Gestion et analyse des accidents du travail et des ... · Les conséquences d’un accident du...

65 rue Kepler – BP 239 – 85006 La Roche-sur-Yon cedex – Tél : 02 51 44 50 60 – Fax : 02 51 37 00 66 – www.cdg85.fr – [email protected]

Analyse des accidents du travail et des maladies pr ofessionnelles

OBJECTIFS DE LA SÉQUENCEOBJECTIFS DE LA SÉQUENCEOBJECTIFS DE LA SÉQUENCEOBJECTIFS DE LA SÉQUENCE

o Connaître la procédure à suivre pour analyser un accident du travail.

o Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.

o Savoir construire un arbre des causes simple.

� Les conséquences d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

� Définitions.

� La prévention des accidents et maladies professionnelles.

� Les indicateurs en santé sécurité au travail.

� L’analyse d’accident et la méthode de l’arbre des causes.

� Étude de cas : construction d’un arbre des causes.

� L’Élaboration des mesures de prévention.

� Conclusion

SOMMAIRESOMMAIRESOMMAIRESOMMAIRE

Les conséquences d’un accident du travail ou d’une maladieprofessionnelle sont nombreuses et dramatiques pour l’agent concerné etla collectivité.

� Conséquences humaines : douleurs ; handicaps ; usure physique ;usure mentale ; perte de compétences.

� Conséquences financières : frais liés à l’accident ; désorganisation desservices ; remplacement de l’agent ; défaillance du service public.

� Conséquences juridiques : responsabilités juridiques de la collectivité,de l’employeur et des agents.

� Conséquences sociales : dégradation du climat social ; perte d’emploi;reclassement.

CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T.CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T.CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T.CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T.

L’accidentL’accidentL’accidentL’accident dededede serviceserviceserviceservice : c’est un fait précis ou un événement fortuitprovoquant une lésion corporelle qui doit s’être produit : sur le lieu detravail, sur le temps de travail, à l’occasion de l’exercice des fonctionsde l’agent.

DÉFINITIONSDÉFINITIONSDÉFINITIONSDÉFINITIONS

L’accidentL’accidentL’accidentL’accident dededede trajettrajettrajettrajet : c’est également un accident de service, survenu àun agent pendant le trajet d’aller ou de retour entre la résidenceprincipale et le lieu de travail.


LaLaLaLa maladiemaladiemaladiemaladie professionnelleprofessionnelleprofessionnelleprofessionnelle : c’est la conséquence directe del’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique.Elle résulte des conditions dans lesquelles l’agent exerce son activitéprofessionnelle.


� DangerDangerDangerDanger ouououou phénomènephénomènephénomènephénomène dangereuxdangereuxdangereuxdangereux : source potentielle dedommage.

� SituationSituationSituationSituation dangereusedangereusedangereusedangereuse : situation dans laquelle un individu est exposéà un danger.

� ÉlémentÉlémentÉlémentÉlément déclenchantdéclenchantdéclenchantdéclenchant : évènement faisant basculer la situationdangereuse en événement accidentel.

� DommageDommageDommageDommage : préjudice subi par une ou plusieurs personnes.

LA PRÉVENTIONLA PRÉVENTIONLA PRÉVENTIONLA PRÉVENTION

DommageDommageDommageDommage

Danger : lame Danger : lame Danger : lame Danger : lame tranchantetranchantetranchantetranchante

Situation Situation Situation Situation dangereusedangereusedangereusedangereuse

Évènement Évènement Évènement Évènement déclenchantdéclenchantdéclenchantdéclenchant

IndividuIndividuIndividuIndividu

Pour qu’un accident survienne, l’ensemble des paramètres évoquésprécédemment doivent être réunis.

L’analyse des accidents du travail doit permettre de mettre en place desactions de prévention ou de protection visant à supprimer ou réduireles conséquences de l’accident :

PRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTION

� ActionsActionsActionsActions dededede préventionspréventionspréventionspréventions : elles interviennent en amont de l’élémentdéclencheur (avant l’accident pour éviter qu’il ne se produise).

