). Par contre, la mandibule ayant une croissance plus importante, le Pogonion, à l'âge interceptif, doit être en arrière de cette ligne (— 8 mm ± 2) pour finir aussi à l'âge adulte chez l'homme, sur la ligne de Mc Namara.Analyse de la denture et du profil8 Position de l'incisive inférieure par rapport à la ligne A-Po: c'est la distance en millimètres* entre la pointe de l'incisive et la ligne A-Po. Sa valeur moyenne est de + 1 mm ± 2. Si l'incisive dépasse de plus de 3 mm la ligne A-Po, elle est protrusive; si elle est en arrière à plus de —1 mm, elle est rétrusive.9 L'angle de l'axe de l'incisive inférieure: c'est l'angle que forme le grand axe de l'incisive avec la ligne A-Po.Sa valeur moyenne est de 22° ± 4. Cet angle indique la version de l'incisive dans la symphyse.10 Position de la molaire supérieure: c'est la distance, exprimée en millimètres, entre la face distale de la première molaire permanente supérieure et le Plan Vertical Ptérygoïdien. Sa valeur moyenne est de: âge en millimètres (jusqu'à la fin de la croissance) + 3 ± 2. Si la distance est supérieure à la norme, il y aura une possibilité de reculer la molaire; pas ou peu, dans le cas contraire.11 Position de la lèvre inférieure: c'est la distance en millimètres (+ ou —) entre le point le plus protrusif de la lèvre inférieure et la ligne esthétique de Ricketts.Sa valeur moyenne est de — 2 mm ± 2.Le profil devient moins protrusif avec la croissance.

' En céphalométrie, par convention, une distance est notée positive (+) quand l'objet est en avant (à droite) du plan de référence et négatif 1—)

quand il est en arrière.

49

~

Les t ra i temen ts or thodont iques précoces

13°

-13.5

4-26a Analyse céphalométrique du cas de G Cecilia, âgée de 8 ans et 5 mois (voir fig 5-35).

4-26b Détermination du type facial (courbe de Gauss) (d'après Gugino).La typologie est déterminée en analysant les 6 premiers facteurs de l'analyse.Les caractères méso-, dolicho- et brachyfacial suivent le mode de répartition de la courbe des fréquences en forme de cloche (courbe de Gauss(. La tranche comprise entre les deux points d'inflexion de la courbe (de —1 DC (déviation clinique) à + 1 DC) comprend environ 70 % des sujets. Ces sujets considérés mésofaciaux présentent un schéma de croissance favorable et s' i ls nécessitent un traitement orthodontique, celui-ci ne présentera pas de grandes difficultés. Entre + 1 DC et + 2 DC: sujets brachyfaciaux (cas complexes). Au-delà de+ 2 DC: sujets hyperbrachyfaciaux (cas très complexes). Il en est de même pour les sujets dolichofaciaux et hyperdolichofaciaux, au-delà de — 2 DC (cas très complexes).

5 0


4-26c Synthèse céphalométrique de G Cecilia.Conclusions:Classe II, 1 dans une typologie mésofaciale avec une légère tendance dolicofaciale. Légère rotation mandibulaire postérieure. Normomaxillie avec proalvéolie et déficience mandibulaire.Plan de traitement

— déverrouillage transversal par quadhélix;— arc de base inférieur pour ingresser et vestibuler légèrement les incisives mandibulaires;— activateur monobloc de Lautrou;— phase de finition occlusale en denture permanente par appareillage multiattache.

Traitementdes dysmorphoses


Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet qui découle de l'examen clinique, de l'examen des moulages, des photos et de l'étude cépha-lométrique.La démarche pour y arriver est résumée dans le tableau synoptique (fig 5-1).La construction et l'activation des différents appareils, présentés dans ce chapitre sur le traitement des anomalies, sont développées dans le chapitre sur les appareils.

Le concept de déverrouillage

On entend par déverrouillage, l'élimination de tous les blocages, de toutes les contraintes, aussi bien mécaniques que fonctionnelles, sur le maxillaire ou sur la man-dibule.

La levée des verrous a pour objectifs de:

• libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par « remodelage » du maxillaire (arcade-guide), par correction de la rotation molaire et par expansion maxillaire anté-rieure et/ou postérieure ;

• neutraliser les matrices fonctionnelles (ventilation nasale, déglutition normale, équilibre musculaire, posture équilibrée) ;

• libérer les ATM de toutes contraintes compressives pour laisser s'exprimer la potentialité de croissance au niveau condylien ;

• redonner un espace vital plus ample à la langue avec une meilleure possibilité de fonction linguale, et permettre une rééducation plus facile ;

• redonner un diamètre intercanin normal par expansion du prémaxillaire avec des réper-cussions positives sur les résistances nasales et sur le mode de fonctionnement de l'en-veloppe faciale (Talmant) .

Principes du déverrouillage1. Poser un diagnostic et traiter précocement;2. normaliser les fonctions ;3. traiter en premier le sens transversal et le sens vertical;4. placer les dents dans une zone neutre ;5. placer les condyles correctement dans les cavités glénoïdes et obtenir une bonne fonc-

tion articulaire ;6. établir une bonne fonction occlusale;7. avoir une approche médicale holistique.

Traitement des anomalies de Classeet des anomalies communes aux autres classesCe sont des dysmorphoses de type squelettique normal (Classe I) qui peuvent se présenter ou non avec une altération du sens vertical (hypo/hyperdivergent) et du sens transversal, ou une dysharmonie dentomaxillaire.

Anomalies de nombre et de positionAgénésies. Elles sont rares en denture lactéale. Les éléments les plus atteints sont les inci-sives supérieures (unilatéralement ou bilatéralement) suivies des incisives inférieures. Dans la plupart des cas, l'anomalie se répercute aussi sur les dents permanentes de remplacement.

54

5 Traitement des dysmorphoses

55


Si les agénésies sont situées au niveau des incisives latérales de lait et des permanentes, le risque de malocclusion de Classe III augmente.Le traitement sera reporté en denture mixte stable ou en denture permanente par réouver-ture ou fermeture de l'espace.Dents surnuméraires. Les situations de dents surnuméraires, en denture lactéale sont rares et ne nécessitent pas d'extraction.En denture mixte, elles sont généralement localisées au niveau du groupe incisif, provo-quant une déviation de la médiane. Il faut envisager l'extraction de cette dent surnuméraire le plus rapidement possible.Dents incluses. Les inclusions en denture lactéale, sont rarissimes.En denture mixte, l'inclusion d'une incisive permanente peut être due à la présence d'une dent surnuméraire. Le diagnostic se fait radiologiquement. Le traitement est chirurgical: extraction de la dent surnuméraire. Un traitement orthodontique de guidage de la dent incluse sur l'arcade est souvent nécessaire.Ankyloses des dents lactéales. La molaire de lait ne rejoint pas le niveau occlusal des autres dents. L'espace entre la dent et le plan occlusal peut varier de quelques millimètres. Cer-taines restent enfouies dans l'os. Les racines de ces dents sont souvent ankylosées. Les dents permanentes subissent alors un arrêt d'éruption (inclusion) ou une dystopie.Les dents de lait le plus fréquemment concernées, sont : les deuxièmes molaires supérieures suivies des deuxièmes molaires lactéales inférieures, et des premières molaires lactéales supérieures et inférieures.Le diagnostic est clinique et radiologique.Le traitement est chirurgical : extraction, souvent difficile à cause de l'ankylose des racines. Éruptions ectopiques en denture mixte. On parle d'éruption ectopique quand la dent per-manente fait son éruption en dehors de son site naturel.Cette situation se présente souvent à la suite de traumas subis en denture lactéale. Les conséquences peuvent être les suivantes :- perte précoce d'une incisive lactéale avec perte d'espace sur l'arcade;- transmission de la force traumatique sur le germe de la dent permanente correspon-

dante ,- nécrose pulpaire posttraumatique ou soins canalaires de la dent de lait qui modifie le

processus de rhizalyse physiologique (persistance prolongée sur l'arcade) et déviation du trajet d'éruption de la dent permanente.

Ces traumas peuvent aussi provoquer des lésions sur la dent permanente :- dysplasie de l'émail, quand le trauma survient autour de 1 an;- anomalie de forme de la couronne ou de la racine (courbure coronoradiculaire), quand

le trauma survient autour de 3-4 ans.Le trajet d'éruption d'une dent peut être dévié par un odontome. L'orientation défectueuse d'un germe peut entraîner une dysmorphose de la racine au cours de son développement au contact de la corticale (voûte palatine, suture médiane, sinus) .Le traitement consiste à :- maintenir l'espace créé par l'expulsion de la dent;- extraire la dent mortifiée ou dévitalisée pour permettre l'éruption de la dent permanente

correspondante ;- éliminer l'obstacle créé par l'odontome (extraction).

Les encombrementsEn denture lactéale, les encombrements préfigurent déjà un futur encombrement en den-ture permanente.En denture mixte, les encombrements peuvent être divisés en primaires et secondaires. Les primaires sont d'origine génétique, ce sont les dysharmonies dentomaxillaires (DDM).

56

Traitement des dysmorphoses

Les secondaires sont d'origine fonctionnelle : linguoversion des incisives inférieures par succion de la lèvre inférieure ou d'un doigt, perte prématurée d'une dent et caries impor-tantes.

Les encombrements primaires: la dysharmonie dentomaxillaireIl y a dysharmonie dentomaxillaire lorsque la capacité de l'arcade ne correspond pas (par excès ou par défaut) à la somme des diamètres mésiodistaux de toutes les dents. Si la place est insuffisante, il y aura une « macrodontie relative » ; s'il existe des diastèmes, il y aura une « microdontie relative ».Diagnostic précoceEn denture temporaire, bien qu'il n'y ait pas de corrélation entre la taille des dents tempo-raires et celle des dents permanentes, c'est cependant sur les arcades lactéales - qui ne pré-sentent pas de diastèmes - que l'on trouvera plus fréquemment la dysharmonie car les dents permanentes nécessitent davantage de place.En denture mixte, il existe un certain nombre de signes présomptifs :

• biproalvéolie: protrusion dentoalvéolaire des deux arcades sans encombrement;• encombrement des incisives : souvent les incisives inférieures se trouvent en linguoposition. Les

supérieures peuvent se trouver aussi en vestibuloposition, à cause de la migration mésiale des canines permanentes ;

• canines et molaires lactéales de petite taille ;• perte prématurée d'une canine lactéale par rhisalyse durant l'éruption des incisives

encombrées. La ligne médiane inférieure sera déviée du côté de la perte de la canine;• perte prématurée des deux canines de lait : les incisives sont « verticalisées » avec augmentation du

surplomb et/ou du recouvrement ;• récession gingivale de l'incisive la plus vestibulaire;• bosse canine protubérante supérieure ou inférieure due à l'encombrement des secteurs latéraux ;• éruption ectopique des premières molaires permanentes en position mésiale et perte des deuxièmes

molaires de lait. Cela signe le manque de développement de la zone tubérositaire ,• dysharmonie de la dimension des dents (Bolton) ;• formes anormales des dents ;• signes radiologiques sur la téléradiographie :- longueur maxillaire diminuée ;- germes des canines mandibulaires dans la symphyse ;- vestibuloversion des incisives ;• signes radiologiques sur la radiographie panoramique ;- résorption de plusieurs racines lactéales lors de l'évolution d'une seule dent permanente ;- signe de Quintero (incisives en éventail) ;- situation mésiale des germes des canines maxillaires ;- superposition des faces proximales ;- prémolaires ou canines incluses, enclavées ou en position atypique;- résorption des racines de 55 et/ou de 65 par 16 et/ou 26;- alignement vertical des germes des molaires supérieures ;- courbe de Spee exagérée;

diamètre mésiodistal des prémolaires égal ou supérieur à celui des molaires lactéales.Après l'observation des signes cliniques et radiologiques, le diagnostic se fait par l'examen des moulages afin de calculer le manque de place (ou l'excès) pour placer toutes les dents permanentes à venir. Deux paramètres doivent être évalués :

- la mesure du périmètre habitable actuel ou méthode de Nance (fig 5-2),- la mesure du périmètre habitable nécessaire (fig 5-3).

57


5-2 Périmètre habitable actuel. On calcule, en millimètres, la ligne qui suit les points de contact et les bords incisifs de la face mésiale d'une molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé, « au mieux », sans tenir compte des malpositions individuelles. Le plus simple est de faire cette mesure sur moulage au moyen d'un fil de laiton. Ce fil est ensuite mis à plat sur un double décimètre et la valeur trouvée est notée sur une fiche.

5-3 Mesure du périmètre habitable futur nécessaire en denture mixte.Cette mesure s'effectue sur les moulages, à l'aide d'un compas à pointes sèches ou d'un pied à coulisse. On note la somme des diamètres mésiodistaux des 4 incisives inférieures. La somme des diamètres des prémolaires et canines permanentes est estimée à l'aide de tables de prévisions statistiques en fonction des incisives inférieures (Moorrees, Claus & Moyers, Nixon & Oldfather).

Pour calculer la dysharmonie dentomaxillaire, qui peut être positive ou négative, on calcule la différence entre le périmètre futur nécessaire et le périmètre habitable actuel.

Le diagnostic différentiel se fait avec la dysharmonie transitoire qui est un décalage chro-nologique entre « l'âge osseux » et « l'âge dentaire ». L'éruption précoce des dents perma-nentes peut montrer des signes d'encombrement s'il existe un retard de croissance à ce stade. Ces signes peuvent disparaître si la croissance est suffisamment compensatrice.Le diagnostic différentiel se fait également avec les mésiopositions molaires, les anomalies du chemin de fermeture, les endoalvéolies et les vestibuloversions des incisives.

