FORMATION Construire un réseau de périnatalité de...

p. 10L’exemple de Novanat

(Haut-Vaucluse/Sud-Drôme)

Dossier réalisé par

Danielle Capgras Baberon – Michel Dugnat Sage-Femme Pédopsychiatre

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[N° 42 - Mai 2006 – Vocation Sage-femme — 9 ]

En périnatalité, de multiples textes

réglementaires etrecommandations évoquent

le réseau. Mais ce mot recouvredes réalités concrètes trèsdifférentes. L’auteur nous livreici une expérience, celle du réseau Novanat...

[ dossier ]FORMATION

Construire un réseau de périnatalité de proximitéQuelle(s) méthode(s) ?

11-18-dossier-VSF-42.qxp 19/05/2006 11:45 Page 9

L’exemple de Novanat (Haut-Vaucluse/Sud-Drôme), réseau de proximité en périnatalitéÀ partir de l’exemple détaillé du réseau Novanat, je dégagerai quelques

règles et quelques questions concernant les réseaux de proximité en

périnatalité (centrés sur une maternité).

NovanatOrigine et description du projet Depuis 2001, une action de santé publique dénom-

mée « Acteurs de la périnatalité en Vaucluse »,

portée par l’Association recherche (in)formation

périnatalité (ARIP) est soutenue par le Programme

régional de santé des jeunes PACA et le Conseil

général du département de Vaucluse. Cette action

a pour objectif d’améliorer, à l’échelle de ce dépar-

tement qui comprend 500 000 habitants et où

naissent 6 300 enfants, la prise en charge en par-tenariat (interprofessionnel et interinstitutionnel)

des grossesses à risque médical, psychique ou social.Elle comportait, parmi ses trois axes, un travail

préliminaire à la mise en œuvre d’un réseau local

de périnatalité à l’échelle d’un territoire de santé

pour en étudier la pertinence et l’éventuelle repro-

ductibilité sur les trois autres territoires de santé.

Le porteur du projet, le docteur Michel Dugnat,

était responsable de l’Unité de prévention et de

traitement des troubles de la relation précoce

« parents-bébé » rattachée à un secteur de pédo-

psychiatrie du C.H. de Montfavet. Le constat avait

été fait par un groupe pluriprofessionnel compor-

tant plusieurs sages-femmes que l’amélioration de

la prise en charge en partenariat des grossesses à

risque (médical, psychologique, social) passait par

l’amélioration du niveau de qualité de la prise encharge globale de l’ensemble des femmes enceinteset des futurs pères. J’ai été interpellée pour une étude de faisabilité

d’un réseau sur un site de périnatalité.

Pour diverses raisons, le choix s’est porté sur la

zone du C.H. d’Orange (1 100 naissances), puis

du C.H. de Valréas (400 naissances). La ferme-

ture brutale de la maternité de la dernière clinique

privée orangeoise en 2002 avait fortement aug-

menté l’activité de la maternité publique. Les pro-

jets de mise à niveau des locaux hospitaliers étaient

attendus mais pas engagés. Le soutien du chef de

service était acquis, le médecin de promotion de la

santé de l’unité territoriale des services départe-

mentaux était très favorable et une réunion inter-

institutionnelle (maternité, unité territoriale, unité

parents bébé...) mensuelle de coordination était

déjà en place. Je me suis rendue sur ce site une fois

par mois de juin 2003 à mars 2004 afin de com-

mencer à rencontrer les différents professionnels

(en particulier les professionnels libéraux) et de

procéder à un travail de découverte de la situation

locale et de communication sur la pertinence de

ce travail.

J’ai donc contacté l’ensemble des différents profes-

sionnels et institutionnels (médecins inspecteurs

DASS, vice-président du Conseil général chargé

des affaires sociales, directeur de la CPAM du Vau-

cluse, médecin coordinateur des missions PMI,

directeur de l’unité territoriale du Nord-Vaucluse,

directeur du C.H. d’Orange, directeur adjoint chargé

de l’offre de soins du C.H. de Montfavet). Ils ont

manifesté leur intérêt pour ce projet et donné leur

aval pour ce qui les concernait.

J’ai programmé plusieurs rencontres avec les pro-

fessionnels de la maternité du C.H. d’Orange qui

m’ont permis de vérifier que l’ensemble des méde-

cins et sages-femmes de cette structure étaient

favorables à ce projet. Individuellement, des pro-

fessionnels de PMI (sages-femmes, puéricultrices,

pédiatres, médecins...) ont, eux aussi, adhéré au

projet.

