Endocardite infectieuseCaractrise par des lsions ulcro-vgtantes lies la greffe sur lendocarde valvulaire ou sur une prothse orificielle dun micro-organisme le plus souvent bactrien

Physiopathologie de l EI Lsion de lendocarde avec un thrombus: endocardite thrombotique non bactrienne.Bactrimie avec colonisation du thrombus.Facteurs immunitaires favorisants.

Incidence25 cas par million dhabitants par an.Cette incidence na pas diminu au cours des dernires dcennies.Elle est deux fois plus leve chez lhomme.Elle augmente avec lge.

Epidmiologie de lEI en France

Groupe B: RISQUE MOINS levGroupe A: HAUT RISQUE *IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rtrcissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire. Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou paississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle) Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses). Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire-systmique).Antcdents dEICARDIOPATHIES RISQUE dEI

Cardiopathies risque faible ou nulPVM valves fines , sans fuite.RM pur ou calcification de lanneau mitral.Porteurs de stimulateurs, dfibrillateurrs et endoprothses coronaires;Communication interauriculaire.Cardiopathie congnitale opre sans shunt rsiduel.Hypertension.Insuffisance coronaire opre ou non.

Portes dentreNest identifie que dans 50 60 %des cas.Une origine buccale reste la plus frquente : 25 % des cas.La frquence des portes dentre digestive augmente surtout chez les sujets gs.Porte dentre cutane, urognitale et ORL.Origine iatrogne dans prs de 10 %.

Gestes risqueToutes les interventions buccodentaires sauf les soins de carie natteignant pas la pulpe.Les interventions portant sur un tgument infect.Les dilatations oesophagiennes, les sclroses de VO.Les interventions digestives chirurgicales ou endoscopiques portant sur des lsions potentiellement infectes.Les amygdalectomies et adnodectomies.Les manuvres endoscopiques et les interventions chirurgicales et biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires.

Anatomie pathologiqueLsions des valves cardiaques avec des ulcrations (responsables de mutilations ou de perforations) et des vgtations (risque embolique).Abcs de lanneau surtout aortique avec risque de propagation (SIV, grande valve).Raction pricardique ou pricardite purulente.Embolie coronaire.Embolie systmique avec abcs ou anvrysme mycotique.

Anatomopathologie de lEI

Dsinsertion de prothse

Abcs anneau aortique

Anvrysme mycotique

MicrobiologieLes streptocoques restent responsables denviron 60 % des cas dEI. La part des streptocoques oraux diminue au profit des streptocoques dorigine digestive.20 25 % des cas sont dus un staphylocoque dont un cinquime de Staph coagulase ngative.Les germes du groupe HACEK rarement en cause ont une croissance lente.Les EI de la fivre Q (Coxiella Burnetii)

Tableau cliniqueTrs variable dun cas lautre.Dbut parfois brutal septicmique,parfois AEG, parfois complication rvlatrice.Fivre toujours prsente, de tout type.Cliniquement Souffle . Apparition dun nouveau souffle ou modification dun souffle ancien.SplnomgalieSignes cutans:ptchies, faux panaris dOSLER,rythme de JANEWAY. Hippocratisme digital dans les formes lentes.

Signes cutans de lEI

DiagnosticDifficile: 1 mois de dlai en moyenne.Diagnostic doit tre voqu devant toute fivre chez un patient risque.devant toute fivre persistante inexplique.devant une complication extra cardiaque : AVC fbrile, spondylodiscite.devant une complication cardiaque: Insuffisance cardiaque, dsinsertion, BAV2 examens : Hmocultures, Echo

Hmocultures3 sries dhmocultures, 10 cc de sang veineux, ensemencement en atmosphre aro et anarobie. Les garder de manire prolonge.Si les HC restent ngatives aprs 48 heures bilan srologique Coxiella burnetii,BartonellaChlamydia en particulier pneumoniaeLegionella, Brucella, mycoplasma pneumoniaeCandida, aspergillus

Echographie

Abcs de lanneau

Critres de dfinition (1)Endocardite certaine.Preuve anatomique: vgtation, abcs ou culture +Preuve clinique: 2 critres majeurs, 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs.Endocardite possibleEndocardite exclueAutre diagnosticRgression des signes en moins de 4 j dABTPas de signes anatomiques en moins de 4 j dABTDurack. AM J Med. 1994;96: 200