Armoire électrique fermée à clé ; habilitation du personnel au risqueélectrique ; signalisation des travaux…

� ActionsActionsActionsActions dededede protectionprotectionprotectionprotection : elles interviennent pendant l’accident (aprèsl’élément déclencheur pour supprimer ou limiter les dommages)

Protection par disjoncteur différentiel ; gants isolants ; écran de protection

� ActionsActionsActionsActions dededede prévisionsprévisionsprévisionsprévisions : Elles interviennent après l’accident pour limiterles lésions sur les agents.

Achat d’un défibrillateur ; formation du personnel aux premiers secours ;organisation des secours.

PRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTION

Pour mesurer l’évolution des accidents du travail et des maladiesprofessionnelles, des indicateurs peuvent être utilisés :

� TauxTauxTauxTaux dededede fréquencefréquencefréquencefréquence = nombre d’accidents avec arrêt / nombred’heures travaillées x 1 000 000.

Il indique le taux de fréquence avec lequel les accidents surviennentdans la collectivité.

� IndiceIndiceIndiceIndice dededede fréquencefréquencefréquencefréquence = nombre d’accidents avec arrêt / nombresd’agents x 1 000.

Il indique l’indice de fréquence avec lequel les accidents surviennentdans la collectivité.

LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAILTRAVAILTRAVAILTRAVAIL

� Taux de gravité Taux de gravité Taux de gravité Taux de gravité = nombre de jours d’arrêt / nombre d’heures travaillées x 1 000

Il indique le taux de gravité des accidents en fonction du nombre de jours d’arrêt.

� Indice de gravité Indice de gravité Indice de gravité Indice de gravité = somme de taux d’incapacité permanente / nombres d’heures travaillées x 1 000 000

Il indique la somme des taux d’incapacité permanente en fonction du nombre d’heures travaillées.

LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAILTRAVAILTRAVAILTRAVAIL

L’ANALYSE D’ACCIDENTL’ANALYSE D’ACCIDENTL’ANALYSE D’ACCIDENTL’ANALYSE D’ACCIDENT

o L’analyse d’accident est une analyse a posteriori puisqu’elle intervient lors de la survenue d’un accident, incident ou d’une maladie professionnelle.

o Son objectif est de déterminer les causes d’accident et de décider desmesures à adopter pour réduire ou supprimer le ou les risques enquestion.


L’enquête L’enquête L’enquête L’enquête :

o Le but de l’enquête est de recueillir et d’analyser les faits correspondantsaux éléments d’une situation de travail qui ont mené à l’accident.

o Pour être efficace, l’enquête doit répondre à une méthodologie précise etobjective : ilililil nenenene s’agits’agits’agits’agit paspaspaspas dededede déterminerdéterminerdéterminerdéterminer lesleslesles fautesfautesfautesfautes etetetet lesleslesles responsabilitésresponsabilitésresponsabilitésresponsabilitésdes impliqués, mais bien de proposer des actions de prévention.

o Les enquêtes doivent êtres réalisées à minima par l’employeur etl’assistant de prévention. Les membres du C.H.S.C.T. peuvent égalementêtre associés.


Les différentes phases de l’analyse d’accident Les différentes phases de l’analyse d’accident Les différentes phases de l’analyse d’accident Les différentes phases de l’analyse d’accident :

1. Le recueil des faits2. L’analyse des faits3. L’élaboration des mesures de prévention4. La mise en place et le suivi des mesures


1. Le recueil des faits1. Le recueil des faits1. Le recueil des faits1. Le recueil des faits:

Il permet de collecter tous les éléments liés directement ou indirectement à l’enquête :

� L’observation des lieux de l’accident� Les photos ou croquis� L’entrevue avec les témoins ou impliqués� La consultation des rapports (rapport d’accident) ou des registres



Méthode I / TA / MA / MI :

IIIIndividu :Qui a été blessé ?Qui effectuait le travail ?Qualification – formation ?Capacités physiques ?