Les professionnels libéraux que j’ai rencontrés à

leur cabinet ont, dans leur grande majorité, été

sensibles à l’intérêt de cette démarche et ont donné

leur accord. Il s’agit de trois gynécologues et trois

pédiatres libéraux, des généralistes, des membres

de la Sofomec (association de formation médicale

continue des médecins libéraux : plus de 70 méde-

cins généralistes se sont intéressés au projet) et

de trois sages-femmes libérales. Enfin, l’association

locale des techniciennes en interventions sociale

FORMATION [ dossier ]

[10 — Vocation Sage-femme – Mai 2006 - N° 42 ]


et familiale (TISF) s’est engagée. Progressivement,

un consensus entre ces professionnels libéraux, hospi-taliers et médico-sociaux m’est apparu possible. Un

réseau déjà existant, Novasanté (centré sur les

pathologies liées aux conduites addictives à l’hô-

pital d’Orange), a accepté de faire bénéficier Nova-

nat de son appui.

Des données ont été fournies par la PMI et le DIM

(département d’information médicale) du C.H.

d’Orange concernant le suivi des grossesses. Elles

ont permis d’une part, de délimiter la zone géo-

graphique du réseau et d’autre part, de constater

une augmentation des accouchements prématu-

rés chez des femmes jeunes primipares. Les entre-

tiens avec les différents professionnels ont égale-

ment mis en évidence la nécessité de la mise enplace d’un dossier commun de suivis de grossessequi permettrait d’éviter la prise en charge en urgence

de situations délicates non repérées antérieure-

ment.

L’intérêt de mettre en place un repérage précoce des

situations de fragilités sociale et psychique a émergé

de la réunion mensuelle réunissant à la maternité

des professionnels de la maternité, de la PMI et

de l’Unité parents-bébé. Là aussi, de nombreuses

femmes en difficultés étaient connues trop tardi-

vement par les professionnels de la PMI ou les

sages-femmes de la maternité. Ceci ne permettait

pas la mise en place en temps utile d’un accom-

pagnement pourtant disponible et ne favorisait pas

la mise en œuvre d’actions de prévention suffisam-

ment précoces pour être efficaces et respectueu-

ses du rythme des couples.

Solutions envisagées Selon l’ex-Anaes, « la prévention des risques repose

sur plusieurs éléments dont la mise en place d’un

système d’évaluation et d’amélioration fondé sur

le repérage des risques et la mise en œuvre d’ac-

tions de prévention ». À cette période, mon expé-

rience du Réseau de

santé du Haut-Nivernais,

très régulièrement audité

depuis sa création, parais-

sait pouvoir être utile à

ces deux maternités

situées elles aussi en

milieu rural mais de plus

grande taille.

À cette époque, le rap-

port 2003 de l’IGAS

« Santé, pour une poli-

tique de prévention durable » avait insisté sur lanécessité d’une prise en charge plus cohérente enpériode périnatale. Le rapport de la Mission péri-

natalité (Puech, Bréart, Rozé) demandait de ne

pas oublier les aspects psychiques et sociaux de

la grossesse. Il paraissait évident que la solution aux

difficultés de coordination et de prise en charge

précoce à visée préventive reposait sur la mise en

place de ce réseau local de périnatalité. La pré-

vention des risques, le repérage des situations à

risque et in fine le transfert en anténatal des fem-

mes vers les structures adaptées à leur niveau de

risque (entre autres) ne se limiterait pas aux seuls

problèmes médicaux mais aborderait également

les aspects sociaux et psychiques. Le pari fait est

qu’il était possible de mettre en relation inter-

disciplinaire tous les professionnels de cette zone

(130 000 habitants, 1 500 naissances), qu’ils

soient libéraux, de la fonction publique hospita-

lière ou territoriale, pour prendre en compte tous

les types de risque.

Les professionnels, une fois formés, connaissant

les facteurs de risques (médicaux, sociaux, psy-

chiques), le dépistage et l’attitude de prévention

adaptée à chacun de ces

facteurs seraient sensibi-

lisés à l’importance de la

confiance entre patientes

et professionnels.

Ils pourraient mettre en

œuvre des attitudes d’ac-

compagnement et de pré-

vention cohérentes au

niveau des pratiques et

des langages.

Les problèmes identifiés

renvoyaient pour partie aux modalités d’articulationde ces professionnels (ou plutôt de la non-articu-

lation) et non pas à des caractéristiques de tel ou

tel professionnel.

