G Normale 12sept2012

GROSSESSE NORMALEPr Franois GOLFIER, MD, PhDService de Chirurgie Gyncologique, Oncologie et Obsttrique CH Lyon SudUniversit Lyon 1

12.09.2012www.campus-gyneco-obst.org/

GROSSESSE NORMALEN 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Mme L. , 28 ans, consulte aujourdhui 12 septembre 2012 pour sa dclaration de grossesse. Ses dernires rgles remontent au 18 juillet 2012 prcisment. Un test urinaire de grossesse, effectu par la patiente quelques jours avant la consultation tait positif. Elle se plaint dune tension mammaire depuis 1 mois et de nauses matinales sans vomissement depuis une quinzaine de jours.

L'interrogatoire et l'ex montrent les lments suivants : Mode de vie : marie, un enfant, employe de banque, fume 10 15 cigarettes par jour, ATCD dinfections urinaires rptition (5 pisodes dans les deux dernires annes) ATCD gyncologiques : premires rgles 14 ans, cycles rguliers de 28 jours, contraception orale arrte en mai 2012, le dernier frottis cervical en 2008 tait normal,

ATCD obsttricaux : Mme L. est 3me geste, 2me pare. Elle a eu une IVG en 2005 puis, en 2009, une grossesse normale avec naissance terme d'un garon pesant 3120 g.Elle vous apporte les examens de sa grossesse prcdente qui montraient un groupe sanguin vrifi O Rh+ phnotyp, une srologie rubole positive et une srologie toxoplasmose ngative.

Ex clinique : 1,66 m, 62 kg, TA = 130 / 70 mm Hg, le TV montre un volume utrin en rapport avec l'ge prsum de la grossesse, le col utrin est long et ferm.

1. Avez-vous besoin dexamens complmentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre rponse.

1. Avez-vous besoin dexamens complmentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre rponse. Non,La grossesse est certaine devant l'association : retard de rgles inhabituel, (2) signes sympathiques (tension mammaire, nauses matinales), (3) augmentation du volume de l'utrus et (4) test urinaire de grossesse positif (fiable si bien utilis).

1bis. Savez-vous quelle est la priode de fcondit maximale par rapport la date dovulation suppose ?

2. Comment dfinir la date de dbut de grossesse de Mme L. ? Et la date thorique daccouchement ?

2. Comment dfinir la date de dbut de grossesse de Mme L. ?

1) Par la date des dernires rgles: en ajoutant 14 jours

La date prsume du dbut de grossesse est le 1er aot 2012


2)Par chographie du 1er trimestre: en mesurant lembryon


En dehors des contextes de fcondation in vitro, les experts recommandent de baser la DDG sur la mesure de la longueur crnio-caudale (LCC) chaque fois que cette mesure est disponible et correctement ralise entre 11et 14semaines damnorrhe (SA)

RPC CNGOF Dcembre 2011NEW 2012 !!

2. Comment dfinir la date thorique daccouchement ?

2. Comment dfinir la date thorique daccouchement ? La dure de la gestation chez la femme se situe entre 280 290 jours partir du 1er jour de la date des dernires rgles

2. Comment dfinir la date thorique daccouchement ?

Mthode de Naegel: Date des dernires rgles + 7 jours + 9 mois si terme 41 SA

La date thorique daccouchement est alors pour le 25 avril 20132. Comment dfinir la date thorique daccouchement ?

NEW 2012 !!2. Comment dfinir la date thorique daccouchement ? Par convention la grossesse est considre comme prolonge au del de 41+0 SA mais le dpassement de terme en tant que tel ne dbute qu partir de 42+0 SA

RPC CNGOF Dcembre 2011

3.La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

3.La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ? Srologie toxoplasmose le plus tt possible IgG et IgM Une fois par mois et laccouchement

