Gérer en mode réseau… L a place du leadership médical?

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Pôle santé HEC Montréal

Centre d’études en transformation des organisations

Gérer en mode réseau… La place du leadership médical?

Présentation faite dans le cadre du colloque sur la gouvernance médicale

Leadership médical et action en réseauAgence de la santé et des services sociaux de Montérégie

15 avril 2013

Alain RONDEAU, Ph.D.,Professeur honoraire de management

Directeur associé Pôle santé HEC Montréal

http://www.hec.ca/ceto



Connaissances de base en gestion des systèmes de santé

Réflexions autour d’enjeux majeurs en gestion de la santé

Exploration de questions centralesà l’évolution des systèmes de santé

Transfert et accompagnement

Partage de compétences, partenariats

Gestionnaires/décideurs des réseaux de la santé

Formation et diffusion de

connaissancesForums, séminaires,

colloques

Recherche et développement

Veille, études de cas, recherche-action,

meilleures pratiques

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http://expertise.hec.ca/pole_sante/




En guise de point de départ…

Un professeur de gestion pour ouvrir un colloque sur la gouvernance médicale?

Un médecin pour gérer un réseau de santé et de services sociaux?

Une hérésie…

et divers constats de la recherche en gestion des systèmes de santé




ContexteLéonard Aucoin nous rappelle que…

Partout, les systèmes de santé font face à des défis majeurs Tous les pays ont amorcé des « réformes » au cours des

5-10 dernières années Aucun système de santé ne performe mieux que les autres

de manière significative. Partout il y a place à l’amélioration C’est moins la nature du système qui compte que la façon

suivant laquelle il est géréOECD (2010). Health care systems: Getting more value for the

money, OECD Economics Departmet Policy Notes, No 2.

Aucoin, L. Les systèmes de santé dans le monde : Enjeux, défis et tendances, Présentation faite dans le cadre des Séminaires du Pôle santé HEC Montréal,

6 décembre 2012




Objectifs

Discuter de l’évolution récente de la connaissance en matière de gestion des systèmes de santé Comment gérer un système éminemment complexe? Vers quoi évolue-t-on? Que signifie « gestion par processus » et « gestion réseau »? Qu’apprend-on à étudier les réseaux performants?

Explorer les enjeux et les défis d’une gestion réseau Quelles sont les difficultés à anticiper? Quelles sont les conditions souhaitables?

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Faire fonctionner un système de santé… Éminemment complexe!

• Multiplicité d’enjeux– Difficultés à saisir le client et ses besoins (chronicité, vieillissement, comorbidité…)– Multiplication des moyens d’intervention (médication, instrumentation…)– Rareté des ressources disponibles– Informations parcellaires et diffuses– Multiplication et politisation des objectifs visés (médiatisation…)

• Multiplicité d’acteurs– Diversité des compétences requises (surspécialisation…) – Diffusion des pouvoirs et intérêts paradoxaux (corporatismes, bureaucraties, tarification, syndicalisation…)– Qualité du résultat dépasse l’apport de l’expertise individuelle (interdisciplinarité…)– Déficience des mécanismes de partage d’information (dossier patient partagé, dossier clinique informatisé…)

• Multiplicité d’étapes– Progression du soin par interventions discrètes (fragmentation, intervention à l’acte, absence d’évaluation…)– Validation itérative de la démarche de soins à mesure qu’on l’applique (indépendance professionnelle…)

Une organisation du travail au paroxysme du taylorisme

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Une voie en matière d’organisation du travail

Adopter des modes de gestion mettant l’accent sur un travail

« transversal » et « collaboratif »

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Comment gérer une telle complexité?