TTTTâche :Que faisait la victime et comment le faisait-elle ?A quel rythme ?Que faisaient les personnes à proximité et celles impliquées dans la même tâche ?

MMMMatériel :Quel était le matériel utilisé ?État du matériel ?Le matériel était-il contrôlé ? Quand et par qui ?Les équipements et les dispositifs de sécurité fonctionnent-ils ?

MMMMilieu :A quel endroit l’accident s’est-il produit ?Le poste de travail était-il encombré ?Ambiances de l’environnement de travail : bruit ; températures ; éclairage



FAIT OU OPINION :

� Un fait est un élément concret, précis, observable et objectif : « il fait30°C » ; « La voiture roule à 90 km/h ».

� Une opinion (jugement) est le point de vue d’une personne qui interprèteles faits à partir de son propre cadre de référence : « le travail est malorganisé » ; « l’atelier est trop petit ».

La présence d’opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de La présence d’opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de La présence d’opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de La présence d’opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de l’analyse d’accident.l’analyse d’accident.l’analyse d’accident.l’analyse d’accident.Pour garantir l’objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.Pour garantir l’objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.Pour garantir l’objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.Pour garantir l’objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.


2222. L’analyse des faits . L’analyse des faits . L’analyse des faits . L’analyse des faits :

Deux méthodes :• L’arbre des causes• Le diagramme d'Ishikawa (méthodes des 5 M)

L’arbre des causes L’arbre des causes L’arbre des causes L’arbre des causes : � Il se construit à partir du fait ultime : « Marc s’est entaillé la main

droite ».� Il faut ensuite se poser les questions suivantes dans l’ordre : Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?Est-ce nécessaire ?Est-ce suffisant ?


2. L’analyse des faits 2. L’analyse des faits 2. L’analyse des faits 2. L’analyse des faits :

L’arbre des causes L’arbre des causes L’arbre des causes L’arbre des causes : Se poser systématiquement, pour chaque fait recueilli, les questions suivantes :

Quelle Quelle Quelle Quelle est la cause de ce fait ?est la cause de ce fait ?est la cause de ce fait ?est la cause de ce fait ?A A A A tttt----elle été nécessaire à la production de ce fait ?elle été nécessaire à la production de ce fait ?elle été nécessaire à la production de ce fait ?elle été nécessaire à la production de ce fait ?AAAA tttt----elleelleelleelle étéétéétéété suffisante,suffisante,suffisante,suffisante, c’estc’estc’estc’est----àààà----diredirediredire n’yn’yn’yn’y aaaa tttt----ilililil paspaspaspas eueueueu d’autresd’autresd’autresd’autres causescausescausescauses elleselleselleselles----mêmesmêmesmêmesmêmes nécessairesnécessairesnécessairesnécessaires ????…………



Fait ultimeFait ultimeFait ultimeFait ultime

Qu’Qu’Qu’Qu’aaaa----tttt----ilililil fallu pour que Pierre se fracture la cheville ?fallu pour que Pierre se fracture la cheville ?fallu pour que Pierre se fracture la cheville ?fallu pour que Pierre se fracture la cheville ?Que Pierre trébuche sur les outils au sol



Qu’aQu’aQu’aQu’a----t ’t ’t ’t ’----il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol ?il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol ?il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol ?il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol ?Que Pierre entre dans la pièce A pour récupérer le fax.EstEstEstEst----ce nécessaire ?ce nécessaire ?ce nécessaire ?ce nécessaire ?Oui, si Pierre ne rentre pas dans la pièce, il ne trébuche pas sur les outils au sol.EstEstEstEst----ce suffisant ?ce suffisant ?ce suffisant ?ce suffisant ?Non, les outils de Fabrice était également au sol.



Il convient ensuite de vérifier si les faits positionnés dans le graphique ontréellement participé à la survenue de l’accident : pour cela, il suffit desupprimer l’un des faits, ce qui doit rendre l’accident impossible.



Les types de liaisons dans l’arbre des causes :

� Les enchainements : un seul fait a été causé par un seul antécédent.