Information patiente sur intrt du dpistage Information patiente sur prvention primaireMesures indispensables AFSSA 2005 & HAS 2009Mesures complmentaires AFSSA 2005 & HAS 20093.La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Mesures indispensables : Attention Reco AFSSAPS 2005 et HAS 2009 Se laver les mains Porter des gants pour jardiner Faire laver bac litire de chat par autre personne ou gants Bien cuire tout type de viande Laver grande eau lgumes et plantes aromatiques Laver grande eau ustensiles de cuisine et plans de travail Aliments dconseills: Lait chvre cru, viandes marines, saumures, fumes, huitres, moules et autres mollusques cuits3.La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

Mesures complmentaires :Attention Reco AFSSAPS 2005 et HAS 2009

Congeler denres animales < - 18C Hors domicile : Viandes bien cuites, viter lgumes crus, prfrer lgumes cuits3.La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?

4. Environ 40 % des femmes sont fumeuses avant le dbut de leur grossesse. Environ 20 % des femmes enceintes continuent de fumer pendant tout ou partie de leur grossesse.A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?

4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?Le tabac est un facteur de risque de:- troubles de la fcondit fminine et/ou masculine retard de croissance intra-utrin (RCIU), hmatome rtroplacentaire (HRP), rupture prmature des membranes (RPM) accouchement prmatur et GEU mort subite du nourissonReco ANAES 2004 Grossesse et tabac

Que dire la patiente?- linformer sur les risques du tabac linciter au sevrage. Les traitements substitutifs nicotiniques ne sont pas proposer d'emble mais sont autoriss si ncessaire et nimporte quel moment de la grossesse. Le bupropion est actuellement dconseill chez la femme enceinte. consultations anti-tabacReco ANAES 2004 Grossesse et tabac 4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?

5. Quels examens complmentaires obligatoires devez-vous proposer Mme L. au terme de cette premire consultation ?

5. Quels examens complmentaires obligatoires devez-vous proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ? Examens obligatoires : Srologie toxoplasmose Srologie syphilis (TPHA & VDRL), RACI, Bandelette urinaire (Protinurie & glucosurie)- Rq : Groupe sanguin avec phnotype Rhsus et Kell et immunit contre la rubole sont dj connus ici (sinon obligat.)

5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?

Examens proposer obligatoirement : Srologie HIV, 5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?

Examens proposer obligatoirement : - Dpistage du risque de trisomie 21 du 1er trimestre:dosage srique de la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasmatic Protein type A)et de la beta hCG libre mesurs entre 11 et 13 SAdans un laboratoire agraprs information sur la nature, les rsultats et les limites de la mthode et consentement crit de la femme. 5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?

Examen recommand : Echographie du premier trimestre, entre 11 et 14 SA pour :- datation de la grossesse par la mesure de la longueur crniocaudale, - diagnostic des grossesses multiples, - dpistage prcoce de certaines malformations graves (anencphalie, omphalocle, ano. membres...), - dpistage de la trisomie 21 par la mesure de lpaisseur de la clart nucale entre 11 et 14 SA.5 ter. Quels examens complmentaires recommands devez-vous proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?

Il est en application en FranceIl combine:- lpaisseur de la clart de nuque mesure entre 11 SA et 13 SA + 6 jEt- Le dosage de la PAPP-A et de la beta hCG libre mesurs entre 11 et 13 SALe seuil de risque combin pour considrer le risque comme lev est de 1 / 250Attention nouveaut 2010 +++Le risque combin de trisomie 21

Attention nouveaut 2010 +++ : Circonstances dans lesquelles le caryotype ftal est pris en charge par la Scurit Sociale ? Attention 1 changement ! : Lge maternel > 38 ans nest plus en soi une justification faire un caryotype foetal (caryotype ftal au-del de 38 ans proposer ssi risque combin > 1 / 250 par ex 1/100 ou 1/10) Anomalie chromosomique quilibre chez le pre ou la mre (ex. translocation) Anomalie chromosomique de la fratrie du ftus (risque de rcurrence de 1 %) Anomalies chographiques (clart ou malformations) Risque combin > 1/250

Examen recommand : Un frottis cervical car le prcdent frottis remonte plus de trois ans Reco CNGOF 2007: Il faut effectuer des frottis lors des consultations prnatales (reco. de grade A)Un ECBU (mensuel car ATCD dinf. urinaires rptition)5. Quels examens complmentaires obligatoires ou recommands devez-vous prescrire ou proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?