Avec eux, nous nous sommes fixés l’objectif géné-

ral de promouvoir et de conduire le processus de

construction d’un travail en réseau local de péri-


FORMATION[ dossier ]

«Il paraissait évident que lasolution aux difficultés de

coordination et de prise en chargeprécoce à visée préventive reposaitsur la mise en place de ce réseau

local de périnatalité.»

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Une augmentation du nombre des accouchements prématurés chez des femmes jeunes primipares

a été constatée.


natalité impliquant l’ensemble des professionnels

de la santé qui, sur le territoire Nord-Vaucluse/Sud-

Drôme, interviennent dans le suivi des grossesses.

Par la mobilisation de ces professionnels, il s’agis-

sait de définir et de mettre en pratique, de manière

collective, les bonnes pratiques professionnelles enpérinatalité, d’assurer leur diffusion entre les acteurs,

puis de maintenir leur niveau de qualité :

– identifier (et structurer la coordination des) dif-

férentes actions de prévention et de prise en charge ;

– bâtir et optimiser les procédures permettant une

mise à disposition des divers soutiens précoce

(entretien du 4e mois de grossesse) pour « com-

penser » les facteurs de risques médicaux, sociaux

et psychiques et permettre la mise en place d’ac-

tions de soutien et de prévention respectueuses

du consentement éclairé des patientes et des

(futurs) pères.

Les objectifs à poursuivre par le réseau ont été

progressivement définis, ils sont de :

➧ promouvoir le principe d’amélioration de la qua-

lité des soins délivrés aux femmes enceintes, aux

mères et à leurs nouveau-nés (et de la qualité de

l’attention accordée aux [futurs] pères) ;

➧ assurer la continuité, la coordination des soins et

la meilleure orientation de la patiente dans le

respect des principes de la graduation des niveaux

de soins (médicaux et psychiques) délivrés par les

acteurs partie prenante du réseau local ;

➧ améliorer la circulation des informations médica-

les dans l’intérêt des patientes et le respect de la

confidentialité et du consentement éclairé ;

➧ mettre en place une organisation permettant :

– d’informer les femmes enceintes, d’effectuer la

promotion de la santé globale (incluant la santé

mentale) ;

– de repérer les facteurs de risques médicaux,

sociaux et psychiques ;

– avec l’accord des femmes et celui du méde-

cin qui les suit, de mettre en place des actions

de prévention les plus adaptées aux besoins et à

la demande ;

➧ évaluer l’organisation et l’impact du fonctionne-

ment par l’utilisation d’outils et de systèmes d’in-

formation communs ;

➧ prévenir les troubles de la relation précoce parents-

bébé et contribuer à la prévention de leurs consé-

quences.

Au début de 2004, avant toute action, il est apparu

opportun de mener à bien un travail d’analyse col-

lectif plus approfondi des difficultés rencontrées :

poursuite du diagnostic partagé, étude de faisabi-

lité, début de mise en place du travail en réseau.

Un dossier de financement a donc été rédigé pour

une étude de faisabilité, en partant des problèmes

identifiés et en essayant d’analyser leur impor-

tance (fréquence, gravité), leurs conséquences

pour les personnes et pour les professionnels ainsi

que leurs causes. Je faisais l’hypothèse que pour-

raient émerger des solutions plus adaptées car

reposant sur un élargissement du diagnostic partagé

et une élaboration collective des procédures. La

poursuite de la sensibilisation et la mobilisation

de l’ensemble des professionnels concernés devaient

permettre de construire ce dispositif améliorant

ainsi un accompagnement et un suivi plus pré-

coce, plus adapté et donc une prévention autour des

grossesses.

Le dossier de financement déposé au FAQSV (Fonds

d’amélioration de la qualité et des soins de ville) au

printemps 2004 me confiait la charge de l’orga-

nisation de réunions de travail, le suivi du projet,

de sa cohérence et de sa progression en termes de

respect du calendrier et de production de docu-

ments. Je m’appuyais sur la méthode décrite dans

l’ouvrage collectif publié par le CREDES et l’ENSP,

L’Évaluation des réseaux de soins (mai 2001), et

sur mon expérience personnelle et projetais

d’analyser :

– le degré d’implication des différentes catégories

de professionnels ;

– les freins repérés ;

– la résolution des problèmes identifiés.

