1

Chikungunya

Dr Emilie JAVELLE Pr Fabrice SIMON

Service de pathologie infectieuse et tropicale

Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France

simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr

www.hia-laveran.fr

Aucun conflit d’intérêt déclaré

________________

Travail issu de l’expérience multidisciplinaire

du service de santé des armées sur le chikungunya

_________________

Factores de riesgo

• Formas graves

– Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)

– Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)

– Uso de AINE

– > 60 años

– Recién nacidos / embarazadas

– Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)

• Mortalidad

– >85 años

– Alcoholismo

3

Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Definiciones de casos

• Caso atípico

Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo

maculopapular, adenopatía)

• Caso atípico grave

Con al menos un fallo orgánico

Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves

o 610 casos atipicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).

o 222 casos graves (36%) 14% UCI

o 65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atipicos 10.7%

o Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años

4

Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Signos atípicos

• Digestivos

– Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal

• Oculares

– Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior, posterior

– De curso benigno con resolución en 6-8 semanas

• Cutáneos

– Pigmentación

– Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)

– Dermatosis bullosa

5

Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

6

Mishra et al. IGDVL 2008

E Javelle collection personnelle E Javelle colección personal

Signos atípicos

E Javelle colección personal

E Javelle colección personal

Formas graves neurológicas

Encefalitis/

Encefalomielitis

• Primer caso Bangkok 1964

• 1,3 - 3/1000 casos (India)

• 8/100 000 adultos (La Réunion)

• Mortalidad 20% o 50%

• Tropismo viral ?

Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)

• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de los

signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)

Guillain Barré • Inmunoglobulinas

• Secuelas y formas graves posibles

Convulsiones

Confusión

• Aumento de la mortalidad asociado

7

Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51

Wielaneck et al. Neurology 2007

Encefalitis viral inespecífica pero

con signos sospechosos

• Clínicos

– 30% rash

– Mielo-neuropatia asociada

• Biologicos

– PCR o inmunoglobulina M en el líquido

cefalorraquídeo

• Radiológicos

– Lesiones de la sustancia blanca

– Fronto-parietal y periventriculares

– Desmielinizacion subcortical (≠ HSV)

Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389

Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7

8

Formas graves no neurologicas

• Renales (con nefropatía existente)

• Hepáticas (hepatitis fulminante, toxica)

• Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)

• Cardiovasculares

– Miocarditis viral (35 casos)

– Descompensación cardiaca, infarto

• Respiratorias

– Neumonías (S. pneumoniae)

– Edema pulmonar

– Distres respiratorio

• Hemorrágicas (excepcional)

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41

Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

9

Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008

Formas graves

10

Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteracion de la consciencia,

epidermolisis bullosa y necrosis,

fallecimiento con un elevado nivel de viremia

E Javelle colección personal E Javelle colección personal

E Javelle colección personal E Javelle colección personal

11

Infección aguda con CHIK durante el embarazo

• Trasmisión materno fetal: infección de la madre durante el

peripartum

– Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del

parto

– No modificado por la cesarea

• Infección neonatal con CHIKV D2 hasta D10 después del

nacimiento

– Fiebre, dolor, prostración, trombocitopenia

– Complicaciones graves en 52% de los recién nacidos infectados

• Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo

cardiaco y hemodinamico

– Pronóstico malo a largo plazo

• Secuelas persistentes Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.

Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60

12

Infecciones agudas pediátricas CHIK

• Fallecimientos excepcionales

• Raro aumento de comorbilidades, sin fallo hepático

• Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes

– Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que para adultos).

– Secuelas neurologicas (20%) asociadas a la edad muy joven, anomalias IRM.

• Erupción vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis

Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

13

• Exceso de mortalidad durante los 4 primeros meses de 2006

2006

• Tasa de mortalidad por CHIK, Reunión 2005-2006

– 0,3/1000 habitantes

Población de ancianos

(comparable con influenza estacional)

203 certificados con CHIK como causa

directa o indirecta

Isla de la Reunión, letalidad inesperada

Josseran et al. Emerg Infect Dis 2007 12:1994-1995

Renault et al. Am J Trop Med Hyg 2007;77:327-31.

14

Morbilidad y mortalitad global brote de CHIK en la Reunion

0 100 200 300 400 500 600 700

CHIKV-related-deaths

Severe (hospital)

Atypical (hospital)

On pregnancy

15

Fase aguda (D0-D10) : manejo de caso

Evaluacion de la gravedad

• Evaluación de la gravedad inmediata

- Gravedad clinica : coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio,

disnea

- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratación, vómitos

persistentes, fiebre refractaria > 5 d, sangrado, signos cutáneos graves

• Evaluación de la gravedad potencial

- Enfermedad crónica

- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geográfico

- Embarazada cerca del parto y/o signos de gravedad y/o duda sobre el

diagnóstico y/o riesgo para el feto (T°>39°C, alteracion RCF, amenaza de

parto prematuro

16

Fase aguda grave: manejo hospitalarios

Hospital

±

UCI

• Sin tratamiento antiviral ni

inmunoglobulinas especificas

• Inmunoglobulinas policlonales

para las formas neurológicas

Gravedad inmediata

Gravedad potencial

Clinica atipica

No

No

Si

Si

Si

De Lamballerie et al. Infect Disord Drugs target 2009

Fric J et al. J Infect Dis 2013

Ejemplo de la Martinica

392 291 habitantes & 9

meses epidemia :

o 61 860 consultaciones

o 1127 hospitalizaciones

o 117 casos graves

o 27 fallecidos en el

hospital

o 28 muertes en los

hogares y certificados

de fallecimiento con

CHIK como causa

17

Casos semanal (consultan un médico )

Hôpital d’instruction des armées LAVERAN (patients civils et militaires)

Service de pathologie infectieuse et tropicale

Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr

Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31

Dr Hélène SAVINI : 04 91 61 75 65

Dr Emilie JAVELLE emilie.javelle@gmail.com

Secrétariat : 04 91 61 72 32

Salle de soins : 04 91 61 72 44

Internes : 04 91 61 72 41

Service d’accueil des urgences

04 91 61 71 64

Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs

(sur RV, du lundi au vendredi)

04 91 61 73 54