Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital ...
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70ème Réunion Scientifique de l’ACOMEN
Précautions, pièges & artéfacts en Médecine Nucléaire
Bordeaux, 6-7 décembre 2013
Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire
Hôpital Lariboisière Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
It is time for the destruction
of the error
WH Auden
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant les données de cette communication
HDM & présentation clinique
Patient âgé de 78 ans
Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4 + 4) traité par RTE il y a 10 ans
Rechute biochimique occulte (PSA = 100 ng/mL) il y a 1 an ½
Scintigraphies osseuses planaires s’avéraient normales jusqu’en décembre 2008
Blocage androgénique complet: PSA = 10 ng/mL il y a 1 mois, Phosphatases alcalines = 160 UI/L (+ 10% Nle)
Aucune douleur osseuse ou limitation fonctionnelle
Aucun symptôme urinaire
Suivi scintigraphique
2ème scintigraphie osseuse
Images précoces bassin
Balayage corps entier
3ème scintigraphie osseuse Balayage corps entier
3ème scintigraphie osseuse SPECT/TDM Bassin: TDM + fusion
SPECT/TDM bassin Fused VRT
Hypothèses diagnostiques ?
1. Métastase osseuse mixte solitaire
2. Maladie de Paget en phase II unifocale
3. Dysplasie fibreuse unifocale
4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse
5. Coxarthrose
Réponse
1. Métastase osseuse mixte solitaire
2. Maladie de Paget en phase II unifocale
3. Dysplasie fibreuse unifocale
4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse
5. Coxarthrose
La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps
1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm
2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans
3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle
4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an
5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte
La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps
1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm
2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans
3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle
4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an
5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte
Suivi scintigraphique
Histoire naturelle de la maladie de Paget: Localisation pelvienne
Procédure diagnostique ?
1. IRM
2. TEP Fluorocholine-(18F)
3. TEP FDG-(18F)
4. Biopsie scano-guidée
5. Radiothérapie externe d’emblée
Réponse
1. IRM
2. TEP Fluorocholine-(18F)
3. TEP FDG-(18F)
4. Biopsie scano-guidée
5. Radiothérapie externe d’emblée
TEP/TDM FCH-(18F) Coronales TAP
TEP/TDM FCH-(18F) Bassin: axiales + coronales
adénopathie iliaque externe G
Différentiel: Rx+TDM La maladie de Paget monostotique est minoritaire:
20 % des tableaux cliniques
Topographie: rachis 80 %
pelvis 70 %
fémur 65 %
tibia 45 %
Crâne 40 %
Critères radiologiques cardinaux: Raréfaction initiale
Epaississement cortical et spongieux Densification variable de l’os spongieux Elargissement de la pièce osseuse.
Epaississement des corticales et densification de l'os spongieux dédifférenciation cortico-spongieuse
Paget’s disease Clinical data
•Osteitis deformans
•90% are over age 55, rare before age 40
•15% monostotic
•90% asymptomatic
Cardinal radiographic features
of Paget’s disease
1.Cortical thickening
2.Accentuation and coarsening of trabecular pattern
3.Enlargement of bone contours
4.Advancing wedge of resorption
Scintigraphic pattern • High level intensity of scintigraphic abnormalities :
• Phases I, II, III • No scintigraphic abnormality :
• Burn-out disease (no active) • Bisphosphonates-controlled
Paget’s disease
Unifocal
Paget’s disease
Burn-out disease (no longer active)
• Sécrétion de facteurs pro-ostéoclastogéniques par le
microenvironnement ostéo-médullaire • Implication de IL-6 et du RANK • Ascension des PAL • Ostéorésorption : événement initial • Atteinte mono- ou poly focale • Caractère asymptomatique:
• Métastases osseuse: 30% • Maladie de Paget: 90%
• Réponse aux bisphosphonates
Métastases osseuses et maladie de Paget Des caractéristiques communes
Différentiel Apport de l’IRM
Le stade 3 (condensant) de l’atteinte pagétique se caractérise par un hyposignal T1 et T2 résultant de l’augmentation de l’épaisseur trabéculaire, la sclérose et la fibrose médullaire
L’évolution à terme du stade 3 de la maladie de Paget est la transformation graisseuse de la moelle osseuse, accompagnée de phénomènes d’œdème, donnant alors un hypersignal T1 et T2
IRM (& TDM) de la vertèbre pagétique: Visualisation de la composante graisseuse
Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique
1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia
Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique
1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia
Contexte clinique Douleur subaigue mécanique mais
rebelle aine gauche Radios non contrib.
ATCD: CDT opéré +IRA il y a 14 ans
Scintigraphie osseuse lésions hétérogènes
évolutives ½ bassin G + SI D
Bilan TDM + IRM litigieuses
Biopsie osseuse MO d’ADK prostate
atteinte suspendue =
skip métastase
Crâne: Ostéoporose circonscrite
2002; 347 (5): e2
Kunin JR et al CNM 1991; 16: 788: 88-89
Yarmulke sign
Tibia: Tubérosité tibiale antérieure
Radiology 1987; 164: 211-214
JNM 1976
Conclusion Diagnostic différentiel lésion osseuse condensante focalisée
solitaire du bassin chez l’homme: Métastase osseuse d’ADK prostatique (bassin: 20% des MO d’ADK prostatique) ou Paget (bassin: 70% des atteintes pagétiques)
Douleur pelvienne: Suspicion clinique élevée de MO
Lésion osseuse “suspendue”: MO fortement probable
Conduite à tenir: Biopsie “métabolique” (TEP à la FCH) ou anatomo-pathologique
Repères bibliographiques
1. Groh JA. Mono-osteitic Paget's disease as a clinical entity. Roentgenologic observations in nine cases. AJR 1988; 150: 235-248.
2. Roodman GD. Paget’s disease of bone. J Clin Invest 2005; 115: 200-208.
3. Bahk YW, Park YH, Chung SK, Chi JG. Bone pathologic correlation of multimodality imaging in Paget's disease. J Nucl Med 1995; 36: 1421-1426.
4. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part I. Skeletal Radiol 1995; 24: 63-171.
5. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part II. Skeletal Radiol 1995; 24: 173-184.
6. Grignon B, Régent D, Bocaccini H, Blum A, Dellestable F, Gaucher H. Ostéolyse et maladie de Paget: apport de l'IRM. Rev Im Med 1993; 5: 757-760.
Présentation clinique
• Patiente âgée de 74 ans • Boiterie genou droit depuis 3 mois
Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?
1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie
Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?
1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie
CT+SPECT/CT 3 plans de coupe genoux
TDM MPR coronale Membres inférieurs
SPECT coronale Membres inférieurs
SPECT/CT coronale Membres inférieurs
Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:
1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse
Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:
1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse
IRM genou droit coronales & sagittales