Les indicateurs que j’avais retenus pour l’évalua-

tion de l’action étaient :

➧ quantitatifs : nombre d’acteurs mobilisés et fidé-

lisés dans la démarche ; taux de participation aux

trois groupes de travail, au comité de pilotage, aux

réunions de lancement et de restitution ;

➧ qualitatifs (et donc plus difficiles à objectiver) :– accroissement de la compétence collective des

professionnels de santé (mise en commun plus

efficace de leurs expertises) ;

– construction d’objectifs communs concrets ;

– modification de la répartition des tâches (par-

tagée et négociée) entre professionnels ;

– définition d’outils de coordination et de coopé-

ration entre les divers intervenants ;

– répercussions de la démarche sur les pratiques

individuelles et d’équipes ;

– amélioration des échanges et confrontations

entre professionnels et institutions.

Étude de faisabilitéL’obtention du financement en juillet 2004 permit

de mettre en route cette étude de faisabilité sur la

période octobre 2004-octobre 2005. Une réunion

de lancement du projet en novembre 2004, orga-

nisée à Orange, était destinée à sensibiliser les

acteurs de la périnatalité ainsi que les représen-

tants des différentes institutions au travail de

construction du réseau qui allait débuter. Cette

réunion fut un franc succès puisque 87 person-

nes (professionnels, libéraux et institutionnels)

étaient présentes. Des professionnels de terrain

impliqués dans des réseaux déjà existants de pro-

ximité en périnatalité vinrent raconter leur inté-

rêt pour cette organisation qu’ils avaient expéri-



Construire un réseau de périnatalité de proximité


mentée avec satisfaction. Le directeur de l’Unité

territoriale du Haut-Vaucluse du Conseil général

exprima l’intérêt de celui-ci pour cette action nova-

trice. La sage-femme coordinatrice de la cellule

de régulation de Perinatsud (le réseau régional

périnatal de la région PACA) exprima son attente

concernant l’information que les professionnels

de Novanat pourraient donner sur l’existence du

réseau régional aux femmes enceintes et aux cou-

ples. À la fin de la réunion, les participants s’ins-

crirent dans les trois groupes de travail qui avaient

pour mission de construire le réseau : 67 profes-

sionnels se déterminèrent.

Une réunion plénière en janvier 2005 réunit 46

professionnels (libéraux, hospitaliers, territoriaux)

pour approfondir le diagnostic partagé et démar-

rer les groupes projets de manière efficace.

Trois groupes de travail• Les trois groupes de travail (communication, dos-

sier et protocoles) y furent constitués :

➧ le « groupe communication » en charge de la créa-

tion d’une plaquette d’information à destination

des usagers, ainsi que des divers documents du

réseau :

– convention constitutive du réseau,

– charte des professionnels,

– acte d’engagement des professionnels,

– acte d’adhésion patient.

Le groupe communication, constitué de 18 pro-

fessionnels, a réuni 15 participants en moyenne ;

➧ le « groupe dossier » en charge de faire le choix

du dossier qui allait devenir le principal outil

de liaison (entre les professionnels et entre les

professionnels et les femmes enceintes) et de

construire ce document : le carnet de suivi de

grossesse.

Le groupe dossier, rassemblant 10 professionnels

qui ont participé à ce travail, en a mobilisé en

moyenne 8 régulièrement ;

➧ le « groupe protocoles » en charge de l’élaboration

de fiches pratiques de suivi de la grossesse et des

modalités de référencement (ou orientations) en

cas de grossesse à risque médical, social ou psycho-

logique. Le groupe protocoles, ayant attiré 19 pro-

fessionnels, en a fidélisé 16.

Élaborations et propositionsLe groupe communication a élaboré :– une plaquette d’information qui a été validée par

l’ensemble des professionnels en réunion plénière ;

– les différents documents prévus qui ont été éga-

lement validés en réunion plénière.

Le groupe dossier a fait le choix d’un dossier papier

dans un premier temps avec une pochette prévue

pour un CD-Rom qui sera à réaliser, la construc-

tion du dossier papier préfigurant le futur dossier

informatique. Ce carnet de suivi de grossesse a été

validé en réunion plénière.

Le groupe protocoles a proposé l’organisation sui-vante :1. Le professionnel qui déclarera la grossesse adres-

sera la patiente au 4e mois pour l’ouverture du

dossier dans la structure où elle souhaite accou-

cher.

2. Il proposera systématiquement un entretien au

4e mois de grossesse avec un professionnel

formé.

3. La patiente sera adressée vers la 34e semaine

à l’équipe qui prendra en charge l’accouche-

ment.

4. Seront mises à disposition des professionnels

des fiches facilitant l’intervention ciblée de

chaque intervenant au niveau médical (83 fiches).

Ces fiches pratiques ont été validées par les

chefs de services des deux structures d’Orange

et de Valréas.

