Gestion des risques sur une unité d’imagerie

interventionnelle cardio vasculaire

La qualité, la sécurité des soins aux patients ,Démarche d’une équipe

paramédicale

Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012

Maryline Trevert

Ou anticiper l’inacceptable

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LES RAISONS DE CETTE DEMARCHE

• Critère 26b PREVOIR version 2010 HAS • Organisation d’un secteur d’activité d’imagerie reconnu à

risque majeurcertification

• Contexte de judiciarisation • Univers contraint

Evolution de la

médecine • Circulaire 2009-409 avril 2009 relative aux activités

interventionnelles sous imagerie par voie endovasculaire • Texte de loi sur Hôpital, patients, santé et territoires au J0

du 22/07/2009 notifiant : «  la transparence quant à la qualité et sécurité de la prise en charge du patient »

Législation

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MAIS encore en pratique ?!

En établissant la cartographie des risquesACCUEIL RETOUR EN CHAMBRE

Comment l’équipe para médicale a répondu à ce critère

Comment argumenter le critèreLe secteur a identifié , analysé et hiérarchisé ses processus à risque avec des objectifs précis et opérationnels

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METHODOLOGIE ATELIERS DE TRAVAIL SOUTENUS (EQUIPE PARA

MEDICALE ET EQUIPE QUALITE GESTION DES RISQUES)

-Identification risques (ou évènements indésirables) pour toutes les phases de prise en charge du patient

-Analyse et Hiérarchisation des risques- Mise à plat de l’activité de cardiologie interventionnelle en tenant compte également de l’environnement technique, du matériel spécifique

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METHODOLOGIE-les risques identifiés sont évalués, en termes

de :

**Gravité et fréquence de survenue (criticité)**prise en compte du niveau de maîtrise

Cotation = notation du risque

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Risques sous contrôle (vert)Risque « sous contrôle » à un moment donnéVigilance → le risque doit toujours être surveillé

Risques à surveiller (orange) Risques auxquels une attention particulière doit

être apportéeRisques plus ou moins maîtrisésRisques plus ou moins critiques

Risques majeurs (rouge)Risques nécessitant des plans d’améliorations

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ARETES D’ISHIKAWAMise à plat du processus de prise en charge

avec identification des points à risques et des points de contrôles, de vigilance associés.

Prise en compte des risques a priori

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Apports de la cartographie des risques pour l’équipe

Donner du sens à toutes les procédures de contrôles, d’enregistrement jusqu’alors réalisés dans le cadre d’application stricte de CONSIGNES (crtl d’ouverture de salle, la check list)

Constitue un support de présentation du service aux nouveaux membres intégrant notre équipe

A contribué à la mise en place de projet de service

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LE PATIENT AVANT TOUTNE JAMAIS OUBLIER QUE NOUS SOMMES ACTEURS DE SA SECURITE

il s’est confié au praticien et à son équipe

Il convient de l’amener dans les meilleures conditions à destination….

LIMITER les évènements indésirables

Le risque Zéro n’existe pas, en revanche en être conscient garantit une prise en charge de qualité et sécurisée.

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Merci de votre attention

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