Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale

Service d’orl et de CCFService de Médecine nucléaireCHITS

• 1ère utilisation du terme « ganglion sentinelle » par Gould en 1960 dans les tumeurs de la parotide

• Exérèse systématique du ganglion situé à la jonction entre la veine faciale et la veine rétro-mandibulaire pour décider du curage

Détection du GS actuellement

• Standard : sein, mélanome• Option : ORL, organes génitaux internes,

organes génitaux externes

Ganglion sentinelle et cN0 dans les cancers cervicaux faciaux

Le statut ganglionnaire est essentiel :- Pronostic: survie à 5 ans de 50% si N+- Choix du traitement

(c) examen clinique

Les techniques d’imagerie morphologiques classiques

Echographie, IRM et TDM- morphologie, nombre et taille, anomalies structurelles, nécrose et

kératinisation- dureté- modification de la vascularisation- extension hors du ganglion

Mais micrométastases ne sont pas détectées



Le problème se pose dans les cou N0 où peuvent exister des métastases occultes- soit « wait and see »- soit curage sélectif si risque N+ occulte > 20%Mais nombreux curage inutiles +- complications (épaule douloureuse, atteinte nerf mentonnier, cicatrice, lymphorrhée …)

P.S. On considère les patients N0, clinique et radiologique

D’Cruz NEJM 2015Cavité buccale T1-T2 N0

Curage systématique vs surveillance et curage si récidive

Problèmes du curage systématique

• Morbidité• Drainage atypique « skip metastases »– En dehors des aires du curage standard – Homo ou controlatéral

Réduire le nombre de curagesSans altérer le résultat carcinologiqueAvec une chirurgie en un temps si nécessaire



Le problème se pose dans les cou CN0 où existent des métastases occultes- Soit « wait and see »- Soit curage sélectif si risque N+ occulte > 20%Mais nombreux curage inutiles

Le ou les ganglions sentinelles (GS), premier(s) relais ganglionnaires de drainage de l’aire tumoraledéterminé(s) sur des données fonctionnelles et non pas sur des données anatomiques de principe (drainage inattendu (controlateral), skip métastases)

Principe: injection d’un traceur en péritumoral, prélèvement et analyse du ganglion qui fixe ce traceur Curage uniquement si GS(+)

• 1er relai de drainage lymphatique• Contamination de proche en proche

métastase > 2mm pN1 (sn)

0,2 mm > micrométastase > 2mm pN1 (sn) (mi)< 0,2 mm: cellules tumorales isolées pN0(i+) (sn)

- La technique classique- le jour ou la veille de l’intervention- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m

- La technique classique- le jour ou la veille de l’intervention- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m- Lymphoscintigraphie première,

- Images planaires

SPECT: Single positions emission computed tomography

- La technique classique- le jour ou la veille de l’intervention- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m- Lymphoscintigraphie première,

- Images planaires- Avec clichés dynamiques

SPECT: Single positions emission computed tomography

- La technique classique- Nanocis Nanocoll- Lymphoscintigraphie première

- Exérèse 1ere de la tumeur - Repérage peropératoire par sonde gamma

- Incision inscrite dans le tracé du curage éventuel- Directionnalité, - Activité inverse du carré de la distance- Enlever tous les ganglions dont l’activité est > 10% de celle du

« hottest spot »- Vérifier l’activité extemporanément sur les ganglions prélevés- En fin de procédure < 10% de l’activité initiale sur le champ opératoire

Injection

Dynamique

Planaires

TEMP/TDMTomoscintigraphie couplée au scanner

Rendu 3D

Repérage à la peau

Ex. : Plancher buccal + GS en V

Ex. K langue droite GS bilatéraux

Ex. : Langue gauche GS bilatéraux

- La technique classique- Nanocis Nanocoll- Lymphoscintigraphie première

- Exérèse 1ere de la tumeur - Repérage peropératoire par sonde gamma

- Incision inscrite dans le tracé du curage éventuel- Directionnalité, - Activité inverse du carré de la distance- Enlever tous les ganglions dont l’activité est > 10% de celle du hottest

spot- Vérifier l’activité extemporanément sur les ganglions prélevés- En fin de procédure < 10% de l’activité initiale sur le champ opératoire