5. Différentes fiches pratiques ont été élaborées :

– fiche d’accompagnement à l’allaitement en

maternité et à la maison, par la pédiatre du

groupe et la consultante en lactation ;

– fiche d’interventions des professionnels du

CMP adulte sur Orange ;

– fiches concernant les groupes d’information

du 4e mois dans les maternités d’Orange et de

Valréas ;

– staffs de périnatalité dans les maternités

d’Orange et de Valréas ;

– fiche « Précautions concernant la prévention

du périnée » ;

– modalités d’intervention des TISF (technicien-

nes en intervention sociales et familiales).

Après que les trois groupes se soient chacun réunis

à trois ou quatre reprises, il restait à élaborer desfiches :

➧ concernant les interventions spécifiques de :

– chaque sage-femme libérale avec leurs spé-

cificités propres d’intervention (préparation à

la naissance, rééducation périnéale, surveillan-

ces de grossesses à risque) et le secteur géo-

graphique de leur intervention,

– des puéricultrices de PMI,

– des sages-femmes de PMI du Vaucluse et de

la Drôme,

– des possibilités offertes par le secteur de psy-

chiatrie infanto-juvénile et de l’UPB (Unité

parents-bébé) ;

➧ comportant les numéros d’appel d’urgence hors

horaires de consultation pour les maternités d’Orange

et de Valréas ;

➧ de tableaux de bords permettant une évaluation

en continu du fonctionnement réseau.

Le Comité de pilotage constitué d’une vingtaine de

participants représentant les administrations des trois

centres hospitaliers, des deux Conseils généraux

du Vaucluse et de la Drôme, de la PMI, d’un repré-

sentant de chaque groupe professionnel et d’un

représentant du réseau régional Perinatsud se réunit



➧ « Promouvoir la santé mentale

périnatale », J. Dayan, avril 2002.

➧ « Agir aux racines de la violence »,

Ph. Cléry-Melin,

V. Kovess, J.-C. Pascal, mars 2003.

➧ Rapport annuel IGAS « Santé, pour

une politique de prévention

durable », La Documentation

française, Paris, 2003.

➧ « La prévention sanitaire en direc-

tion des enfants », C. Trouvé,

P. Vienne, B. Marrot, IGAS,

n° 2003-024, juin 2003.

➧ « Plan d’actions pour le dévelop-

pement de la psychiatrie et la pro-

motion de la santé mentale »

Ph. Cléry Melin, V. Kovess,

J.-C. Pascal, septembre 2003.

➧ « 20 propositions pour une

politique périnatale », Mission

périnatalité, G. Bréart, S. Puech,

J.-C. Rozé, septembre 2003.

➧ Mission parlementaire,

25/01/2006. Président :

Patrick Bloche ; rapporteure :

Valérie Pecresse, députés,

Mission d’information sur la

famille et les droits des enfants.

Divers rapports


deux fois : la première réunion en janvier 2005

permit de faire se rencontrer les membres qui ne

se connaissaient pas forcément, d’expliciter les

modalités de mise en œuvre du réseau et le rôle

spécifique du Comité de pilotage durant la construc-

tion de celui-ci. La deuxième réunion, en juin

2005, valida le travail produit par les trois grou-

pes.

Trois réunions plénières favorisèrent la réappro-

priation par les professionnels de l’ensemble des

groupes de travail du produit de chacun des grou-

pes. Ainsi, l’ensemble des documents produits fut

validé par la totalité des participants à ces réu-

nions plénières.

Une réunion spécifique avait été organisée sur Val-

réas afin de mieux associer les professionnels de ce

secteur à l’évolution du projet (le centre hospitalier

d’Orange est distant de 35’ et 35 km du centre

hospitalier de Valréas).

Au total, 18 réunions avaient été organisées.

Les professionnelsLes participants aux groupes de travail étaient :• libéraux : treize médecins généralistes, deux gyné-

cologues-obstétriciens libéraux, un pédiatre libéral,

trois sages-femmes libérales, une infirmière sophro-

logue libérale, une consultante en lactation ;

• hospitaliers (maternités) : deux gynécologues-obs-

tétriciens, trois sages-femmes, un psychologue,

une assistante sociale, un cadre de santé, deux

auxiliaires de puériculture ;

• hospitaliers (Centre hospitalier de Montfavet) : un

pédopsychiatre, deux cadres de santé, un psycho-

logue, une infirmière ;

• territoriaux des deux conseils généraux : un méde-

cin responsable de la promotion de la santé, deux

médecins de PMI dont un travaillant en centre de

planification, un responsable centre médico-social

(CMS), l’unique sage-femme PMI, deux puéricul-

trices, un assistant social ;

• mais aussi, deux représentants d’associations et

une représentante des usagers.