Traitement des dysharmonies dentomaxillaires (DDM)1. DDM faible ou transitoire avec encombrement jusqu'à 4 mm.L'objectif est de veiller à ne perdre aucun espace sur l'arcade. Il faut effectuer les soins conservateurs (obturation, reconstitution de molaire de lait délabrée...).Les extractions sont contre-indiquées.L'espace de dérive mésiale (environ 4 mm), avant la perte de la deuxième molaire de lait, peut être utilisé pour résoudre l'encombrement. Pour le conserver, il est recommandé d'uti-liser un arc lingual passif, en appui contre les incisives, associé ou non à une réduction amélaire interproximale (« stripping ») (fig 5-4 et 5-5).Si cette approche a été choisie, il est important de vérifier le plan terminal:– plan terminal droit: si un arc est utilisé pour maintenir en place les 36 et 46 et éviter

ainsi leur dérive mésiale physiologique, le gain de 4 mm environ de périmètre d'arcade permet de trouver l'espace nécessaire pour le bon alignement des incisives et des canines. Si cela s'avère nécessaire par la suite, une mécanique sera mise en place pour distaler les 16 et 26 et obtenir ainsi une Classe I molaire ;

58

5 Tra i tement des dysmorphoses

5-4 Arc lingual passif, en appui contre les incisives.

c

5-5 Réduction amélaire interproximale(d'après Van der Linden 1990):

a) situation d'encombrement incisifinférieur. Traitement: meuler mésialement

la canine de lait pour corrigerl'encombrement incisif;

b) meuler le bord mésial de la premièremolaire de lait avant l'éruption de la canine

pour permettre son éruption distale;c) meuler mésialement la deuxième

molaire de lait pour permettre l'éruptiondistale de la première prémolaire;

d) l'éruption de la deuxième prémolaire seréalisera correctement en occupant

l'espace de dérive mésiale de la molaire.

– plan terminal à marche distale: maintenir les 36 et 46 signifie que 16 et 26 seront en Classe II. Il faut utiliser la même démarche que dans le cas précédent, à condition qu'il existe de l'espace postérieurement (évaluer la position de la 6 par rapport à PtV) ;

– plan terminal à marche mésiale: dans ce cas, l'évolution des 16 et 26 se fera en Classe I.2. DDM entre 4 et 7 mm.C'est dans cette catégorie que l'éventualité d'extraction se pose. Avant de faire le choix d'extraire ou de ne pas extraire, il .est important de faire :

• un examen clinique soigné avec une attention particulière pour la matrice fonctionnelle;• une étude céphalométrique latérale pour évaluer : 1 la typologie ; 2 la position de l'incisive

inférieure par rapport à A/Pog (val. norm. + 1), – chez le brachyfacial, elle peut être avancée jusqu'à + 3-4 mm –; 3 la position des molaires supérieures par rapport à Ptv (val. norm.: âge + 3 mm ± 2) . Des valeurs plus élevées signifient la possibilité de recu-ler les molaires supérieures (voir fig 4-26) ;

• une évaluation des moulages, pour vérifier la possibilité :– de faire de l'expansion afin de récupérer ainsi du périmètre d'arcade,– de redresser la molaire.

59


La récupération d'espace est réalisée par une expansion de type:

• orthodontique mécanique:– à l'arcade supérieure: un quadhélix (fig 5-6a, 5-6b, 5-6c et 5-6d), un quadhélix-crozat (fig 5-

7a, 5-7b et 5-7c), un appareil amovible d'expansion (voir chapitre sur les appareils) ;– à l'arcade inférieure : un bihélix (fig 5-6 c), un bihélix-crozat s'il est nécessaire d'avan-

cer les incisives (fig 5-8a et 5-8b), arc de base d'avancement des incisives (fig 5-9) ;• orthodontique passive:– par un Frankel (fig 5-10 et 5-34b). Cet appareil éloigne, grâce à des écrans, les forces

centripètes des lèvres et des joues et permet à la langue d'exprimer toute son action conformatrice avec une expansion spontanée de 4-5 mm sur l'arcade alvéolodentaire;

• orthopédique:– par un disjoncteur maxillaire (voir chapitre sur les appareils). Cet appareil est capable de

réaliser jusqu'à 11 mm d'expansion au maxillaire, en activant le verrin de l'avant vers l'arrière;

– un quadhelix avec torque radiculovestibulaire qui permet chez les enfants jeunes de faire aussi une expansion orthopédique.

5-6a Francesco B. Maxillaire en « V » et encombrement incisif supérieur et inférieur.

5-6b Quadhélix pour « reformer » le maxillaire.

5-6c Bihélix pour « reformer» la mandibule. 5-6d Arc de base pour aligner les incisives inférieures. Après l'

alignement, un arc lingual inférieur de contention est posé. Le cas

ne nécessitera pas d'extraction de dents permanentes. Plus le

traitement sera précoce et plus l'adaptation alvéolodentaire,

parodontale et neuromusculaire sera stable.

60

5'n Tra i tement des dysmorphoses

5 -7a Elena F. Encombrement à l'arcade supérieure, 12 et 22 en palatoposition.

5-7c Sectionnel sur forme d'arcade avec un « alastic » (chaînette élastique) entre 11 et 21 pour fermer le diastème.

5 -7b Un quadhélix-crozat d CLd pusé avec des « fouets » appliqués sur 12 et 22.

5-8b Résultat après remodelage mandibulaire.5-8a Bihélix-crozat.

5 -9 Alessia F. Arc de base d'avancement des incisives pour corriger .l'encombrement incisif et recréer l'espace pour la canine.

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5-10 Frankel: expansion passive de l'arcade dentaire (voir fig 5-34b). Les écrans latéraux neutralisent les forces jugales.

3. DDM avec encombrement supérieur à 7-8 mm.Si, après avoir passé en revue tous les moyens pour récupérer l'espace nécessaire à corri-ger l'encombrement, il s'avère impossible de traiter le cas sans extraction, deux options peuvent être prises :

• s'abstenir de traiter en denture mixte; traiter en denture permanente par des extractions de dents permanentes et surtout: éviter de vouloir à tout prix créer de l'espace par de l'ex-pansion. Par contre, en présence d'un articulé inversé latéral ou antérieur, ou tout autre verrouillage, il est recommandé de corriger ces anomalies, même si les extractions devien-nent nécessaires en denture permanente;

• pratiquer, comme préconisé par certains, la méthode des extractions « programmées ou « en série » dont les principes sont les suivants :

- l'avulsion d'une dent temporaire, dont la racine commence à peine sa résorption, provoque un retard d'éruption de la dent permanente sous-jacente;l'avulsion d'une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la moitié per-met une éruption plus précoce de la dent sous-jacente;l'objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines;

- la séquence la plus fréquente de programmation des extractions est: III; IV; 4;- après l'éruption de toutes les dents permanentes, un traitement orthodontique finalisera l'

occlusion.NB. L'extraction des canines de lait doit se faire en même temps, afin d'éviter un décalage des médianes incisives.

Cette approche est indiquée pour un nombre limité de cas :Classe I squelettique avec encombrement important;

- denture mixte avec marche mésiale qui évoluera en Classe I;- surplomb et recouvrement peu importants;

typologie mésofaciale et dolichofaciale;âge autour de 8 ans.

Les inconvénients et les contre-indications sont nombreux:- Classe II squelettique;

Classe III squelettique ;- typologie brachyfaciale;- DDM faible ou transitoire;- agénésies ;

birétroalvéolie (aggravation du profil) ;biproalvéolie (à traiter en denture permanente pour un meilleur ancrage) ;

- la linguoversion des incisives ;l'augmentation de la supraclusion;

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- la diminution de la distance intercanine ;- les problèmes psychologiques liés au nombre d'extractions.

En cas de doute, ne pas extraire, car c'est une démarche irréversible.

Les moyens de gagner de la place sur l'arcade sont indiqués dans la figure 5-11. La DDM par excès de place ne sera traitée qu'en denture adulte.

Contrôle du point A (avancement par masque ou élastique de Classe Ill).

Maintien de l'espace résiduel: 2 mm de chaque côté.

Redressement et dérotation de la molaire: 1 mm de chaque côté.

Expansion canine, molaire (en fonction des paramètres traités dans le chapitre. sur l'examen des moulages).

Avancement de l'incisive: 1 mm d'avancement de l'incisive fait gagner 2 mm.

Réduction amélaire interproximale.

L'extraction d'une prémolaire fait récupérer 7 mm (réservée aux traitements en denture permanente nécessi-

tant des extractions).

5-11 Tableau récapitulatif des moyens de gagner de la place sur l'arcade.

Les encombrements secondairesCe type d'encombrement est d'origine fonctionnelle et peut se présenter dans les situations suivantes:

- réduction du périmètre d'arcade ;- linguoversion des incisives inférieures;- mauvaise séquence de l'exfoliation des dents de lait.

Réduction du périmètre d'arcade. Elle est due à des caries interproximales des dents de lait ou perte par extraction précoce d'une 2e molaire de lait, entraînant généralement un encombrement de la zone moyenne.L'espace des molaires de lait peut être perdu partiellement ou complètement. La première molaire permanente aura tendance à migrer dans l'espace créé par l 'extraction. Prévention et traitementTout de suite après la perte ou l'extraction de la deuxième molaire de lait - si la première molaire permanente est sur l'arcade - il faut maintenir l'espace avec l'un de ces appareils : (voir chapitre 6 sur les appareils) :

- un mainteneur d'espace unilatéral, en butée sur la face distale de la première molaire de lait ,- un mainteneur d'espace bilatéral, en butée contre les incisives;- un arc palatin de Nance pour maintenir l'espace à l'arcade supérieure.

Si les mainteneurs d'espace n'ont pas été placés en temps voulu et que la ou les molaires se sont mésialées dans l'espace d'extraction des deuxièmes molaires de lait, il faut placer des mécaniques pour remettre la molaire à sa place en recréant l'espace pour la deuxième prémolaire par différents appareils.À l'arcade inférieure:

- le « Lip bumper » (fig 5-12a et 5-12b). La pression de la lèvre sur l'appareil permet le redressement des molaires et empêche la pression centripète sur les incisives (voir chapitre sur les appareils) ;

l'appareil amovible avec vérin ou ressort pour distaler la molaire (voir chapitre sur les appareils) ;l'« Arc de base » (« utility arch » = UA), s'il faut, en plus, ingresser ou avancer les inci-

sives inférieures.

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Lès traitements orthodontiques précoces

5-12a Anna C. Encombrement aux arcades supérieure et inférieure. 5-12b Traitement: expansion de l'arcade supérieure par quadhélix

et « lip bumper » de Korn à l'arcade inférieure. Cet appareil permet

d'éloigner les forces centripètes des joues sur l 'arcade dentaire,

permettant ainsi une expansion passive.

À l'arcade supérieure:- la barre transpalatine. C'est un appareil fixé par soudure sur des bagues molaires supé-

rieures ; il peut être aussi démontable. Il permet de distaler une molaire par des activa-tions adéquates (voir chapitre sur les appareils) ;

- l'appareil amovible avec ressorts ou vérins distaleurs (voir chapitre sur les appareils) ;- la force extraorale reste un moyen valable pour distaler les molaires, mais elle nécessite

une bonne coopération de la part du petit patient; elle présente d'autres inconvénients que nous ne mentionnons pas dans ce manuel ;

- le quadhélix (s'il s'avère nécessaire de faire aussi de l'expansion). Cet appareil correctement activé permet de distaler les molaires (voir chapitre sur les appareils pour les activations).

Linguoversion des incisives inférieures. Généralement l'étiologie est fonctionnelle: succion d'un doigt ou de la lèvre inférieure, position de la langue en crochet sur les incisives inférieures.Il est conseillé d'utiliser un « lip bumper » qui va permettre d'alléger les forces centripètes de la lèvre sur les dents et de décourager cette habitude déformante. Un Crozat peut être ajouté pour permettre la vestibuloversion des incisives lingualées.Dans les cas de malposition linguale, les appareils suivants sont indiqués :- « enveloppe linguale nocturne » de Bonnet (ELN) . Cet appareil a pour but de faciliter la

posture linguale normale en la guidant sur les papilles rétroincisives (voir chapitre sur les appareils) ;« régulateur de fonctions » de Frdnkel.

Mauvaise séquence de l'exfoliation des dents de lait. Elle peut provoquer une déviation des lignes médianes. Si cette déviation ne s'accompagne pas d'une déviation des freins, le problème est de type dentaire comme la perte asymétrique d'une canine de lait. La correction de la ligne médiane peut se faire par extraction de la canine controlatérale, en sachant que cela entraîne un rétrécissement de l'arcade dentaire avec diminution du périmètre d'arcade et une augmentation de la supraclusion. Il est conseillé de mettre un arc lingual inférieur avec appui sur les incisives. Cette procédure est réservée aux cas nécessitant des extractions de prémolaires en denture permanente (voir « extractions en série ») .Si le cas peut être traité sans extraction, il est opportun de recréer l'espace par un arc de base d'avancement unilatéral (fig 5-13).

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7


5-13a Luca F. Encombrement incisif. 73 a été expulsée. Certainspréconisent l'extraction de la canine controlatérale. Cet acte

compromet la possibilité de traiter sans extraction en denturepermanente, les incisives se lingualent et le recouvrement

s'accentue. Il est préférable de recréer l'espace, à condition bien sûrqu'il y ait l'indication au traitement non-extractif.

5-13b Arc de base d'avancement des incisives. 5-13c Récupération de l'espace pour 33 et correction de la ligne médiane.

Les diastèmesEn denture lactéale, les diastèmes doivent être considérés positivement.Quand ils sont :

- de 3 mm ou moins, le risque d'encombrement en denture permanente est de 1 sur 2 ;- entre 3 et 6 mm, le risque d'encombrement est de 1 sur 5 ;- avec des diastèmes supérieurs à 6 mm, il est peu probable qu'une dysharmonie dentomaxillaire s'installe.

En denture mixte, les diastèmes sont rares. Quand ils sont présents, il faut en rechercher la cause.

Diastèmes localisésLes causes:

- dents manquantes ;- trouble d'éruption d'une dent permanente à cause d'odontoïdes situés au niveau du bloc incisivocanin supérieur:

une radiographie rétroalvéolaire ou panoramique permettra de poser facilement le diagnostic;

- succion de la lèvre ou d'un doigt. La succion d'un ou de plusieurs doigts peut créer une proversion des dents antérieures accompagnée de diastèmes. Les effets de cette habitude déformante sur les tissus mous et durs dépendent de la fréquence, de la durée et de la force exercée (pour le traitement, voir « La proalvéolie supérieure avec diastèmes ») ; en ce qui concerne le diastème médian interincisif, il est provoqué par la suture inter-maxillaire; il se ferme généralement au moment de l'évolution des incisives latérales et des canines maxillaires, sauf s'il persiste un frein labial hypertrophique.

