DEMANDE VISANT À FAIRE VALOIR LES DROITS D’UNE PERSONNE CONCERNÉE Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………., né(e) à ……………………………….le……………………………, fais valoir les droits suivants conformément aux articles 15 à 22 du Règlement (UE) 2016/679 :

Droit d’accès (Article 15 du Règlement (UE) 2016/679)

La personne soussignée (veuillez cocher uniquement les cases qui vous intéressent)  :

demande la confirmation que des données à caractère personnel la concernant sont ou ne sont pas traitées ;

lorsqu’elles le sont, elle demande à accéder à ces données, à en recevoir une copie et à obtenir toutes les informations prévues aux alinéas a) à h) de l’article 15.1 du Règlement (UE) 2016/679, et en particulier ;

les finalités du traitement ;

les catégories de données à caractère personnel concernées ;

les destinataires ou catégories de destinataires auxquels les données à caractère personnel ont été ou seront communiquées, en particulier les destinataires qui sont établis dans des pays tiers ou les organisations internationales ;

lorsque cela est possible, la durée de conservation des données à caractère personnel envisagée ou, lorsque cela n’est pas possible, les critères utilisés pour déterminer cette durée ;

l’origine des données (à savoir la personne ou la source précise auprès de laquelle les données ont été obtenues) ;

l’existence du droit de demander au responsable du traitement la rectification ou l’effacement de données à caractère personnel, ou une limitation du traitement des données à caractère personnel relatives à la personne concernée, ou du droit de s’opposer à ce traitement.

Page 1 sur 5 Annex 4_Data_Subject_Rights_Request _V1.0 Date : 01/08/2018

Droit de rectification, droit à l’effacement et droit à la limitation du traitement(Articles 16 à 18 du Règlement (UE) 2016/679)

La personne soussignée demande à ce que les opérations suivantes soient réalisées (veuillez cocher uniquement les cases qui vous intéressent)  :

rectification et mise à jour des données à caractère personnel (Article 16 du Règlement (UE) 2016/679) ;

effacement des données à caractère personnel (Article 17, paragraphe 1 du Règlement (UE) 2016/679), pour les motifs suivants (veuillez préciser) :

a) ………………………………………………..;

b) ………………………………………………..;

c) ………………………………………………..;

dans les cas prévus par l’article 17, paragraphe 2 du Règlement (UE) 2016/679, confirmation que le responsable du traitement a informé les autres responsables du traitement qui traitent ces données à caractère personnel que la personne concernée a demandé l’effacement de tout lien vers ces données à caractère personnel, ou de toute copie ou reproduction de celles-ci.

limitation du traitement des données à caractère personnel (article 18) pour les motifs suivants (veuillez cocher uniquement les cases qui vous intéressent) :

contestation de l’exactitude des données à caractère personnel ;

le traitement est illicite ;

les données à caractère personnel sont nécessaires pour la constatation, l’exercice ou la défense de droits en justice ;

la personne concernée s’est opposée au traitement en vertu de l’article 21, paragraphe 1 du Règlement (UE) 2016/679.

Cette demande porte sur (indiquez les données à caractère personnel, les catégories de données ou le traitement qui sont concernés) :

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 2 sur 5 Annex 4_Data_Subject_Rights_Request _V1.0 Date : 01/08/2018

Droit à la portabilité(Article 20 du Règlement (UE) 2016/679)

En ce qui concerne l’ensemble des données à caractère personnel fournies au responsable du traitement, la personne soussignée demande (veuillez cocher uniquement les cases qui vous intéressent)  :

à recevoir ces données dans un format structuré, couramment utilisé et lisible par machine ;

à ce que ces données soient transmises directement à un autre responsable du traitement identifié ci-dessous (identifiez le responsable du traitement concerné et communiquez ses coordonnées) :

.....................................................................................................................................:…………..

l’ensemble des données à caractère personnel qui ont été fournies au responsable du traitement ;

un sous-ensemble de ces données.

Cette demande porte sur (indiquez les données à caractère personnel, les catégories de données ou le traitement qui sont concernés) :

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 3 sur 5 Annex 4_Data_Subject_Rights_Request _V1.0 Date : 01/08/2018

Droit d’opposition

(Article 21, paragraphe 1 du Règlement (UE) 2016/679)

La personne soussignée s’oppose au traitement des données à caractère personnel la concernant en vertu de l’article 6, paragraphe 1, point e) ou f), pour les raisons suivantes tenant à sa situation particulière (veuillez préciser) :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opposition au traitement à des fins de prospection(Article 21, paragraphe 2 du Règlement (UE) 2016/679)

La personne soussignée s’oppose au traitement de données à des fins d’envoi de supports publicitaires, de vente directe ou de réalisation d’études de marché ou de communications commerciales.

La personne soussignée :

Demande, conformément à l’article 12, paragraphe 4 du Règlement (UE) 2016/679, à être informée au plus tard dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande, des motifs qui empêchent le responsable du traitement de communiquer ces informations ou de procéder aux opérations demandées.

Demande en particulier à être informée de l’existence de circonstances empêchant le responsable du traitement de l’identifier en tant que personne concernée, en vertu de l’article 11, paragraphe 2 du Règlement (UE) 2016/679.

______________________________________________________________________________

Page 4 sur 5 Annex 4_Data_Subject_Rights_Request _V1.0 Date : 01/08/2018

Adresse pour l’envoi des réponses1 :

Voie :

Ville :

Pays : Code postal :

ou

e-mail/courrier électronique authentifié :

PrécisionsLa personne soussignée souhaite apport les précisions suivantes (fournissez toute explication utile ou indiquez les documents que vous joignez à la demande) :

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Lieu et date)

(Signature)

1 Veuillez joindre une photocopie de votre carte d’identité

Page 5 sur 5 Annex 4_Data_Subject_Rights_Request _V1.0 Date : 01/08/2018