Une participation régulière de ces professionnels

aux trois groupes de travail rendit possible la négo-

ciation nécessaire sur les rôles de chacun. Seuls trois

médecins généralistes cessèrent dès la deuxième

réunion de contribuer au projet explicitement par

« manque de temps », implicitement par une cer-

taine difficulté à croire au projet.

Une des principales difficultés rencontrées fut de

motiver les obstétriciens d’une des deux structures :

ils se disaient très intéressés par ce travail mais

n’avaient pas le temps nécessaire pour participer

aux groupes. Nous butions sur un obstacle qui fré-

quemment se fait jour pour la participation aux

réunions de travail dans la mise en place des réseaux

locaux : grâce au FAQSV, les professionnels libé-

raux reçoivent une indemnisation pour ce type d’en-

gagement ; il est possible d’obtenir que les pro-

fessionnels du Conseil général « récupèrent » leurs

heures de temps de réunion en soirée (ce qui était

le cas) mais les professionnels hospitaliers, eux,

ne sont pas rémunérés pour le temps qu’ils y consa-

crent et les tensions existantes à propos du temps

de travail du personnel ne permettent pas la récu-

pération des heures de participation aux réunions.

Cette non-participation posait problème, les méde-

cins généralistes se sentant non entendus dans

leurs attentes. Une réunion organisée en juin 2005

mit le problème à jour. Les gynécologues-obstétri-

ciens informés des craintes des professionnels

s’engagèrent à être présents à une réunion en sep-

tembre 2005. La présence à cette réunion de ren-

trée de la totalité des praticiens hospitaliers de la

maternité concernée démontrait leur souhait clai-

rement exprimé que ce réseau se mette en place.

La négociation d’une procédure de suivi de grossesse

s’en suivit. Il fut décidé que tout professionnel

déclarant une grossesse s’engageait (cf. charte et

document d’engagement des professionnels) à pro-

poser l’entretien du 4e mois et à demander à la

femme de prendre rendez-vous dès la fin du 1er tri-

mestre à la maternité. La maternité s’engageait à

ne pas capter les grossesses mais, en l’absence

de facteur de risque, à les renvoyer au médecin

généraliste jusqu’à la 34e semaine si celui-ci le

souhaitait.

Ce partage des suivis de grossesse constitue le pointd’équilibre entre les libéraux et les hospitaliers.Il garantit à la maternité que les femmes ont été vues

au moins une fois si elles se présentent en urgence

pendant le 2e et le 3e trimestre. Il permet à ceux des

généralistes qui le souhaitent de suivre les gros-

sesses en pouvant à chaque instant s’adresser,

pour avis, à la maternité. Malgré, au départ, des

relations tendues entre ces professionnels qui ne

se connaissaient pas, des liens se sont créés au

fil des réunions (et des « après réunions ») qui ont

permis l’élaboration de ce compromis.

Ce projet-réseau ayant pris forme, j’ai contribué,

après rédaction du rapport de l’étude de faisabi-

lité, à l’écriture d’une demande de financement

complémentaire au FAQSV dans l’attente d’un

financement par la DRDR (Dotation régionale de

développement des réseaux). Ce financement,

demandé en novembre 2005, a été obtenu en

décembre 2005 pour le premier semestre 2006. En

décembre 2005, j’ai préparé la demande de finan-

cement en DRDR qui est à l’instruction au prin-

temps 2006. C’est en juin 2006 que nous sau-

rons si cette aventure continue. Depuis janvier

2006, une sage-femme intervient à temps partiel

(un jour par semaine), soutenant le développement

des liens entre les professionnels. Elle a mis en

place deux groupes de travail de trois ou quatre

réunions : l’un sur les articulations entre les soins

psychiques, l’accompagnement social et les méde-

cins libéraux, l’autre sur les procédures. Je conti-




➧ Plan périnatalité – Novembre 2004

(2005-2007).

➧ Plan santé mentale – Février 2005

(2005-2008).

Plans

➧ Expertise collective de l’Inserm

sur les « troubles

des conduites des enfants

et adolescents »

23 septembre 2005.

➧ Haute Autorité de Santé (HAS)

« Recommandations pour la

pratique clinique »,

Préparation à la naissance

et à la parentalité (PNP),

Argumentaire,

novembre 2005

Expertises et recommandations

professionnelles


nue à intervenir un jour par mois en tant que consul-

tante auprès d’elle et du réseau, en particulier

auprès de sa présidente, le docteur Mireille Dop,

médecin généraliste à Orange.

