Gestion des Risques en établissement de santé

Gestion des Risques

en établissement de santé

Alexandra GENESTIER– Février 2021. D’après le diaporama élaboré par N.HERMAN

IFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)

1 A. GENESTIER, d’après le diaporama

élaboré par N.HERMAN

SOMMAIRE

• Un peu d’histoire

• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales

• La médiatisation

• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics

• Les données chiffrées en établissement de santé

D’où vient la gestion des

risques

• Quelques notions

• Un scénario d’accident

• La typologie des dangers

Quels risques ?

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le recensement et l’analyse

• La hiérarchisation et le traitement

Comment les gérer ?

A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN2

QUELS RISQUES ?


• Notions de danger et de risque

• Scénario d’accident

• Typologie des dangers

QUELS RISQUES ?


Deux notions essentielles :


Sécurité : absence de danger

Sécurité du patient : absence, pour un

patient, d’atteinte inutile ou potentielle

associée aux soins de santé.

CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES

PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

Définition : DANGER

Facteur qui peut induire un événement

indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en

termes de dommage ou de préjudice

Substance : produit toxique, gaz radioactif …

Objet : virus, dispositif médical, …

Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de

diagnostic, de procédure …

DANGER ?


Définition : SITUATION DANGEREUSE

Etat du système en présence d’un danger

(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,

un équipement …)

Situation

dangereuse

Événement

contact

+

3

DANGER

1

2Événement qui met le système au contact du

danger = facteur d’exposition

SYSTEME


facteur de risque

Définition : ACCIDENT

Evénement ou chaîne d’événements fortuits et

non intentionnels à l’origine de dommages.

Situation

dangereuse

+ Accident

Événement

Amorce4

3

5

Événement qui met le système au

contact de la situation dangereuse

= facteur d’initiation de la dangerosité


Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue

d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un

événement indésirable.

= Mesure de la situation dangereuse ou de

l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)

Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes

de dommage ou de préjudice

Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré

(+ ses conséquences)A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN9

Risque et activité humaine


La prise de risque est liée à la recherche d’un

bénéfice de l’activité réalisée.

La prise de risque est souvent une condition de la

performance.

La prise de risque peut être:

Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d’un

traitement (ex: chimio)

Involontaire: exposition à des risques non prévus ou non

connus (ex: erreur de dosage)

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation

dangereuseL’événement

amorce

L’événement

redoutéDommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Virtualité

Le risque, le danger et l’accident


Définition : Evénement indésirable ou EI


Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.

Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins

Accident = en santé, on parle d’EI

Autres définitions (1)


Evénement indésirable (EI) Situation qui s’écarte des procédures ou des résultats

escomptés dans une situation habituelle et qui est ouqui serait potentiellement source de dommages

Il existe plusieurs types d’EI : Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut) Incident Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident Accident

80% des EI ont une origine humaine.



Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)

Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement

Décret du 12 Nov. 2011 relatif à la lutte contre les EIAS dans les établissements de santé

Evénement Indésirable Grave (EIG)

EIAS susceptibles d’entraîner :

Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction

Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique

Autres définitions (3): Définitions spécialisées


Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses:

L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la

réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au

cours du processus de soin, impliquant un médicament,

qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le

patient.

Les incidents de la chaîne transfusionnelle

Les incidents en AMPvigilance (Assistance médicale à la

procréation)=> ex: perte de gamètes

Les événements significatifs de radioprotection.



Erreur médicale Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant

au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé

Presqu’accident (précurseur) Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte

"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."

L’échelle des événements indésirables

précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gravit

é


= Presqu’accidents,

événements sentinelles

= EPR (Evénement Porteur

de Risque)

= Evénement Indésirable

Grave ou EIG

= dysfonctionnements,

défaillances, anomalies

La pyramide de Bird

1

10

30

600précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gravit

é

Accident mortel ou catastrophe

Accidents graves ou sinistres

avec conséquences notables

Actes non sûrs ou

dysfonctionnements

ou situations

anormales

Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs

Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques





QUELS RISQUES ?


Définition : Scénario d’accident

Enchaînement ou combinaison d’événements

aboutissant à l’accident

Situation

dangereuse

Événement

contact

+

+

Accident

Conséquences

Événement

Amorce

1

4

3

2

5

6

DANGER

SYSTEME


Le scénario d’accident

Pot de fleur en

hauteur

(bord de fenêtre)

Danger

Présence d’un

passant sous le

pot de fleur

Situation dangereuse

Arrivée

d’un

passant

+

Accident

Sur la tête du passant

ou

EIG

+Coup de

vent

Presqu’accident

Chute du pot

de fleur

A côté du passant


Evénement contact

Evénement amorce

Exemple 1 : un train qui transporte des produits

dangereux doit emprunter un tunnel


Danger

Evènement

contact

Conséquences

Evènement

amorce

Acciden

t

Situation

dangereuse

Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en

phase post opératoire dans une chambre hospitalière


Danger

Evènement

contact

Evènement

amorce

Situation

dangereuse

Accident (EIG)

Conséquences




QUELS RISQUES ?