Une hérésie, d’abord…

Ce n’est pas le médecin qui soigne…c’est le processus qui soigne…

et le rôle du médecin dans le processus de soin a besoin d’évoluer…




Modèle traditionnel bureaucratique :Division du travail par fonction ou par unité

• Division linéaire du travail• Fondée sur la compétence individuelle • Responsabilité liée à une spécialisation • Centré sur des sous-systèmes ayant

chacun sa culture, ses normes et son agenda propre

• Fonctionne à merveille pour des activités dont le résultat est additif

• Efficacité égale au maillon le plus faible de la chaîne

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GESTION PAR PROCESSUS

Mise en place de mécanismes de

concertation d’acteurs et d’intégration d’activités afin

d’obtenir un résultat à valeur ajoutée relativement à un problème défini pour

une clientèle donnée

Modèle émergent :

Organisation du travail par processus et en réseau

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1re condition :

Organiser le soin selon des principes de gestion par processus

Optimisation et intégration des activités cliniques

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OBJE

CTIF

SÉ C

HÉAN

CIER

Mécanismes de coordination

Activité Activité ActivitéIntra

nts

Extra

ntsActeurs

4. INTERDISCIPLINARITÉ

3. DÉCENTRALISATION DES RESSOURCES ET DU POUVOIR

1. ORIENTATION CLIENT

2. ORIENTATIONRÉSULTATS

(imputabilité)

FEEDBACK5. AMÉLIORATION

CONTINUE

OBJE

CTIF

SÉ C

HÉAN

CIER



nts

Extra

ntsActeurs





(imputabilité)


CONTINUE

1

2

3

45

OBJE

CTIF

SÉ C

HÉAN

CIER



nts

Extra

ntsActeurs





(imputabilité)


CONTINUE

OBJE

CTIF

SÉ C

HÉAN

CIER


Activité Activité Activit éIntra

nts

Extra

ntsActeurs





(imputabilité)


CONTINUE

11

22

33

4455




CLSC CHSLD

2e condition :

Intégrer les acteurs à une organisation réseau…tant en termes de coordination que de concertation

CHSCS

Groupes de médecine familiale et cliniques

médicalesOrganismes communautaires

Pharmacies communautaires

Centres de réadaptation et

centres jeunesse

Centres hospitaliers généraux et

spécialisés et CHUsRessources privées

Centre de santé et de services sociaux

Processus clinique

Le réseau local de santé et de services sociaux

AmontBesoins

AvalRésultats

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Résultat Attentes client

À valeur ajoutée

InformationTransparente Standardisée

Propriétaire

ImputableDécisionnel

Contributeurs Versatiles

Collaboratifs

Cartographie

Compréhension claire, partagée et

valide des composantes du processus

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3e condition :

Amener le médecin à exercer un leadership clinique au sein de ce processus




Qu’entend-on au juste par « gestion réseau »?

Mode de gestion « transversal » et « collaboratif »

• Ce que c’est• Fonctionnement• Difficultés de la gestion en mode réseau• Conditions de succès

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Ensemble de liens significatifs… Mécanisme dynamique de partenariat

entre des entités autonomes… Contributeurs n’obéissant pas à la logique de l’autorité hiérarchique

intervenant au sein d’un même système complexe… Contrôlent un niveau d’incertitude jugé critique à son fonctionnement Partagent un intérêt commun dans son efficience

qui acceptent de coopérer… Adhérer à une vision partagée (engagement - mobilisation) Accepter des règles de fonctionnement Ajuster leurs rôles respectifs (coordination) Mettre en commun des efforts (interdisciplinarité - interactivité)

afin d’atteindre un résultat global supérieur du système… Donner du sens à l’action – réduire la fragmentation – accroître la souplesse

et d’en tirer un avantage ou d’éviter un inconvénient Fragilité – coût d’opportunité de la participation

Ce qu’est un réseau

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Site Site Site Site

Programme

Programme

Programme

OBJE

CTIFS

ÉCH

ÉANC

IER



nts

Extra

ntsActeurs


nts

Extra

ntsActeurs

Types et fonctions des réseaux

Règles

Ressources

Beso

ins

Résu

ltats

Concertation(Animation des acteurs)

Coordination(Organisation des ressources )

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Faible intégration

Forte intégration

Partage de connaissance • Transfert d’information • Optimisation de capacités• Soutien

Processus de production intégrée• Économies d’échelle• Services souples et réactifs• Résultats à valeur ajoutée




Des liens hiérarchiques Des liens en communautés apprenantes

Réseau

CommunautéLa collaboration pour mieux partager le savoir et s’entraider

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Qu’apprend-on à étudier des réseaux performants?