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L'examen clinique consiste à vérifier:- s'il existe une agénésie des incisives latérales;- s'il existe une hypertrophie du frein labial.

Le diagnostic se fait cliniquement et radiologiquement. La présence d'un frein inséré sur un septum normal en forme de « V », divisant en deux la suture intermaxillaire, doit être enlevé chirurgicalement, et le diastème doit être fermé orthodontiquement.

Diastèmes généralisésLes causes :

- les microdonties (dents trop petites) peuvent créer une dysharmonie dentomaxillaire positive ;

- la posture anormale de la langue (fig 4-5a et 4-5b) s'accompagne souvent de diastèmes et/ou d'une béance antérieure incisive.

Le traitement se fait par rééducation de la langue, et/ou l'emploi de l'enveloppe linguale nocturne (ELN). La présence d'un frein lingual court, avec positionnement bas de la langue, nécessite la frénectomie. Pour redonner une bonne mobilité à la langue, il est conseillé de faire aussi une rééducation de celle-ci.

La proalvéolie supérieure avec diastèmesGénéralement, l'étiologie est à rechercher dans les habitudes déformantes. Ces causes ont un retentissement d'abord au niveau dentoalvéolaire et ensuite au niveau squelettique pro-voquant une proalvéolie maxillaire et une rétroalvéolie mandibulaire. Elles peuvent être associées à une béance antérieure.La correction se fait, de préférence, par une action psychologique douce plutôt que par des moyens coercitifs (grilles, piques anti-langue...) afin de ne pas provoquer ou aggraver des stress ou autres problèmes psychologiques (de plus en plus fréquents dans les familles). Des petits moyens, tels qu'un albuplast autour du pouce ou un gant éponge cousu à la manche de pyjama, peuvent être conseillés; mais pour une bonne réussite de ces procé-dés, il faut avoir su convaincre le patient pour obtenir son accord.Les moyens coercitifs viennent en dernier, après l'échec des thérapeutiques précédentes. Enfin, certains cas très sévères nécessitent un traitement particulier par un psychologue. En denture lactéale, chez les tout-petits, les écrans buccaux de Hinz sont indiqués pour tonifier les lèvres et éviter l'interposition de la lèvre inférieure sous les incisives. L'écran buccal est placé entre les dents et les lèvres (fig 5-14).

5-14 Écran buccal (ou « oral screen ») de Hinz. Il en existe différents modèles.L'écran simple est interposé entre les lèvres et les dents. Il est

utilisé pour aider l'enfant à arrêter de sucer son pouce, de sucerla lèvre inférieure, d'utiliser sa tétine, et à reéduquer sa ventilation

nasale. Celui avec grille est indiqué pour les béances antérieures dues à l'interposition linguale.

66

5 ■ Traitement des dysmorphoses

Un quadhélix avec grille linguale construit sur les 2e molaires lactéales peut être placé pour empêcher le positionnement du doigt entre les arcades.En denture mixte, un certain nombre d'appareils peuvent être utilisés : plaque amovible avec grille (fig 5-15), quadhélix (pour réaliser la correction de la rotation molaire et corriger la forme en « V » du maxillaire), quadhélix avec grille (fig 5-16a, 5-16b et 5-16c). Pour recu-ler les incisives, on utilise un arc de base de rétraction (CUA) (fig 5-17a, 5-17b et 5-17c).

En présence de déglutition atypique, la rééducation myo fonctionnelle est associée au traitement par appareillage.

5-15 Plaque amovible en résine avec grille palatine; son avantageest que la pression du doigt et celle de la langue sont transmises sur

toutes les dents et sur la surface entière du palais; l'inconvénientmajeur est que l'enfant peut l'enlever et que la rééducation

par exercices est plus difficile.

5-16a Giulio P. Béance antérieure importante avec articulé inversé 5-16b Seul un quadhélix avec grille a été utilisé. droit en denture mixte.

5-16c Fermeture de la béance et correction de l'articulé inversé.Une reéducation a été mise en place.

L'avantage de cet appareil est que l'enfant ne pourra pas l'enlever.L'inconvénient est que les forces sont transmises directement sur lesseules dents baguées et peuvent provoquer une mésioversion de ces

dents pour peu que l'appareil reste un certain temps en place.

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5-17a Camilla P Proalvéolie supérieure avec diastèmes. 5-17b Arc de base de rétraction (CUA = « contracting utility arch ») pour reculer les incisives.

5-17c Résultat final.

Les béances ou infragnathies incisivesC'est un manque de développement vertical des procès alvéolaires antérieurs.L'examen des moulages en occlusion montre une infraclusion incisive et l'examen des mou-lages séparés permet de préciser le siège de la lésion.L'étiologie peut être d'origine mécanique ou trophique (structurelle).

Les béances d'origine mécanique

L'origine des béances est à rechercher au niveau des matrices fonctionnelles perturbées : ventilation orale, position basse de la langue et déglutition atypique, succion d'un doigt ou de la sucette.Environ 14 % des enfants au-delà de 3 ans, chez qui persiste l'habitude de sucer le doigt, peuvent potentiellement développer une malocclusion. Au fur et à mesure que passe le temps, le risque augmente progressivement.Les effets nocifs de la succion du pouce ou de la sucette sur le tiroir alvéolodentaire, et plus tard sur le squelette, dépendent de l'intensité, de la durée, et de la typologie faciale. Les conséquences orthodontiques peuvent se manifester sur le plan :

- transversal: maxillaire en forme de « V », articulé inversé, avec parfois latérodéviation fonctionnelle ;

- vertical: béance;- sagittal: augmentation du surplomb, proalvéolie supérieure, rétroalvéolie inférieure en

fonction du. positionnement du pouce.

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5. * Traitement des dysmorphoses

TraitementEn denture lactéaleSi la succion du pouce est arrêtée précocement ou si le problème ventilatoire est transitoire, la béance se ferme spontanément durant le passage de la denture lactéale à la denture mixte. Des écrans buccaux peuvent être utilisés. Le pronostic est généralement bon. Dans les cas plus sévères, un quadhélix avec grille peut être utilisé pour décourager cette habitude.En denture mixte (fig 5-18a, 5-18b et 5-18c).Le traitement est étiologique. Il consiste A:

– éliminer les habitudes déformantes;– redonner à l'enfant la possibilité de ventiler correctement par le nez.

Les appareils suivants sont utilisés :– plaques amovibles avec arc vestibulaire pour reculer les incisives, s'il y a des diastèmes ;– quadhélix, avec éventuellement une grille à langue ;– un arc de base supérieur et/ou inférieur pour égresser les incisives, si elles sont ingressées;– l'« enveloppe linguale nocturne ».

Une rééducation myo fonctionnelle seule, ou après utilisation d'un quadhélix, donne de bons résultats. Nous ne décrirons pas les exercices de rééducation fonctionnelle, nous renvoyons le lecteur à d'autres ouvrages spécialisés.

5-18a Laura M. La patiente consulte pour un problème orthodontique. Elle présente une béance antérieure importante due à la succion du pouce.L'examen général revèle aussi un problème postural (bassin, tension de l'iléo-psoas). L'enfant avait été hospitalisée deux fois pour des « pseudo-appendicites », sans résultat.

5-18b Un traitement ostéopathique a été pratiqué ainsi qu'un traitement orthodontique (problèmes « ascendant » et« descendant »). Mécaniquement un seul quadhélix a été utilisé.

5-18c Résultat: ce travail pluridisciplinaire a permis d'obtenir unrésultat satisfaisant aussi bien du point de vue orthodontique que

général (disparition des douleurs dans la région de la fosse iliaque).Le problème orthopédique au niveau du maxillaire et la béance ont

été corrigés en quelques mois. Le traitement multiattache en denturepermanente sera grandement facilité (simple alignement dentaire).

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Les béances d'origine trophique (structurelles)Ce type de béances se caractérise par une augmentation de la hauteur de l'étage inférieur de la face, due à un excès de développement vertical du squelette osseux (supragnathie) . L'analyse céphalométrique nous renseigne sur le siège et la forme des malformations. Elle correspond à la typologie dolichofaciale de Ricketts, à la « rotation postérieure » de Bjdrk. Un certain nombre d'appareils peuvent être utilisés pour tenter de s'opposer à ce type de croissance défavorable :

- les forces extraorales hautes sont déconseillées, à cause des risques de compression arti-culaire (Ricketts) ;

- appareil amovible avec force extraorale oblique incorporée ;- monobloc, appareil amovible avec une quantité de résine qui remplit et va au-delà de l'

espace libre d'inocclusion pour ralentir le processus d'éruption de la denture postérieure.Le pronostic n'est pas très favorable et les résultats souvent décevants. Ces patients doi-vent être tenus sous surveillance. Les parents doivent être prévenus que la chirurgie peut s'avérer nécessaire en fin de croissance. Les seules actions, qui doivent être envisagées absolument, sont le remodelage des maxillaires et la rééducation des fonctions pour facili-ter le traitement orthodontique et/ou chirurgical en denture permanente.

Les supraclusionsInfragnathieElle se caractérise par une diminution de la hauteur de l'étage inférieur de la face due à une insuffisance du développement vertical. L'analyse céphalométrique nous renseigne sur les signes de typologie brachyfaciale, de « rotation antérieure ». Elle s'accompagne habi-tuellement de supraclusion incisive.Le diagnostic différentiel se fait avec la supraalvéolie incisive qui, si elle est seule, ne pré-sente pas de diminution de la hauteur faciale inférieure.Le pronostic est relativement bon si le traitement est entrepris précocement et si la mus-culature n'est pas trop défavorable ; par contre il est mauvais chez les brachyfaciaux sévères. Le traitement en denture lactéale et en denture mixte se fait avec :

- une plaque palatine avec plan de morsure rétroincisif pour favoriser l'égression des sec-teurs latéraux et éviter l'égression des incisives inférieures (fig 5-19a et 5-19b) ;

- le « Nite-Guide » est un dispositif préformé en plastic souple qui a une action orthopé-dique et orthodontique. Il est porté la nuit, et 1 ou 2 heures par jour. Il est conseillé de l'utiliser durant la phase d'éruption des incisives centrales inférieures.

5-19a Luca B. Supraclusion incisive importante en denture lactéale. L'enfant présente aussi une symptomatologie articulaire (capsulite postérieure) et des problèmes posturaux qui ont été résolus en déverrouillant la mandibule. Un appareil amovible avec vérin d'avancement du groupe incisif et un plan rétroincisif a été utilisé pour permettre l'égression des secteurs latéraux.

5-19b Situation occlusale en denture mixte.

7 0

5 T r a i t e m e n t d e s d y s m o r p h o s e s

Supraalvéolie incisiveCette malformation est caractérisée par une évolution verticale trop importante des procès alvéolaires antérieurs.L'examen des moulages en occlusion montre une supraclusion incisive. L'examen des mou-lages séparés et l'analyse céphalométrique permettent de préciser si une seule ou les deux arcades sont intéressées.Le diagnostic différentiel se fait avec l'infragnathie postérieure, mais il peut y avoir coexis-tence des deux.Le pronostic dépend de la technique utilisée et du traitement étiologique.Il est préférable de reporter le traitement en denture mixte ou permanente.Des appareillages fixes sont préférés : bagues molaires et attachements collés sur les inci-sives avec un arc de base d'ingression sur une arcade ou les deux, en fonction du diagnostic (fig 5-20).

5-20a Michele P. Supraclusion importante. 5-20b Encombrement incisif mandibulaire.

5-20c Quadhélix pour « reformer » le maxillaire. 5-20d Arc de base d'avancement et d'ingression de 11 et 21, suivi d 'un sectionnel sur les 4 incis ives supérieures et arc de base pardessus (en « overlay ») + Arc de base d'avancement des incis ives

inférieures.

5-20e Résultat final.

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Les t ra i tements or thodont iques précoces

Les articulés croisés antérieurs

Articulé croisé antérieur d'une seule ou de deux incisivesLa permanence trop prolongée d'une incisive de lait - traumatisée ou dévitalisée - peut provoquer l'éruption de la dent permanente correspondante en palatoposition.

Traitement- Extraire la dent de lait et utiliser un appareil amovible avec légers plans de surélévation

latéraux et ressorts ou vis d'avancement (fig 5-21a et 5-21b).- Quadhélix sur 55-65, ou les premières molaires permanentes, avec ressort antérieur (

quadhélix-Crozat) (fig 5-22a, 5-22b et 5-22c).- Arc d'avancement incisif (fig 5-23a, 5-23b, et 5-23c).

5-21a Mauro D. Articulé inversé de 11-52-53, dû à la prématurité qui fait glisser la mandibule latéralement.

5-21b Appareil amovible avec plans de surélévation latéraux et ressort pour vestibuler 11.

5-22b Traitement par quadhélix-crozat pour vestibular 21.

5-22a Antonio A. Articulé inversé de 21, vue latérale.

5-22c Résultat. •

72

5 n Traitement des dysmorphoses

5-23a Andrea R Articulé inversé de 11-21.

5-23b Traitement par arc continu en Niti avec stop contre les tubes molaires en avancement.

5-23c Résultat.

Articulé croisé antérieur completLes causes sont recherchées dans l'hypodéveloppement du prémaxillaire souvent dû à des problèmes ventilatoires, ou des prématurités qui font proglisser la mandibule. Dans ces cas, il est nécessaire de rechercher la relation centrée pour vérifier si nous sommes en présence d'une vraie Classe III ou d'un proglissement mandibulaire.

Traitement- Plaque amovible avec plans de surélévation et vérin à trois directions de Bertoni pour avancer

le groupe incisif et faire, si nécessaire, une expansion transversale (voir chapitre sur les appareils).

- Quadhélix-crozat avec éventuellement plan de surélévation latéral pour faciliter le passage des incisives supérieures.

- Masque orthopédique de Delaire, en présence d'une Classe III avec un hypodéveloppement du maxillaire (voir chapitre Classes III) (fig 5-38).

Si un problème transversal est associé, il faut d'abord commencer par une expansion avec un quadhélix, ou un disjoncteur palatin sur gouttière avec des crochets déjà préparés pour la traction orthopédique.Les vraies Classes III squelettiques sont traitées dans le chapitre sur les Classes III.