Attention cette 5me question repose faon ECN est difficile car il ne faut rien oublier:5. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire ou proposer au terme de cette premire consultation ?

Examen obligatoire:Sro toxoplasmoseTPHA, VDRLRACIBUEx proposer obligatoirement:HIVDpistage T21Ex proposer:Echographie T1Frottis cervicalECBU5. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire ou proposer au terme de cette premire consultation ?

Comment mieux informerles femmes enceintes ?

R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2005

Suivi et orientation des femmes enceintesen fonction des situations risque identifies

R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2007A titre informatif, voici les textes complets, parcourir :

1re consultation (avant 10 SA) et nouvelleconsultation si besoin (avant 15 SA rvolues) Donner une information orale taye par une information crite : alimentation etmode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein dunrseau prinatalit, droits et avantages lis la maternit, examens de dpistage,risques spcifiques lis la consommation ou lusage de toxiques (tabac, alcool,mdicaments, drogues). Faire un examen clinique : observation de la femme, prise de la pression artrielle, mesure du poids, examen des seins dans le cadre dun dpistage du cancer du sein, examen de ltat veineux des membres infrieurs, etc. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filirede soins spcifiques. tablir le diagnostic de grossesse : examen clinique, HCG qualitatif en cas de doute seulement. tablir la dclaration de grossesse et fixer la date prsume daccouchement. tablir avec la femme enceinte ou le couple un projet de suivi de grossesse et de naissance. Les informer sur le droulement de la grossesse, laccouchement et la naissance, la programmation des consultations prnatales, la participation aux sances de prparation la naissance et la parentalit, les dates du congmaternit, lallaitement maternel.

Examens prescrits la femme enceinte la 1re consultation

Examens prescrits obligatoirement dtermination des groupes sanguins (ABO et phnotypes rhsus completet Kell). Si la femme ne possde pas de carte de groupe sanguincomplte, deux prlvements sont effectus ; recherche dune ventuelle incompatibilit de groupes sanguins entre la mreet lenfant (recherche dagglutinines irrgulires ou RAI). Si la rechercheest positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; srologie de la syphilis (TPHA-VDRL) ; srologie de la toxoplasmose sauf en cas de rsultats crits faisantconsidrer limmunit comme acquise ; srologie de la rubole sauf en cas de rsultats crits faisant considrerlimmunit comme acquise (datant de moins dun an : possibles cas der-infestation) ; glycosurie et albuminurie.

Examens prescrits la femme enceinte la 1re consultation

Examens proposer systmatiquement chographie obsttricale entre 11 et 13 SA + 6 jours : dtermination 5 jours de la date de conception et du terme thorique de la grossesse, dpistage des malformations majeures expression prcoce et des signes dappel de malformations foetales et danomalies chromosomiques ; marqueurs sriques pour le dpistage sanguin de la trisomie 21 associs la mesure de la clart nucale ; recherche de maladies gntiques chez la femme ayant des antcdents familiaux et/ou personnels ; caryotype foetal par amniocentse ou choriocentse si le taux du test srique est lev (> 1/250) ou en cas de clart nucale anormale ; information sur les risques de contamination materno-foetale par le VIHet proposition dune srologie VIH 1 et 2.

Examens proposer ventuellement dpistage de lanmie (NFS) en cas de facteurs de risque ; examen cytobactriologique des urines (ECBU) ; frottis cervical de dpistage des dysplasies cervicales si date de plus de 2 3 ans.

6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?

L'information prcise et complte est une obligation lgale:

- Rappeler qu'il ne s'agit pas d'un diagnostic mais d'un risque. Chez Mme L..., le risque combin donn par les marqueurs sriques et lchographie est "simplement" comparable celui d'une femme de 40 ans, 6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?