Mais problèmes- pour évaluer la profondeur du ganglion- Effet « shine through » = éblouisssement ou masquageganglion sentinelle masqué par l’activité du site d’injection péritumoral particulièrement vrai pour les CE du plancher buccal

Ex. : Pointe de langue, proximité site injection et GS effet « shine through »

- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection- Portant sur le traceur

• Tilmanocept (LYMPHOSEEK®)

Cible les récepteurs de mannose (CD206) exprimés par les cellules dendritiques et les macrophages

Clairance rapide depuis le site d’injection grâce à sa petite taille (7 nm vs 80 nm pour les nanocolloïdes classiques)


• Tilmanocept

Elimination plus rapide du site d’injectionSerait plus spécifique du tissu lymphatiqueEtude phase III pour cancers épidermoïdes de la cavité buccale et cutanés (N=85)( essentiellement plancher buccal et langue , T1 et T2)Faux négatif 2,56 % Sensibilité 97,4 % Exactitude 98,8%Et pour le plancher buccal sensibilité, VPP 100% Faux négatif 0%

[99mTc]Tilmanocept Accurately Detects Sentinel Lymph Nodes and Predicts Node Pathology Status in Patients with Oral Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Results of a Phase III Multi-institutional TrialAmit Agrawal M and alHead and Neck Oncology Volume 22, Issue 11 / October , 2015


• Tilmanocept• Adjonction d’autre traceur

• Blue dye


• Tilmanocept• Adjonction d’autre traceur

• Bue dye• Fluorescence

- La technique classique- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection

• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)• Adjonction d’autre traceur


• Fusion d’images• SPECT(1) CT

1. Single positions emission computed tomography




• Fusion d’image• SPECT CT

• Le futur ?• free hand SPECT CT (à l’instar CAO en chirurgie sinusienne)

Bluemel, Christina. (12.2014). Intraoperative 3-D imaging improves sentinel lymph node biopsy in oral cancer.. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. (41)12. p.2257 - 2264

Heuveling, D A. (02.2012). Sentinel node biopsy using 3D lymphatic mapping by freehand SPECT in early stage oral cancer: a new technique.. Clinical otolaryngology. (37)1. p.89 - 90

Etude sur 23 patients: taux de détection 98%, VPN 100%, dans 28% apporte des informations supplémentaires





• Le futur ?• free hand SPECT • free hand SPECT + échographie: ponction biopsique





• Le futur ?• free hand SPECT • SPECT + échographie• Pet CT

Pilot Study on the Feasibility of PET/CT Lymphoscintigraphy with 89Zr-Nanocolloidal Albumin for Sentinel Node Identification in Oral Cancer PatientsDerrek A. Heuveling1, Annelies van Schie2, Danielle J. Vugts1,2, N. Harry Hendrikse2,3, Maqsood Yaqub2, Otto S. Hoekstra2, K. Hakki Karagozoglu4, C. René Leemans1, Guus A.M.S. van Dongen1,2, and Remco de Bree1

- La technique classique- Autres traceurs et techniques de détection

• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)• Bue dye• Fluorescence• Fusion d’image: SPECT CT• Le futur ?

• free hand SPECT • SPECT + échographie• Pet CT

• Lymphoscintigraphie préopératoire 3 D

Figure 1. A case of CT lymphography for T2N0 tongue cancer. (A) Control CT image before iopamidol injection (section at lymph vessel level). (B) CT image 1 min after iopamidol injection. Arrow, lymph vessel. (C) Control CT image before iopamidol injection (section at sentinel lymph node (SLN) level). (D) CT image 3 mins after iopamidol injection. Arrow, SLN, which is the first enhanced lymph node. (E) Three-dimensional CT lymphography reconstructed from the images after injection. Arrow, SLN; arrowhead, lymph vessel.

Published in: Kohei Honda; Koich Ishiyama; Shinsuke Suzuki; Eigo Oumi; Teruyuki Sato; Yohei Kawasaki; Hidekazu Saito; Kazuo Ishikawa; Acta Oto-Laryngologica 2015, 135, 507-512.DOI: 10.3109/00016489.2015.1010126Copyright © 2015 Informa Healthcare

Les problématiques du ganglion sentinelle

- La technique- Choix du traceur et de la technique de détection- L’analyse histologique

Quid de l’étude anapath?