73'


Les anomalies du sens transversalElles consistent, soit dans des diminutions, soit dans des augmentations du diamètre trans-versal des bases osseuses et/ou des arcades alvéolaires. Elles peuvent ,tre unimaxillaires ou bimaxillaires, symétriques ou non. Il existe une forme particulière d'origine fonction-nelle : la latérodéviation mandibulaire.

Étiologie et formes cliniques

Les formes cliniques les plus fréquemment rencontrées sont au nombre de sept, mais d'autres combinaisons sont possibles (fig 5-24) :

1. Endoalvéolie maxillaire symétrique sans latérodéviation mandibulaire.2. Endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation mandibulaire, quand la réduc-

tion transversale du maxillaire est peu importante.

3. Endoalvéolie maxillaire symétrique associée à une endoalvéolie mandibulaire de com-pensation (seulement en denture mixte avancée).

4. Endognathie maxillaire symétrique avec articulé croisé bilatéral.

5. Endognathie maxillaire symétrique sans articulé croisé, à cause de la compensation den-toalvéolaire mandibulaire (seulement en denture mixte avancée).

L'étiologie de ces cinq formes est à rechercher dans une ventilation orale avec position basse de la langue et une déglutition atypique ; la succion d'un ou plusieurs doigts ; une dysharmonie transversale squelettique génétique entre le maxillaire et la mandibule.

6. Endognathie ou endoalvéolie unilatérale maxillaire (dissymétrique) avec articulé croisé du même côté que la latérodéviation mandibulaire.

L'étiologie relève :- d'une dissymétrie de la base du crâne ;- d'une obstruction nasale unilatérale ;- d'un développement dissymétrique adaptatif du maxillaire, à la suite de prématurités (

incisives latérales et/ou centrales, canines), ou d'un problème postural ascendant. Cette forme est accompagnée d'une latérodéviation mandibulaire.

7. Exognathie mandibulaire (fig 5-25) dont les différents facteurs étiologiques sont:- macrogénie avec et sans macroglossie ;- ventilation orale avec position basse de la langue ;- proglissement mandibulaire (signes de Classe III).

Diagnostic des anomalies du sens transversal

Examen cliniqueL'examen exobuccal montre si l'enfant est un respirateur oral (voir verrouillage fonction-nel et examen clinique). Il peut révéler une déviation du menton en cas de latérodéviation. L'examen endobuccal montre un articulé inversé, uni ou bilatéral, un palais ogival, des procès alvéolodentaires inclinés vers l'intérieur.En présence d'une latérodéviation, il est nécessaire de rechercher la relation centrée.Les lignes médianes, déviées en OIM, se recentrent en relation centrée et la première pré-maturité est facilement décelée. À l'ouverture buccale, les freins se recentrent (voir cha-pitre sur les latérodéviations fonctionnelles mandibulaires).

Examen des moulagesMoulage maxillaire: rechercher la symétrie ou la dissymétrie transversale et l'orientation des procès alvéolodentaires par rapport à la voûte palatine :

- arcade maxillaire étroite et base squelettique maxillaire (voûte palatine) normale ;- voûte palatine étroite dont la largeur est plus petite que la largeur intermolaire ; les élé-

ments dentaires sont en vestibuloversion.74


5-24 Formes cliniquesdes anomalies du sens

transversal.

1 Endoalvéolie maxillaire sans latérodéviation mandibulaire.

2 Endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation fonctionnelle mandibulaire, quand la réduction transversale du maxillaire est peu importante.

3 Endoalvéolie maxillaire symétrique associée à une endoalvéolie mandibulaire de compensation (seulement en denture mixte).

4 Endognathie maxillaire symétrique avec articulé croisé bilatéral.

5 Endognathie maxillaire symétrique sans articulé croisé, à cause de la compensation dentoalvéolaire mandibulaire (seulement en denture mixte avancée).

6 Endognathie ou endoalvéolie unilatérale maxillaire (dissymétrique) avec articulé croisédu même côté que la latérodéviation mandibulaire.

/J


5-25 Exognathie mandibulaire.

Vloulage mandibulaire: rechercher la dissymétrie et l'orientation des procès alvéoloden-aires (exagération de la courbe de Wilson par effet compensatoire).Moulages en 01M: rechercher:- la ou les occlusions inversées ;- le positionnement des freins ;- les facettes d'usure, surtout sur les canines.

Moulages montés sur articulateur: ce montage permet de comparer l'OIM à la relation centrée du jour, d'en évaluer le décalage, de rechercher la première prématurité sur le chemin de fermeture physiologique de vérifier si les freins se recentrent, d'évaluer les plans d'occlusion sagittal et transversal par rapport à un plan de référence crânien, le plan axe charnière/point orbitaire (PAO).

Examens radiologiquesLa téléradiographie frontale et basale est riche en informations et permet d'évaluer:

- les anomalies transversales, aussi bien dentoalvéolaires que squelettiques;- les cavités nasales (obstruction par les cornets), la cloison nasale (déviation) et bien d'

autres informations.

TraitementLe traitement doit être étiologique :

- correction des problèmes de matrice fonctionnelle (ventilation orale, déglutition aty-pique, posture, etc.) ;

- élimination des habitudes déformantes.Le traitement correctif est mécanique ou/et fonctionnel.Traitement en denture lactéaleLes anomalies du sens transversal seront corrigées le plus précocement possible, même en denture lactéale.

L'attitude non interventionniste peut provoquer des conséquences graves : déviation de la croissance normale, dissymétrie mandibulaire et, dans certains cas, problèmes d'ATM avec compensations dentoalvéolaires.

76


Il suffit quelquefois de faire un simple meulage des canines, par exemple, pour résoudre le problème. Elles constituent des prématurités qui font dévier la mandibule en OIM.Dans les autres cas, il faut avoir recours à des appareils pour corriger un articulé croisé uni ou bilatéral.L'un des traitements interceptifs précoces les plus fréquents est l'expansion du maxillaire, à laquelle on associe souvent des appareils auxiliaires pour produire des mouvements den-taires (« lip bumper », arc de base, etc.).

L'expansion du maxillaire, avant l'éruption de la denture permanente, est destinée à aug-menter la largeur basale et le périmètre d'arcade et permettre ainsi l'alignement de la denture permanente avec une adaptation squelettique et neuromusculaire ; ceci perme d'éviter un grand nombre d'extractions.

Appareils utilisés :• plaque amovible avec vérin central, sachant qu'une bonne coopération est nécessaire pour

résoudre en quelques mois le problème (fig 5-26a et 5-26b) ;• quadhélix construit sur bagues (55 et 65) en fil Elgiloy bleu. 032 (fig 5-27).

Le quadhélix (QH), appareil conçu par Ricketts, permet d'obtenir une expansion transver-sale avec des forces plus douces que celles délivrées par les disjoncteurs, tout en ayant une action sur la suture avec une réponse squelettique d'expansion maxillaire, chez les enfants jeunes. Ces forces plus légères sont suffisantes pour faire réagir la suture d'une manière plus physiologique, tout en évitant des lésions muqueuses. Cet appareil est très utilisé, dans la philosophie Bioprogressive, pour le « remodelage » maxillaire suivant le concept de déver-rouillage.Indications du quadhélix :

- correction des occlusions inversées;- correction de la constriction maxillaire (maxillaire en « V ») ;- suppression des contraintes (verrous) sur la denture mandibulaire, les ATM (« postério-

risation » de la mandibule) ;libération des condyles de toute contrainte due à une occlusion d'intercuspidie maxi-male non physiologique (libération de la potentialité de la croissance condylienne inhi-bée par le verrouillage) ;

- expansion antérieure (augmentation du diamètre intercanin) ;- recentrage de la mandibule par élimination de l'obstacle occlusal (prématurité) sur le

chemin de fermeture physiologique;- augmentation du périmètre d'arcade (avec plus de possibilités de traiter sans extraction) ;- correction de l'inclinaison axiale vers l'intérieur des dents postérieures;- correction partielle de la Classe II molaire par correction de la rotation molaire ;- préparation du maxillaire pour le rendre conforme à la mandibule avant toute avancée par

activateur ;- augmentation de l'espace disponible pour la langue afin de faciliter la rééducation fonc-

tionnelle (changement de forme fonction) ;- élimination de l'inhibition de la croissance mandibulaire due à la constriction maxillaire;

mobilisation du système sutural maxillaire avant l'utilisation du masque orthopédique;- soutien du sourire (élimination des zones « noires ») ;- élimination de la succion du pouce;- diminution des résistances nasales. Dans certains cas, l'expansion peut augmenter les capacités

ventilatoires à la suite d'une modification des appuis de l'enveloppe faciale (J. Talmant) ;- prévention des inclusions canines, par modification du prémaxillaire et meilleure orientation

des axes des germes des dents permanentes.

77


5-26a Anna G. Articulé inversé unilatéral gauche. 5-26b Résultat après traitement par plaque amovible d'expansion.

5-27a Francesca P. Articulé inversé latéral droit + bout à bout incisif. 5-27b Correction par quadhélix-crozat.

5-27c Fin de traitement interceptif. 5-27d Même cas 6 ans après.

Traitement en denture mixte• Dans les cas d'endoalvéolie maxillaire symétrique avec et sans latérodéviation mandibulaire,

sont privilégiés:- le quadhélix (fig 5-28) ;- la barre transpalatine ;- les plaques amovibles d'expansion à vérin. Celles-ci seront peu utilisées, à cause du

mauvais contrôle de la rotation molaire et du torque.Ces appareils demandent une bonne coopération de la part du petit patient et des parents. Or, un des principes de l'interception est de demander le moins de coopéra-tion possible ;

— 7 8


5-28a Sara P. Hypodéveloppement transversal du maxillaire + supraclusion incisive.

5-28c Quadhélix ei ajout successif d'un sectionnel de nivellement des incisives supérieures.

5-28b Arcade inférieure en forme de lyre et encombrement incisif important.

5-28d Bihélix-crozat.

5-28f Traitement multiattache en denture permanente pour la finition occlusale.

5-28e Élimination des ressorts antérieurs du crozat maintenu comme contention jusqu'à l'évolution des dents permanentes.

5-28g Vue intrabuccale de profil trois ans après le traitement actif.

7 9


- le Frânkel, régulateur de fonctions, permet une expansion passive. C'est un appareil efficace mais de réalisation technique complexe, assez encombrant, nécessitant une grande coopération.

• Dans les endognathies maxillaires symétriques, l'expansion sera de type orthopédique: disjoncteurs avec et sans gouttière occlusale.Le disjoncteur avec gouttière occlusale empêche l'éruption des dents postérieures et trouve son indication chez les dolichofaciaux avec un axe facial ouvert. Personnellement, nous utilisons rarement les disjoncteurs rapides pour éviter la lacé-ration et l'hémorragie au niveau de la suture. Les forces appliquées (de l'ordre de 4,5 - 9 kg) nous paraissent antiphysiologiques. Il est préférable de faire une disjonc-tion semi-rapide, avec les mêmes résultats ;

- le quadhélix avec activation correcte du torque radiculovestibulaire chez les jeunes patients est efficace.

Ces appareils ont comme objectif la disjonction de la suture palatine médiane.Le maintien de l'appareil en place pendant plusieurs mois (au moins trois) - après l'expansion - permet la réossification de la suture.

Si une compensation dentoalvéolaire, à l'arcade mandibulaire, est survenue, il faut faire une expansion de l'arcade inférieure qui n'est, en réalité, qu'un redressement des dents (décompensation), par une plaque amovible d'expansion de Schwarz ou un bihélix (voir chapitre sur les appareils).NB L'expansion du maxillaire doit être réalisée jusqu'à ce que les cuspides palatines des dents postérosupérieures soient approximativement en correspondance avec les cuspides vestibulaires des dents postéroinférieures, sachant que l'expansion a toujours tendance à récidiver partiellement (concept d'hypercorrection) (fig 5-29).Attention à ne pas aller au-delà: risque d'occlusion « en ciseau », difficile à rattraper.

• Dans les endoalvéolies ou les endognathies unilatérales, traiter le ou les facteurs étiologiques, et utiliser une plaque amovible avec vérin et fendue de manière asymétrique avec volets vestibulaires et lingaux du côté normal.

5-29 L'expansion du maxillaire doit être réalisée jusqu'à ce que les cuspides palatines des dents postérosupérieures soient approximativement en correspondance avec les cuspides vestibulaires des dents postéroinférieures.

80


Dans l'exognathie mandibulaire:

- corriger une ventilation orale avec position basse de la langue;- avancer éventuellement le maxillaire, s'il est en position rétrusive, par un masque orthopédique

de Delaire (fig 5-38).

Les latérodéviations fonctionnellesLes latérodéviations fonctionnelles peuvent avoir comme origine une prématurité sur le chemin de fermeture physiologique qui fait glisser latéralement la mandibule en OIM. Géné-ralement ces prématurités sont localisées, en denture lactéale, au niveau des canines de lait. Ces obstacles occlusaux sont déterminés par une contraction du maxillaire due à la succion d'un doigt, à une ventilation orale, une position basse de la langue, etc.La structure basale squelettique est au départ symétrique. Un événement extérieur déforme d'abord les procès alvéolodentaires et ensuite l'os basal.À l'examen clinique, on constate en OIM des lignes médianes déviées ainsi que les freins. La face, dans sa partie inférieure, semble être dissymétrique. En position de repos mandi-bulaire et en ouverture, les lignes médianes et les freins se recentrent, et la face apparaît symétrique.En OIM, on constate souvent un articulé inversé unilatéral, qui en réalité devient bilatéral en relation centrée (fig 5-30a et 5-30b).Le passage, entre la relation centrée et l'OIM, se réalise par une activité asynchrone de la neuromusculature pour éviter la prématurité. Cette situation non physiologique crée un déséquilibre des muscles masticatoires, qui reliés aux chaînes musculaires posturales, peu-vent provoquer des problèmes localisés à l'appareil manducateur et des problèmes géné-raux posturaux à distance.Il ne faut pas s'étonner de voir des enfants avec de fortes céphalées musculo-tensives qui ne répondent à aucun traitement médical, mais qui se résolvent complètement et définiti-vement par le traitement occlusal.Le déplacement mandibulaire, visualisé par le décalage des freins, ne nous informe pas sur le déplacement des condyles.La même déviation des lignes médianes, par exemple une déviation à droite, peut se mani-fester au niveau du positionnement des condyles de trois manières (fig 5-30a) :

- le condyle gauche descend et le droit remonte ou reste sur place (fig 5-31a) ;- le condyle gauche avance et le droit recule ou reste sur place (fig 5-31b);- les deux condyles font une translation horizontale transversale (fig 5-31c).

