Radiologie interventionnelle du rachis

Dr. Vincent Mougenot

PLP FORMATION – Avril 2011

Généralités Imagerie pré-thérapeutique récente importante à réaliser

(Rx, scanner, IRM)

Radiologie interventionnel sur le disque lombaire après traitement médical bien conduit (rapport bénéfice/risque)

Permet de sélectionner le meilleur traitement interventionnel, le type de guidage et la voie d’abord

En 2009 : guidage scanner > guidage scopique

« 100 000 sciatiques/an en France, 37 000 opérées. Après échec de 6 semaines de TTT conservateur bien conduit, chirurgie reste le TTT de référence »

MEDIANEPARAMEDIANEPOSTEROLAT

MASSIFARTICUL.

FORAMINALE

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL

EXTRA-FORAM

SAC DURAL

Indications / contre-indications Syndrome facettaire : infiltration articulaire

postérieure (scopie/scanner)

Lombo-radiculalgie : infiltration foraminale (péri-radiculaire) ou épidurale (scanner ++)

Arthro-distension de KAP (scanner)

Nucléolyse (à réserver aux sciatiques rebelles, malgré TTT médical + infiltrations)

Indications / contre-indications Contre-indications potentielles :

Syndrome infectieux en cours (corticoïdes retard) Troubles de l’hémostase (bilan de coagulation

recommandé hors articulaires postérieures) Signes neurologiques déficitaires (ne pas retarder la

chirurgie) Allergie Non compréhension du geste Canal lombaire étroit ?

Attention, depuis 2008, les assurances médicales sont très vigilantes quant à la pratique des infiltrations notamment cervicales : Wybier, étude rétrospective avec une dizaine d’accidents graves/décès sur une durée de 10 ans (article SF Rhumatologie, Radiologie)

Procédure Ambulatoire le plus souvent (hors nucléolyse)

Bilan de coagulation récent

Pas d’anesthésie locale systématique (aiguille 22G)

15 minutes de procédure maximum

Possibilité de faire 2 étages, infiltration bilatérale…etc.

Information du patient ++ (risques, bénéfices)

Possibilité de programmer une seconde infiltration 1-3 mois

Infiltration péri-radiculaire Cible : la racine dans le foramen (décalage entre conflit et site

d’injection possible) : « une infiltration doit être douloureuse »…

Scanner > scopie > aveugle : visualisation du conflit, de l’anatomie locale, de la racine…etc.

Aiguille 22G (9cm ou 15cm) par voie postéro-latérale jusqu’au contact de la racine : contrôle à l’iode du bon positionnement), puis une ampoule d’Hydrocortancyl (préférable à l’Altim).

Block-test : pas indispensable (comme AL) (Ropivacaïne)

Résultats variables (pas/peu d’études prospectives randomisées) : 65-75% de bons résultats surtout dans les 2 premiers mois

But : soulager la racine. Pas d’effet sur le caractère mécanique mais uniquement sur la composante inflammatoire. Un conflit postéro-latéral L3-L4 avec retentissement L4 sera au mieux infiltré en topographie L4 péri-radiculaire (trou de conjugaison L4-L5).

Concept : infiltré la racine qui souffre (concordance clinique souhaitable).

Critère de réussite : reproduction de la douleur à l’infiltration. Bonne diffusion du contraste en péri-radiculaire / épidural.

Attention : infiltration cervicale Proximité de l’artère vertébrale : dissection,

spasme Plexus veineux, artérioles : embolisation

(cristaux de cortisone) Plaie de la moelle épinière

MASSIFARTICUL.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL

SAC DURAL

Infiltration épidurale Guidage scanner ++ Même principe mais abord inter-lamaire

postérieure, transligamentaire. Concept : être au contact du conflit sur hernie

canalaire. Indication : Fibrose post-opératoire. Hernie

intra-canalaire.

Risque : ponction du sac dural. Ponction discale. Ponction sous-durale Surtout si patient opéré, canal lombaire étroit. Retirer l’aiguille. Contraste autorisé : iomeron voie sous-arachnoidienne (sinon méningite chimique).

MASSIFARTICUL.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL

SAC DURAL

Ponction articulaire postérieure Arthrose postérieure : syndrome facettaire,

douleurs d’un massif articulaire, radiculalgie d’origine postérieure, KAP

Infiltration si possible intra-articulaire ou péri-radiculaire (rameau postérieur sur la face latéral du massif articulaire)

Efficacité variable, assez efficace si indication bien posée, très efficace si KAP(récidive possible) : 60 à 90% selon les études à court terme mais 30-50% à long terme.

Si douleurs chroniques, infiltrations multiples, si douleurs ciblée sur un massif articulaire et block-test positif mais plus risquée : risque d’atteinte de la racine motrice (faire deux étages) et plus onéreuse : radio-fréquence : rhyzolyse.70% de bons résultats de 3mois à 3 ans.

Imagerie pré-thérapeutique pour confirmer le diagnostic : IRM > ScannerPeut entraîner des conflits radiculaires intra-canalaires, importants à dépisterContenu variable : Fibrose, air, calcium, liquide

Deux abords : Inter-lamaire ou intra-articulaire

Distendre le kyste (douleurs++) pour le rompre et réaliser une infiltration dans le même temps : KAP, massif articulaire et épidurale (hydrocortancyl)

MASSIFARTICUL.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL

SAC DURAL

Nucléotomie Différentes visées : scopie > scanner (hauteur

du disque, positionnement de l’aiguille) Abord postéro-latéral Différentes écoles : alcool absolu, radio-

fréquence, laser (papaïne plus utilisée), mécanique (vis, pinces)

Principe : créer une rétraction discale après avoir vérifier l’absence de communication avec l’espace épidural (composante hydraulique du nucleus).

