FIEVRE

Pr

Sotto. Emilie Hope-RappSMITCH Carémeau 25/11/2010

DEFINITION

T° centrale au-dessus des valeurs normales ou habituelles d’un individu. (T° normale: 36°5 à 37°5 C)

Fébricule : T° comprise entre 37°5 et 38°2 C

Fièvre: >38°C le matin> 38,3 °C le soir

Fièvre aiguë = fièvre < 5 jours

Fièvre prolongée ou persistante: >20 jours

Définition

Sepsis-

Température corporelle >38°C ou <36°C-

Rythme cardiaque >90/min-

Rythme respiratoire >24/min ou hyperventilation (PaO2<4,3 kPa)-

Leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3-

Infection clinique

Sepsis grave-

Sepsis-

Hypotension : PAS<90 mmHg

ou ↓

d’au moins 40 mmHg-

Hypoperfusion

: acidose lactique, oligurie, encéphalopathie-

Dysfonction organe

Physiopathologie

Dérèglement du centre thermorégulateur hypothalamique (niveau plus élevé)

Pyrogènes exogènes (toxines bactériennes..) interagissent avec les cellules du syst. immunitaire.

Libération de pyrogènes endogènes (IL1, TNF, INF…)actifs au niveau thalamique.

Variations de température

En fonction

:

du nycthémère: T° plus basse en fin de nuit, plus haute en fin de journée

de l’état endocrinien : femme en période d’activitégénitale, augmentation de 0,5° C dans la 2ème partie du cycle et au cours des 3 premiers mois de grossesse

de l’activité musculaire : prendre la T° après une période de 30 mn de repos

de l’environnement

Modes de prise de température

1) Température rectale

:

reflet infidèle de la température central car assez grande inertie.

aléatoire et peu reproductible

risque d’ulcération : contre-indiquée chez des patients thrombopéniques ou ayant des troubles de la coagulation.

Modes de prise de température

2) Température axillaire ou buccale

peu précise

Ajouter 0,5°C

influence :-

de la conformation du creux axillaire-

du positionnement du thermomètre-

de la durée de mesure

Modes de prise de température

3) Tympanique

MODALITES EVOLUTIVES

Continue : -

stable en plateau-

avec une variation nycthémérale minime de la t° n’excédant pas 1°C

-

(fièvre typhoïde au 2ème septénaire, tuberculose)

Rémittente :-

variation nycthémérale importante de la T°-

sub-normale le matin, élevée le soir-

(infections localisées)

Intermittente ou pseudo-palustre : -

t°

normale le matin-

accès en 3 phases avec frissons, pic à

40°

puis sueurs et défervescence

-

(paludisme, bactériémie, maladie de Still)

Récurrente :-

les poussées thermiques sont séparées par des périodes d’apyrexie totale

-

(borréliose, leptospirose)

Cyclique : accès fébriles se répétant à intervalles réguliers (paludisme, fièvre tierce, fièvre quarte)

Ondulante: périodes d’ascensions et de défervescences thermique progressives sur plusieurs jours séparées de périodes d’apyrexie (brucellose)

Désarticulée ou hectique : fièvre prolongée irrégulière, avec de grandes oscillations, sans aucun rythme (état septique)

Fièvre en plateau. Début brutal

Dissociation pouls-température

Conduite à

tenir devant une fièvre.

1ère

question: Fièvre aigüe

ou prolongée?

Fièvre aiguë (moins de 5 jours)-

Infection bactérienne ou virale-

Connaître les urgences-

Mettre en place un traitement rapidement si infection bactérienne ou signe de gravité

Fièvre prolongée (≥ 21 jours)-

Très nombreuses étiologies-

Infections, Néoplasies, Maladies systémiques…-

Problème diagnostique : stratégie en plusieurs étapes

Fièvre: conduite à

tenir

1. Identifier les situations d’urgence

CRITERES de GRAVITE

TERRAIN PARTICULIER : nouveau-né ; immunodéprimé ; neutropénique, asplénique(anatomique ou « fonctionnel »)

FIEVRE ASSOCIEE à : syndrome méningé, syndrome douloureux abdominal, foyer septique identifié : pulmonaire, ostéo-articulaire, rénal, cutané ou sous-cutané

CONDITIONS EPIDEMIOLOGIQUES particulières :voyage (selon le lieu) : paludisme, salmonelloses …

Interrogatoire

Données biographiquesAntécédentsModalités d’installation des symptômes

Installation aiguëInstallation progressiveSymptôme(s) évocateurs d’un appareil

Interrogatoire

Age, origine ethnique ou géographique, profession, habitat urbain ou rural, voyage…

Date de début

Mode d’installation:aigu (grippe, paludisme) : ascension thermique brutale, (en une à quelques heures)progressif (salmonellose, brucellose) : ascension en 4 à5 joursinsidieux (endocardite d’Osler, tuberculose viscérale) : le début de la fièvre est imprécis, celle-ci s’installant entre 5 à 10 jours

Interrogatoire

Antécédents:-

Médicaux (tuberculose, valvulopathie)

-

Chirurgicaux (intervention sur foyer septique) -

Traitements habituels

-

familiaux

Mode de vie: voyages, animaux

Contage

Signes d’accompagnement

Frissons : souvent présents au début d’un état fébrile. Intenses, répétés et prolongés, ils évoquent une bactériémie ou un accès palustre

Sueurs : -

signe banal au cours de la défervescence -

spontanées ou induites par la prise d’un antipyrétique.