Ces différentes situations auront des répercussions articulaires différentes, et, s'agissant d'enfant en croissance, nous aurons aussi des réponses différentes sur la croissance condy-lienne (effet activateur). Il existe un instrument SAM, appelé MPI (indicateur de position mandibulaire) qui permet, à partir d'un montage en articulateur (SAM), d'évaluer le dépla-cement des condyles, de la RC du jour à l'OIM, et dans les trois plans de l'espace.Ces latérodéviations fonctionnelles pourront, si elles ne sont pas précocement interceptées, donner des dissymétries structurelles. Nous aurons ainsi des bases dissymétriques et une musculature conçue pour travailler sur un squelette symétrique. Les procès alvéoloden-taires vont devoir compenser (fig 5-30c).

Traitement étiologique:arrêt des habitudes déformantes;permettre à l'enfant de ventiler par le nez (élimination des obstacles, rééducation) ; meulage des canines de lait ;

- reformage du maxillaire pour permettre le recentrage de la mandibule;- si la latérognathie s'est installée, utiliser une gouttière de recentrage mandibulaire et de

symétrisation, suivie d'une finalisation occlusale par orthodontie (fig 5-30d et 5-30e).

81


5-30a Position mandibulaire en 01M. 5-30b Mandibule en relation centrée.

5-30c Transformation d'une latérodéviation 5-30d Gouttière de recentrageen une

latérognathie. et de symétrisation.

5-30e Harmonisation squelettique et occlusale.

82


5-31 La même déviation des lignes médianes, par exemple à droite (voir fig 5-30a(, peut se manifester au niveau du positionnement des condyles de trois manières, et avec des répercussions articulaires différentes.

R.C. O.I.M.

5-31a Le condyle gauche descend et le droit remonte.

R.C. O.I.M.

Qt?

5-31b Coupe horizontale : le condyle gauche avance et le droit 5-31c Les deux condyles font une translation horizontale transversale. recule.

Les latéropositionnements mandibulaires et les pathologies des ATML'étiologie des latéropositions est à rechercher dans :

- un problème d'incoordination condylodiscale (luxation discale) ;- un problème postural « ascendant »;- un problème ostéopathique crânien.

Luxations discalesL'origine des luxations discales chez l'enfant est souvent traumatique (traumas directs sur une ATM: coup de ballon, coup de coude, etc., ou indirects : traumas sur le menton) . Dans la luxation unilatérale, à cause de la postériorisation du condyle, l'examen clinique révèle une légère déviation du menton et du frein médian mandibulaire du côté luxé, une classe dentaire différente à gauche et à droite (Classe I d'un côté, Classe II du côté luxé; Classe III d'un côté et Classe I du côté luxé; Classe II bilatérale, plus importante du côté luxé) .Une déviation du trajet d'ouverture est observée avec ou sans claquement. L'amplitude de l'ouverture est normale.Le traitement par gouttière orthopédique de repositionnement est conseillé pour « recap-ter » le disque articulaire.Un traitement orthodontique de stabilisation occlusale postorthopédique est nécessaire pour harmoniser l'occlusion, les ATM, la neuromusculature et la posture.

Problèmes posturauxDes problèmes posturaux (asymétrie du bassin, attitudes scoliotiques, problèmes podaux) peuvent avoir des répercussions sur l'appareil stomatognathique par le biais des chaînes


musculaires. Une scoliose de la colonne vertébrale peut donner une « scoliose mandibulaire » de compensation (latérodéviation = laté-rognathie) .Traitement :– traiter le problème postural;– corriger ensuite les effets de la compensation alvéolodentaire ou

squelettique, en remodelant le maxillaire;placer une gouttière orthopédique de symétrisation, si nécessaire (fig 5-32a à 5-32e).

5-32a Mauro T. L'enfant est amené en consultationpour un problème orthodontique. II se plaint de douleurs à l'oreille gauche

et de difficultés à mastiquer des aliments durs (à cause d'une inflammationde la zone bilaminaire = capsulite postérieure(.

5-32b La photo intrabuccale montre un articulé inversé latéral gauche. Plan d'occlusion transversal perturbé (incliné(. Maxillaire contracté transversalement, ligne médiane inférieure déviée à gauche.

5-32c Quadhélix en denture mixte. Dès l'arrivée des dents permanentes, nivellement des arcades supérieure et inférieure. À ce stade, les lignes médianes sont encore déviées.

5-32d Une gouttière de recentrage mandibulaire a été réalisée. Le problème de latéropositionnement mandibulaire était dû à un problème ascendant localisé au niveau du bassin quia été résolu par l'ostéopathe. La normalisation du bassin a permis de terminer le traitement avec succès. Les lignes médianes se sont recentrées.

84

5-32e Vue intrabuccale de profil. Les ATM sont asymptomatiques; plus de douleur; cinématique correcte et résultat stable dans le temps.

5 Ni Traitement des dysmorphoses

Problèmes ostéopathiques crâniensUne lésion en rotation externe de l'os temporal fait reculer la cavité glénoïde du même coté, avec comme conséquence une rétroposition mandibulaire monolatérale. Le traitement consiste à corriger la lésion ostéopathique et à réévaluer ensuite l'occlusion.

Les latérognathies mandibulairesLes latérognathies structurelles peuvent avoir une origine fonctionnelle (évolution d'une latérodéviation), génétique (hypercondylie, hypocondylie) ou acquise (ankylose, maladies auto-immunes, exemple: arthrite rhumatoïde).Le traitement est possible si l'origine est fonctionnelle à condition de les traiter précoce-ment quand il y a encore de grandes potentialités de croissance, en utilisant des gouttières de repositionnement de symétrisation.Les latérognathies génétiques ne devraient pas être traitées orthodontiquement en voulant à tout prix symétriser des arcades dissymétriques, sur des bases elles-mêmes dissymé-triques. Cela peut être préjudiciable pour les muscles, les ATM et la posture.

Diagnostic différentielLe diagnostic différentiel de ces trois différents types d'anomalies est posé après:

- l'examen clinique avec une attention particulière pour les ATM et la posture; la recherche de la relation centrée;

- un montage sur articulateur;- une téléradiographie frontale ou basale pour les latérognathies structurelles.Si une pathologie articulaire est associée, d'autres examens complémentaires seront deman-dés:-, axiographie ;

- imagerie médicale (radiographies transcrâniennes, tomographies, IRM, scanner...).

Traitement des anomalies de Classe Il

La Classe Il, division 1La Classe II, 1 peut se rencontrer avec ou sans décalage des bases osseuses. En fait, c'est un syndrome composé de plusieurs anomalies qui peuvent se voir aussi séparément. Si elles se trouvent réunies dans ce syndrome, elles prennent une importance plus grande. La Classe II, 1 constitue les 3/4 des cas que nous avons à traiter. Elle est donc fréquente et pré-sente des problèmes esthétiques parfois graves, mal tolérés par nos patients.Anomalies :1. prognathie maxillaire,2. proalvéolie maxillaire,3. rétrognathie mandibulaire,4. rétroalvéolie mandibulaire.Prognathie maxillaire ou promaxillie ou prognathie basale ou squelettique (fig 5-33a) Caractéristiques :- région sous-nasale cutanée déformée en avant ;

convexité du profil ;molaires et canines supérieures mésialées ;volume du maxillaire augmenté ;

85


- position antérieure du point A osseux;- distance de la molaire supérieure à PI V augmentée ;- proalvéolie supérieure.

Proalvéolie maxillaire (fig 5-33b)Caractéristiques :

prochéilie supérieure;inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires antérieurs supérieurs ;absence d'augmentation du volume du maxillaire;

- inclinaison des incisives supérieures augmentée sur le plan de Francfort et diminuée sur le plan occlusal.

Il existe une forme avec diastème interincisif et une forme sans diastème.Rétrognathie mandibulaire ou rétromandibulie (fig 5-33c)Caractéristiques :

profil convexe ;- menton en arrière et :

soit une mandibule de taille normale en position postérieure;soit une mandibule réduite en taille avec raccourcissement du corps ou et/ou du ramus ;soit une mandibule réduite en position postérieure;soit une micrognathie mandibulaire congénitale avec glossoptose du nourrisson;

molaires inférieures distalées.Rétroalvéolie mandibulaire (fig 5-33d)Caractéristiques :

- toute l'arcade inférieure est distalée sur la base mandibulaire;- menton bien placé ;- rétrochéilie inférieure;- linguoversion des incisives inférieures.

À ces formes cliniques s'ajoutent les dysmorphoses du sens transversal et du sens vertical. Pour la description de ces formes, se reporter au chapitre sur la Classe I.Compte tenu de la complexité des formes cliniques et des différentes étiologies, il est indis-pensable de faire un diagnostic individualisé précis.

Les deux tiers à peu près, des sujets de Classe II examinés, présentent un maxillaire normalement positionné dans la face (position neutre). 25 % présentent un maxillaire en position rétrusive; certains d'entre eux ont aussi une mandibule rétrusive, à cause de la croissance postérieure de la mandibule. Seulement 10 % présentent un maxillaire protrusif (McNamara, 1984).Combien de forces extraorales, utilisées dans le passé et encore maintenant, continuent à aplatir le profil de nos petits patients, alors que souvent ils s'adressent à nous pour améliorer leur visage !

TraitementLes traitements des anomalies de la Classe II, 1 sont :1. étiologiques;2. orthopédiques;3. fonctionnels;4. orthodontiques.Notre choix thérapeutique va dépendre du diagnostic complet individualisé et des formes cliniques.Les traitements étiologiques corrigent les dysfonctions et les habitudes déformantes. La correction des dysfonctions et des habitudes déformantes est traitée dans le chapitre sur les Classes I.86

5 n Traitement des dysmorphoses

5-33 Formes cliniques des Classes II.

5-33a Prognathie maxillaire. 5-33b Proalvéolie maxillaire.

5-33c Rétrognathie mandibulaire. 5-33d Rétroalvéolie mandibulaire.

0 La prognathie maxillaire (10 % des cas de Classe II) sera traitée de façon à freiner le plus possible la croissance maxillaire dans sa composante horizontale alors que la mandi-bule est laissée libre de toute contrainte et déverrouillée. Cet objectif est réalisé, en den-ture lactéale, par des forces extraorales orthopédiques appliquées 12 heures sur 24, de préférence sur des groupes de dents, par l'intermédiaire de plaques, ou mieux de gout-tières en résine ou thermoformées. La direction de la traction sera combinée, - occipi-tocervicale - afin que l'appareillage amovible ne se décroche pas (ce qu'il ferait si la direction était purement cervicale).Si les molaires supérieures sont évoluées, on placera la force extraorale sur ces dents. Cet appareil est constitué d'un arc facial introduit dans des tubes soudés sur des bagues scellées sur les molaires ; la partie extrabuccale est constituée de deux bras sur lesquels on accroche la traction élastique. L'orientation de la force peut être modifiée en fonction de la typologie :


- typologie brachyfaciale = traction cervicale (basse),- typologie mésiofaciale = traction cervicale combinée,- typologie dolichofaciale traction occipitale (oblique).

La force devra progressivement être augmentée au cours de la première semaine jusqu'à une force d'au moins 500 g de chaque côté.

O La proalvéolie maxillaire sans diastème (la forme avec diastèmes a été vue dans le trai-tement des Classes I).La proalvéolie maxillaire sans diastème nécessite l'emploi d'une force extraorale sur plaque, ou mieux sur gouttière. Si elle est associée à une rétromandibulie, le risque de chute - pouvant provoquer des fractures, voire des expulsions d'incisives -, est accru. Le traitement devra être commencé tôt pour réduire la protrusion et on pourra utiliser aussi un activateur conjointement à une force extraorale, sans chercher à corriger d'em-blée la totalité de la malformation.

O La rétrognathie mandibulaire. Son traitement dépend de la typologie et du type de crois-sance, des malformations associées, de l'importance des lésions et de la gravité des dys-fonctions.Il est nécessaire, dans un premier temps, de déverrouiller la mandibule, de corriger les dysfonctions et de préparer l'arcade maxillaire à recevoir la mandibule dans une posi-tion plus avancée.

Il faut, comme suggéré par McNamara et Gugino, repenser le concept de la correction de Classe II. Souvent, beaucoup de Classes II présentent un gros problème transversal (verrouillage transversal) en plus du problème sagittal et vertical. Le fait de réaliser le déverrouillage transversal permet à la mandibule de se repositionner antérieurement. L'hyperexpansion est même souhaitée, car elle oblige la mandibule à propulser pour permettre une harmonie entre les diamètres transversaux du maxillaire et de la mandi-bule et obtenir des rapports de Classe I. C'est l'inverse de ce qui s'est passé durant le verrouillage.

Il ne faut pas s'étonner qu'une grande Classe II puisse devenir une petite Classe II et quelquefois même une Classe I. Il faut bien préciser que ces effets ne se manifestent pas immédiatement, il faut attendre entre 6-12 mois durant la contention.

Les traitements orthodontiques multiattaches ne sont pas utilisés en denture lactéale et le sont assez rarement en denture mixte. Ils peuvent cependant être parfois utiles pour lever des obstacles (en particulier dans le sens vertical) ou aligner une arcade avant la pose d'un appareillage fonctionnel.On utilise alors le plus souvent « des arcs de base » (dits aussi UA = « utility arch » de Ricketts) en fil carré Elgiloy bleu de section .016 x .016 inch fixés sur des bagues ajustées sur les premières molaires permanentes et sur des attaches collées sur les incisives. On peut aussi y adjoindre des tractions élastiques intermaxillaires pour réduire un surplomb impor-tant dangereux pour les traumatismes.En denture lactéale et au début de la denture mixte, on utilise des dispositifs essentielle-ment destinés à modifier le comportement neuromusculaire et les habitudes déformantes. Ce sont :- les écrans buccaux de Hinz pour muscler les lèvres, empêcher l'interposition linguale.

