Formulaire Fiche Inscription AGT
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8/16/2019 Formulaire Fiche Inscription AGT
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SIRET : 423 581 727 00017 APE : 9499Z Association loi 1901, déclaration du 18/06/1998 insérée au J.O du 11/07/1998
FicheD’inscription Tél. : 0596 39 71 56Portable : 0696 25 48 54
Bord de mer, quartier Californie97232 Lamentin (Martinique)
Photo
Ecole de voile traditionnelle Agrément DDJS n° 972-2006-002
Date d’inscription :Numéro :
Mr □ □ Adultes □ □ Nom :Prénoms :Date de Naissance :
Adresse :
Code postal : VilleTéléphone Portablee-mail :
Médecin traitant : Téléphone : Adresse : Allergies :
En cas d’accidents prévenir
1Nom/ Prénoms :Relation* :Téléphone : Portable :
2Nom/ Prénoms :Relation* :Téléphone : Portable :
* Relation : père, mère, grands- parents, parrain, marraine, oncle, tante,…
Cotisation annuelle
Membre bienfaiteur (50€) □ Membre pratiquant (120€) □ Droit d’entrée (30€) □
Mode de paiement
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Frère
Frère
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