Paul s’électrise

La main de Paul touche la pièce

nue sous tension



� Les conjonctions : un seul fait a été causé par un plusieursantécédents.

L’ouvrier glisse

L’ouvrier se déplace

Une flaque d’huile au sol



� Les disjonctions : plusieurs faits ont en commun un seul et mêmeantécédent.

Marc n’a pas de gants

Marc arrive en retard

Marc n’a pas de casque



Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) : Après avoir listé les faits, ceux-ci sont regroupés dans différentes catégories :

� Main d’œuvre : caractéristiques individuelles (formation, âge, sexe…)� Milieu : environnement, facteurs d’ambiance� Méthode : tâches exécutées, résultats recherchés ou obtenus� Matières : matériel en cause, équipements, agrès� Moyens : organisation, procédure



Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) :

Les faits sont ensuite étudiés séparément pour remonter jusqu’à la causeracine.

Une fois que les causes probables de l’accident sont répertoriées, desmesures de prévention vont pouvoir être proposées.

ÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUS----GROUPEGROUPEGROUPEGROUPE

A partir du compte-rendu d’accident suivant :

Incendie au poste de travail :

« L’accident s’est passé au niveau d’un poste de contrôle. Dans cet espace, il estinterdit de fumer (d’ailleurs, il n’y a pas de cendrier) et le bureau de notre MonsieurMartin (MM), opérateur sur ce poste, était en désordre.M.M. fait une pause et allume une cigarette. Il jette des papiers dans la poubelle àcôté du bureau. Au même moment, il aperçoit le chef d’équipe qui arrive et jetteprécipitamment sa cigarette dans la poubelle. La cigarette n’est pas éteinte et lapoubelle prend feu immédiatement.C’est alors qu’il s’aperçoit qu’il a malencontreusement jeté son chèque de paie dansla poubelle et que celui-ci est en train de brûler aussi.Il se précipite pour le récupérer et se brûle la main. »

- Listez les faits,- Construisez l’arbre des causes.

ÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUSÉTUDE DE CAS EN SOUS----GROUPE : GROUPE : GROUPE : GROUPE : CORRECTIONCORRECTIONCORRECTIONCORRECTION

Liste des faits :

- Il est interdit de fumer- Il aperçoit le chef d’équipe- La cigarette n’est pas éteinte- Il jette précipitamment sa cigarette- Il n’y a pas de cendrier- La poubelle prend feu- M.M. se brûle la main- Il met la main dans la poubelle- Il y a des papiers dans la poubelle- Il veut récupérer son chèque


L’arbre des causes :



L’accident RICHARD :

� Victime : Monsieur RICHARD – 20 ans

� Qualification professionnelle : Manœuvre spécialisé

� Lésions et conséquences : Fracture du rocher ayant entraîné le décès

� Employeur : Entreprise de salaisons

� Accident : 28/12/1999 à 10h30

� Lieu : Combles au dessus du local expéditions



L’accident RICHARD :

La victime était occupée occasionnellement à gerber des cartons d’emballage dansle grenier central où il y a un plancher robuste ceinturé de murs de maçonneriehauts de 1,50 m.Afin de récupérer quelques cartons qui étaient entreposés de l’autre côté du mur, MrRICHARD a tenté de marcher sur un faux-plafond placé sous la soupente.Ce faux-plafond était peu solide.Il était en effet composé de plaques de polystyrène expansé posées sur unquadrillage léger de fers profilés en T, et suspendu à la charpente par des fils de fer.Le plafond s’est enfoncé sous le poids de la victime qui, passant au travers d’uneplaque, est tombée d’une hauteur de 4 mètres.Dans sa chute, Mr RICHARD a accroché d’une jambe un câble électrique, ce qui l’afait basculer à la renverse, tête en bas.

- Listez les faits,- Construisez l’arbre des causes.


