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AMBULANCES NUIT & JOUR24H/24 - 02 33 26 60 50

Les Galopades du patrimoine18 septembre 2015

BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENTà retourner à ORNE HEBDO - 9, place Poulet-Malassis - BP 208 - 61006 Alençon Cedex

ou inscription en ligne : www.le.sportif.com

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Inscriptions : 7€ jusqu'au 8 septembre 201510€ jusqu'au 14 septembre 2015

Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades

ATTENTION CLASSEMENT SCRATCHPOUR LES DEUX COURSES

Femmes et Hommes

Horaires Courses* Année de naissance

20 h 006 km

11 km

Etre né en 1999 et avant

Etre né en 1997 et avant

19 h 15 1,8 km Course jeunes, nés entre 2000 et 2005* Départ en commun

Nom : ......................................................... Prénom : ......................................

Adresse : ..........................................................................................................

Code postal : ................................ Téléphone : ...............................................

Ville : ................................................................................................................

Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F

Adresse e-mail : ...............................................................................................

Fédération :.......................... N° Licence :……..........……………………………

COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit)

"Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donnésous peine de disqualification (art. 19)"."Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlementde la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts".Certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les jeunes.Date et signatureSignature des parents pour les mineurs

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61300 Saint-Sulpice-sur-RisleJérôme LABLANCHE

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Recto Galopades 13/04/15 12:02 Page 1