Formulaire d’inscription CitéClub - Tours

2
Formulaire d’inscription CitéClub Page 1/2 * Pour les CE de TOURS, prendre contact avec le Régisseur des sports (Tel : 02 47 70 86 43) Adhérent 1 Nom : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Prénom : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : H F Adresse : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� Code postal : ������������������������� Ville : ��������������������������������������������������������������� Téléphone : ������������������������������������������������������������������������������������������������������ licencié club de Tours handicap boursier A�S�P�A� CE Tours* Adhérent 2 Nom : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Prénom : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : H F licencié club de Tours handicap boursier A�S�P�A� CE Tours* CitéClub CitéClub Préférence 1 ère inscription Renouvellement RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION CitéClub CitéClub Préférence 1 ère inscription Renouvellement QF (Quotient Familial) ≤ 1000 € Fournir une attestation CAF de moins de 6 mois (comprenant le nom du ou des enfants) N° CitéClub : �������������������������������������������������� QF ≤ 1000 € N° CitéClub : �������������������������������������������������� … suite Adresse mail ��������������������������������������������������������������������������������������

Transcript of Formulaire d’inscription CitéClub - Tours

Page 1: Formulaire d’inscription CitéClub - Tours

Formulaire d’inscription CitéClub

Page 1/2

* Pour les CE de TOURS, prendre contact avec le Régisseur des sports (Tel : 02 47 70 86 43)

Adhérent 1Nom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Prénom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : ☐ H ☐ FAdresse : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

Code postal : ������������������������� Ville : ���������������������������������������������������������������

Téléphone : ������������������������������������������������������������������������������������������������������

☐ licencié club de Tours ☐ handicap ☐ boursier ☐ A�S�P�A� ☐ CE Tours*

Adhérent 2Nom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Prénom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : ☐ H ☐ F

☐ licencié club de Tours ☐ handicap ☐ boursier ☐ A�S�P�A� ☐ CE Tours*

Cit

éClu

bC

itéC

lub

Pré

fére

nce

1ère in

scri

ptio

n

Ren

ouv

elle

men

t

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

Cit

éClu

bC

itéC

lub

Pré

fére

nce

1ère in

scri

ptio

n R

eno

uvel

lem

ent

☐ QF (Quotient Familial) ≤ 1000 € Fournir une attestation CAF de moins de 6 mois (comprenant le nom du ou des enfants) N° CitéClub : ��������������������������������������������������

☐ QF ≤ 1000 € N° CitéClub : ��������������������������������������������������

… suite →

Adresse mail ��������������������������������������������������������������������������������������

Page 2: Formulaire d’inscription CitéClub - Tours

* Pour les CE de TOURS, prendre contact avec le Régisseur des sports (Tel : 02 47 70 86 43)

Les informations collectées font l’objet d’un traitement informatisé� Conformément à la loi du 6 janvier 1978, un droit d’accès, de modification et de suppression des données peut s’exercer auprès de la Ville�

Formulaire d’inscription CitéClub Page 2/2

Adhérent 3Nom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Prénom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : ☐ H ☐ F

☐ licencié club de Tours ☐ handicap ☐ boursier ☐ A�S�P�A� ☐ CE Tours*

Adhérent 4Nom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Prénom : �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

Date de naissance : ������������������������������������������������������� Sexe : ☐ H ☐ F

☐ licencié club de Tours ☐ handicap ☐ boursier ☐ A�S�P�A� ☐ CE Tours*

Cit

éClu

bC

itéC

lub

Pré

fére

nce

1ère in

scri

ptio

n R

eno

uvel

lem

ent

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

Cit

éClu

bC

itéC

lub

Pré

fére

nce

1ère in

scri

ptio

n

Ren

ouv

elle

men

t

☐ QF ≤ 1000 € N° CitéClub : ��������������������������������������������������

☐ QF ≤ 1000 € N° CitéClub : ��������������������������������������������������

Je soussigné (nom et prénom) �������������������������������������������������������������������������������

adresse mail : ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������autorise les mineurs dont les noms sont inscrits sur ce formulaire à bénéficier des prestations CitéClub�

Lieu d’incription : ☐ Piscine Gilbert Bozon Signature : ☐ Piscine du Mortier ☐ Direction des sports ☐ Patinoire

Autorisation du responsable légal obligatoire pour les moins de 18 ans