Critres de dfinition (2)Critres majeurs. Positivit des hmocultures : 2 HC + germes typiques ou bactrimie persistante.Signes cho cardiographiques typiques/ vgtations, abcs, dsinsertion de prothse.Apparition dun nouveau souffle.Critres mineurs.Cardiopathie risque ou toxicomanie.Fivre > 38Atteinte vasculaire: embolie pulmonaire ou systmique, anvrysme mycotique, hmorragie intracrbrale, Janeway.Phnomnes immunologiques: glomrulonphrite, nodosits dOSLER,taches de ROTH, facteur rhumatode.HC positives ou signes cho sans les critres majeurs

Complications cardiaquesInsuffisance cardiaque est la plus frquente (60 70 %) directement lie aux mutilations valvulaires.Ncrose myocardique par embolie coronaire rare (< 10%)BAV ont une signification pjorativePricardites septiques sont rares

Complications extracardiaquesRnales. Infarctus frquents mais habituellement silencieux. Insuffisance rnale de mcanisme divers.Infarctus et abcs splniques frquents mais donnant exceptionnellement des ruptures.Embolies artrielles des membres avec anvrysme mycotiqueComplications ostoarticulaires: Arthralgies frquentes, les ostoarthrites sont rares ( 3 6%).Les spondylodiscites atteignent surtout la colonne lombaire basse et la colonne cervicale basse. Les sacro-ilites sont plus rares.

Complications neurologiques de lEndocardite infectieuse Elles sont frquentes ( 30 40 % ) et graves (2me cause de mortalit aprs linsuffisance cardiaque ).Elles sont essentiellement en rapport avec des AVC.Les mningites et les abcs ne sobservent gure que dans les EI staphylococciques.

Accidents vasculaires crbraux et endocardite infectieuseLes infarctus emboliques sont les plus frquents ( 70%).Souvent prcoces, ils peuvent tre rvlateurs.Sont parfois multiples.Le risque de transformation hmorragique est favoris par la taille.Les hmorragies sont plus rares (30%)Le plus souvent par transformation hmorragique dun infarctus.Rarement par rupture dun anvrysme mycotique.

Complications emboliques et EI212 EI, 74% dAVC lentre et 13% dans les 48 hHart. Stroke 1990; 21: 695

Anvrysmes crbraux mycotiquesRares ( 4 5% des EI), ils se rompent dans un tiers des cas environ (11/29 pour Brust).Leur rupture est souvent prcoce.Ils sigent habituellement dans le territoire de lartre sylvienne. Souvent distaux et de petite taille, ils peuvent tre multiples.Ils disparaissent sous traitement 1 fois sur 3.Ils peuvent tre traits chirurgicalement ou par embolisation.

Anvrysme mycotique

Date de la chirurgie cardiaqueUne imagerie crbrale (TDM, IRM ou ARM) et une collaboration neurocardiologique sont indispensables.Un examen normal (aprs un AIT) ou un infarctus sans transformation hmorragique ne doivent pas faire retarder la chirurgie valvulaire.Une transformation hmorragique doit faire dcaler le geste cardiaque denviron 3 semaines.En cas danvrysme rompu discussion dun traitement neurochirurgical ou radiologique en premier, puis chirurgie cardiaque secondaire.

Endocardite sur valve nativeLes valves du cur gauche sont le plus souvent touches.Les localisations aortiques se caractrisent par la plus grande frquence des abcs de lanneau et des lsions trs mutilantes avec un pourcentage lev de patients voluant vers linsuffisance cardiaque.Les EI de localisation mitrale exclusive ont un pronostic moins svre et sont souvent accessibles un geste conservateur.Les EI du cur droit sont rares (5 10 %).

Particularits de lEI tricuspidienneTerrain: toxicomanie, pace-maker.Absence habituelle de lsion prexistante.Tolrance hmodynamique bonne.Prsentation pleuro-pulmonaire.Prdominance du staphylocoque.Efficacit habituelle de lantibiothrapie.