- Le risque tant suprieur 1 / 250, une amniocentse pour tude du caryotype ftal doit tre propose,

Le geste consiste prlever du liquide amniotique, sous contrle chographique. Il comporte un risque de perte ftale estim entre 0,5 et 1%.

- La normalit des chographies ne peut garantir l'absence de trisomie 21. 6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?

La dcouverte d'une trisomie 21 lamniocentse:- autoriserait une interruption mdicale de la grossesse - aprs accord d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prnatal (CPDPN)- si les parents en font la demande. 6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?

Vous recevez Mme M. , 36 ans, 2me geste 2me pare, 26 SA pour sa consultation prnatale du 6me mois. La grossesse sest droule sans problme jusque l. Elle mesure 1,67 m, et pesait 78 kg en dbut de grossesse. Le bilan de dclaration de grossesse montrait des anticorps irrguliers et une srologie de la toxoplasmose ngatifs. Le risque combin de trisomie 21 ftale a t estim 1/482 par les marqueurs sriques et lchographie du 1er trimestre. Lchographie du 2me trimestre ne montrait pas d'anomalies visibles.

Sa 1re grossesse en 2006 stait droule normalement.Les examens de l'poque montraient : GS O Rhsus ngatif phnotyp, srologies rubole positive et toxoplasmose ngative. Elle avait accouch par forceps 39 SA d'un garon pesant 4030 g. Elle na pas d'antcdents mdicaux personnels ou familiaux notables, est marie, enseignante, non fumeuse.

Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

1)Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ? A 12 SA (entre 11 et 13 SA+6j):Dtermination de la date de dbut de grossesseConfirmation de la grossesseConfirmation du sige intra-utrin de la grossesseDtermination du nombre dembryonsVrification de la vitalit embryonnaireMesure de la clart de nuque et morpho prcoce

Longueur cranio-caudale 12 SA

Nuque normale Clart nucale = 2mm 12sa

Nuques anormales 12sa: 4 mm12sa:6mm

A 22 SA (entre 20 et 24 SA):Morphologie ftale (+ diagnostic sexe)Vitalit ftale (score de Manning)Biomtrie ftale 1)Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

Les 5 critres de vitalit ftale:Activit cardiaque ftale entre 120-160 bpmMouvements ftauxtonus axialmvts segmentaires des membresmvts respiratoiresdglutition de LA

Biomtrie foetaleLes 3 paramtresde croissanceusuels:Diamtre biparital (BIP) (et circonfrence cphalique)Circonfrence abdominale (CA)Longueur fmorale (LF)mais aussi:cervelet, fosse crbrale postrieure, ventricules crbraux, oreilles, os propres du nez, reins, os longs, pieds...

Biomtries craniennes

Biomtries abdominales

Longueur fmorale

Morphologie foetale

CerveauFosse postrieure NaleSd Dandy Walker

Rachis lombo-sacr

Spina Bifida Aperta

Face Normale Fente labio-maxillo--palatine

FaceFente labio-maxillo-palatine

Coeur 4 cavits NalesCIV membranaire

Reins Rein normal Dilatation calicielle inf.

MembresFmur normalAchondroplasie

A 32 SA (entre 30 et 34 SA):Biomtrie ftale Morphologie ftaleVitalit foetalePrsentationLocalisation placentaQuantit de LA 1)Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?

Biomtrie et croissanceParamtres:BIP,CA+++LF

tablir la courbe de croissanceDpistage des macrosomies, des RCIU

RCIU MACROSOMIE

Etude des annexesCordonMaturit et insertion placentaire

2)Au cours dune grossesse normale, quelles consultations sont obligatoires et quels moments ?

2)Au cours dune grossesse normale, combien de consultations prnatales sont obligatoires et quels moments ? 7 consultations prnatales Dont une recommande avant 10 SA (attention changement; reco CNGOF 2007) avec dclaration de grossesse administrative obligatoirement avant 15 SA Puis une par mois partir du 4me mois +/- un entretien individuel ou en couple systmatiquement propos au 1er trimestre en plus

3)Quels sont les modifications biologiques physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ?