Effet mécanique + effet thermique (>70°)

Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Nucléotomie Radiculalgie > lombalgie 6 semaine de TTT médical bien conduit avec

inefficacité d’une infiltration sélective Hernie sous-ligamentaire Hauteur du disque conservée > 5mm

Facteur économique : 1000€ (aiguille chère) pour une radiofréquence de 1 minute…6 à 12 passages dans le disque : cavitation et chute de pression

Complications rares : douleurs ++ à court terme (hospitalisation 48h, morphine), spondylodiscite thermique (AINS ++)

Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Résultats

Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenneIcono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Annuloplastie Indication : discalgie Même principe : destruction et rétraction Peu de recul sur la technique Réservée aux gros CH (matériel, temps, expérience)

Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Vertébroplastie : cimento/kyphoplastie Définition : La vertébroplastie percutanée (VP) est une

technique qui consiste à injecter un ciment dans un corps vertébral pathologique. Son but est double : antalgique et mécanique (anti-tumoral ?)

Première VP en 1987 (Amiens/Deramond), mais encore des polémiques : intérêt réel ?

Indication de la cimentoplastie Fracture vertébrale traumatique non ostéoporotique stable Fracture vertébrale ostéoporotique en compression et douloureuse Lésion ostéolytique – tassement secondaire – myélome - hémangiome

Type de ciment : acrylique (PMMA)

Vertébroplastie : cimento/kyphoplastie Analyse de l’indication : scanner (mur) + IRM récente (T1, T2

SPIR) Respect des contre-indications (infection, coagulation, troubles

neurologiques, mur postérieur, instabilité…) AG ou neuroleptanalgésie/AL – antibioprophylaxie ? Scopie (bi-plan +++) ou mixte : scanner + scopie Hospitalisation courte : 48H – Consultation avec le radiologue Indication posée avec rhumatologue/orthopédiste/neuro

?

Femme de 80 ans – iconographie Dr. Gabrillargues (CHRU Clermond Ferrand)

Traitement de la charnière : zone à risqueTraitement des vertèbres sus et sous jacentes pour limiter le risque de fractures secondaires

Tassement ostéoporotique

Métastase d’un cancer du poumon chez un homme de 63 ans.

Vertébroplastie : Lésions secondaires

Femme de 36 ans – Chute de chevalTrouble statique important Fracture stable (Magerl A1)

Vertébroplastie : Fracture mécanique

Quand traiter ?

J0 1 m 1 y

Ostéoporose?Actuellement : plus grande tolérance sur le « timing » : troubles statiques secondaires, non-consolidation…etc.

J0 1 m 1 y

Ostéoporose

Classiquement : après 1 mois de traitement bien conduit et dans la première année :

1 y

Traumatique

J0

?

Intérêts – associations possibles Cimentoplastie peut être complémentaire :o De l’ostéosynthèse (tiges courtes) dans les

fractures instables : consolider la colonne antérieure et soulager l’ostéosynthèse

o De la radiothérapie dans les fractures secondaires (association idéale : action anti-tumorale, consolidation et stabilisation osseuse), chimio (« adjuvant »)

Intérêts : Effet antalgique immédiat, mobilisation précoce (repos au lit, corset), réduction des troubles statiques, stabilisation osseuse

Remerciements : J. Gabrillargues – CHRU Clermond-Ferrand

VP KPCoût 400€ 4000€Risque + Moindre ?Résultats Douleurs 90% dans les 24 H IdemRésultats Tr. statique + ++Expertise requise + ++

Complications• Infection• Hémorragie / plaie vasculaire / hémothorax• Compression nerveuse• Complications de l’AG• Fractures costales (1%)• Pneumothorax

• Fuites de ciment : épidurale, foraminale, veineuse• Fuites de ciment : parties molles, disques• Embolie pulmonaire au ciment : AVK / thrombectomie chirurgicale• Toxicité si plusieurs vertèbres traitées• A distance : troubles statiques, fractures secondaires, discopathie ?

• Réduire les risques :• Recherche de contre-indications : bilan de coagulation, CRP, TDM pré-

opératoire• Indication bien posée (multi-disciplinaire)• Expertise du geste – Utilisé du ciment épais, contrôle scopique +++• Le mieux est l’ennemi du bien : ne pas trop injecter de ciment

• Explication de la procédure au patient : objectif, risque, procédure, suites…

AJNR 2007 : Fuite de ciment (1000 VP)

AJNR 2007 : Etude prospective randomisée VP > TTT médical

AJNR 2007 : 1.8% de complications (ostéoporose, tumeurs, trauma)

AJNR 2007 (Layton) : Efficacité sur la douleur (activité/repos)

J. Neurosurg 2009 53:17-7

Conseils pratiques Imagerie pré-thérapeutique utile (diagnostic différentiel,

anatomie locale)

Respecter le traitement médical bien conduit avant d’envisager le palier « infiltration » puis le palier « nucléoplastie »

Connaître les contre-indications

Autres techniques : école du dos, kiné, ostéopathie, éducation des patients (perte de poids, musculature…etc.) à ne pas négliger : infiltrations parfois miraculeuses mais efficacité inégale à intégré aux autres TTT.