Liste des faits :

- 1 : Décès- 2 : Fracture du rocher- 3 : Travail occasionnel- 4 : Mr RICHARD gerbe des cartons dans le grenier central- 5 : Présence de cartons de l’autre côté des murs- 6 : Mr RICHARD récupère des cartons de l’autre côté du mur- 7 : Mr RICHARD tente de marcher sur le faux-plafond- 8 : Faux-plafond : structure légère- 9 : Le faux-plafond s’enfonce- 10 : Mr RICHARD passe au travers du faux-plafond- 11 : Chute de 4 mètres- 12 : Mr RICHARD accroche un câble électrique avec sa jambe- 13 : Mr RICHARD bascule tête en bas- 14 : Mr RICHARD chute sur la tête


L’arbre des causes :

L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE PRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTIONPRÉVENTION

3. Élaboration 3. Élaboration 3. Élaboration 3. Élaboration des mesures de préventiondes mesures de préventiondes mesures de préventiondes mesures de prévention

L’analyse des faits effectuée, l’étape suivante va consister à proposer une ou plusieurs actions de prévention pour chaque fait ayant participé à l’accident.

Il convient dans un premier temps de noter toutes les mesures de prévention proposées sans distinction. Le choix des mesures interviendra ensuite.


3. Élaboration 3. Élaboration 3. Élaboration 3. Élaboration des mesures de préventiondes mesures de préventiondes mesures de préventiondes mesures de prévention

Critères de sélection : CRITERES UTILISES : Cotation

Aspect réglementaireLa mesure est conforme à la réglementation 1La mesure n'est pas conforme à la réglementation

0

Possibilité de déplacement du risqueLa mesure ne gènère pas d'autre risque 2La mesure génère un autre risque ou le déplace

1

Coût pour l'opérateurMesure "transparente" ou facilitant le travail 3Faible charge de travail supplémentaire 2Contrainte ou charge de travail supplémentaire 1Contrainte innacceptable pour l'opérateur 0

Stabilité de la mesure dans le tempsMesure à caractère permanent 3Effet à moyen terme 2Effet à court terme 1

Délai d'applicationApplication immédiate 3Application à moyen terme (moins de 6 mois) 2

Application à long terme (plus de 6 mois) 1Aspect économique

Pas de prévision budgétaire 3Prévision budgétaire nécessaire 2

Gros travaux (infrastructure ou process) 1


4444. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention

Efficacité des mesures de prévention dans l’ordre à privilégier :

� MesuresMesuresMesuresMesures dededede sécuritésécuritésécuritésécurité intrinsèqueintrinsèqueintrinsèqueintrinsèque : dispositif permettant de limiter lesphénomènes dangereux et intégrer dès sa conception (moteurantidéflagrant).

� MesuresMesuresMesuresMesures dededede sécuritésécuritésécuritésécurité collectivecollectivecollectivecollective : carter de protection ; isolationphonique; capteur de fumée.

� MesuresMesuresMesuresMesures dededede sécuritésécuritésécuritésécurité individuelleindividuelleindividuelleindividuelle : gants ; chaussures de sécurité ;casque.

� Consignes Consignes Consignes Consignes –––– instructions instructions instructions instructions : affiches ; pictogrammes.


4444. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention. Mise en place et suivi des mesures de prévention

La superposition de plusieurs mesures de prévention d’ordres divers(organisationnelles, techniques, humaines) est un atout majeur quipermettra de réduire le risque, voire de le supprimer.

Plus la mesure de prévention se situe au niveau des causes sources, plus sa portée sera importante.

Pour que la mise en œuvre des mesures de prévention soit effective, il estindispensable de mettre en place un suivi (échéancier).

Actions identifiées(Humaines / Organisationnelles / Techniques)

Responsable de l'action

Date de mise en place

prévue

Etat d'avancement

(%)

Date de réalisation

Commentaire sur l'efficacité

Poser une signalisation systématiquement.SERVICE

TECHNIQUE01/01/14 60

65 rue Kepler – BP 239 – 85006 La Roche-sur-Yon cedex – Tél : 02 51 44 50 60 – Fax : 02 51 37 00 66 – www.cdg85.fr – [email protected]

CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION

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