-

Abondance possible au cours de la brucellose, de la tuberculose (prédominance nocturne), de la maladie de Hodgkin (mauvais pronostic), de l’hyperthyroïdie.

Signes d’accompagnement

Asthénie, Amaigrissement, Anorexie (tuberculose, affection maligne)

Pâleur (affection maligne, état septique grave)

Troubles du comportement surtout chez le sujet âgé

Douleurs

Signes fonctionnels spécifiques d’un organe

Examen cliniques

Paramètres vitaux:-

niveau de la T°

(> 41°C et < 36°C)

- FC: de 1° correspond à une accélération de 15 pulsations/mn.dissociation du pouls (ft, fQ, légionellose, méningite

-

PA

: habituellement abaissée de façon modérée-

Si pression systolique < 100 mmHg

= état infectieux sévère-

FR

: habituellement augmentée.

-

Si > 22/mn à

39°C = mauvaise tolérance-

Hydratation

: jeune enfant et sujet âgé

-

Etat de conscience

: -

altéré

que pour les très fortes t°, critère de gravité.-

Risques de convulsions hyper thermiques chez l’enfant de 6 mois à 2 ans

Doit être complet et minutieux.

Ne pas oublier: -

examen ORL et dentaire-

recherche d’adénopathies, d’une hépatosplenomégalie-

d’un souffle cardiaque-

d’anomalies à

l’auscultation pulmonaire-

syndrome méningé-

douleurs pelviennes aux touchers.

Examen clinique

Examen clinique

lésions évocatrices d’une étiologie : érysipèle (strepto), purpura nécrotique (méningo), érythème centrifuge (maladie de Lyme), alopécie en clairière (syphilis 2nd)

lésions évocatrices d’une étiologie mais fugaces : faux panaris d’Osler (endocardite), éruption maculo-papuleuse (maladie de Still), taches rosées lenticulaires (typhoïde)

candidose bucale, leucoplasie chevelue, aphtose, angine, purpura du voile, état dentaire

Examen clinique

conjonctives : pâleur, ictère, taches purpuriques

pression des cavités sinusiennes et examen des tympans

Examen du thorax, de l’abdomen, des aires ganglionnaires, palpation du corps de la thyroïde, examen de l’appareil locomoteur, recherche d’une raideur méningée et examen vasculaire, examen des seins, des organes génitaux externes et toucher(s) pelvien(s)

Examens paracliniques

Bilan biologique minimumHémogramme, VS, CRPBilan hépatiqueÉlectrophorèse des protides sanguinsHémocultures+++Bandelette urinaire, ECBU

Radiographie thoraciqueÉchographie abdominale

Fonction de l’orientation clinique

Examens paracliniques

fond d’œil : taches purpuriques de Roth (endocardite), tubercules de Bouchut (tuberculose), rétinite à CMV (VIH)

IDR à la Tuberculine :Dépistage et non diagnostique en cas de négativation (sarcoïdose, état d’immuno-suppression)

Evaluation de la tolérance

Importance du terrain:-

Adulte: la fièvre peut être un facteur de décompensation

de pathologies pré-existantes

(comitialité, diabète…).

-

Personnes âgées et les nourrissons: plus fort risque de déshydratation.

Les signes d’accompagnement-

signes de déshydratation extra cellulaire voire intra

cellulaire.-

signes hémodynamiques: tachycardie éventuellement dissociée par rapport à

la température, pouls filant, marbrures, chute de la

tension artérielle, oligurie.-

signes respiratoires: polypnée, cyanose.

Etiologies

Fièvres d’origine bactérienneFièvre d’origine viralePhlebite

Étiologies des fièvres prolongées

Infections ≈ 33%Néoplasies ≈ 22%Maladies systémiques ≈ 17%Divers ≈ 17%Sans diagnostic ≈ 11%

Fièvre prolongée isolée

Quand aucun indice isolé

-

durée des symptômes de plus de 3 semaines, éliminant les pathologies infectieuses banales.

-

fièvre supérieure à

38,3°C, éliminant les variations physiologiques et notamment les «hyperthermies habituelles».

-

absence de diagnostic après une semaine d'investigations en milieu hospitalier, durée nécessaire à

la réalisation d'un minimum

d'explorations infectieuses.

Fièvre prolongée isolée

Fièvre d’origine médicamenteuse

Fièvre factice ou thermopathomimie

Dysrégulation thermique autonome