3)Quels sont les modifications biologiques physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ? Hb: diminution jusqu 110 g/l Hte: diminution jusqu 30 % VGM: inchang CCMH: inchange (320 360 g/l) GB: augmentation jusqu 15 Giga/l VS: augmentation (aucun intrt si grossesse; CRP++) P-alcalines: augmentation jusqu 230 UI/L

4)L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire Mme M. ?

4)L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M... ? Obligatoires: - RACI (car Rh -), renouveler aux 8me et 9me mois, Srologie de la toxoplasmose (car non immunise), renouveler tous les mois, Protinurie et glycosurie, NG, antigne HBs.

Comment mieux informerles femmes enceintes ?

R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2005

Suivi et orientation des femmes enceintesen fonction des situations risque identifies

R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2007A titre informatif, voici les textes complets, parcourir :

4e consultation (6e mois) Faire un examen clinique et des tests : prise de la pression artrielle, mesure dupoids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filirede soins spcifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la prsence de contractions utrines.

Examens prescrits la femme enceinte la consultation du 6e moisExamens prescrits obligatoirement srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat ; numration formule sanguine ; recherche de lantigne HBs ; recherche dagglutinines irrgulires. Si Rh - et si femme Rh+ avec pass transfusionnel glycosurie et albuminurie.

4)L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ? Recommand: - Dpistage cibl du diabte gestationnel par test OMS au 6me mois:cest un test de dpistage et de diagnostic glycmie jeun puis 1 et 2 heures aprs ingestion orale de 75 g de glucose. anormal:si GAJ 0.92g/l ( 5.1 mmol/l) ousi G1H 1.80 g/l ( 10 mmol/l) ousi G2H 1.53 g/l ( 8.5 mmol/l)

4)L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ? Recommand: - Dpistage cibl du diabte gestationnel par test OMS au 6me mois:Cet examen est souhaitable chez Mme M. en raison de lexistence dun des critres dindication de dpistage cibl: atcd de macrosomie (poids de naissance 1er enfant > 4000 g).

(le test OMS remplace la mthode dOSullivan qui nest plus recommande +++)

4)L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ? Critres dindication de dpistage cibl du diabte gestationnel (grade A)+++:

- IMC > 25 kg/m- Age 35 ans- ATCD personnel de DG ou macrosomieATCD de DG chez apparent au 1er degr (pre, mre, frre, sur)

En labsence de facteur de risque pas dintrt avr du dpistage systmatique

Dpistage faire entre 24 et 28 SA,

Les autres consultations

Consultation du 4me mois

Faire un examen clinique : prise de la pression artrielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filirede soins spcifiques. Rechercher dventuels facteurs de stress (malaise, soucis, etc.) et toute formedinscurit (inscurit affective au sein du couple ou de la famille, prcarit) et orienter vers un ventuel soutien spcialis (PMI, social, psychologique, etc.) ou un rseau dcoute, dappui, daccompagnement des parents. Proposer systmatiquement un entretien individuel ou en couple avec une sagefemme ou un autre professionnel de la prinatalit afin de favoriser lexpression de leurs attentes, de leurs besoins, de leur projet ; de reprer des situations de vulnrabilit, les signes de violence domestique, et dorienter vers un ventuel soutien spcialis ; de leur donner des informations utiles sur les ressources de proximit ; de crer des liens scurisants avec les partenaires du rseau prinatalit les plus appropris. Conseiller la participation aux sances de prparation la naissance et laparentalit (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs.

Examens prescrits la femme enceinte la consultation du 4e mois

Examens prescrits obligatoirement:

srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat laconsultation du 3e mois ; glycosurie et albuminurie.Examens proposer systmatiquement:

2me srologie de la rubole 20 SA en cas de ngativit du rsultat la 1re consultation; chographie obsttricale entre 20 et 22 SA : tude de lcho-anatomiefoetale et identification dventuelles anomalies.


Faire un examen clinique : prise de la pression artrielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur.

Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filire de soins spcifiques.

Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la prsence de contractions utrines.

Examens prescrits la femme enceinte la consultation du 5me mois


recherche dagglutinines irrgulires si rhsus ngatif ;

srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat ;

glycosurie et albuminurie.

Examen proposer ventuellement:

examen cytobactriologique des urines (ECBU) en cas dantcdentsou de diabte.

Consultation du 7me mois : prconise dans le lieu prvu daccouchement


Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filirede soins spcifiques.


Examens prescrits et proposs la femme enceinte la consultation du 7me mois


srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat ;

glycosurie et albuminurie.

Examen proposer systmatiquement:

chographie obsttricale entre 31 et 32 SA : diagnostic tardif desmalformations pour une meilleure prise en charge prinatale.



Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filire de soins spcifiques.


Adresser la femme enceinte en consultation de pranesthsie pour valuer les facteurs de risque anesthsiques en vue de laccouchement.

Examens prescrits la consultation du 8me mois


srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat ; deuxime dtermination des groupes sanguins (ABO rhsus standard)si ncessaire ; recherche dagglutinines irrgulires chez la femme rhsus ngatif ouantrieurement transfuse. Si la recherche est positive, lidentificationet le titrage des anticorps sont obligatoires ; glycosurie et albuminurie.

Examen proposer systmatiquement: ATTENTION++

prlvement vaginal avec recherche de streptocoque B entre 35 et38 SA.

Examen proposer ventuellement // symptomatologie

examen cytobactriologique des urines (ECBU).


Faire un examen clinique et des tests : prise de la pression artrielle, mesure dupoids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filire de soins spcifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la prsence de contractions utrines. Adresser en consultation de pranesthsie pour valuer les facteurs de risqueanesthsiques de la mre en vue de laccouchement (si non faite la consultationdu 8e mois). valuer le pronostic obsttrical et discuter avec la femme du mode daccouchement. Donner des consignes claires quant la date laquelle la femme enceinte doit se prsenter dans le lieu daccouchement si le terme est dpass. Senqurir nouveau de lenvironnement familial et professionnel de la femmeenceinte pour sassurer des conditions de scurit de la mre et de son bb.Informer la femme enceinte des interventions adaptes possibles et activerlventuelle intervention coordonne dune technicienne dintervention familiale, dune puricultrice de PMI, du mdecin traitant, du pdiatre, du psychologue, etc.

Examens prescrits la femme enceinte la consultation du 9me mois


srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat laconsultation prcdente ; deuxime dtermination des groupes sanguins (ABO rhsus standard)si non faite lexamen du 8e mois ; recherche dagglutinines irrgulires chez la femme rhsus ngatif ourcemment transfuse (si non faite lexamen du 8e mois). Si la rechercheest positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; glycosurie et albuminurie.

Examen proposer systmatiquement: prlvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 SA) si non fait la consultation du 8e mois.

Examen proposer ventuellement // symptomatologie examen cytobactriologique des urines (ECBU) en cas dantcdentsou de diabte.

Examen postnatal dans les 8 semaines qui suivent laccouchement

Lexamen postnatal est obligatoire et peut tre ralis par un mdecin spcialiste ou non (dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a t normale et si laccouchement a t eutocique (loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique, titre VI, article 101).

Cette rencontre permet de discuter avec la femme du vcu de laccouchement et des suites de couches et des ventuelles complications en priode postnatale.

La femme doit tre encourage parler de la qualit des relations avec lenfant et de toutes les questions qui la proccupent comme le sommeil, lalimentation, lespleurs de lenfant, etc.

Les signes vocateurs dune dpression du post-partum, en particulier chez lesfemmes ayant prsent une dpression pendant la grossesse ou lors dunegrossesse prcdente (utiliser linstrument EPDS), doivent tre recherchs. Dansce cas, la qualit de lenvironnement affectif doit tre explore avec la mre, ainsique lexistence de supports pour les soins quotidiens auprs de lenfant (conjoint,grands-parents, etc.).

