Mélanome et ganglion sentinelle: quel parcours patient en 2020?...2- Echanges avec l’équipe...

Mélanome et ganglion sentinelle: quel parcours patient en 2020?

e-formation 3 novembre 2020

Objectifs de la réunion

• Redéfinir le parcours du patient au stade précoce de la maladie• Mettre au centre les partenaires libéraux et le dermatologue en particulier

• Identification du mélanome, annonce diagnostique• Indication du GS dans l’optique de l’adjuvant

• Tenir compte du patient: âge, ECOG, comorbidités, entourage familial, profession, etc…• Expliquer les principes du traitement adjuvant avec le patient: modalités, bénéfices attendus et

effets secondaires

• Articuler la prise en charge avec le CHU/CH ou clinique• Connaître le circuit local ou régional

• Compétences chirurgicales et d’imagerie nucléaire adéquates pour cette prise en charge (annuaire)

Programme

1- Point sur les recommandations de prise en charge du mélanome au stade initial

Dr C. Dutriaux, Dr E. Gérard

2- Echanges avec l’équipe d’onco-dermatologie : questions/réponsesPr M. Beylot-BarryDr O. Ducharme Dr C. DutriauxDr E. GérardPr A. Pham-LedardDr S. Prey

Le principe de l’adjuvant

=> Patients à « haut risque »=> Traitements efficaces avec un profil de tolérance acceptable

INTENTION BENEFICES RISQUES

Traitement adjuvant

Eliminer les cellules résiduelles au site tumoral et dans l’organisme

Prévenir la dispersion de la maladie (rechute)

Engendrer des toxicités/altération QoLauprès de patients n’ayant jamais rechuté

Paysage thérapeutique en phase avancée

Courtoisie P Fabre

Traiter le plus tôt: le mieux ?• Efficacité anti-tumorale inconstante en phase

avancée, bénéfices à long terme insuffisants

• Survie à 5 ans : 1 patient sur 3 environ, au mieux 1 patient sur 2 (si double immunothérapie en 1ière L)

• Effets sur la maladie résiduelle ++• Evolution métastatique = phénomène biologique précoce,

« dormance », acquisition de mutations génomiques prédictives (signatures)

M. Werner-Klein, Nat Commun 2018

MS. Sosa, Nat Rev Cancer, 2014

Pour qui?• Stades 3 (ganglions +/- métas en

transit)• Population hétérogène

JE. Gershenwald et al, Ann Surg Oncol 2018

Qu’est-ce qu’un stade 3 en pratique?

• Révision nouvelle classification AJCC 8ième édition

8e édition de la classification AJCC (1,2)

1. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492. 2. Guillot, B. et al. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 2018.

Précision audixième de mm

Stades T1a et T1bredéfinis

Révision des sous-catégories N• les métastases en transit

(ou satellites, ou microsatellites) sont classées en N1c lorsqu’elles sont isolées

• lorsqu’elles sont associées à un ou plusieurs ganglions envahis, elles sont classées respectivement en N2c etN3c

8e édition de la classification AJCC (1,2)

1. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492. 2. Guillot, B. et al. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 2018.

NOUVEAU■ Les stades pathologiques IA et IB ont été révisés ( avant : IA

incluait T1a et T1b)(1)

■ Les groupes pronostiques de stade III ont été redéfinis selon les critères N et T (1)

■ Il existe désormais quatre sous-groupes, avec l’ajout du sous-groupe IIID (1)

Traitements adjuvants et recherche du ganglion sentinelle (GS)Pour qui?

• Recommandations SFD 2018

• Situation pratique :• GS+ • Macro-métastase(s) ganglionnaire(s)• Macro-métastase(s) opérable(s)

Catégorie T

T0 T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b

Caté

gorie

N

N1a N/A A A A B B C C CN1b B B B B B B C C CN1c B B B B B B C C CN2a N/A A A A B B C C CN2b C B B B B B C C CN2c C C C C C C C C CN3a N/A C C C C C C C DN3b C C C C C C C C DN3c C C C C C C C C D

Indications du traitement adjuvant

1. Guillot, B. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 2018.2. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.

AJCC 8e édition -Sous-groupes pronostiques de stade III (2)

Indications du traitement en adjuvant : ■ stades III A, B, C ou D ■ ou IV après résection complète (1)

A Stade IIIA

B Stade IIIB

C Stade IIIC

D Stade IIID

N/A Non applicable

Catégorie T


Caté

gorie

N


Quand proposer le ganglion sentinelle ?

Cela inclut des patients avec GS+ (N1A ou N2A)

1. Guillot, B. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 20182. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.