Il en existe plusieurs types et on peut les utiliser très tôt (fig 5-14) ;- le « position trainer » de Farrell s'utilise un peu plus tard, vers 6-8 ans ; il permet d'édu-

quer la langue et de guider l'éruption des dents permanentes ;- « l'Occluso-Guide » de Bergensen sert aussi de guide d'éruption.Ces différents dispositifs sont portés 3 à 4 heures le jour afin que l'enfant puisse avoir le réflexe de les garder la nuit. Ils sont complétés par des séances d'éducation (déglutition, ventilation...) .

88

5 e Traitement des dysmorphoses

En denture mixte stable, on emploiera les activateurs, après avoir, bien sûr, levé les verrous mécaniques, fonctionnels et psychologiques. Il en existe différents types. Les plus classiques dérivent du « monobloc » de Robin (l'Andresen, le Salters, le Teuscher, le Lautrou) , le régu-lateur de fonction de Frankel (fig 5-34a, 5-34b et 5-34c) et bien d'autres.Les traitements fonctionnels ont pour objectif de modifier la croissance en la stimulant, en la freinant ou en l'orientant. Les moyens employés ne sont pas les mêmes : on utilise le changement de la posture mandibulaire pour modifier le comportement neuromusculaire et les fonctions buccales, ce qui a un retentissement sur la forme.Leur action sagittale porte probablement davantage sur les arcades alvéolodentaires que sur le squelette. Quant à leur action dans le sens vertical, elle dépend pour une grande part

5-34a Michele D. Classe II, 1 avec proalvéolie supérieure importante rétroalvéolie inférieure et gros problèmes myofonctionnels (langue, musculature périorale).

5-34b Un régulateur de fonctions de Frankel a été utilisé.Cet appareil a des effets sur la croissance craniofaciale au niveau du développement des procès alvéolodentaires et squelettique. Les écrans provoquent l'éloignement des lèvres et des joues permettant ainsi l'expansion spontanée des arcades dentaires. Les extensions verticales de ces écrans créent un étirement de la muqueuse alvéolaire et des tensions sur le périoste avec une apposition osseuse sur les bords latéraux des procès alvéolaires. Cet appareil, comme son nom l'indique, normalise, rééduque l'activité des muscles périoraux et jugaux. S'il est construit en propulsion, comme sugéré par McNamara, il aura un effet sur la croissance squelettique (action activateur). Cet appareil est indiqué pour des patients de typologie méso ou brachyfaciale avec fortes perturbations des matrices fonctionnelles (langue, muscles périoraux et jugaux) comme dans le cas présenté.

5-34c Résultat final.

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de la construction et de l'activation que l'on donne : s'il y a une épaisseur suffisante de résine entre les deux arcades, sans meulage des faces occlusales des dents postérieures, il n'y aura pas de modification sensible du sens vertical. Si les faces occlusales des dents pos-térieures sont dégagées, il y aura une égression de ces dents; on pourra alors guider, à l'ar-cade inférieure en particulier, l'évolution des dents des secteurs latéraux et modifier la courbe de Spee. Avec l'égression des dents postérieures, il se produit une « rotation posté-rieure » qui entraîne le menton vers le bas et donc aussi vers l'arrière. L'utilisation des acti-vateurs est favorable dans les typologies méso et brachyfaciales ; elle est contre-indiquée dans les typologies dolichofaciales vraies (avec angle goniaque ouvert), quand il existe une DDM ou des incisives inférieures versées vestibulairement. Il est possible d'associer une force extraorale à un activateur pour en renforcer l'action (fig 5-35a à 5-35i).O La rétroalvéolie mandibulaire

Pour le traitement se reporter au chapitre sur les Classes I.Les cas de Classe II, 1 avec une typologie dolichofaciale importante seront traités plutôt en denture permanente car ils nécessitent souvent des extractions et leur correction est presque toujours difficile, sinon chirurgicale.

5-35a Cecilia G. photo de face montrant la

Classe II, 1 avec proalvéolie supérieure.5-35b Photo ue profil. 5-35c Vue intrabuccale de profil montrant

le surplomb (15 mm), le maxillaire en forme de « V », l'encombrement et la rétroposition des incisives inférieures.

5-35d Vue intrabuccale de face après le traitement interceptif:

le « remodelage » du maxillaire a été réalisé par un quadhélix, les

incisives supérieures ont été légèrement reculées par un arc de

rétraction. À la mandibule, un arc de base a été réalisé. Après le

déverrouillage transversal et vertical, un activateur (monobloc

de Lautrou) a été posé.

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5-35e Photo de face,2 ans plus tard après

un petit traitementmultiattache de

finition occlusale.

5-35g Photo intrabuccale de profil, montrant l'harmonie occlusale et le respect des lois de l'occlusion.

5-35f Photo de profilmontrant l'harmoniesquelettique et des

tissus mous, souhaitprimaire de la

patiente et des netparents.

5-35h Tracé céphalométrique avant traitement (pour l'analyse 5-35i Tracé céphalométrique de fin de traitement complet. céphalométrique se reporter aux fig 4-26a et 4-26c).

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La Classe Il, division 2C'est une anomalie dentosquelettique caractérisée par :- une occlusion distale des secteurs latéraux de l'arcade inférieure par rapport à l'arcade

supérieure ;une supraclusion des incisives supérieures et/ou inférieures ;une version linguale des incisives centrales supérieures ;les latérales et/ou les canines maxillaires en malposition;

- un espace libre d'inocclusion important, avec souvent une interposition linguale latérale; une musculature masticatrice forte;

une mandibule verrouillée postérieurement;un profil concave, le nez long, les lèvres en retrait, le sillon labiomentonnier marqué, l'angle goniaque fermé, l'éminence mentonnière marquée, mais bien placée dans le profil.

Ce syndrome est une véritable entité clinique, presque un diagnostic à lui seul.Cette dysmorphose touche 2 à 3 % de la population générale et 14 % de la population ortho-dontique. Elle est 3 fois plus fréquente chez les filles que chez les garçons.Les caractéristiques typiques de cette dysmorphose ne se manifestent pas encore en den-ture lactéale. C'est pourquoi les enfants ne sont pas amenés précocement en consultation. Langlade et Picaud ont défini deux typologies de Classes II, 2 :- la Classe II, 2 « facile » avec un ramus long et typologie mandibulaire brachyfaciale ;- la Classe II, 2 « difficile » avec ramus court et typologie mandibulaire dolichofaciale.Ces deux types se présentent avec les mêmes caractéristiques dentaires à l'examen des mou-lages, mais avec des caractéristiques morphologiques et céphalométriques tout à fait oppo-sées. Leur traitement est différent.

TraitementLe traitement des cas de Classe II division 2 consiste essentiellement à supprimer les obs-tacles qui verrouillent la mandibule, c'est-à-dire la supraclusion incisive, la palatoversion et l'égression des incisives supérieures. Les extractions sont à éviter, sauf dans des cas (rares) où il existe une DDM importante et une typologie dolichofaciale.Traitement en denture lactéaleLe traitement est habituellement reporté en denture mixte ou permanerte. Néanmoins, on peut utiliser une plaque rétroincisive ou un Nite-Guide (voir « traitement des supraclu-sions »).Traitement en denture mixteLes objectifs consistent à ingresser, vestibufer et torquer les incisives supérieures. Ces mou-vements seront réalisés à l'aide d'un appareillage fixe, partiel à l'arcade supérieure com-portant des bagues sur 16/26, des attaches sur les incisives et un arc d'utilité de Ricketts, comme pour transformer la Classe II, 2 en Classe II, 1. Il sera souvent nécessaire de main-tenir les résultats par une phase de contention avec une plaque de Hawley munie d'un plan plat rétroincisif, afin d'éviter la supraclusion.

E

Traitement des anomalies de Classe Ill

Le proglissement mandibulaireC'est une position trop antérieure de la mandibule dans le massif facial en occlusion d'in-tercuspidie maximale. On l'appelle aussi pseudoprognathie mandibulaire. La mandibule est de taille normale.

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DiagnosticL'examen clinique du profil montre un profil concave, avec un menton et une lèvre infé-rieure déportés en avant. Ces signes diminuent en position de repos.L'examen du chemin de fermeture montre un mouvement de rotation de la mandibule, suivi d'un mouvement de translation qui se produit à partir du premier contact.L'examen des moulages en occlusion met en évidence des incisives en bout à bout ou en articulé inversé et des rapports molaires exagérés (Classe III).L'examen de la téléradiographie de profil et des analyses céphalométriques montre que:

- l'angle de convexité est diminué ou négatif (= concavité) ;- en occlusion d'intercuspidie, l'angle facial est augmenté;- en position de repos, les valeurs sont normales.

Le diagnostic différentiel se fait avec :- la prognathie mandibulaire par l'analyse céphalométrique et par l'impossibilité, dans ce cas, de faire

rétroglisser la mandibule par une manoeuvre manuelle;- la rétrognathie maxillaire par le profil sous-nasal et l'analyse céphalométrique.

Le diagnostic étiologique peut présenter plusieurs facteurs car le proglissement est une ano-malie fonctionnelle du chemin de fermeture qui peut être due à :

- la chute prématurée d'incisives de lait supérieures ;- la linguoversion d'incisives supérieures;- la rétention d'incisives supérieures;- l'éruption précoce d'incisives inférieures ;- des contacts prématurés au niveau des canines, molaires de lait;

on a signalé également des cas de mimique chez le nourrisson;- l'hypertrophie amygdalienne qui oblige l'enfant à proglisser pour dégager le carrefour aéropharyngé.

Le pronostic est favorable, surtout chez le jeune.

TraitementEn denture lactéale: le traitement commence dès que le diagnostic est établi, le plus tôt pos-sible.

• Le meulage des dents de lait selon la méthode de Planas permet de supprimer les obstacles qui favorisent le glissement de la mandibule vers l'avant.

• Une plaque palatine avec, éventuellement, un bandeau vestibulaire d'Eschler, c'est-à-dire qui passe non pas sur les incisives supérieures mais qui appuie doucement sur les faces vestibulaires des incisives mandibulaires. Cette plaque peut être munie d'un plan de morsure latéral pour libérer l'occlusion au début, mais celui-ci est meulé dès que le proglissement commence à être corrigé, quand les incisives supérieures recouvrent légè-rement les incisives inférieures. Cette plaque doit être enlevée pour les repas (fig 5-36a, 5-36b et 5-36c).

• Un quadhélix-Crozat soudé sur bagues ajustées sur les deuxièmes molaires de lait.En denture mixte, le traitement est le même qu'en denture lactéale.Mais on peut aussi ajouter:

• une plaque palatine avec éventuellement un vérin médian ou en éventail sur laquelle on ajoute des ressorts antérieurs pour faciliter la vestibuloversion des incisives (voir chapitre sur les appareils) ;

• un plan incliné en résine scellé sur les incisives inférieures;• un quadhélix sur lequel on soude des ressorts pour vestibuler les incisives supérieures (fig 5-37a à 5-

37e);• un appareillage multiattache partiel pour vestibuler les incisives supérieures dans un premier temps

afin de corriger l'articulé inversé, puis pour obtenir un recouvrement en égressant ensuite les incisives (fig 5-23).

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5-36a Daniela R. Proglissement mandibulaire.

5-36b Traitement par plaque amovible d'avancement incisif avec plans de surélévation latéraux.

5-36c Même cas, 6 ans après le traitement interceptif, (aucun autre traitement n'a été entrepris(.

Dans un grand nombre de cas, il est indispensable de reformer le maxillaire par appareil fixe, genre quadhélix, pour réaliser le torque radiculovestibulaire des molaires, ou par disjoncteur sur gouttière - comme suggéré par McNamara -, qui a une action centripète vers l'arrière. L'ablation des amygdales hypertrophiées est souvent nécessaire si elles obstruent le carrefour aéropharyngé. La rééducation de la ventilation nasale complète le traitement.

Les prognathies mandibulairesLa prognathie est une déformation hypertrophique de la mandibule avec déviation du type morphologique.

Formes Cliniques- Prognathie mandibulaire légère avec articulé inversé incisif, mais faible décalage des

bases squelettiques.- Prognathie mandibulaire secondaire à une rétrognathie maxillaire avec stade plus ou

moins long de proglissement (fig 5-38).Prognathie mandibulaire, avec maxillaire normal, due à une augmentation de volume en tous sens.

- Prognathie mandibulaire avec déformations : obtusisme de l'angle, béance antérieure, supragnathie postérieure.

Toutes les formes peuvent être dissymétriques.

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11


5-37a Serena M. Photo intrabuccale de face montrant l'articulé inversé antérieur et latéral droit ainsi que le décalage des lignes médianes. En relation centrée, les incisives sont en bout à bout, les lignes médianes sont recentrées et l'articulé inversé latéral est corrigé.

5-37b Traitement: Un quadhélix-crozat a été utilisé en denture lactéale. À l'arrivée des incisives définitives, un nouveau quadhélix a été placé pour compléter et ensuite maintenir le sens transversal.

5-37c Photo intrabuccale après traitement interceptif. Un traitement de rééducation a été entrepris.

5-37d Tracé téléradiographique avant le traitemeht, à l'âge 5-37e Tracé téléradiographique à 9 ans et 8 mois;de 6 ans et 8 mois; noter l'hyperlordose de la colonne cervicale. noter la normalisation de la colonne cervicale et de l'os hyoïde.

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L e s t r a i t e m e n t s o r t h o d o n t i q u e s p r é c o c e s

5-38a Françoise G. Articulé inversé dû à une rétromaxillie.

A

5-38b Masque orthopédique postéroantérieur de Delaire.

5-38c Photo intrabuccale après thérapie orthopédique.

DiagnosticL'examen du profil montre un menton et une lèvre inférieure déportés en avant. Le profil est concave.L'examen des moulages en occlusion montre des incisives en bout à bout ou en articulé inversé et des rapports molaires exagérés (Classe III).L'étude de la téléradiographie de profil et des analyses céphalométriques montrent les points suivants :

- angle du plan facial augmenté;angle de convexité négatif (concavité) ;point A souvent en arrière de la ligne de McNamara;ouverture de l'angle goniaque;

- longueur mandibulaire augmentée ;- condyle au-dessus du plan de Francfort.

