Fistules recto vaginales

JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D VinatierService de Gynécologie médico-chirurgicale

Hôpital Jeanne de FlandreCHU de Lille

2009

Généralités

• Définition: Communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison recto vaginale.

• Cloison recto vaginale:– En haut: Cul de sac de

Douglas– En bas: centre tendineux du

périnée et sphincter anal– Paroi postérieure du vagin,

fascia pré rectal, face antérieure du rectum sous péritonéal.

Etiologies

• Multiples, proportions respectives variables– Post obstétricales– Post radiques– Post chirurgicales– Maladie de Crohn– Infections crypto glandulaires– Cancers, traumatismes …

Fistules RV post obstétricales

• Après accouchement par voie basse compliqué d’une déchirure périnéale du 3ème ou 4ème degré (déchirure rectale)

• Au niveau des deux tiers inférieurs du vagin

Fistules RV post obstétricales

• Facteurs de risque:

• Maternels: – primiparité, – périnée trop fragile, trop résistant, trop court

• Fœtaux: – macrosomie, – présentation postérieure

Fistules RV post obstétricales

• Facteurs de risque:• Opératoires:

– extraction, – manœuvres obstétricales, – méconnaissance ou réparation inadéquate– infection, – lâchage secondaire des sutures

• Développement obstétrical: conditions d’accouchement

• Rupture sphinctérienne souvent méconnue Incontinence anale

Fistules RV post chirurgicales

• Chirurgie colo rectale avec conservation du sphincter

• Mécanisme:– Evacuation dans le vagin d’un abcès à la face antérieure

de l’anastomose– Agrafage de la paroi postérieure du vagin

• 2 à 6 % selon le niveau de l’anastomose• Plus fréquent en cas de maladie de Crohn ou

d’antécédent de radiothérapie

Fistules RV post radiques

• 0 à 3 % après irradiation pelvienne• Mécanisme:

– Lésions vasculaires hypoxie– Nécrose tumorale

• Prédominance à partie haute de la cloison RV• Rectite et sténose vaginale souvent associées• Cicatrisation de mauvaise qualité +++

Fistules RV Crohn

• Fissuration – ulcération (spécifique) anale ou rectale ou Infection crypto glandulaire

• Fistules ano-périnéales complexes avec plusieurs trajets fistuleux (inter, trans, supra ou extra sphinctérien)

• FRV peut être isolée, mais 60 % de manifestations intestinales à 1 an

• FRV plus fréquentes quand lésions intestinales distales plus graves prise en charge plus difficile

Symptômes

• Passage de gaz ou de selles par le vagin

• Vaginite chronique ou récidivante

• Dyspareunie

• Phase aigue: tissus douloureux et inflammatoires

• Sensation de masse douloureuse soulagée par l’émission de pus: abcès

Examen clinique

• Inspection périnéale:– Recherche de lésions évocatrices de Crohn– Tissus indurés et bleutés

• Spéculum, anuscopie, rectoscopie

• TV + TR

• Anesthésie générale parfois nécessaire

Examen clinique

• Visualisation de l’orifice– Parfois simple dépression, – Passage d’un stylet

• Tonus sphinctérien• Induration pariétale• Masse pelvienne• Sténose ano rectale• Test au bleu: tampon intra vaginal avec injection

rectale de bleu de méthylène à garder 20 mn• Biopsies

Examen clinique

• Préciser: schéma ++– Taille de la fistule– Localisation par rapport au sphincter– Lésions associées:

• Sphincter

• Rectum

– Etiologie

Examens complémentaires

• Pas indispensables, selon le terrain

• Echographie endo anale: – étude du sphincter (avec manométrie)– trajets complexes et collections périnéales

• TDM, IRM, coloscopie

• Bilan d’extension du cancer initial

Classification

• Classification de Rothenberger Surg Clin North Am 1983

• Anatomo clinique et étiologique• Fistules simples

– Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin– Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm– Causes traumatiques ou infectieuses banales

• Fistules complexes– Tiers supérieur du vagin– Diamètre supérieur à 2,5 cm– Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers

Conclusion

• Diagnostic clinique

• Causes obstétricales

• Contrôler l’état du sphincter avant réparation