Foetopathies infectieuses Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris.
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Foetopathies infectieuses
Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris
Circonstances de diagnostic
• Politique de dépistage- Toxoplasmose (1978)
- Rubéole
- Aucune recommandation pour autres (CMV)
• Signes appels fœtaux échographie- Anomalies LA - RCIU
- Placenta épais - Malformations
- Calcifications (cerveau, cœur, extrémités)
• Symptomatologie maternelle
Les moyens du diagnostic
• Prélèvement sanguin maternel- Sérologie spécifique
- Dépistage, confirmation, contage (IA?)
- Interprétation : données sur la cinétique Ac
importance de raisonner sur 2 sérum
- Test avidité +++ : dater la contamination
- Virémie maternelle sur lymphocytes
(CMV, varicelle)
• Prélèvements ovulaires- Amniocentèse- PSF
• Caractérisation de l’agent infectieux
- Antigènes spécifiques (IF)
- Détection génome Hybridation / PCR+++
- Culture cellulaires - Effet cytopathogène (3 semaines) - Rapide avec révélation en IF
• Imagerie fœtale
- Echographie
- IRM
Toxoplasmose congénitale
Epidémiologie
• 1ère infection parasitaire congénitale
• Protozoaire : toxoplasma gondii
• Primo-infection pdt le grossesse : transmission fœtale
• Conséquences :
- atteinte neurologique
- atteinte oculaire (rechute à lgt terme+++)
• Couverture immunité acquise ~ 55 % en
• Dépistage sytématique en France depuis 1978
• 2% sero-conversion pdt grossesse femmes NI
• ~ 1500 cas infection congénitale / an en france
Physiopathologie
• Parasitémie Placenta Fœtus
• Délai parasitémie / conta. fotale inconnue
• Parasitémie antéconceptionnelle? Délai 3 mois
• Risque transmission avec âge gestationnel
0 20 32 3812
6%
50%
70%
Ris
qu
e d
e tr
ans
mis
sio
n f
œta
le (
%)
(SA)
Physiopathologie
• Début de grossesse : risque atteinte fœtale faible, mais tableau grave
- FCS- Lésions neurologiques graves
• Fin de grossesse : risque atteinte fœtale important, mais atteinte moins grave
- Asymptomatiques à la naissance- Rechutes infectieuses à distance
Diagnostic de l’infection maternelle
Clinique
- Asymptomatique > 90% des cas surveillance sérologique
- Fièvre, adénopathies cervicales
Biologique
- IgG, IgM - Intérêt avidité- Même labo- Au moins 15 j d’intervalle+++ - sérum stockés
IgG ~ stables sur 2 sérums à 15 j d’intervalle primo-infection
au moins 2 mois avant 1er prélèvement
Diagnostic biologique de l’infection foetale
• Amniocentèse : uniquement si infection maternelle
certaine
• >18 SA
• PCR réponse < 48H
Holfeld P N Engl J Med 1994
• Intérêt quantification charge parasitaire ds LA
par PCR en temps réel
Costa JM Prenat Diagn 2001
• Attention aux FN tjs faire inoculation à souris
• La sensibilité et VPP diminue avec âge gestationnel
Diagnostic échographique de l’infection foetale
Dilatation ventriculaire
Images hyper-échogènesIntra-cérébrales
Séro-conversion : conduite pratique
Affirmer infection mère 2 sérums, avidité
Amniocentèse > 18 SA
Spiramycine 3 millions UI 3 fois/J
Echographie
SpiramycineEchographie mensuelle
PCR -PCR +
Discuter IMG
TTT curatifPyriméthamine50 mg/jSulfadiazine3 g/jAcide folinique 50 mg/sem
anormale normale
A la naissance
• Examen clinique complet
• Examen neurologique
• Echographie trans-frontanellaire, FO
• Examen placenta (4°C) non congelé, non formolé
Inoculation à la souris (6 semaines)
• Sang de cordon (10 mL tube sec)
- sérologie (IgM) à contrôlé si +
- inoculation à la souris
• PL uniquement si DPN positif
Prévention de l’infection
• Objectifs- Identifier les femmes NI en début de grossesse
- Conseils de prévention 1aire
- Séro-dépistage mensuel
• Prévention 1aire
- Lave mains- Viande cuite > 65°C ou congelée- Laver et essuyer crudité et salade - Gants litière chat, jardinage
• Prévention 2daire
- Séro-dépistage
- Traitement infection maternelle et/ou foetale
Cytomégalovirus
Epidémiologie
• La plus fréquente des infections materno-fœtales
• 250 cas séquelles graves / 500 cas surdité