Le diagnostic différentiel se fait avec le proglissement mandibulaire et la rétrognathie maxil-laire, à l'aide de l'examen clinique, des portraits et de l'analyse céphalométrique. Il faudra aussi éliminer la progénie (hyperdéveloppement de l'éminence mentonnière). Le diagnostic étiologique présente les facteurs suivants :

- génétiques (exemple : la famille des Habsbourg) ;- ventilation buccale avec hypertrophie amygdalienne;- dépression de la langue par pression amygdalienne, bien visible sur la téléradiographie de

profil ;macroglossie ;

- proglissement;- rétrognathie maxillaire libérant trop de croissance mandibulaire ;- troubles hypophysaires (acromégalie) : rares.

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Le pronostic est lié à la forme clinique, à l'âge et au type de croissance. Il est bon pour le proglissement et les formes alvéolaires. Certaines formes vont évoluer de façon défavorable, et la chirurgie sera nécessaire à l'âge adulte.En plus de l'analyse des 11 facteurs de Ricketts, il existe une analyse complémentaire spé-ciale qui étudie 8 facteurs céphalométriques. Cette analyse permet d'évaluer la gravité du pronostic selon l'importance des déviations, mesurées par rapport à la norme (fig 5-39).

5-39 Analyse des facteurscéphamométriques de risque

de classe Ill.

Valeur normale Cl III1. Déflexion crânienne: c'est l'angle formé par le plan de Francfort 270 ± 3 ,

et la ligne Basion-Nasion (angle supéro-antérieur)2. Position de la branche montante: c'est l'angle 76° + 3

entre le plan de Francfort et la ligne CF-Xi r

3. Distance Porion — Fente Ptérygomaxillaire — 39 mm ± 2,2 •

4. Longueur de la base antérieure du crâne: 55 mm ± 2,5 c'est la distance du point Nasion au point cc

5. Convexité: c'est la distance du point A au plan facial + 2 mm ± 2

6. Longueur de la branche horizontale: du point Xi au point Pm 65 mm ± 2,7 r

7. Rapports molaires — 3 mm <— 6 mm

8. Rapports canins — 2 mm <— 5 mm

Les signes d'alerte des Classes III les plus importants sont :1. déflexion crânienne,2. position de la branche montante,3. distance Porion - Fente Ptérygomaxillaire,4. rapports molaires et canins de Classe III.De plus, deux éléments sont pris en considération : la proportion entre la grandeur de la base crânienne antérieure et la longueur du corpus mandibulaire.Une disproportion de ces deux mensurations amène une note aggravante des signes d'alerte. La somme des déviations cliniques (DC) de ces quatre mensurations définit les signes d'alerte:• < 4 DC: traitement orthodontique ou orthopédique possible,• entre 4 et 6 DC: risque de mauvaise évolution,• au-delà de 6 DC: évolution fortement probable vers une thérapeutique chirurgicale.

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5-40e Forme de la mandibule avant traitement.

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5-40f Forme de la mandibule après remodelage par bihélix et alignement par appareillage multiattache.


5-40c Arcade maxillaire sans appareil. 5-40c1 Expansion et remodelage par quadhélix.

5-40b Contraction transversale du maxillaire et de la mandibuie.

r'.

4

5-40a Luigi P Respirateur oral, Classe Ill, typologie fortement dolichofaciale.


TraitementSi la malformation est très sévère, ou si la typologie est très dolichofaciale - avec un angle goniaque ouvert -, il est préférable de ne pas commencer le traitement chez un enfant jeune car on ne parviendra pas à rattraper la croissance. Ce sont des cas qui nécessiteront de la chirurgie en fin de croissance. Il est indispensable de faire une étude céphalométrique pous-sée (voir les facteurs pronostiques de Classe III).Dans le cas contraire, il est conseillé de commencer précocement, si c'est le maxillaire qui est en cause (ce qui est très fréquent). L'objectif est de le développer vers l'avant et en lar-geur. Dans ce but, on peut utiliser en denture lactéale, comme en denture mixte :- les mêmes appareils que pour le proglissement ;- le masque orthopédique de Delaire.

Dans tous les cas, même les plus sévères, il est indispensable de redonner une forme et une taille normale au maxillaire, et éliminer tous les facteurs de risque des Classes III (ventilation buccale, hypertrophie amygdalienne, posture basse de la langue, déglutition atypique avec langue basse) (fig 5-40a à 5-40f).Ricketts a, en outre, conçu une prévision de croissance à long terme pour estimer quelle sera l'évolution squelettique dans le temps

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Les appareils


Les phases de laboratoire, leurs indications et leurs modes d'activation sont décrits pour un certain nombre d'appareils; pour d'autres, de réalisation technique plus complexe, nous ne présentons que l'appareil terminé.

Les appareils d'expansion

QuadhelixC'est un appareil conçu par Ricketts, constitué d'un arc palatin en forme de W avec adjonc-tion de 4 boucles hélicoïdales qui lui confèrent plus d'élasticité.

Phases de laboratoireLe quadhélix est construit en fil Elgiloy bleu .032 inch en denture lactéale, .036 inch en den-ture mixte et permanente. Il peut être fabriqué de deux façons : amovible ou soudé.Le quadhélix amovible peut être confectionné au cabinet et posé directement en bouche dans la même séance.

Pour la réalisation technique, suivre la séquence des photos (fig 6-la à 6-1v).

6-la à 6-1v Séquences de la réalisation technique du quadhélix amovible.

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6 Les appareils

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6 • Les appareils

1O5


6-2a à 6-2d Séquences de la réalisation technique du quadhélix soudé.

Le quadhélix soudé nécessite une étape clinique. Des bagues sur les premières molaires doivent être placées en bouche. Une empreinte en alginate est prise. Les bagues sont enle-vées et replacées dans l'empreinte, en prenant garde à ne pas la déformer. Couler l'em-preinte avec les bagues en place, après avoir mis un peu de cire autour de la partie interne des bagues (fig 6-2a). Le quadhélix est ajusté et soudé aux deux bagues.Seules la réalisation de la partie postérieure avec la boucle et la soudure à la bague sont représentées par photos (fig 6-2b, c, d). La réalisation des boucles antérieures est identique à celle du quadhélix amovible.

Mode d'emploiActivation: Il existe deux manières d'activer le quadhélix avant la pose en bouche :1. La méthode traditionnelle proposée par Ricketts et Gugino : les activations d'expansion

et de rotation distale molaire s'effectuent avec une pince 3 becs (fig 6-3).2. La deuxième méthode, que nous utilisons et qui a été décrite par S. Kholoki (1995), uti-

lise la forme d'arcade choisie grâce à la charte pentamorphique et qui sert de gabarit pour régler le quadhélix (fig 6-4a et 4b, 6-5, 6-6a et 6b, 6-7a et 7b).

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6 m L e s appa r e i l s

6-3 Première méthode d'activation du quadhélix.L'expansion est réalisée en donnant une pliure sur le segment antérieur du quadhélix jusqu'à atteindre une expansion bilatérale d'une demi-dent au niveau molaire (1); la distorotation, par une pliure sur les segments latéraux (2) (d'après Ricketts-Gugino).

6-4a Deuxième méthode d'activation du quadhélix.Placer le gabarit de la forme d'arcade choisie sur le moulage inférieur et marquer par un t ra i t l 'emplacement de la face mésia le des premières molaires. La face mésiale des bagues du quadhélix est placée à 3 mm derrière cette ligne, et les tubes molaires parallèles au plan sagittal médian.

6-4b Pour le quadhélix démontable, placer les segments molaires 8 à 10 mm à l'intérieur du gabarit (cette distance correspond à la largeur palatovestibulaire moyenne d'une première molaire supérieure). Ces segments molaires sont parallélisés par rapport au plan sagittal médian. Cette opération va permettre la correction de la rotation et l'expansion en tenant compte de la forme d'arcade et non empiriquement.

6-5 Schématisation des effets de la parallélisation des segments latéraux dans le sens horizontal.1. Situation des molaires en rotation mésiale. Le quadhélix a été activé sur forme d'arcade; les segments molaires sont

parallèles au plan sagittal médian (information de toe in);2. mise en place d'un des deux segments molaires du quadhélix dans le tube palatin, le segment controlatéral se

trouve en distal de la molaire;3. les deux segments molaires en place vont permettre la dérotation des molaires;4. la mésiorotation des molaires est corrigée.

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6-6a Guadhélix activé et posé sur le moulage.Le remodelage des secteurs latéraux se fait grâce au réglage précis des bras du quadhélix. Ils doivent suivre harmonieusement la forme d'arcade. On donne une pliure au niveau canin pour compenser la différence d'épaisseur entre les secteurs latéraux; les activations successives se feront, si nécessaires, tous les 2 ou 3 rendez-vous, en déposant le quadhélix soudé ou démontable et en le reformant toujours sur la forme d'arcade choisie au départ.

6-6b Quadhélix en place.

6-7a Schématisation de l'action du quadhélix dans le sens transversal (d'après S. Kholoki).a. Position de départ des molaires;b. l'information d'expansion donnée au quadhélix provoquera une vestibuloversion des couronnes (force appliquée à distance du centre de

résistance);c. pour permettre une gression des molaires, il faut donner aussi du torque radiculovestibulaire. Pour ne pas avoir de mouvements parasites d'

extrusion ou d'ingression, la quantité de torque doit être égale des deux côtés.

SITUATIONINITIALE

EXPANSION

CRS~

EXPANSION

TORQUE

6-7b Moyen de vérification de la préactivation du torque. Introduire un rouleau de coton à l'intérieur des deux bagues. S'ils sont parallèles, le torque est égal à zéro, s'ils divergent vers le haut et l'extérieur, le torque est radiculovestibulaire. C'est cette dernière information qu'il faut donner lors de l'expansion ou quand on veut agir orthopédiquement. Ce torque est donné sur la partie soudée à la bague pour le quadhélix soudé, et sur le segment molaire qui s'insère dans le tube palatin, pour le quadhélix démontable; le fil étant replié sur lui-même sert de fil rectangulaire.

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6 Les appareils

6-8 Quadhélix-Crozat. 6-9 Quadhélix avec grille.Le quadhélix peut être transformé en quadhélix-crozat en soudant Une grille en fil .036 est modelée et soudée sur les bras palatins dudeux ressorts antérieurs en Elgiloy .024 inch sur les bras latéraux et quadhélix.en appui sur le cingulum des incisives supérieures.Les ressorts doivent aller jusqu'à la face distale de la canine opposée. Une boucle de compensation, au niveau canin, permet l'activation de ces ressorts auxiliaires pour la vestibuloversion des incisives.

6-10 Bihélix-crozat.

Quadhélix-Crozat (fig 6-8)

Quadhélix avec grille linguale (fig 6-9)Il est possible de souder au quadhélix une grille linguale.

Bihélix

Phases de laboratoire• Couler l'empreinte en alginate contenant les bagues molaires qui ont été ajustées en bouche.

Cette empreinte doit être profonde et reproduire avec précision la zone linguale et le frein lingual.

• L'appareil est construit en fil Elgiloy bleu .036 inch.Sa réalisation est identique à celle du quadhélix soudé sans les boucles antérieures

Bihélix-Crozat (fig 6-10)Le bihélix-crozat diffère du bihélix par ses ressorts antérieurs soudés sur les bras latéraux et qui servent à vestibuloverser les incisives inférieures.

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Indications• Rotation distolinguale des molaires pour obtenir un rapport occlusal correct entre les

molaires supérieures et inférieures.• « Remodelage » du tiroir alvéolodentaire mandibulaire (augmentation de la largeur d'arcade) .• Expansion antérieure par vestibuloversion des incisives.• Ancrage molaire.• Mainteneur d'espace.

ActivationLa préactivation est réalisée sur la forme d'arcade.

– Les ressorts doivent suivre l'arrondi antérieur de la forme de l'arcade à une distance de 3-4 mm, qui correspond à l'épaisseur des incisives et des boîtiers.

– Les tubes vestibulaires des bagues molaires doivent être placés sur la ligne de la forme d'arcade et parallèles au plan sagittal médian.

– Il faut donner du torque physiologique, de 15°-20° sur les molaires, pour éviter de se retrouver en articulé inversé postérieur, à cause du redressement parasite des molaires.

– Il est impératif de donner la même quantité de torque des deux côtés pour éviter les mouvements parasites d'égression et d'ingression.

Les activations s'effectuent tous les deux mois, après dépose de l'appareil, jusqu'à obtention des objectifs posés.

Barre transpalatine (fig 6-11a)

Phases de laboratoireIouler l'empreinte contenant les bagues, ajustées en bouche sur les molaires permanentes.

6-11a Barre transpalatine.L'appareil est construit en fil Elgiloy bleu de diamètre .036 inch, avec une boucle centrale et des bras latéraux qui s'insèrent dans les tubes palatins soudés sur les bagues molaires (barre amovible). Il existe, dans le commerce, des barres palatines déjà préformées, de différentes mesures. Cet appareil peut aussi être soudé sur les bagues molaires.

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6-11b Barre transpalatine. Activations.1. Barre construite passivement.2. Activation pour la correction de la rotation molaire bilatérale:– informations:– « toe-in » (rotation distale palatine) bilatéral;– 1,5 mm d'expansion au total.

Pour la distalisation d'une molaire:– informations:- donner du«toe-in» sur la molaire (rotation distale palatine) du côté

opposé à celle que l'on veut distaler;– ne pas oublier de donner 1,5 mm d'expansion en total.

b Les appareils

Indications et activations• Correction de la rotation molaire bilatérale (fig 6-11b)• Distalisation molaire (fig 6-11b)• Torque molaire :- généralement il faut mettre du torque radiculovestibulaire sur les molaires ;- l'activation se fait au niveau des extrémités.

Pour vérifier la quantité de torque donné, il faut introduire une extrémité dans le tube palatin, l'autre extrémité doit se trouver occlusalement par rapport à son tube palatin et vice-versa.

• L'ancrage vertical s'obtient par la pression de la langue sur la boucle centrale. Si la boucle centrale est orientée vers l'avant, on peut obtenir une inclinaison distale des racines et mésiale des couronnes des molaires sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle. Cette action sur les molaires est utile pour les maintenir droites durant l'ingression incisive produite par l'arc de base.Si la boucle est orientée vers l'arrière, nous aurons une inclinaison distale des couronnes molaires sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle.