• Conditions préexistantes à la mise en place d’un réseau

• Modes de fonctionnement privilégiés

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Conditions préexistantes

Environnement complexe Sentiment d’être impuissant ou démuni Intérêt à s’allier à d’autres

Enjeux communs Intérêt supérieur partagé

Gains anticipés Sentiment de valeur ajoutée dans le partage d’information




Fonctionnement Conditions(Structurelles)

Dynamique(Échanges)

Progression(Évolution)

Participation et

gouvernance(Encadrement)

• Réunion de contributeurs potentiels

• Partage d’autorité et de responsabilité

• Leadership d’interaction (crédibilité – légitimité – visibilité)

• Prise de décision partagée sur les objectifs et priorités du réseau

• Conditions de participation

• Mécanismes de régulation

• Ressources propres

Culture et valeurs

(Identité)

• Développement de la confiance (information « gagée »)

• Interdépendance

• Partage des préoccupations • Reconnaissance des

complémentarités (asymétrie)• Collaboration

• Normalisation et standards

• Identification (parler au nom du réseau)

Activités et connaissance

(Efficacité)

• Information structurante

• Optimisation de processus

• Gestion de connaissances

• Pilotage actif (traduction)• Partage d’information

(explicite ou tacite)• Réduction de l’incertitude • Synergie créatrice• Veille, formation, coaching…

• Formalisation• Apprentissage• Intégration • Nouvelles pratiques et

outils (valeur ajoutée)• Diffusion

Résultats(Pertinence)

• Processus efficaces • Communautés fortes• Célébration

• Mesure et reddition• Bénéfices observables

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Qu’apprend-on à étudier des réseaux performants?




Limites et déficiences

Qu’apprend-on des réseaux mal gérés

Cercles de discussion• Absence de focus• Peu de résultats

Objectifs émergents font dévier des cibles visées• Intérêts des participants passent avant la mission du réseau• Cloisonnement des participants (Ghetto)

Coûts de transactions élevés

Noyautage

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Les difficultés de la gestion réseauParadoxe des ressources

Pour être efficace, les réseaux ont besoin de ressources, mais peu de membres du réseau sont prêt à y investir de leurs ressources

Paradoxe de la structure L’efficacité d’un réseau n’est pas tributaire des personnes en

autorité, mais bien des personnes au cœur de ses processusParadoxe de la synergie

Les réseaux visent une plus grande synergie, mais la synergie nécessite d’abord de développer un langage commun

Paradoxe de l’évaluation Les réseaux sont un moyen de gérer une plus grande complexité,

ce qui rend leur efficacité encore plus difficile à évaluerParadoxe de l’évolution

Plus un réseau est efficace, plus il maîtrise ses processus, ce qui rend caduc le besoin du réseau

Inspiré de : Huerta et al., 2006 22




Le travail collaboratif : conditions gagnantesCollaboration (puisque le résultat provient d’une équipe)

Résultat associé à une combinaison de compétences plutôt qu’au talent d’une seule personneContribution selon son rôle et sa responsabilité sans égard au niveau hiérarchique

Responsabilité partagée (puisque le résultat est collectif)Influence reliée au rôle exercé et non au seul statutSolution des problèmes ne peut se faire que par la mise en commun des talents

Respect des rôles (puisque la valeur résulte de la contribution de chacun)Résultat provient d’une définition claire et bien comprise par tous des rôles attendus Capacité à bien jouer son rôle dépend de la maturité professionnelle de celui qui l’exerce

Transparence (puisqu’on traite un haut niveau d’incertitude)Le partage d’information est critique au succèsLes incohérences, les problèmes et les succès doivent être rendus visibles par tous

Apprentissage en continue (puisqu’on traite un haut niveau d’incertitude)

Amélioration provient de la capacité à générer de la connaissance des résultatsAnalyse systématique des résultats est un moyen privilégié pour apprendre

Reconnaissance (puisque le résultat est collectif)Valeur de chacun associée à l’éventail de ses contributions Toute atteinte de résultats mérite célébration

Climat de confiancePrémisse : « Tous sont bien intentionnés » - Pas de malveillance ou « d’agendas cachés »Erreur ou déficience = Indice d’une amélioration à apporter vs un coupable à trouver

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Rela

tionn

elle

sPr

oces

suel

les




La gestion efficace d’un système complexe

réside dans la contribution soutenue de tous ceux qui y participent…

mais le dosage de cette contribution demeure un exercice fort subtil!

En définitive…

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