• Séro-prévalence ~ 60% (niveau socio-éco)
• Sécrétions
• Contamination périnatale : hématogène, accht, allaitement
• Contamination indirecte (baiser, linge, couverts)
• Herpès viridae- primo-infection persiste à vie (pas de virémie)- ré-activation possible - ré-infestation possible (par nouvelle souche)
Physiopathologie
• Essentiellement primo-infection
• Virémie maternelle passage trans-placentaire
• Délai : conta maternelle/conta fœtale +++ (passage Ac)
• Atteinte cérébrale +++
Destruction Cairenécrose
Inflammationsclérose
VasculariteTr perfusion
- Microcépahlie- Lésion focale- Anomalie de la migration neuronale(polymicrogyrie)
Diagnostic chez la mère
• Clinique souvent pauvre : - souvent asymptomatique- fébricule- syndrome pseudo mono-nucléosique- cytolyse fréquente
• Biologie- sérologie : IgG, IgM- sérum de référence début de grossesse ?- dépistage ? - avidité- recherche de virémie
Femme enceinte
Séro-negative(40%)
Primo-infection(1à2%)
Transmission foetale(30-40%)
Naissance
Asymptomatiques(90%)
Symptomatiques(10%)
Sévère(50%)
Modérée(50%)
Surdité(10%)
Immunisée(60%)
Réccurences(1%)
Transmission foetale(2%)
Naissance
Asymptomatiques(90%)
Séquelles mineures(10%)
Diagnostic chez le foetus
• RCIU / Oligoamnios• Microcéphalie• Anomalie cérébrale
SérologieVirémieAmnio PCRPSF?
Dr F. Jacquemard
Echographique
Diagnostic chez le foetus
Dépistage
- Documenter histoire virale : avidité, virémie
- Surtout au 1er trimestre
- Amniocentèse?
- Surveillance échographique orientée / IRM
- Quels conseils aux parents ?
Hypodensité du parenchyme
Dilatation des cornes occipitales
Calcifications périventriculaires
TDM 8 mois – infection congénitale CMV
Traitement
• Préventifséro-dépistage T1? : conseils hygiènes
surveillance sérologique
• Vaccin : pas pour l’instant
• Curatifà l’étude : valaciclovir
Avenir : coller histoire naturelle pour prévenir ou diminuer risque atteinte fœtale grâce à untraitement anti-viral
Varicelle
Epidémiologie
• 90 % des femmes immunisées• Varicelle per gravidique <1/1000• Virus VZV• incubation : 15 j• Sujet contaminant : 2j avt éruption cicatrisation
• Mère : risque pneumopathie varicelleuse
• Fœtus 8-24SA- 6% de transmission- syndrome varicelle congénitale : 2%- cutanée- cérébrale- extrêmités
• Varicelle périnatale (dernière semaine) : 25% de varicelle néonatale
Conduite à tenir
• Notion de contage- Interrogatoire
- sérologie en urgence
- IgG + pas de problème
- IgG - discuter γ globulines spécifiques < 48H contage
- discuter anti-viraux : acyclovir 800mg/j 8 jours
• Varicelle clinique maternelle- Info sur risque pneumopathie
- Surveillance "extra-obstétricale“
- ttt anti-viral pour varicelle du dernier mois de grossesse
• Place amniocentèse
• Vaccin disponible…
Parvovirus B19
Epidémiologie
• Génome ADN petite taille• 5ème maladie : fébricule, arthralgies, rash cutané• Séro-prévalence ~ 60%• Incidence pendant la grossesse ?• Pas de surveillance sérologique• Transmission (15%-60%)• Tjrs Dic sur tableau anasarque• Anasarque foetale :
- Anémie centrale (cyto-toxique pour précurseurs
- Érythroblastiques)
Myocardite
Diagnostic
22 SA 22 SA
- Intérêt pic systolique MCA anémie
- Sérologie maternelle
- Amniocentèse (PCR)
- PSF : anémie / Transfusion
- Transfusion in utero
- Mortalité reste élevée
Rubéole congénitale
Diagnostic
• Virus à ARN• vaccin depuis 1969• Primo-infection • contamination respiratoire• Incubation ~ 15 j• Exanthème morbiliforme (face)• Cinétique des Ac :
- IgM, IgG, IgA apparaissent dès éruption
- IgM décroissent en 3-8 semaines
- IgG : plateau dont taux et durée très variable• Intérêt avidité• Séro-dépistage à la déclaration et contrôle à 4 mois si – ou IgG bas
Diagnostic de la contaminationfœtale
Amniocentèse si primo-infection < 18 SA
< 12 SA : IMG si PCR +12-18 SA surveillance écho possible
- RCIU- Cœur (canal artériel, hypoplasie pulmonaire)- Œil (cataracte, microphtalmie, rétinopathie- Oreille (surdité)- SNC
Vaccination des femmes non immunisées