Disjoncteur sur bagues (fig 6-12)

Cet appareil est utilisé pour la disjonction de la suture palatine.Il est capable de réaliser une expansion de 11 mm en activant le vérin de l'avant vers l'ar-rière. Chaque 1/4 de tour du vérin produit 1/4 de mm d'expansion transversale. S'il est uti-lisé en disjonction rapide, une surveillance étroite s'impose: on devra faire attention à un éventuel écoulement de sang par le nez, à une diplopie (vision double) passagère provo-quée par une activation trop rapide (rare mais possible), à la douleur et à la sensation de tension à l'arcade supérieure.

Disjoncteur sur gouttière (fig 6-13)

Il se différentie du disjoncteur sur bagues par ses gouttières qui recouvrent les secteurs laté-raux et qui sont collées directement sur les dents (McNamara).

6-12 Disjoncteur sur bagues.Il est construit sur 4 bagues placées sur les deuxièmes molaires de lait et éventuellement sur les canines en denture lactéale et sur les molaires permanentes et les premières molaires de lait reliées par un arc palatin avec des bras soudés à un vérin médian. Noter la clef introduite dans le trou du vérin et le support de protection.

6-13 Disjoncteur sur gouttière.

Il se différentie du disjoncteur sur bagues par ses gouttières qui recouvrent les secteurs latéraux et qui sont collées directement sur les dents (McNamara). Noter que sur cet appareil, des crochets ont été réalisés pour pouvoir accrocher des élastiques sur un masque orthopédique de Delaire.

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Plaques d'expansion supérieures (fig 6-14, 6-15)

6-14 Plaque d'expansion supérieure à un seul vérin.C'est une plaque en résine possédant un arc vestibulaire, des crochets de rétention (crochets d'Adams ou crochets-boules, construits sur les premières molaires) et un vérin, positionné sur la suture palatine, pour la plaque supérieure. Au niveau de la symphyse pour l'inférieure.

6-15 Plaque d'expansion à vérin à trois directions.Cette plaque est utilisée pour faire de l'expansion transversale et pour avancer les incisives supérieures.Dans les articulés inversés antérieurs, il est parfois nécessaire d'ajouter deux plans latéraux de surélévation pour faciliter le passage des incisives.

Mainteneurs d'espaceNous en décrivons deux à l 'arcade mandibulaire (fig 6-16, 6-17) et un à l 'arcade maxi l laire (fig 6-18).

6-16 Le mainteneur d'espace unilatéral.Un arc construit en fil .036 (9/10e de millimètre) est soudé à la bague molaire permanente en butée sur la face distale de la première molaire de lait.

6-18 Arc palatin de Nance.À l'arcade supérieure, le maintien de l'espace est réalisé par un arc

palatin de Nance.Un arc est ajusté et soudé aux deux bagues des molaires

permanentes. Une pastille en résine contre la partie antérieure dupalais permet l'ancrage.

112

6-17 Mainteneur d'espace bilatéral.Un fil .036 (9/10e de millimètre) est ajusté et soudé aux deux bagues des molaires permanentes et en butée contre les incisives.

6 Les appareils

Le Lip Bumper (fig 6-19)

6-19 Lip bumper.

Phases de laboratoireCouler l'empreinte contenant les bagues avec un tube rond soudé vestibulairement, ajus-tées en bouche sur les molaires permanentes.

Construire l'appareil en fil d'acier de diamètre .045 inch.Réaliser une boucle oméga en butée contre le tube molaire (type force extra-orale). Cette boucle sert pour les activations.

- Le fil doit parcourir vestibulairement l'arcade à une distance de 4-5 mm des prémolaires et molaires et de 2 mm au niveau de la zone antérieure.

- La zone antérieure peut être construite avec un écran en résine ou avec un tube souple.

IndicationsGénéralement utilisé à l'arcade mandibulaire, il peut aussi l'être à l'arcade maxillaire pour :

- redresser les molaires, aussi bien distalement que vestibulairement ;- produire une distorotation linguale;- produire une expansion passive de l'arcade dentoalvéolaire, en atténuant la pression des muscles des joues, de la

houppe du menton, de l'orbiculaire des lèvres;- provoquer une ingression molaire, s'il est placé au-dessous du collet de la dent, surtout au niveau des angles de l'

arcade;- maintenir la position de la molaire (mainteneur d'espace).

Les appareils amovibles pour distaler les molaires

Plaque supérieure de Cetlin (fig 6-20a et lob)

C'est un appareil amovible qui sert à distaler une ou les deux molaires supérieures.

Plaque inférieure de Schwarz de distalisation molaire (fig 6-21)

Cette plaque est construite en résine et contient 2 crochets d'Adams sur les premières molaires inférieures. Au niveau de la molaire à distaler, elle est fendue et un vérin permet l'activation de la distalisation (1/4 de tour par semaine).

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6-20a Plaque de Cetlin. Vue latérale.Cet appareil est constitué de:- un écran antérieur construit avec un fil .022 x .028 inch et recouvert

de résine;- un crochet d'Adams sur les IV.

Les appareils fonctionnels

6-20b Plaque de Cetlin. Vue palatine.- Plaque palatine en résine;- un fil en .028 inch contenant une boucle, située en distal de la

moitié des molaires, est noyé dans la résine. Le fil est replié sur lui-même au niveau de la dent;

- les activations se font au niveau de cette boucle.NB En bouche, si on doit distaler les 6 et s'il n'y a pas de place entre la 6 et la V, placer un anneau séparateur entre les deux dents pendant 1 ou 2 jours, pour créer l'espace pour le fil distaleur.

6-21 Plaque inférieure de Schwarz de distalisation molaire. Cette plaque est construite en résine et contient 2 crochets d'Adams sur les premières molaires inférieures. Au niveau de la molaire à distaler, elle est fendue et un vérin permet l'activation de la distalisation (1/4 de tour par semaine).

Régulateur de fonctions de Frankel (fig 6-22a et 22b)

Il existe plusieurs types d'appareils de Frânkel. Nous n'analysons que le plus utilisé : le FR 2.

L'activateur de Lautrou (fig 6-23a et 23b)

C'est un appareil monobloc en résine utilisé dans les rétromandibulies.Le technicien doit recevoir des empreintes prises avec beaucoup de soin, en utilisant un alginate de qualité. Les moulages sont préparés en plâtre dur de bonne stabilité dimen-sionnelle. S'il y a des diastèmes entre les dents, il faut les combler avec de la cire pour faci-liter l'insertion de l'appareil. Toutes ces précautions doivent permettre, au moment de la pose de l'appareil, une insertion des dents dans la résine - la plus parfaite possible - pour recruter, durant l'occlusion, le maximum de propriocepteurs desmodontaux. Le patient doit se sentir d'emblée dans la position de confort.Le laboratoire reçoit un « mordu » en cire préparé en bouche. Son épaisseur dépend de la désocclusion due à la propulsion.Le « mordu » est pris dans une position d'hyperpropulsion submaximale qui se trouve plus en arrière, d'environ deux millimètres, par rapport à la propulsion maximale qui est auto-risée par la laxité ligamentaire.

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6 ■ Les appareils

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6-22a Régulateur de fonctions de Frënkel.Il est constitué des éléments suivants:— deux écrans vestibulaires qui ont pour but d'augmenter l'espace

dynamique oral et favoriser l'éruption dentaire, en empêchant les joues de s'interposer ou de comprimer les surfaces alvéolaires;

— deux écrans labiaux qui ont un effet de support de la lèvre inférieure, et qui permettent de récupérer une jonction correcte des lèvres, en empêchant la succion de la lèvre inférieure et stimulant la contraction de l'orbiculaire;un arc vestibulaire qui transmet aux dents des forces générées par les muscles orofaciaux

6-22b— deux boucles canines qui ont le rôle de stabiliser l'appareil sur le

maxillaire. Dans certains cas, elles sont utilisés pour corriger la position des canines;un arc palatin qui fournit à l'appareil l'ancrage intermaxillaire et lui confère une stabilité postérieurement;un arc inférieur rétroincisif avec des ressorts qui a un effet orthopédique sur la mandibule, car les ressorts poussent sur la muqueuse et donne lieu à un réflexe postural qui maintient la contraction des ptérygoïdens latéraux en stimulant ainsi la croissance des condyles en avant et en bas.

6-23a L'activateur de Lautrou. Vue occlusale.C'est un dispositif constitué d'un monobloc en résine, interposé entre les dents, avec des ailerons de guidage latéraux et un plan incliné inférieur. La résine recouvre vestibulairement le groupe incisif supérieur et le premier tiers du groupe incisif inférieur. La papille rétro-incisive et la zone des rugosités palatines restent libres (sans résine). L'appareil possède des crochets d'Adams construits sur les 16 et 26.

6-23b L'activateur de Lautrou. Vue frontale.Un arc facial (fil de 1,5 mm de section) est placé dans une charnière incisive consti tuée d'un tube de 1,9 mm de section noyé transversalement dans la résine, dans la partie antérieure.

La hauteur de cire, qui correspond ensuite à la résine, est réglée en fonction du recouvrement.L'épaisseur au niveau des incisives doit être de 1 mm.En clinique, le patient est revu tous les mois, le test de propulsion maximale est demandé ainsi que le contrôle de l'OIM. Au bout de 3-4 mois, on doit avoir obtenu une réduction du surplomb ; le test de propulsion maximale est refait. Un rebasage est exécuté en mettant la mandibule en hyperpropulsion submaximale, si nécessaire.

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Enveloppe linguale nocturne de Bonnet (ELN) (fig 6-24a et 24b)

L ' a p p a r e i l f a v o r i s e l a r e m o n t é e a c t i v e , i m m é d i a t e e t s p o n t a n é e , d e l a l a n g u e v e r s l a z o n e des rugos i t é s pa l a t ines .

Traction orthopédique postéroantérieure

Double arc pour le masque de Delaire (fig 6-25)

Les appareils multiattaches

Arc de base de Ricketts et ses variantesL'arc de base, conçu par Ricketts, est réalisé en fil Elgiloy bleu .016 x .016 inch à l'arcade inférieure afin de délivrer des forces légères. Il est construit en .016 x .022 à l 'arcade supé-rieure.

La construction de l'arc est décrite à la figure 6-26a; les informations à la figure 6-26b et la mise en place à la figure 6-26c.

6-24a Enveloppe linguale nocturne de Bonnet(ELN)(vuefrontale). L'ELN est un dispositif actif constitué d'une «coquille» en résine très peu épaisse possédant une ample ouverture au niveau du rafé palatin et de la papille rétroincisive.

6-25 Le double arc d'ancrage du masque de Delaire.Un double arc (palatin et vestibulaire) est soudé sur bagues sur 55-65

(en denture lactéale) ou, plus tard, sur 16-26 (en denture mixte).Cet arc porte des crochets dans la région canine pour supporter desélastiques qui sont reliés aux crochets du masque (voir fig 5-38b).

La force de traction doit être orthopédiqueet le masque doit être porté 12 heures sur 24.

Son action est renforcée lorsqu'il y a, en même temps,un appareil de disjonction palatine.

On peut aussi exercer des tractions sur des gouttières scellées(voir fig 6-13).

6-24b Enveloppe l inguale nocturne de Bonnet (ELN) (vue occlusale(.Il possède des ailerons qui, latéralement, descendent parallèles aux procès alvéolaires sans jamais venir à leur contact; ils forment un plan incliné antérieurement.

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6 Les appareils1

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6-26a L'arc de base: les limites de construction (d'après Ricketts).1. Jambe postérieure contre le tube molaire;2. jambe antérieure, 2 mm en distal du verrou de la latérale (ou au

niveau du point de contact entre la latérale et la canine); la hauteur des jambes antérieures et postérieures ne doit pas être excessives (environ 5 mm);

3. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la pince De la Rosa;4. l'arc de base doit être ajusté sur la forme d'arcade choisie au départ.

6-26b L'arc de base: les informations.1. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la pince De la Rosa;2. l'arc de base doit être ajusté sur la forme d'arcade choisie au départ; 3

évasement des jambes antérieures pour suivre la forme des procès alvéolodentaires et ne pas blesser la gencive.

6-26c L'arc de base: les informations sur sa part ie postérieure.1. «Toe in » (pliure horizontale orientée vers le côté lingual);2. «tip back» (pliure verticale vers le bas) du segment molaire

pour ingresser les incisives. Si l'arc n'est pas replié postérieurement, les incisives vont se vestibuler. Pour l'éviter, il faut bloquer l'arc postérieurement. Cette information de « tip back » va aussi verser distalement la molaire qui doit être stabilisée par un arc lingual, ou, mieux, un sectionnel de stabilisation de la molaire permanente à la première molaire de lait;

3. torque radiculovestibulaire physiologique (d'environ 25°).

6-26d Arc de base en place.La partie distale de l'arc est introduite au niveau du tube gingival molaire, la partie antérieure est solidarisée aux incisives par des ligatures métalliques ou élastiques.

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Les principales fonctions de l'arc de base sont :– ingresser les incisives,– égresser les incisives,– torquer les incisives (déplacements coronoradiculaires),– préparat ion d 'ancrage mola i re (dép lacement rad icu la i re dans la cor t ica le) .I l ex is te des var iantes de l 'arc de base. Nous ne décr ivons que l 'arc de base d 'avancement des incisives inférieures (fig 6-27).

L'arc d'avancement des incisives inférieures en NITI (fig 6-28)

6-27 Arc de base d'avancement des incisives inférieures.Il faut ajouter, sur le pont latéral de l'arc de base, une boucle d'avancement qui peut être progressivement activée.

6-28 Arc d'avancement des incisives mandibulaires en NiTi. C'est un fil continu en NiTi . 016 x .022 sur forme d'arcade du patient. On applique deux stops en mésial des tubes molaires, en veillant à ce que l'arc passe quelques millimètres en avant des attachements collés sur les incisives. Pour qu'il ne blesse pas les joues, on peut ajouter un tube creux en plastique de protection autour des ponts latéraux de l'arc. Le même arc peut être utilisé à l'arcade supérieure.

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Les traitements orthodontiques précoces

Science

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