A Stade IIIA

B Stade IIIB

C Stade IIIC

D Stade IIID

N/A Non applicable

Catégorie T


Caté

gorie

N


Indications du ganglion sentinelle


1. Guillot, B. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 2018.2. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.



Dans quels cas doit-on faire la recherche du ganglion sentinelle ? (1)

Après l’exérèse initiale d’un mélanome primitif cutané, la réalisation de la procédure du ganglionsentinelle est recommandée lorsqu’un traitement adjuvant est envisagé■ Indication du GS : en l’absence d’adénopathie palpable ou à l’échographie

• recommandée si mélanome > 1 mm de Breslow (stade T2-T3-T4 AJCC 8ème édition) (Grade A)• Proposée si mélanome de Breslow 0,8 à 1 mm, quel que soit le statut de l’ulcération et les mélanomes de moins de

0,8 mm ulcérés (T1b AJCC 8e édition) (Grade B)

■ Il n’y a pas d’indication à faire la recherche du ganglion sentinelle dans les mélanomes de moinsde 0,8 mm de Breslow non ulcéré (stade T1a AJCC 8ème édition) (Grade A)

■ En cas de ganglion sentinelle positif, il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire immédiat systématique (Grade A). Curage que si macro-métastase ganglionnaire

1 ganglion infraclinique

2 ou 3 ganglions infracliniques

A Stade IIIA

B Stade IIIB

C Stade IIIC

D Stade IIID

N/A Non applicable

Catégorie T


Caté

gorie

N


Pas de curage systématique…


1. Guillot, B. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 20182. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.



Que faire en cas de GS+ ? (1)

■ (…) il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire immédiat systématique (Grade A).■ … notamment si traitement adjuvant envisagé :

• rechercher le statut mutationnel BRAF• choisir quel traitement adjuvant

1 ganglion infraclinique

2 ou 3 ganglions infracliniques

A Stade IIIA

B Stade IIIB

C Stade IIIC

D Stade IIID

N/A Non applicable

Procédure du ganglion sentinelle (1)

1. Gershenwald, JE. et al. Sentinel-lymph-node biopsy for cutaneous melanoma. N. Engl. J. Med. 364, 1738–1745 (2011).

Pour obtenir la vidéo sur le ganglion sentinelle, veuillez contacter le Dr Emilie Gérard ([email protected])

Traitements adjuvants et recherche du ganglion sentinellePour qui?



Mélanome primitifBreslow >1 mm (T2, T3, T4)

NB: T1b = Breslow > 0,8 mm ulcéré ou non

Ou < 0,8 mm et ulcéré, à discuter au cas par cas

Indication GS si on envisage un

traitement adjuvant

Ex clinique + écho ganglionnaire au

minimum:pas d’adénopathie régionale

TDM TAPC ou TEP + imagerie cérébrale

Pas de métastase à distance

REPRISE + GS

Situation pratique : GS+ (1/2) (1)

1. Guillot, B. Actualisation des données concernant le mélanome stade III : nouvelles recommandations du groupe de cancérologie cutanée. SFD 2018.

POSITIF: adjuvant (AMM)

NEGATIF: adjuvant (essai) pour les stades T3b, T4a,

T4b

Situation pratique : macro-métastase(s) ganglionnaire(s) (1/2)

(1)


Mélanome primitifQuel que soit le T

Ex clinique et/ou écho ganglionnaire

: adénopathie

Bilan d’extension par scanner 4 étages ou TEP+crâne: pas de

métastase à distance

ADJUVANT (AMM)Réalisation d’une

adénectomie+ curage ganglionnaire

Quel que soit le primitif,si découverte à l’examen

clinique ou sur des examens d’imageries de métastase(s)

opérable(s)

Exérèse chirurgicale (ou alternative)

ADJUVANT (AMM)

Bilan d’extension par scanner ou TEP

Bilan d’opérabilité

Situation pratique : macro-métastase(s) opérable(s) (1/2)

(1)

Métastases loco-régionale(s) ou à distance* :sous-cutanées ou viscérales (pauci-métastatique)

* Pour les mélanomes stade IV réséqués, seul le nivolumab a l’AMM


Illustration cas clinique Poser l’indication d’un GS

• Femme de 39 ans

• Mélanome abdominal 1.85mm de Breslow, non ulcéré

• Examen clinique complet• Evaluation de l’état général / autonomie /

entourage socio-familial• Recueil de tous les ATCD et des traitements

en cours • PR nécessitant une corticothérapie au long

cours à petite dose (prednisolone 5 mg/j)

Illustration cas clinique Poser l’indication d’un GS

• GS?• OUI!