Une méthode de construction deréseau soutenue par des principes Spécificité des réseaux en périnatalité La méthodologie de mise en place de ce réseau a

été adaptée à partir de celle utilisée en 1994 sur

le Réseau de santé du Haut-Nivernais à Clamecy

(200 naissances/an),

dont j’étais à la fois la

sage-femme et la coor-

dinatrice. Cette méthode

a été reprise en 2004

sur le Réseau périnatal

du Sud-Nivernais Mor-

van à Decize (600 nais-

sances). Je l’ai appli-

quée à une échelle plus

importante puisque

Novanat couvre un sec-

teur de 1 500 naissances avec deux structures de

niveau 1. Est-il possible d’imaginer utiliser cette

même méthode pour la mise en place d’un réseau

de proximité sur des territoires plus denses en pro-

fessionnels, en institutions et en population de

femmes enceintes ?

Rappelons quelques différences entre les patho-

logies qui sont traitées en réseau et la grossesse.

Ces différences influent sur le style du réseau.

• La grossesse :– elle n’est pas, dans la majorité des cas, une ma-

ladie ;

– elle est un événement social global fortement

valorisé par notre société ;

– elle dure pendant quelques mois et constitue

une période de transformation à la fois biologique

et psychique ;

– elle nécessite des interventions parfois très urgen-

tes et des soutiens très cohérents ;

– elle motive certains professionnels de façon forte

pour des raisons « affectives ».

• L’environnement des femmes enceintes.Les professionnels mobilisés sont plus divers et

plus nombreux que dans les pathologies pour les-

quelles des réseaux se développent (diabète...).

Ceci pour deux raisons : d’abord le fait qu’il y ait

dans un premier temps les seules femmes encein-

tes et les professionnels dédiés à la grossesse (sages-

femmes et obstétriciens), puis dans un deuxième

temps la nouvelle mère et le bébé avec les profes-

sionnels qui lui sont spécifiques (puéricultrices et

pédiatres) ; ensuite parce qu’autour de la naissance

se mobilisent, outre les services hospitaliers, des

« services » en un sens différents, par exemple les

TISF, mal connues. Le généraliste, quand il est un

« médecin de famille », est un des ponts possibles

entre l’anténatal et le post-natal. Ces différents pro-

fessionnels appartenant à des institutions dont les

missions sont différentes ne partagent pas sponta-

nément le socle de culture commune qui peut exis-

ter (par exemple entre des médecins généralistes

et des médecins spécialistes) dans d’autres réseaux.

Ils peuvent être aussi dans un premier temps prison-

niers de représentations paralysantes concernant

les autres professionnels, marqués par exemple par

des hiérarchies implicites entre les différents types

de professionnels médicaux (sages-femmes, géné-

ralistes, spécialistes) et entre

les professionnels médicaux

et non médicaux, ou entre

libéraux et fonctionnaires.

La motivation partagée pourla naissance est probable-ment un facteur de lien entre

ces « très divers » profes-

sionnels qui peuvent parta-

ger le sentiment collectif de

l’importance de l’événement

qu’est la naissance. La

découverte d’un plaisir à mieux travailler ou à moins

souffrir de son impuissance dans les situations dif-

ficiles et complexes constitue sans doute un fac-

teur courant dans les réseaux, mais il prend une

dimension plus émotionnelle dans le suivi en période

périnatale.

Reproductibilité et questions des territoires urbainsCette méthode de mise en réseau ville-PMI-hôpi-

tal est fortement recommandée par de multiples

textes : le « Plan périnatalité », la « circulaire du

4 juillet 2005 sur les collaborations médico-psycho-

logiques », mais surtout le tout récent « Cahier des

charges de financement des réseaux en périnata-

lité ». Je mets cette méthode en œuvre dans des

positionnements différents : coordinatrice à titre

permanent (Clamecy), puis animatrice du dévelop-

pement (Decize), puis consultante-coordinatrice

de l’étude de faisabilité (Orange-Valréas). Je suis

actuellement consultante pour le soutien à la créa-

tion d’un réseau en zone rurale (dans l’Yonne) et j’ai

été contactée pour un projet de réseau local en

zone urbaine défavorisée (quartiers Nord de Mar-

seille). Sur cette zone où une seule maternité de

niveau III dessert une population précaire et multi-

ethnique, dans un environnement médical raréfié

en sages-femmes et médecins libéraux, la ques-

tion se pose probablement spécifiquement des tra-

jectoires de suivis de grossesse et de difficultés

d’accès aux soins. La distance, au départ, entre

les divers professionnels intervenant en périnata-

lité est vraisemblablement accrue par la taille de

la maternité (près de 3 000 naissances) et son

double statut de maternité de proximité et de mater-

nité de niveau III. Les efforts déjà engagés pour



«La maternité s’engageait à ne pas capter les grossesses mais,en l’absence de facteur de risque,

à les renvoyer au médecingénéraliste jusqu’à la 34e semaine

si celui-ci le souhaitait.»

