Fragilité et vulnérabilité : comment les prendre en compte ? Dr Valéry ANTOINE – Médecine...
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Fragilité et vulnérabilité :comment les prendre en compte ?
Dr Valéry ANTOINE – Médecine Gériatrique, CHU Nîmes
Le plus fragile / vulnérableest d’après vous ?
Fragilité et vulnérabilité
Comment les repérer ?
• Comment les définir ?
• Selon quels éléments pronostiques ?
. Survie
. Survie sans incapacité
. Qualité de vie …
• Quels sont les critères prédictifs de l’élément pronostique choisi ?
Fragilité et vulnérabilité
• Quels patients sont à risque majoré de :
. mortalité . morbidité . hospitalisation prolongée . ré-hospitalisation non programmée . perte d’autonomie . entrée en institution . altération de qualité de vie
• ?
Typologie des patients âgés diversité des situations :
• Diversité liée à l’âge :
Espérance de vie moyenne aux grands âges :
à 75 ans à 86 ans à 90 ans
hommes 10,2 5,8 3
femmes 13,9 6,7 4
Quelque soit l’âge :quels patients risquent d’atteindre le seuil de défaillance
Vulnérabilité définie par les co-morbidités.
4 échelles de mesure des comorbidités sont le plus couramment utilisées et validées chez les patients âgés
• Indice de comorbidité de Charlson (Charlson)
• Cumulative Illness Rating Scale (CIRS ou CIRS-G)
• Index of coexistent deseases (ICED)
• Indice de Kaplan-Feinstein.
Vulnérabilité définie par les co-morbidités.
Vulnérabilité définie par la perte d’autonomiepour les activités de vie quotidienne
• Causes ?
• Conséquences ?
Vulnérabilité définie par la perte d’autonomiepour les activités de vie quotidienne
Vulnérabilité définie parla perte d’autonomie et les performances physiques:
• Echelle VES-13 : items de l’évaluation : . âge . santé perceptuelle . performances physiques de vie quotidienne (se mettre à genoux, soulever des objets lourds, étendre le bras au-dessus du niveau de l’épaule, écrire, se saisir de petits objets, marcher 400m…)
. certains items des ADL-IADL• Score 3 (sur 10) : risque x 4,2 de décès et de déclin
fonctionnel dans les 2 ans• Limites : difficultés de communication du patient, non utilisé
dans le contexte d’une hospitalisation
Vulnérabilité « composite » prédictivedu risque de décès
Lee, JAMA 2006
Score(points)
Risquede mortalité
à 4 ans0-5 < 4 %
6-9 15 %
10-13 42 %
≥ 14 64 %
Fragilité définie par ses conséquences physiques.
Fragilité définie par ses conséquences physiques.
• Cinq critères : . diminution de la force musculaire . fatigue . réduction de l’activité . perte de poids . ralentissement de la vitesse de marche
• Fort niveau prédictif d’entrée en institution, hospitalisation, chute, perte d’autonomie.
• Ajouter à cette dimension musculaire d’autres facteurs, tels que la dépression ou la cognition ?
Fried, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001
sujets critères
fragiles ≥ 3
pré-fragiles 1 à 2
non fragiles 0
Vulnérabilité définie pardes syndromes gériatriques
• Confusion et démence
• Symptômes psychiques et comportementaux
• Chutes, instabilité posturale
• Incontinence
• Malnutrition
ConfusionPronostic péjoratif : mortalité
16
2 à 4 ans après lesyndrome confusionnel,
55 % des patientssont décédés
Witlox J, JAMA 2010
Intérêts : • hiérarchiser les problèmes• identifier des cibles d’intervention