Typologie des dangers

L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux

nombreux dangers

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

D’après J. Reason

Organisation

Contexte

institutionnel


Classification des dangers

Dangers externes Politique Insécurité Environnement Image Client/Patient/Usager

Dangers liés à la gouvernance Etablissement Management Stratégique Programmatique Technologique Communication Social Ethique Juridique Financier Economique Commercial

Dangers liés aux moyens techniques

Infrastructures

Matériels et Equipements

Systèmes d’information

Dangers liés aux processus

opérationnels

Projet

Opérationnel

Facteur humain

Clinique

Professionnel

Physico-chimique

Produits et Rebuts


• Illustrations :

• cartographies de processus

QUELS RISQUES ?


EXEMPLE: MACRO PROCESSUS

CIRCUIT DU MEDICAMENT


Représentation graphique synthétique et

hiérarchisée des risques d’une organisation

Partir d’une cartographie des processus

(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).

Au sein d’un établissement de santé, la cartographie

des processus favorise l’inventaire des différents

processus clés relatifs à un circuit de prise en

charge des patients.

Elle constitue une première étape en vue d’actions

plus approfondies destinées à optimiser une

prestation et à prévenir la survenue d’évènements

indésirables.

18/02/2014A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN29


• Le recensement

• L’analyse

• La hiérarchisation

• Le traitement



Les objectifs de la gestion des risques

Une démarche de gestion des risques a pour but :

d’assurer la sécurité des patients,

et en particulier de diminuer le risque de survenue

d’événements indésirables associés aux soins.

Cette démarche est guidée au moyen :

d’une politique institutionnelle

et d’un programme d’actions évolutif,

établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les

priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en

établissement de santé - Des concepts à la pratique

HAS, 2012


Les objectifs de la gestion des risques

La méthode générale de gestion des risques

5 Etapes +++:

Identifier

Analyser – Hiérarchiser

Choisir les outils de réduction des risques

Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques

Evaluer le programme



• Le recensement

• L’analyse


• Le traitement



Le recensement : trois modes d’action

La gestion a posteriori :

RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité

– morbidité), Gestion des EI,…

La gestion a priori :

Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse

des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse

préliminaire des risques), l’arbre des causes,…

La gestion opérationnelle :

Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…


Illustration de la gestion des risques

Cartographie des risques La cartographie des risques relève d’une approche

globale qui permet :

d’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’un établissement

de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité

Méthode:

Recenser tous les risques

Hiérarchiser les risques

Fournir une vision d’ensemble aux décideurs

Orienter les stratégies d’action

Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre

Communiquer les résultats


Illustration de la gestion des risques


Gestion et Management de l’établissement de santé

PRISE EN CHARGE DU PATIENT

MaintenanceRH

APPROVISI

ONNEMEN

TSHygiène

Gestion du système d’information

Politique et

programme

Qualité-

Risques

Programme

du CLINDocument unique

Mise en place

de

la Check-List

risque

professionnel

risque

infectieux

EI

Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse

Prestations

hôtelièresPharmacie

risques

techniques

Démarches RMM,

CREX, EPP


• Le recensement

• L’analyse


• Le traitement



L’analyse

Cette étape consiste à :

déterminer la(les) causes

déterminer la(les) conséquences

de l’incident

du presqu’accident

de l’événement indésirable grave


L’analyse


C’est se poser la question :

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillances

actives

Défaillances

latentes

Evénement

Analyser le risque

Défaillances

actives

Défaillances

latentes

Evénement

Type d’erreurs ou défaillances

Actives (ou patentes)

Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)

Latentes

Erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ou organisationnel


L’analyse: Les méthodes (Cf UE 4.5S4) Méthode ALARM : analyse systémique des événements

Audits

Analyse des processus: Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)

Analyse préliminaire des risques (APR)

Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)

Visite de risques

Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs

Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)

Arbre des défaillances

Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables

Fiches de recueil des événements indésirables : Analyse des causes racines

Vigilances

Plaintes et réclamations

Analyse des rapports de garde



• Le recensement

• L’analyse


• Le traitement



La hiérarchisation

Évaluer le risque

Le risque est défini comme le couple :

probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et

gravité des conséquences de cet événement

Diagramme de Farmer

Fréquence (F)

Gravité (G)

Césarienne inutile

Insuffisant moteur

cérébral


La gravité d’un risque

Gravité du risque touchant un patient (échelle de

l’OMS).