➧ Loi 2002-2003 du 4 mars 2002.

➧ Ordonnance 2003-850

du 4 septembre 2003.

➧ Décret 2002-1463

du 17 décembre 2002.

➧ Circulaire DHOS/o 2004/101

du 5 mars 2004.

➧ Circulaire DHOS/DGS

du 4 juillet 2005.

➧ Cahier des charges

de financement des réseaux.

Textes réglementaires


améliorer la cohérence du suivi qui restent limi-

tés par les clivages traditionnels (libéraux/hospi-

taliers, hospitaliers, territoriaux, etc.) sont bridés par

les pénuries de professionnels.

Un accord suffisant sur l’intérêt d’un diagnostic

partagé permettra-t-il d’identifier les principaux

points de tensions et de préparer les compromis

autour des procédures ? La mise en place de relec-

tures interprofessionnelles

et interinstitutionnelles de

situations difficiles préco-

nisées par la circulaire du

4 juillet 2005 peut-elle

contribuer (ou même être

considérée comme suffi-

sante) au desserrement de

certaines contraintes ? La

formation à l’entretien du 4e mois de certaines

sages-femmes peut-elle enclencher un cercle ver-

tueux dans lequel des interventions plus précoces

et plus pertinentes soient propres à soulager en

partie des services surchargés ? En tout cas, le

caractère souple de la méthode que j’emploie est

sans doute adapté. Elle repose sur :

– un véritable état des lieux, c’est-à-dire non pas

quelques chiffres mais une étude au plus près des

acteurs professionnels de leurs représentations :

• qui évolue vers une rencontre-confrontation de

ces représentations des uns et des autres ;

• qui se complète d’une mise au travail des répar-

titions imaginées et objectivables du travail entre

tous les professionnels ;

– une négociation :

• sur des objectifs partagés (par exemple l’indispen-

sable formation des sages-femmes de la zone

concernée à l’entretien du 4e mois) ;

• « gagnant-gagnant » avec des intérêts différents

à faire exprimer puis à prendre en compte dans

l’élaboration de nouvelles procédures ;

– le plaisir partagé de la réflexion en groupe depetite taille et de la résolution collective des conflits

mis à jour dans la négociation, mais aussi l’intérêt

de la découverte des autres professionnels dans

un cadre convivial ou confraternel.

ConclusionLe pari fait est que cette méthode rigoureuse, mise

en œuvre de façon adaptée et humaine, chaleu-

reuse et déterminée, peut donc être précieuse dans

des territoires très divers. Je

la mets en œuvre à partir de

quelques principes dont cer-

tains tiennent sans doute à

ma personnalité… Je consi-

dère que les conflits sont non

seulement nécessaires mais

précieux : leur expression est

attendue et leur résolution est

un facteur de construction du réseau. Je suis et

reste une sage-femme et/mais je me positionne de

façon suffisamment extérieure aux enjeux corpo-

ratistes : j’aime la rencontre et la transformation

des représentations et des pratiques dont les mien-

nes… du fait des rencontres. J’ai accumulé un cer-

tain bagage fait de savoir, de savoir-faire et de faire-

partager qui se renouvelle au fur et à mesure de

mon trajet.

Les exemples vivants que j’amène me permettent

de faire passer des messages qui, sous une formu-

lation théorique, rebuteraient les professionnels

les mieux disposés.

Pour aller plus loin dans la réflexion sur cette ques-

tion, deux mémoires de master d’ingénierie et de

coordination de réseau sont en cours à l’Univer-

sité de Marne-la-Vallée : l’un sur la méthodologie

de la mise en œuvre de réseaux de proximité par

madame Brigitte Piffoux, l’autre sur les articula-

tions entre les réseaux régionaux et locaux en péri-

natalité par madame Hélène Decroix. Mais je compte

aussi sur la poursuite de mon avancée profession-

nelle pour transmettre à mes collègues les leçons

de la suite de mes expériences. ◗




«Cette méthode de miseen réseau ville-PMI-hôpitalest fortement recommandéepar de multiples textes.»

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