Des questions sur lintimit du couple comme la reprise des rapports sexuelsdoivent tre abordes ainsi que les difficults ventuelles.

La consultation doit tre loccasion de faire un examen gyncologique, de raliser un frottis de dpistage sil date de plus de 3 ans, daborder le mode de contraception souhait par la femme ou le couple, la vaccination contre la rubole, la rducation du post-partum (prises en charge prino-sphinctrienne, pelvi-rachidienne et de la sangle abdominale) aprs valuation du plancher pelvien, de la ceinture abdominale et du rachis et valuation de la douleur dans chacun de ces domaines.

Depuis le 1er janvier 2002 le pre peut bnficier de 11 jours ouvrables conscutifs de cong paternit.

Cette dure sajoute aux 3 jours employeurs dj accords au pre pour la naissance ou ladoption.

Elle est allonge 18 jours en cas de naissance multiple.

Le pre est libre de prendre ces congs dans les 4 mois suivant la naissance de son enfant.

Quelle supplmentation doit tre systmatiquement conseille en pri-conceptionnel lorsquune femme envisage une grossesse ? Pourquoi ?

6.Quelle supplmentation doit tre systmatiquement conseille un femme en pri-conceptionnel lorsquelle envisage une grossesse ? Pourquoi ?Vitamine B9 (ou acide folique)Dose recommande : 400 g/j (Grade A)Acide folinique CCD 0,4mg 1 cp / j1 mois avant, 3 mois aprs le dbut de la grossesseRduit le risque de malformations du tube neural (spina bifida, anencphalie, mylomningocle)

Quelles autres vitamines doivent tre apportes au cours dune grossesse normale ?

Vitamine D au 6me ou 7me moisQuelles autres vitamines doivent tre apportes au cours dune grossesse normale ?

Lapport de vitamine D durant la grossesse rduit les hypocalcmies nonatales.En labsence de preuve suffisante quant ses avantages, la vitamine D nest pas systmatiquement propose aux femmes enceintes (grade A).La vitamine D est prescrite systmatiquement aux femmes qui sexposent peu au soleil ou en cas de port de vtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se dveloppent en hiver. Dans ces cas, une dose unique de 100 000 UI administre au dbut du 6e ou 7e mois est recommande lorsque la supplmentation na pas t entreprise ds le dbut de la grossesse.

Grossesse normale en flash !7 consultations prnatales + 1 cs postnatale obligatoiresDatation de dbut de grossesse: Echo 11 13 SADclaration de grossesse < 15 SAClinique: poids, TA, HU (normale ge en mois x 4 (-2 pour 8 et 9me mois; ou ge en SA 4), BC, Mouvts foetus

Grossesse normale en flash !Ex obligatoires:Sro rubole, toxo (si ng, rpter ts les mois), syphilis ( la dclaration), BU (protinurie glycosurie ts les mois), RACI (DG tt le monde + 6, 8,9 mois si Rh-), GS phnotyp.Ex facultatifs: HIV, AgHBs (oblig au 6me mois), HVC, NFS (oblig au 6me)Dpistage T21:Calcul risque intgr, marqueurs sriques, clart nuque, ge maternelPropos aprs info, consentement crit

Grossesse normale en flash !3 chos:12 SA (datation), 22 SA (morpho), 32 SA (biomtrie)Au 6me: NG, AgHBsAu 7me: Vitamine D, gamma glob anti D si Rh-Au 8me: cs pranaesth, PV strepto B, prparation la naissanceCongs mat: 6 pr (+/-2 patho), 10 post. partir du 3me enfant: 8 pr (+/-2 patho), 18 post

Grossesse normale en flash !Besoins nutritionnels:Supplmentation en folates en priconceptionnelVitamine D : Uvedose 100000 UI 28 SAPas de tabac, pas dalcool, pas dAINS (> 24 SA+++), pas dautomdicationFer au 6me mois si carence martialeRgime quilibrPrise de poids: 500g/mois T1, 1kg/mois T2, 2 kg/mois T39 12 kg en tout

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G Normale 12sept2012

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