• Explications: « mélanome », reprise élargie, procédure de GS en même temps… traitement adjuvant fonction de l’extension ou non au GS

• Bilan d’extension: au minimum échographie de l’aire de drainage, au mieux scanner 4 étages injecté ou TEP avec imagerie cérébrale injectée (penser à préciser: coupes ganglionnaires)

• Recueil des ATCD et des traitements en cours

Illustration cas clinique Explications traitement adjuvant

• Immunothérapies • Booster votre immunité en

renforçant les lymphocytes T, qui vont aller détruire les cellules cancéreuses

• Voie IV, protocoles à 1 perf/3 ou 4 ou 6 semaines en HDJ

• Pendant 1 an• Profil de tolérance favorable• EI immunologiques• Imprévisibles, gérables• Rares EI graves et/ou chroniques

• Thérapies ciblées• Attaquer directement les cellules

cancéreuses porteuses de la mutation BRAF pour les éliminer

• Voie orale, 2 médicaments à prendre tous les jours

• Pendant 1 an• Profil de tolérance plutôt favorable• Adaptation de doses

fréquentes/suspensions transitoires• EI le plus souvent réversibles

Traitements du mélanome avec AMM en situation adjuvante: où en sommes-nous?

Interféron α-2bJuin 1997

Interféron α-2aJuin 1999

NivolumabAMM Juillet 2018 (1)

Dabrafenib + trametinibAMM Août 2018 (2)

PembrolizumabAMM Décembre 2018 (3)

1995 2000 2005 2010 2015 2020

REMBOURSEMENT obtenu

Nivolumab dans le traitement adjuvant des patients adultes atteints d’un mélanomede stade III ou IV, après résection complète

Pembrolizumab dans le traitement adjuvant des patients adultes atteints d’un mélanome de stade III, après résection complète

Trametinib-Dabrafenib dans le traitement adjuvant des patients adultes atteints d’un mélanome de stade III porteurs d’une mutation BRAF V600 après résection complète

Illustration cas cliniqueRendu des résultats, choix de l’adjuvant Consultation avec l’oncodermatologue

• Vérification de l’absence de métastase à distance (Pet-Scanner et IRMcérébrale)

• Analyse du ganglion sentinelle: métastase microscopique de 6 mm degrand axe, pas de reliquat tumoral sur la pièce de reprise

• Tumeur primitive• Biologie moléculaire : mutée pour BRAF V600

T N M Stade pathologique

Tis N0b M0 0T1a N0 M0 IAT1b N0 M0 IAT2a N0 M0 IBT2b N0 M0 IIAT3a N0 M0 IIAT3b N0 M0 IIBT4a N0 M0 IIBT4b N0 M0 IICT0 N1b, N1c M0 IIIBT0 N2b, N2c, N3b ou N3c M0 IIICT1a/b-T2a N1a ou N2a M0 IIIAT1a/b-T2a N1b/c ou N2b M0 IIIBT2b/T3a N1a-N2b M0 IIIBT1a-T3a N2c ou N3a/b/c M0 IIICT3b/T4a Tout N ≥N1 M0 IIICT4b N1 a-N2c M0 IIICT4b N3a/b/c M0 IIIDTout T, Tis Tout N M1 IV

1. Gershenwald, JE. et al. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.

Classification des Stades pronostiques pathologiques (pTNM) selon l’AJCC

8e édition de la classification AJCC (1)Cas clinique

T2a N1a M0 : stade IIIA (AJCC 7e et 8e édition)

Illustration cas cliniqueRendu des résultats, choix de l’adjuvant Consultation avec l’oncodermatologue

• Stade IIIA: éligible à l’adjuvant, soit par immuno soit par thérapies ciblées car mutée BRAF V600

• Bien peser la balance bénéfices/risque pour ce stade en particulier (risque évolutif assez peu sévère), et eu égard à l’ATCD de PR (risque de flare sous immuno, et d’EI immuno-médiés parfois irréversibles, ce d’autant que cette patiente est jeune)

• Discussion singulière avec le patient

Résumé pour la pratique en 2020

• Penser GS dès le diagnostic de mélanome cutané primitif• Car la procédure de GS s’envisage en même temps que la reprise élargie• Qui dit GS dit intérêt pronostique mais aussi thérapeutique =>

TRAITEMENT ADJUVANT• Qui sont vos correspondants? Duo chirurgien-médecin nucléaire

indispensable• Circuit CHU mais circuits hors CHU possibles et souhaitables (annuaire)• Consultation oncodermatologique hospitalière nécessaire pour la

discussion de l’adjuvant avec le patient, soit dans le cadre de l’AMM, soiten essai clinique et pour sa mise en œuvre: APRES le temps chirurgicalavec GS

[email protected]

Plaquette de recommandations imprimable ou téléchargeable sur le site www.onco-na.fr

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