EI sur prothse valvulaire15 20 % des cas.Les EI prcoces apparaissant moins de 2 mois aprs lintervention sobservent chez 0.4 1.2 % des patients ayant eu un remplacement valvulaire. Elles restent trs graves en raison de la virulence des germes responsables et des difficults des rinterventions.Les EI tardives sobservent avec une frquence de 0.5 % an/pt.Elles entranent habituellement une dsinsertion. Les complications emboliques frquentes et le traitement chirurgical plus difficile expliquent la mortalit plus leve que dans les formes sur valves natives.

PronosticLa mortalit hospitalire reste comprise entre 12 et 20 % dans les EI sur valves natives et dpasse 20 % dans les EI sur prothse, surtout dans les formes prcoces.Linsuffisance cardiaque est la premire cause de mortalit devant les complications neurologiques.Une correction chirurgicale prcoce est ncessaire prs dune fois sur deux.

Facteurs cliniques de gravit dans lEIAge > 60 ans.Retard au diagnostic.Infection staphylococcique.Localisation aortique.Endocardite sur prothse.Insuffisance cardiaque.Embolies. Complications neurologiques.

Erbel. Eur.Heart J.1995. 16: 588

Traitement mdicalAntibiothrapie doit tre de longue dure et bactricide. Association habituelle , voie IV, posologie leve.Traitement symptomatique dune insuffisance cardiaque sans retarder la chirurgie. En cas de ncessit dune anticoagulation (prothse mcanique), utilisation de lhparine.

EI streptocoque sur valve nativeWilson et al. JAMA. 1995; 274: 1706

Indications chirurgicales dans lEI sur valves nativesInsuffisance cardiaque. Insuffisance aortique massive.Infection non contrle.Abcs de lanneau ou de la racine aortique.EI fungiques ou germes rsistants.Embolies rcidivantes.

Bonow et al.ACC/AHA Task Force. JACC. 1998; 32: 1486

Pas dessai randomis contrlA dfaut : Modles animaux Etudes cas - contrlesArguments indirects contre lefficacitExiste-t-il des preuves de lefficacit de lantibioprophylaxie? Pas de preuve scientifique

Existe-t-il des gestes risque sources de bactrimies, responsables dEI? Pas de preuve scientifiquet Si oui, quels sont les gestes les plus risque ? Caractre Invasif saignement Caractristiques Bactrimie provoque (%, intensit, dure..)

Bactrimie spontane versus provoqueGesteBactrimie provoque = 6 minIl est probable qu'une bactrimie associe une avulsion (donc peu frquente) soit d'un impact moins consquent qu'une bactrimie, mme moins intense, mais quotidienne

Bactrimies transitoiresGestetEffet limit de lantibioprophylaxieProphylaxie

Antibioprophylaxie OPTIONNELLE Arguments en faveur de la prescriptionTerrainAge > 65 ansInsuffisance cardiaque, rnale, hpatiqueDiabteImmunodpression Etat buccodentaire : hygine dfectueuseGestes saignement important techniquement difficilesSouhait du patient aprs information

Vente dantibiotiques en ville en 1997 dans la CEE.

Cars O. et al., The Lancet, 2001, 357 : 1851

Evolution de la rsistance aux AB(Bouvet et al. Enqutes EI, MMI 2002)Streptocoques oraux responsables dEI

R rythromycine 2% en 1992 21% en 1999 sensibilit diminue aux pnicillines5% en 1992 11% en 1999

Importance des mesures dhygineElles visent rduire lincidence des bactrimies.Prvention et lutte contre tous les foyers infectieux: hygine buccodentaire et cutane, antibiothrapie curative de tout foyer infectieux, asepsie rigoureuse lors des manuvres risque.Eviter toute effraction de la peau ou des muqueuses: piercing, acupuncture, cathters de perfusion.Rvision de la confrence de consensus. 2002

CIA - PVM valves fines sans souffle calcifications anneau mitral Pontage coronarien - shunt GD opr sans communication rsiduelle Stimulateur cardiaque Dfibrilateur implantable Cardiologie interventionnelle Affections vasculaires priphriquesCARDIOPATHIES = PAS DE PROPHYLAXIEsans RISQUE SPCIFIQUEPARTICULIERSYSTMATIQUEProphylaxie EI. Conf. Consensus 1992