• Extemporané : permet de convertir en curage complet si positif (chirurgie en 1 temps)

• Analyse définitive en tranches de section à intervalles de 150 µm et immunohistochimie : plus exhaustif pour rechercher des micro-métastases (recommandé)

Problématique de l’histologie et du GSSi ganglion non suspect: examen extemporané

Risque de faux négatifs par perte de matériel

One Step Nucleic Acid Amplification : technique de biologie moléculaire extemporanée

Marqueur ?: CK19 m ARN

Les indications- SCC VADS

- Cavité buccale- Hypopharynx/larynx- Tumeur maxillaire

- Tumeurs cutanées- mélanome- épidermoïdes

- Thyroide- Glandes salivaires ???

Carcinome des VADS: cavité orale

Sentinel Europeen Node Trial: SENT

L’existence d’1 GS(+) influe sur la survie



L’existence d’1 GS(+) influe sur la survieLe nombre de GS(+) influe sur la survie



L’existence d’1 GS(+) influe sur la survieLe nombre de GS(+) influe sur la survieLa taille des métastases influe sur la survie



STIC Senti MER-ORL

Carcinome épidermoïde T1/2 cN0, non évolutifC’est une option / curage sélectifProblème du plancher buccal avec effet «shine through»

. double traceurs, SPECT CT …

. curage supersélectif guidé par sonde gamma

Si pn1(mi) curage dans les 3 semainesMorbidité du curage secondaire ?


93 patients oct 2009 -> mai 201528 curage après GS (+)4 semaine et au-delà 23/28Durée moyenne 3,5 heure !Durée hospitalisation 3 à 5 jours17/28 (60%) avec complications (VS 25% pour un curage 1er) en majorité grade I (5 grades III)Contrôle régional 90%

Morbidité du curage secondaire ?

Guy’s and St Thomas hospital / London

Head Neck. 2011 Nov;33(11):1581-5. doi: 10.1002/hed.21631. Epub 2010 Dec 6.Oral maxillary squamous carcinoma: an indication for neck dissection in the clinically negative neck.Montes DM1, Carlson ER, Fernandes R, Ghali GE, Lubek J, Ord R, Bell B, Dierks E, Schmidt BL.

Carcinome des VADS: « oral maxillary tumor »

Palais dur – genciveEtude lympho-scintigraphique sur 8 patients SCCSPECT-CTLocalisation aires II +++, I et III (1 rétropharyngé pour 1 mélanome)

Carcinome des VADS: « oral maxillary tumor »

Université de Louvain Lawson/ Remacle

Base de langue, vallécule et épiglotte(1):68 patients T1, T2 T3(9%)

Injection du traceur, sous AG en salle opératoire -> gamma camera mobileTemps entre injection et détection de 20 à 180 mn avec une médiane à 60 mnExcision 1erere de la tumeur

100% de détection: 65% Gs(-) 35%(GS+) dont 70 % aire III et 15% aire IIDg histo dans 76 % par H&E – 24% par coupes sériées et IHC

Survie globale à 5 ans : 90%Récidive ganglionnaire 5,8%

Carcinome des VADS: oropharynx et larynx supraglottique SCC

Tumeurs cutanéesMélanome

Option dans les mélanomes > 1mmN’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mm

ACTUALISATION DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DU MELANOME STADE I à III Société française de Dermatologie


Option dans les mélanomes > 1mmN’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mm

Valeur pronostique (micrométastase -> stade III quelque soit lT)

Cancer. 2012 Feb 15;118(4):1040-7Sentinel lymph node biopsy is accurate and prognostic in head and neck melanoma.Erman AB1 and al


Ref. MSLT1 Morton – 1661 patients - suivi 10 ans – publication 2014Recommandation 2015 de la SFD

Option dans les mélanomes > 1mmN’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mmValeur pronostique

Ne modifie pas la survie globale des malades atteints de mélanome dont l'épaisseurest comprise entre 1,20 et 3,50 mm

La survie sans récidive est significativement plus longue chez les malades ayantbénéficié de la procédure

Les malades dont la métastase ganglionnaire est détectée par biopsie du ganglionsentinelle ont une survie globale plus longue que ceux dont la métastase est détectéeau cours de l'observation.

Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin:

European consensus-based interdisciplinary guideline European Journal of Cancer (2015) 51, 1989– 2007

Tumeurs cutanéesCarcinomes épidermoïdes

Thyroide

Dans les cancers différenciésLes + fréquents des cancers de la thyroïde 80%Prévalence des ganglions métastatiques: 15 à 50%Traceur :* colorant vital (bleu de méthylène, bleu patent ou beu isosulfan) injecté en peropératoire avant ligature vasculaire. (existence de faux positifs / PTH, tissu fibreux)* et/ou radiotraceur 3 heures avant la chirurgie

Lymphoscintigraphy in Differentiated Thyroid Cancer.Boschin IM, Pelizzo MR, Giammarile F, Rubello D, Colletti PM.Clin Nucl Med. 2015 Jul;40(7):e343-50

Sentinel lymph nodes were located in levels:

II in 34.7 % of patients;

III in 26 %;

IV in 30.4 %;

V in 4.3 %;

VI in 82.6 %

and VII in 4.3 %.

Metastases in the lateral compartments of the neck occurred in 20 % of the patients.

43.5 % of patients with DTC have metastases at initial diagnosis Value of sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer: initial results of a prospective trial

Eur Arch Otorhinolaryngol (2015) 272:971–979

- A partir de quel score Bethesda envisager le GS ? V et VI ?

- Impose un dg histologique extemporané car on ne reviendra pas pour un curage récurrentielPour les CDT curage du secteur récurrentiel homolatéral est recommandé dans un but de staging

« the most common node basin for papillary thyroid cancer metastasis is the level 6 nodes, an area that has already been exposed during thyroidectomy and can be dissected with limited additional morbidity »

- Intéressant pour les aires ganglionnaires latérales. Mais« lateral neck recurrence is uncommon after effective adjuvant treatment with radioiodine ». - y-a-t’il un risque à faire ultérieurement un curage si adp révélée

ultérieurement par dosage Tg + écho ?

- Intérêt pour déflation thérapeutique ?

5 – Curages ganglionnaires.Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au cours de l’intervention.

SF d’endocrinologie

5 – Curages ganglionnaires.Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au cours de l’intervention. Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé, éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV)


5 – Curages ganglionnaires.Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au cours de l’intervention. Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé, éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV) En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté. Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement complémentaire (ioderadio-actif) et préciser les modalités de surveillance.


5 – Curages ganglionnaires.Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au cours de l’intervention. Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé, éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV) En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté. Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement complémentaire (ioderadio-actif) et préciser les modalités de surveillance. Compte tenu de la morbidité potentielle du curage central, la réalisation d’un simple curage récurrentiel homo-latéral sus et sous isthmique ou d’un hémi-curage central peut être proposée, dans le but de classer les patients (N0 ou N1).


5 – Curages ganglionnaires.Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au cours de l’intervention. Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé, éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV) En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté. Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement complémentaire (iode radio-actif) et préciser les modalités de surveillance. Compte tenu de la morbidité potentielle du curage central, la réalisation d’un simple curage récurrentiel homo-latéral sus et sous isthmique ou d’un hémi-curage central peut être proposée, dans le but de classer les patients (N0 ou N1). En cas de réintervention pour totalisation après lobo-isthmectomie, la réalisation d’un curage correspondant à l’abord itératif de la loge thyroïdienne initialement disséquée n’est pas indiquée, de principe, en raison de sa morbidité élevée.


Service d’orl et de CCFService de Médecine nucléaireCHITS

Glande salivaire

Taux de métastases sur les T malignes des glandes salivaires: 5%

Yoo et al. Patterns and treatment of neck metastases in patients with salivary glan cancers JSO 2015; 111:1000-1006

Carcinome des VADS

Cavité orale

Experience équipe Madrid25 patients 84%T1N0 16%T2N0SNBNonocolloid 99 m TcStatic dynamic planar scintigraphy + SPECT CT3,64 GS 80% ipsi 20% bilExtemporané coupe de 2 mm / H&E – IHC CK AE1-AE3

Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 Jan 15. [Epub ahead of print]Multimodal hybrid imaging agents for sentinel node mapping as a means to (re)connect nuclear medicine to advances made in robot-assisted surgery.KleinJan GH1,2, van den Berg NS1,3, de Jong J4, Wit EM3, Thygessen H5, Vegt E2, van der Poel HG3, van Leeuwen FW6,7,8.

Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale

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