5.Décès

4.Menace du pronostic vital

3.Incapacité permanente ou importante

2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale

1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation


Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence


Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance

C1 C2 C3 C3 C3

C1 C2 C2 C3 C3

C1 C1 C2 C2 C3

C1 C1 C2 C2 C3

C1 C1 C1 C2 C2

Fréquence

Risque inacceptable

(à traiter en priorité)

Risque acceptable

en l’état

C’est classer les risques en fonction de leur criticité

GravitéMineur Significatif Majeur Grave à

critique

Catastrophique

Très probable

à certain

Probable

Peu probable

Très peu

probable

Très

improbable

Risque tolérable

sous contrôle


Acceptabilité du risque


L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise

en compte de 3 aspects:

Société: Renvoie à la sociologie du risque (risque

choisi/risque subi)

Professionnels: Rapport bénéfice/risque pour le patient

concerné.

Patients: loi du 4/03/2002=> Information complète et

objective concernant les bénéfices/risques des différentes

alternatives de PEC.

Acceptabilité du risque

Compromis entre optimums technique (solutions

maîtrisées), économique (moyens financiers) et

social (culture et valeurs)

Acceptabilité

du gestionnaire

Acceptabilité

des Soignants

Acceptabilité du public


L’acceptabilité des risques


Inacceptable

Tolérable

Acceptable

Le risque est inacceptable à

tous les niveaux

Le risque est tolérable grâce à

des stratégies d’atténuation

Le risque est acceptable dans

sa définition actuelle

OBJECTIF: Réduire les risques pour les

rendre acceptables

INACCEPTABLE

ACCEPTABLE

Incompressible

Préventions : diminuent la probabilité

Protections :

limitent la

gravité

Sécurité :

Réduire les risques

inacceptables

FREQUENCE

(évitabilité)

(détectabilité)


GRAVITE


• Le recensement

• L’analyse


• Le traitement



Traitement des risques


Cela signifie : réduire les risques pour les rendre

acceptables

Risque inacceptable :

Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice

majeur alors que la prévention est possible, est

réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et

effective.

Risque acceptable :

Risque soumis uniquement aux aléas.

Le traitement

Mécanismes de Traitement du risque

Suppression du risque

Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé

Prévention

Éviter que les défaillances ne se produisent

Récupération

Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où

elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté

auquel elle aurait pu conduire

Protection (ou atténuation)

Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en

cas de survenue de l’événement


ÉVÉNEMENT REDOUTÉ

Les conséquences d’un événement vont dépendre :

-du danger considéré

-du système exposé au danger

-et le contexte dans lequel il se produit


D’après J. PARIES

DEDALE S.A.S

REX

Résistance à l’événement redouté

Récupération de l’événement redouté

Prévention de l’événement redouté

Procédure

d’ouverture de

la fenêtre

Check-list

d’ouverture de

la fenêtre

Formation

Ergonomie de la

fenêtre

Atténuation de l’événement redouté

A. GENESTIER, d’après le diaporama

élaboré par N.HERMAN

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D’après J. PARIES

DEDALE S.A.S

•La culture de sécurité

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?


Une culture de sécurité des soins

Perception globale de la sécurité

Fréquence de signalement des événements indésirables

Attente et action des supérieurs hiérarchiques

concernant la sécurité des soins

Organisation apprenante et amélioration continue

Travail d’équipe dans le service

Liberté d’expression

Réponse non punitive à l’erreur

Ressource humaine

Soutien du management pour la sécurité des soins

Travail d’équipe entre les services de l’établissement


Quelques questionnements….

Quel est le niveau de maturité du système de

sécurité, au sein de l’établissement ?

Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?

Quels méthodes et outils sont utilisés ?

Le système est-il suffisamment dynamique et réactif

pour s’adapter aux évolutions internes ou aux

situations de crise ?


Contexte interne en établissement de santé

Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée

risques liés aux activités médicales et de soins

risques techniques, risques environnementaux

risques informatiques, sociaux, financiers…

Développement de démarches sectorielles ciblées sur les

risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)

Situations de soins générant de facto un certain nombre de

risques

« opération à cœur ouvert »

Approche bénéfice / risque pour l’information du patient


Contexte externe en établissement de santé

Rappel

Crises sanitaires des années 90

Demande sociale

Judiciarisation croissante de la vie sociale

Assurabilité plus difficile

Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et

les politiques publiques

Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de

la gestion des risques


Un cas concret:La jurisprudence Trousseau


Mort d’Olivier XXXX, 17 mois, déshydraté, à Trousseau,

le 10.2.1999. Condamnation de l’AP-HP au pénal.

« L’enfant ne devait pas mourir. Quand une institution

remarquable commet des erreurs, elle doit les assumer et

je les assume. » (propos de la Directrice de l’Etablissement de santé

concerné)

Absence de rigueur (données du dossier).

Défaut de surveillance.

Absence de prise en compte des signes cliniques

indiqués par la mère.

Obligation pour la direction : vigilance et recherche de

l’information sur le terrain.

4-5_HopitalTrousseau151004.pps

4-5_HopitalTrousseau151004.pps

L’organisation interne de la gestion des risques


Direction et CME

Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins

Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)

Culture de l’erreur et non de la faute


« Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement »

Al Capone

Action des pouvoirs publics

Inspection, contrôle (coercition)

Accompagnement, incitation

Contractualisation, Certification

Financement

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